Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2014

Эффективность сертралина в терапии соматоформных расстройств №02 2014

Номера страниц в выпуске:36-39
К соматоформным расстройствам (СФР) в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) относятся нарушения, характеризующиеся наличием стойких субъективных симптомов соматического неблагополучия в отсутствие объективно выявляемой органической патологии или при несоответствии тяжести и стойкости жалоб пациента установленным соматическим заболеваниям. Для больных, страдающих СФР, типичны постоянные требования разных медицинских обследований, невзирая на их отрицательные результаты и мнение врачей об отсутствии физической основы для симптоматики.
Резюме. Проведено открытое 6-недельное исследование эффективности сертралина у больных с соматоформными расстройствами (СФР). Выявлена эффективность сертралина как в отношении проявлений тревоги у пациентов с СФР, так и в улучшении общего состояния больных, редукции функциональных соматических симптомов. Статистически значимое снижение выраженности тревожных расстройств (оценка по шкале Гамильтона) и улучшение общего состояния пациента (по шкале глобального клинического впечатления) отмечены на 2-й неделе терапии. В конце исследования критериям терапевтического ответа соответствовали 74,3% больных.
Ключевые слова: соматоформные расстройства, функциональные соматические симптомы, тревога, сертралин, терапия.
Efficacy of sertraline in therapy of somatoform disorders
A.A.Pribytkov1, V.P.Savel’ev2, O.E.Kibitkina1, V.V.Orlov2, I.V.Parfenova2, Yu.B.Bazhenova2 1Penza institution of advanced medical studies of the Ministry of Public Health of Russian Federation; 2Evgrafov’s Regional Psychiatric Clinic, Penza
Summary. Was conducted an open 6-week research of the sertraline’s efficacy in patients with somatoform disorders (SFD). Detected sertraline’s efficacy in regard in ganxiety manifestations in patients with SFD and improving general condition of patients, the reduction off functional somatic symptoms. Statistically significant decreases of the severity of anxiety disorders (Hamilton scale assessment) and improvement of the general condition of the patient (on the scale of the global clinical impression) was observed on the second week of therapy. In the end of research 74,3% of patients corresponded to criteria of therapeutic response.
Key words: somatoform disorders, functional somatic symptoms, anxiety, sertraline, therapy.
Введение
К соматоформным расстройствам (СФР) в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) относятся нарушения, характеризующиеся наличием стойких субъективных симптомов соматического неблагополучия в отсутствие объективно выявляемой органической патологии или при несоответствии тяжести и стойкости жалоб пациента установленным соматическим заболеваниям. Для больных, страдающих СФР, типичны постоянные требования разных медицинских обследований, невзирая на их отрицательные результаты и мнение врачей об отсутствии физической основы для симптоматики. В развитии СФР важную роль играют психогенные влияния, а также конституциональная предрасположенность и социальные факторы [1].
До настоящего времени остается спорным вопрос разграничения СФР и иной психической патологии. Понятие «соматизация» подвергалось как расширительной трактовке (с включением депрессивных, тревожных расстройств, шизофрении – «вторичная соматизация»), так и сужению до группы СФР – «первичная соматизация» [2–4]. Соматические симптомы, не имеющие установленных причин, с высокой частотой отмечаются у пациентов, страдающих депрессиями: до 75% больных с депрессивными расстройствами обнаруживают хотя бы один функциональный соматический симптом [5, 6]. Установлено частое сочетание соматоформных, депрессивных и тревожных расстройств, однако клинические проявления СФР, их склонность к хроническому течению, неблагоприятные социальные последствия не могут быть полностью объяснены сочетанием соматических симптомов и аффективной патологии. Кроме того, у больных, соответствующих диагностическим критериям СФР, могут отсутствовать проявления депрессии и тревоги [7–9]. В масштабных эпидемиологических исследованиях было показано, что функциональные соматические симптомы не всегда обусловлены депрессивными или тревожными расстройствами [10, 11]. Таким образом, соматоформные симптомы не могут рассматриваться как исключительно вторичные проявления тревожных и депрессивных расстройств [12, 13]. В данном исследовании понятие СФР использовалось в узком понимании («первичная соматизация» и соответствие упомянутым выше критериям МКБ-10), пациенты с функциональными соматическими симптомами в рамках другой психической патологии исключались. Подобный подход представляется более обоснованным как в плане точности диагностики, так и в отношении терапевтической тактики.
