Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2025

Somatized and somatoform disorders in general medical practice

I.Yu. Dorozhenok1,2, S. Jovic1, M.V. Kryuchkova1
1 Department of Psychiatry and Psychosomatics, Institute of Clinical Medicine, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, 119991, Russian Federation;
2 Mental Health Research Center, Moscow, 115522, Russian Federation

Аbstract
The review of modern literature analyzes the relevance of the problem, the qualification and clinical polymorphism of somatized and somatoform disorders (SSDs). In the majority of patients with functional somatic symptoms, no somatic/organic pathology can be detected in general medical practice. The SSDs includes hyperventilation syndrome, cardioneurosis, irritable bowel syndrome, painful bladder syndrome, and somatoform pain disorder. There is a direct correlation between somatic symptoms and mental disorders (mainly on the anxiety and depressive spectrum). The biological basis of SSDs is changes in pain pathways and neuroinflammation, but psychogenic factors play a key role in the pathogenesis. A comprehensive study of the SSDs within the framework of the modern clinical psychosomatic paradigm will significantly optimize the provision of medical care, reduce healthcare costs and improve the quality of life of many patients in the general medical network.
Key words: somatization disorder, somatoform disorder, somatic symptom disorder, hyperventilation syndrome, cardiac neurosis, irritable bowel syndrome, painful bladder syndrome, somatoform pain disorder.
For citation: I.Yu. Dorozhenok, S. Jovic, M.V. Kryuchkova. Somatized and somatoform disorders in general medical practice. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2025; 2: 9–14. DOI: 10.62202/2075-1761-2025-27-2-9-14