Большинство пациентов, страдающих СФР, первоначально обращаются к врачам соматических специальностей, и среди больных, обратившихся в общемедицинские учреждения, частота соматических симптомов, не объяснимых физическими причинами, оценивается в 16–36% [2, 14–17]. Распространенность СФР составляет от 0,8 до 6% [18–20]. Описанные особенности клинической картины СФР (стойкие симптомы соматического неблагополучия и стремление к дополнительным медицинским обследованиям) служат причиной частого обращения за медицинской помощью в учреждения первичной медицинской сети [21, 22]. В то же время врачи общемедицинской практики ориентированы преимущественно на соматическое (органическое) понимание природы симптомов, что нередко может служить причиной длительного отсутствия адекватной терапии и позднему направлению к специалистам в области психического здоровья. Нередко больные, страдающие СФР, воспринимаются врачами как сложная, «проблемная» категория с точки зрения результатов лечения и взаимоотношений между врачом и пациентом [23].
Принципы терапии СФР остаются недостаточно разработанными. В связи с этим значительная часть больных не получает адекватной помощи, что способствует затяжному течению патологии, низкой удовлетворенности результатами терапии, неблагоприятным социальным последствиям [23, 24]. В настоящее время получены доказательства эффективности при СФР антидепрессантов (трициклических, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина), антипсихотиков и когнитивно-поведенческой терапии [23, 25–27]. Тем не менее общее количество работ, посвященных проблемам терапии СФР, остается низким, что может быть обусловлено спорностью критериев данной патологии, преимущественным обращением пациентов к врачам общемедицинских учреждений, недостаточным вниманием специалистов в области психического здоровья к проблеме СФР [23, 28, 29].
Цель исследования – оценка эффективности и безопасности сертралина в терапии СФР.
Материалы и методы
Проведено открытое исследование с длительностью наблюдения 6 нед. Выборка включала 38 пациентов, проходивших стационарное лечение в отделении пограничных состояний или амбулаторную терапию у психотерапевта. Критерии включения: возраст 18 лет и старше; наличие добровольного информированного согласия на участие в исследовании; диагностическая оценка по МКБ-10 F45. «Соматоформное расстройство» (за исключением F45.2. «Ипохондрическое расстройство»)1.
Критерии исключения: сопутствующие декомпенсированные соматические заболевания, беременность и период лактации, злоупотребление психоактивными веществами, аффективные расстройства, шизофрения, органические психические расстройства.
Оценка тяжести состояния проводилась с использованием шкалы общего клинического впечатления (оценка тяжести состояния – Clinical Global Impression Severity scale, CGI-S; оценка улучшения состояния – Clinical Global Impression Improvement scale, CGI-I). Выраженность тревожных расстройств определялась при помощи шкалы Гамильтона для оценки тревоги (Hamilton Anxiety Rating Scale, HARS). Показатели по указанным психометрическим шкалам оценивались на момент включения пациентов в исследование и еженедельно на протяжении 6 нед терапии. Дополнительно определялся (на момент включения и через 6 нед терапии) показатель шкалы соматизации по опроснику выраженности психопатологической симптоматики (Simptom Check List-90-Revised, SCL-90-R) [30–32].
К респондерам (пациентам, ответившим на терапию) в данном исследовании отнесены больные с редукцией суммы баллов по шкале HARS на 50% и более и оценкой по шкале CGI-I 2 балла «значительное улучшение» или 1 балл «очень значительное улучшение».
Сертралин назначался однократно в дозе от 50 до 150 мг. В данном исследовании использовался оригинальный сертралин – золофт (производства компании Pfizer). Стартовая доза составляла 50 мг/сут, в дальнейшем суточная доза могла повышаться на 50 мг/нед при недостаточной эффективности терапии. В процессе лечения проводилась регистрация нежелательных явлений с оценкой их тяжести и продолжительности существования. При выраженных симптомах тревоги или инсомнии допускалось назначение анксиолитической терапии (бензодиазепиновых транквилизаторов за исключением алпразолама). Продолжительность назначения анксиолитиков составляла не более 3 нед.
С целью оценки статистической значимости результатов, полученных в процессе исследования, использовался знаковый ранговый критерий Уилкоксона (Wilcoxon matched-pairs signed-rank test). Статистический анализ проводился с помощью программы Statistica 6.1.