Введение

В рамках оказания первичной медицинской помощи функциональные органные нарушения встречаются с высокой частотой, но крайне редко своевременно диагностируются как соматизированные и соматоформные расстройства (ССР). Лишь в 33-60% [1] подобных случаев врачи первичного звена направляют пациентов к психиатру/психотерапевту для дальнейшего лечения [2]. В рутинной практике пациенты с недиагностированными ССР подвергаются большому количеству необоснованных лабораторных и инструментальных исследований, а иногда и хирургическим вмешательствам [3]. Из-за неустановленного диагноза и неэффективного лечения пациенты вынуждены повторно обращаться за медицинской помощью, что приводит к увеличению числа больничных дней, снижению качества жизни, уровня социального функционирования и работоспособности [4]. При оценке качества жизни таких пациентов была обнаружена прямая связь между тяжестью симптомов соматизации и снижением уровня повседневного функционирования (работоспособности, социализации) [5].
Согласно МКБ-10, соматоформные расстройства (F45) локализуются в совместной рубрике с ипохондрическими расстройствами и характеризуются регулярными соматическими симптомами и постоянным требованием медицинских обследований, несмотря на отрицательные их результаты и заверения врачей, что симптомы не имеют соматической природы. Сюда прежде всего относятся психосоматические расстройства непсихотического регистра с функциональными нарушениями работы внутренних органов: гипервентиляционный синдром, кардионевроз, синдром раздраженного кишечника, синдром болезненного мочевого пузыря, болевой синдром, традиционно с клинических позиций рассматриваемые в рамках органных неврозов. Соматизированное расстройство – одна из форм соматоформного расстройства, для которой свойственны повторяющиеся на протяжении не менее двух лет и видоизменяющиеся соматические симптомы. 
Эпидемиологические исследования разных стран показывают высокую распространенность ССР во всех звеньях системы здравоохранения. По данным B. Löwe et al. [6], 80% в общей популяции испытывают в течение месяца один или более соматических симптомов. При этом с высокой частотой (до 54%) при обращении к врачам по поводу соматических жалоб в результате диагностики не выявляются органические или функциональные нарушения. В одном из Европейских исследований выявлено, что средний показатель диагностирования функциональных расстройств составил 8,78%, где самый высокий показатель был в Норвегии 17,68%, а самый низкий в Дании 3,68% [7, 8]. Другие исследования предоставляют данные о распространенности ССР в диапазоне от 17% до 28% [9]. Показатели мультицентрового китайского исследования (n=9502) свидетельствуют о том, что ССР чаще выявляются в популяции старше 60 лет (63,2% против 45,3%). При этом отмечается высокая коморбидность ССР с расстройствами депрессивного и тревожного спектра, которая оказалась в 3,7 раз выше, чем в общей популяции [10]. 
Традиционно постулируемые сведения о большей подверженности женщин соматизации психических расстройств подтверждаются и исследованиями последних лет [11]. Так, среди женщин в США обнаружены культуральные различия, касающиеся симптомологических проявлений депрессий в сомато-психической сфере. Оказалась, что для женщин африканского и латиноамериканского происхождения (в отличие от европейского) характерен более высокий уровень соматических жалоб при депрессии [12]. Предполагается, что женщины, особенно среднего возраста, с большей вероятностью будут иметь соматизированные симптомы из-за изменений социального статуса и гормонального фона. Возрастные изменения у пожилых характеризуются деградацией висцеральных и неврологических функций и снижением способности адаптироваться как к внутренним, так и к внешним стимулам [13]. 
Эпидемиологические данные проявлений ССР у взрослых коррелируют с таковыми у пациентов до 18 лет. Так, частота жалоб на соматические симптомы у детей и подростков составила 31%, а распространенность соматоформных расстройств – 3,3%, с типичным преобладанием ССР у пациентов женского пола [14].
Частота встречаемости синдрома гипервентиляции составляет 9,5% среди взрослой популяции [15]. Кардионевроз отмечается у 4,7% пациентов общемедицинской сети, при этом среди амбулаторного контингента выявляется значительно чаще – 15,6% против 2% в многопрофильном стационаре [16]. Распространенность СРК (синдрома раздраженного кишечника) сильно варьирует в разных регионах: от 1,1% (Европа и Ближний Восток) до 35,5% (Центральная Америка) [17-19]. Распространенность СБМП (синдром болезненного мочевого пузыря) среди американских женщин колеблется от 2,7% до 6,5% [20], а в Европе предполагаемая заболеваемость составляет 200-300/100 000 [21], в Азии (Корее и Японии) данный показатель составляет 0,027% [22, 23]. Хроническая боль (соматоформное болевое расстройство) встречается в США в диапазоне 11-40% [24].
В DSM-5 соматоформные и соматизированные расстройства преимущественно вошли в рубрику «Расстройство с соматическими симптомами» (SSD – somatic symptom disorder). Критерием А является наличие по крайней мере одного соматичексого симптома, нарушающего повседневную жизнь. Критерий B включает в себя чрезмерное беспокойство, тревогу и другие особенности поведения, связанные с соматическими симптомами. Критерий С требует, чтобы продолжительность симптомов составляла не менее 6 месяцев. Также стоит отметить, что для диагноза SSD больше не требуется абсолютного исключения медицинской причины физических жалоб, а учитывается их несоответствие реальной угрозе для здоровья имеющейся соматической/органической патологии. 
Lehmann M. et al. [8] установили, что около 20% пациентов выявляют клинические симптомы SSD, связанные с основными критериями A/B. Кроме того, у 24,3% пациентов было зарегистрировано сохранение симптомов более 6 месяцев – критерий C. Оценки по строгим диагностическим критериям показали, что 7,7% пациентов в общей практике могут страдать развернутым SSD. В то же время в реальной клинической практике, по данным Grebe I.G. et al. [25], распространенность SSD составляет примерно 30% с преобладанием у женщин. В процессе диагностики отношения врач-пациент подвергаются серьезному испытанию с самого начала из-за фиксации на соматических симптомах, долгого ожидания повторных инструментальных исследований и несогласованной очередности действий. Последствиями являются частые смены врачей, хронизация и разочарование с обеих сторон. 
Примечательно, что группа пациентов, идентифицированная по новому диагнозу SSD, не идентична группе, описанной в предыдущих диагностических рубриках. SSD включает в себя более серьезные случаи с точки зрения психического здоровья и, возможно, несколько более легкие случаи с точки зрения соматических симптомов по сравнению с прежними классификациями, так как новые критерии приоритетно подчеркивают психогенную/невротическую составляющую, а не формальное число и тяжесть соматических симптомов [26].
Гипервентиляционный синдром (по МКБ-10) – психосоматическая патология, приводящая к формированию патологического дыхательного ритма, увеличивающего легочную вентиляцию с развитием алкалоза. Сопровождается вариабельными вегетативными, алгическими, мышечно-тоническими, дыхательными, психическими нарушениями. 
Аномалии дыхания, такие как гипервентиляция и необъяснимая одышка, являются отличительными признаками тревоги, панического и других тревожных расстройств, связанных с измененными моделями дыхания. Гипервентиляционный синдром характеризуется различными психическими и соматическими симптомами, вызванными частым или глубоким дыханием. Артериальное парциальное давление углекислого газа (pCO2) падает ниже 30 мм рт. ст., а рН поднимается выше 7,4, что снижает эффективность мозгового кровотока и может привести к нарушению сознания, нервно-мышечной проводимости, ЭКГ изменениям, аритмиям. Было показано, что миндалевидное тело играет роль в формировании чувства страха, вызванного избытком углекислого газа, и у пациентов с клиническим диагнозом тревожного расстройства отмечались меньший размер миндалевидного тела и повышенная чувствительность к CO2.
Установлена прямая корреляция между дыхательными и тревожными расстройствами, что подтверждается десятилетиями исследований по респираторным симптомам и гиперчувствительности к CO2. Эта связь является двунаправленной и отмечается у пациентов с астмой или хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Лица с дыхательной дисфункцией также более восприимчивы к тревоге и депрессии. Например, коморбидная тревога и депрессия являются независимым предиктором будущего риска развития астмы [27]. 
Особый интерес в изучении соотношения респираторных заболеваний и соматизации представляют пациенты, перенесшие коронавирусную инфекцию COVID-19. Исследования показывают, что 17-26% не окончательно выздоровели, и многие пациенты продолжают в постковидный период страдать от постоянных соматических симптомов, коморбидных с депрессией, расстройствами тревожно-фобического спектра и ПТСР, сопровождающихся нарушением повседневной жизни (DLI – daily life impairment) [28]. 
Около половины пациентов страдали от физических или психических симптомов более чем через 6 месяцев после заражения коронавирусом. После острого COVID-19 более 30% пациентов имели постоянные симптомы и большинство – по крайней мере один симптом, из которых самими длительно персистирующими оказались хроническая усталость и когнитивные нарушения, что подтверждает высокий риск сохранения постоянных симптомов после COVID-19 [29].
Кардионевроз (вегетативная соматоформная дисфункция сердечно-сосудистой системы по МКБ-10) – психосоматическое расстройство круга органных неврозов, при котором формирование вегетативных дисфункций происходит по функциональным механизмам. Критерии кардионевроза включают в себя непрерывные или рецидивирующие длительный период соматические жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы, а также отсутствие, по данным физикального обследования, органических заболеваний, обуславливающих кардиальные симптомы. Пациенты могут предъявлять жалобы на ощущение неритмичного сердцебиения со склонностью к тахикардии и лабильность артериального давления (гипер- или гипотензия) [30].
Механизм развития кардионевроза остается до конца неясным. Существуют две основные разнонаправленные теории. Первая (психоцентрическая) заключается в том, что психические расстройства (депрессия, тревога) могут приводить к нарушениям функций сердца (частота сердечных сокращений, вариабельности ритма); вторая (соматоцентрическая) теория утверждает обратное: вегетативная сердечная дисрегуляция, возникающая в результате хронического стресса, является причиной аллостатических адаптаций мозга и эндокринной системы и приводит, соответственно, к развитию психических расстройств [31]. 
Частота психических расстройств без органических поражений у пациентов с жалобами на перебои в работе сердца составляет примерно одну треть, и эти расстройства в основном относят к кардионеврозу [32]. Эмоциональные стимулы до начала болезни часто связаны с семейными, социальными и психологическими факторами, а соматические симптомы без органической патологии являются проявлением психических расстройств, главным образом тревожных. У 20% лиц с нормальным результатом коронарографии наблюдаются паническое расстройство, а более 60% женщин и 50% мужчин соответствуют критериям генерализованного тревожного расстройства [33]. Вероятность диагностики ишемической болезни сердца при коронарографии ниже у женщин с тревожными расстройствами в анамнезе, страдающих болями в груди [34]. 
По данным исследования в США, 46,4% пациентов с кардионеврозом имели высокие баллы по шкале тревоги, а 50,0% – по шкале депрессии согласно международному опроснику по состоянию здоровья (PHQ-9) [35]. У исследуемых пациентов, помимо соматических симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы, также нередко встречались жалобы на усталость и мышечную боль. В то же время не было найдено доказательств генетической корреляции депрессии с кардионеврозом, что указывает на незначимую роль генетической плейотропии [31]. 
Синдром раздраженного кишечника (СРК) – функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которое характеризуется абдоминальной болью, чувством дискомфорта в животе, метеоризмом, расстройствами стула и нарушением функций кишечника [36].
Mayer Е.А. et al. [37] в нейробиологическом исследовании показал, что наиболее важными факторами риска СРК являются длительное или повторяющееся воздействие антибиотиков в детстве, соматические боли (боль в спине, боль в конечностях, головные боли) и психические расстройства. Были представлены данные о генетической связи СРК с тревожными расстройствами. Четыре из шести генетических локусов оказались ассоциированы с аффективными и тревожными расстройствами. Связь между хроническими болевыми расстройствами (хроническая невропатическая боль, фибромиалгия, головные боли, абдоминалгии при СРК и др.), психическими расстройствами и механизмами центральной сенсибилизации, вероятно, обусловлена нарушением ноцицептивной рецепции, включая моноаминные нейротрансмиттерные системы, ГАМК и области мозга, отвечающие за восприятие боли и расстройства настроения. 
Крупномасштабные эпидемиологические исследования сообщают о том, что функциональные нарушения со стороны кишечника затрагивают до 25% взрослых [38], у подавляющего большинства из которых они представлены синдромом раздраженного кишечника, функциональным запором (ФЗ) и функциональной диареей (ФД).
Римские критерии IV определяют СРК как функциональное расстройство кишечника, связанное с частой болью в животе не менее 1 дня в неделю, что значительно отличается от Римских критериев III, где диагноз СРК был основан на боли в животе или дискомфорта не менее 2-3 дней в месяц. Такое изменение диагностических критериев формально снизило распространенность СРК почти вдвое – с 9,0% до 4,6%. Те лица, чьи симптомы более не удовлетворяют диагнозу СРК, классифицируются теперь как имеющие другое функциональное заболевание кишечника (относительно безболезненные ФД и ФЗ).
M.G. Shiha et al. [39] представили сравнение уровней стресса и соматизации между СРК и ФЗ/ФД на основе Римских критериев IV. Результаты показали, что пациенты с СРК имели значительно более высокие показатели соматизации согласно международному опроснику по состоянию здоровья (PHQ-12): 9,1/5,4; более высокий баллы по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS): 15,0/11,7. Частота боли в животе напрямую коррелирует с количеством соматических симптомов по PHQ-12 и баллами по шкале подшкале депрессии HADS, что дополнительно подтверждает психосоматическую природу функциональных нарушений. Стоит отметить, что не было замечено значимых различий в показателях настроения и соматизации между отдельными подтипами СРК, а также между ФЗ и ФД.
Частота функциональной боли в животе связана с депрессией и расстройствами тревожного спектра, что указывает на обоснованность психофармакотерапии и поведенческой психотерапии в лечении СРК [40].
Cреди пациентов с СРК, по сравнению со здоровым контролем, гораздо чаще встречались тревожные расстройства (38,1/15,1%), депрессии (27,4/10,6%), биполярное расстройство (5,22/2,38%), суицидальные попытки/ мысли (3,2/2,38%) и расстройство пищевого поведения (0,32/0,08%) [41].
Подтипы СРК, включая преобладание диареи, запоров и смешанный тип, независимо были связаны с повышенными баллами тревоги, депрессии и суицидальными попытками/мыслями. Пациенты с двумя установленными диагнозами (СРК и тревога/депрессия) имели большую продолжительность пребывания в стационаре [42].
Синдром болезненного мочевого пузыря (СБМП) – персистирующая более 6 недель боль в области мочевого пузыря с усилением при его наполнении / учащением дневного и/или ночного мочеиспускания в отсутствие признаков инфекционного или другого явного поражения мочевого пузыря, встречается как у женщин, так и у мужчин, однако женщины страдают в 4 раза чаще. Показатели распространенности СБМП составляют от 2,7% до 6,5% [20] у женщин в зависимости от того, насколько специфичны или чувствительны диагностические критерии. Зачастую у мужчин СБМП не диагностируется из-за пересечения с симптомами хронического простатита или хронической урологической тазовой боли (UCPPS – urologic chronic pelvic pain syndrome) [43].
Показатели депрессии у пациентов с СБМП варьируют от 16% до 70%, тревожных расстройств – от 14% до 52%. Многочисленные исследования указывают на общие биологические факторы СБМП и психических расстройств, в том числе панического расстройства. В свою очередь, вторичные (нозогенные) психические расстройства могут возникнуть в ответ на обострение СБМП [44].
По данным Linda Fisher-Grote et al. [45], по сравнению со здоровым контролем или населением в целом, показатели точечной распространенности и заболеваемости депрессивным расстройством были одинаково повышены у пациентов с СБМП, независимо от урологического лечения. Симптомы тревоги также были выше у пациентов с СБМП на всех стадиях лечения.
У пациентов с СБМП наблюдаются многочисленные внетазовые соматические симптомы: фибромиалгия, абдоминалгия, классическая мигрень. Chen I-Chun et al. [46] предположили, что коморбидное соматоформное расстройство может быть использовано в качестве психосоматического фенотипа, чувствительного к СБМП.
Соматоформное болевое расстройство (SPD – somatoform pain disorder) определяется наличием боли не менее 
3 месяцев, которая либо сохраняется при отсутствии соматического заболевания, либо не полностью объясняется этим состоянием. Современные модели предполагают, что соматоформная боль возникает в результате сложного взаимодействия между био- и психосоциальными факторами, однако ее этиология и патогенез все еще плохо изучены. Уровень распространенности SPD в национальном 12-месячном опросе населения Германии составил 3,2% [47].
Исследование 347 пациентов с хронической болью показало, что 94,6% имели по крайней мере один психиатрический диагноз. Так, у всех пациентов с хронической болью чаще всего обнаруживалось соматоформное расстройство (76% и 64% при фибромиалгии и без нее соответственно), дистимическое и большое депрессивное расстройство (15-17%) с преобладанием дистимии у пациентов с фибромиалгией и депрессий у пациентов без фибромиалгии [48].
В рамках хронического болевого синдрома также часто встречается миофасциальная боль в сочетании с депрессивными расстройствами, которая может служить алгической маской соматизированной депрессии. Тревожно-депрессивные проявления значительно ухудшают прогноз и отрицательно влияют на течение болевого процесса [49].
 