Полученные результаты
Возраст пациентов исследуемой группы составил от 18 до 61 года (средний возраст 38,1±13,8 года). Среди больных с СФР преобладали женщины – 29 (76,3%) женщин и 9 (23,7%) мужчин. Длительность заболевания к моменту исследования составляла от 3 мес до 16 лет (средняя продолжительность 4±3,8 года). Диагностическая оценка пациентов распределилась следующим образом: соматизированное расстройство (F45.0) – 8 (21,1%) человек; недифференцированное СФР (F45.1) – 5 (13,2%) человек; соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (F45.3) – 21 (55,3%) человек; устойчивое соматоформное болевое расстройство (F45.4) – 2 (5,3%) человека; другие СФР (F45.8) – 2 (5,3%) человека. Отмечена следующая частота болезненных проявлений в зависимости от органа или системы, которые пациенты рассматривали в качестве источника патологических симптомов: нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта – 10 (26,3%) пациентов, дыхательной системы – 6 (15,8%) пациентов, сердечно-сосудистой системы – 4 (10,5%) пациента, других органов и систем – 5 (13,2%) пациентов, множественные симптомы – 13 (34,2%) пациентов.
Все больные, включенные в настоящее исследование, на момент начала лечения не получали каких-либо психофармакологических препаратов. Сертралин в суточной дозе 50 мг на протяжении всего исследования получали 7 (20%) пациентов, повышение дозы до 100 мг/сут выполнено у 22 (62,9%) пациентов, до 150 мг/сут – у 6 (17,1%) пациентов. Дополнительная анксиолитическая терапия была назначена 27 (77,1%) пациентам. Продолжительность терапии бензодиазепинами составила от 1 до 3 нед.
Из 38 больных, включенных в исследование, полностью прошли курс терапии 35 (92,1%) пациентов, по причине побочных эффектов выбыли 3 человека. Нежелательные лекарственные реакции в процессе терапии сертралином отмечены у 9 (23,7%) пациентов. У больных отмечались нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта в виде тошноты и ощущения дискомфорта в эпигастральной области – 5 (13,2%) человек, усиление тревоги – 3 (7,9%) человека, нарушение сна – 3 (7,9%) человека, головокружение – 2 (2,6%) человека. Выраженность нежелательных явлений оценивалась следующим образом: 0 баллов – отсутствие симптомов, 1 балл – незначительная выраженность, 2 балла – легкая, 3 балла – умеренная, 4 балла – значительная, 5 баллов – крайняя выраженность. В 3 наблюдениях выраженность побочных эффектов (усиление тревоги, нарушение сна, гастроинтестинальные нарушения) была значительной и привела к выбыванию пациентов из исследования. Степень выраженности побочных эффектов в 1 наблюдении оценена как «умеренная», в 2 наблюдениях – «легкая» и в 3 наблюдениях – «незначительная». Следует отметить, что частота побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта не превышала таковой в других исследованиях эффективности сертралина [33, 34], невзирая на значительную долю больных в данном наблюдении с изначально выявленными гастроинтестинальными соматоформными симптомами. Следовательно, наличие функциональных желудочно-кишечных нарушений в рамках СФР не должно рассматриваться как ограничение к назначению сертралина.
Изменение тяжести состояния пациентов (оценка по шкале общего клинического впечатления CGI-S) представлено на рис. 1.

Анализ тяжести состояния пациентов по шкале общего клинического впечатления (CGI) показал статистически значимое (p<0,01) снижение выраженности психических расстройств на 2-й неделе терапии с непрерывным улучшением состояния вплоть до последней (6-й) недели (p=0,0000).
Изменение выраженности тревожных расстройств (оценка по шкале Гамильтона) показано на рис. 2.
Статистически значимое (p<0,001) снижение выраженности тревожных расстройств по сравнению с показателями до лечения (21,6 балла) отмечено на 2-й неделе терапии. На протяжении всего периода наблюдения имела место редукция средних значений выраженности тревоги, и к концу исследования средний балл в группе составил 6,8 (статистически значимо по сравнению с исходными показателями; p=0,0000).
Изменение показателя «соматизация» (по опроснику SCL-90-R) представлено на рис. 3.
В процессе терапии отмечено снижение среднего значения показателя «соматизация» с 1,46 до 0,94 балла (различия статистически значимы; p=0,0001). Ответ на терапию в соответствии с принятыми в данном исследовании критериями отмечен с 3-й недели терапии. К концу лечения (на 6-й неделе) терапевтический ответ наблюдался у 74,3% пациентов. Динамика числа респондеров отражена на рис. 4.
Заключение
Разработка современных подходов к терапии СФР с учетом высокой распространенности патологии, негативных социальных и экономических последствий представляется важной и актуальной задачей. В настоящем исследовании выявлена эффективность сертралина в терапии СФР. Статистически значимое снижение выраженности тревожных расстройств (оценка по шкале Гамильтона) и улучшение общего состояния пациента (по шкале глобального клинического впечатления) отмечено на 2-й неделе терапии. В процессе дальнейшего лечения имело место улучшение состояния пациентов, и на 6-й неделе критериям терапевтического ответа соответствовали 74,3% больных. Важно отметить высокую переносимость сертралина, малое количество пациентов, выбывших по причине нежелательных лекарственных реакций. Полученные результаты целесообразно уточнить в сравнительных слепых исследованиях. Тем не менее с учетом дефицита научных данных, касающихся терапии СФР, возможно рекомендовать сертралин для лечения СФР, в том числе в общемедицинской практике.
Таким образом, сертралин продемонстрировал эффективность и безопасность в лечении СФР.
Сведения об авторах
Прибытков Алексей Александрович – канд. мед. наук, доц. каф. психиатрии ГБОУ ДПО Пензенский институт усовершенствования врачей Минздрава России. E-mail: pribytkov@bk.ru
Савельев Валерий Петрович – канд. мед. наук, глав. врач ГБУЗ Областная психиатрическая больница им. К.Р.Евграфова, Пенза
Кибиткина Олеся Евгеньевна – ассист. каф. психиатрии ГБОУ ДПО Пензенский институт усовершенствования врачей Минздрава России Орлов Владимир Викторович – зав. психотерапевтическим отд-нием №3 ГБУЗ Областная психиатрическая больница им. К.Р.Евграфова, Пенза
Парфенова Ирина Вячеславовна – врач-психиатр психотерапевтического отд-ния №3 ГБУЗ Областная психиатрическая больница им. К.Р.Евграфова, Пенза
Баженова Юлия Борисовна – мед. психолог психотерапевтического отд-ния №3 ГБУЗ Областная психиатрическая больница им. К.Р.Евграфова, Пенза
Список исп. литературыСкрыть список
1. Rief W, Isaac M. Are somatoform disorders «mental disorders»?
A contribution to the current debate. Curr Opin Psychiatry 2007; 20 (2): 143–6.
2. Иванов С.В. Соматоморфные расстройства (органные неврозы): эпидемиология, коморбидные психосоматические соотношения, терапия. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2002.
3. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Соматизация: современные трактовки, психологические модели и методы психотерапии. Часть 1. Соврем. терапия психических расстройств. 2008; 2: 31–5.
4. Woolfolk RL, Allen LA. Somatization: epidemiology, clinical characteristics and treatment. In: Woolfolk RL, Allen LA. Treating somatization: a cognitive-behavioral approach. The Guilford Press, 2007;
p. 46–65.
5. Simon GE, VonKorff M, Piccinelli M et al. An international study of the relation between somatic symptoms and depression. N Engl J Med 1999; 341 (18): 1329–35.
6. Lecrubier Y. Physical components of depression and psychomotor retardation. J Clin Psychiatry 2006; 67 (6): 23–6.
7. Löwe B, Spitzer RL, Williams JB et al. Depression, anxiety and somatization in primary care: syndrome overlap and functional impairment. Gen Hosp Psychiatry 2008; 30 (3): 191–9.
8. Clarke DM, Piterman L, Byrne CJ, Austin DW. Somatic symptoms, hypochondriasis and psychological distress: a study of somatisation in Australian general practice. Med J Aust 2008; 189 (10): 560–4.
9. Jackson J, Fiddler M, Kapur N et al. Number of bodily symptoms predicts outcome more accurately than health anxiety in patients attending neurology, cardiology and gastroenterology clinics. J Psychosom Res 2006; 60: 357–63.
10. Jackson JL, Passamonti M. The outcomes among patients presenting in primary care with a physical symptom at 5 years. J Gen Intern Med 2005; 20 (11): 1032–7.
11. Nimnuan C, Hotopf M, Wessely S. Medically unexplained symptoms: an epidemiological study in seven specialities. J Psychosom Res 2001; 51: 361–7.
12. Simon GE et al. Are somatoform disorders a distinct category? In: Maj M, Akiskal HS, Mezzich JE et al (eds). Somatoform disorders. Chichester: Wiley, 2005; p. 29–31.
13. Creed F. Should general psychiatry ignore somatization and hypochondriasis? World Psychiatry 2006; 5 (3): 146–50.
14. Андрющенко А.В. Психические и психосоматические расстройства в учреждениях общесоматической сети (клинико-эпидемиологические аспекты, психосоматические соотношения, терапия). Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2011.