Заключение

Обобщенные данные представленных источников позволяют сделать вывод, что проблема соматизированных и соматоформных расстройств (ССР) представляет высокий научный и практический интерес для исследователей и врачей различных специальностей. Однако большинство современных исследований, избирательно оперирующих шкалами и опросниками, лишь оценивает корреляцию функциональных нарушений и отдельных симптомов (реже синдромов) психических расстройств, но не вскрывает их причинно-следственные и иерархические связи с клинических позиций. 
Дальнейшее комплексное изучение ССР в рамках современной клинической психосоматической парадигмы с разработкой прикладных алгоритмов диагностики, маршрутизации и лечения пациентов, предъявляющих жалобы на функциональные органные и хронические болевые расстройства, представляются весьма перспективными как для самих пациентов, так и для системы здравоохранения в целом. 


Об авторах:

Дороженок Игорь Юрьевич (Igor Yuryevich Dorozhenok) – кандидат медицинских наук, доцент; доцент кафедры психиатрии и психосоматики Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), 119991, г. Москва, Россия; 
Старший научный сотрудник ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», 115522, г. Москва, Россия
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1613-2510
eLibrary SPIN: 8701-7958
e-mail: idoro@bk.ru
Йович Стефан (Jovic Stefan) – аспирант ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет) МЗ РФ, кафедры психиатрии и психосоматики Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), 119991, г. Москва, Россия; 
ORCID ID 0004-3878-5314 
е-mail: joviestefan@hotmail.com
Крючкова Мария Владимировна (Kryuchkova Maria Vladimirovna) – студент Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), 119991, г. Москва, Россия; 
ORCID ID 0009-0006-8143-3503
e-mail: kryuchkova18@yandex.ru

Дата поступления: 30.01.2025
Received: 30.01.2025

Принята к печати: 25.02.2025
Accepted: 25.02.2025

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.