15. De Waal MW, Arnold IA, Eekhof JA, Van Hemert AM. Somatoform disorders in general practice: prevalence, functional impairment and comorbidity with anxiety and depressive disorders. Br J Psychiatr 2004; 184: 470–6.
16. Steinbrecher N, Koerber S, Frieser D, Hiller W. The prevalence of medically unexplained symptoms in primary care. Psychosomatics 2011; 52 (3): 263–71.
17. Toft T, Fink P, Oernboel E et al. Mental disorders in primary care: prevalence and co-morbidity among disorders. Results from the functional illness in primary care (FIP) study. Psychol Med 2005; 35 (8): 1175–84.
18. Escobar JI, Cook B, Chen CN et al. Whether medically unexplained or not, three or more concurrent somatic symptoms predict psychopathology and service use in community populations. J Psychosom Res 2010; 69 (1): 1–8.
19. Hiller W, Rief W, Brähler E. Somatization in the population: from mild bodily misperceptions to disabling symptoms. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2006; 41: 704–12.
20. Wittchen HU, Jacobi F. Size and burden of mental disorders in Europe – a critical review and appraisal of 27 studies. Eur Neuropsychopharmacol 2005; 15: 357–76.
21. Gili M, Luciano JV, Serrano MJ et al. Mental disorders among frequent attenders in primary care: a comparison with routine attenders J Nerv Ment Dis 2011; 199 (10): 744–9.
22. Schmitz N, Kruse J. The relationship between mental disorders and medical service utilization in a representative community sample. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2002; 37 (8): 380–6.
23. Kroenke K. Efficacy of treatment for somatoform disorders: a review of randomized controlled trials. Psychosom Med 2007; 69: 881–8.
24. Fink P, Burton C, de Bie J et al. Current state of management and organisation of care. In: Creed F, Henningsen P, Fink P (eds). Medically unexplained symptoms, somatisation and bodily distress: developing better clinical services. Cambridge: Cambridge University Press, 2011; p. 97–124.
25. Decoutere L, van den Eede F, Moorkens G, Sabbe BG. Antipsychotic agents in the treatment of somatoform disorders; a review. Tijdschr Psychiatr 2011; 53 (3): 163–73.
26. Somashekar B, Jainer A, Wuntakal B. Psychopharmacotherapy of somatic symptoms disorders. Int Rev Psychiatry 2013; 25 (1): 107–15.
27. Sumathipala A. What is the evidence for the efficacy of treatments for somatoform disorders? A critical review of previous intervention studies. Psychosom Med 2007; 69: 889–900.
28. Morriss R. Role of mental health professionals in the management of functional somatic symptoms in primary care. Br J Psychiatry 2012; 200 (6): 444–5.
29. Voigt K, Nagel A, Meyer B et al. Towards positive diagnostic criteria: a systematic review of somatoform disorder diagnoses and suggestions for future classification. J Psychosom Res 2010; 68 (5): 403–14.
30. Антохин Е.Ю. Опыт применения шкалы SCL-90-R в психодиагностике невротических расстройств позднего возраста. Психиатрия и психофармакотерапия. 2005; 2: 89–91.
31. Опросник выраженности психопатологической симптоматики (Simptom Check List-90-Revised – SCL-90-R). Практикум по психологии посттравматического стресса. Под ред. Н.В.Тарабриной. СПб.: Питер, 2001; с. 146–81.
32. Derogatis LR, Lipman RS, Covi L. SCL-90: an outpatient psychiatric rating scale – preliminary report. Psychopharmacol Bull 1973; 9 (1): 13–28.
33. Gartlehner G, Thieda P, Hansen RA et al. Comparative risk for harms of second-generation antidepressants: a systematic review and meta-analysis. Drug Saf 2008; 31 (10): 851–65.
34. Meijer WE, Heerdink ER, van Eijk JT, Leufkens HG. Adverse events in users of sertraline: results from an observational study in psychiatric practice in The Netherlands. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2002; 11 (8): 655–62.
35. Lipowski ZJ. Somatization: the concept and its clinical application. Am J Psychiatry 1988; 145 (11): 1358–68.
Количество просмотров: 1868
Предыдущая статьяОценка эффективности и переносимости купирующей терапии атипичных и типичных нейролептиков при шизофрении
Следующая статьяСиндром ослабленного психоза – новый диагноз в психиатрии?

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир