Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2025

Current experience in the use of typical antipsychotics and psychorehabilitation measures in the treatment of schizophrenia (literature review)

S.V. Vetoshkin 
Federal State Budgetary Institution of Healthcare of the city of Moscow "Psychiatric Clinical Hospital No. 4 named after P. B. Gannushkin of the Moscow 
Department of Health" "Neuropsychiatric Dispensary No. 19", Moscow, Altufevskoe highway, 149, p. 2, e-mail: sergey_vlv@mail.ru

Аbstract
This article shows the current global experience of using classical antipsychotics in the treatment of schizophrenia. The problems of using typical antipsychotics in modern conditions are described, the problems of little study of gender differences in their use are outlined, new scientific discoveries of the action of drugs are revealed, which allow us to evaluate their effect from a new perspective in practical application. Social rehabilitation effects at the present stage to prevent relapses of the disease are also revealed. 
Keywords: schizophrenia, atypical antipsychotics, psycho-rehabilitation, hospitalization, relapse, remission.
For citation: S.V. Vetoshkin. Current experience in the use of typical antipsychotics and psychorehabilitation measures in the treatment of schizophrenia (literature review). Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2025; 2: 23–33. DOI: 10.62202/2075-1761-2025-27-2-23-33

Введение

Данная статья показывает современный мировой опыт применения классических антипсихотиков в лечении шизофрении. Описываются проблемы применения типичных нейролептиков в современных условиях, раскрываются новые научные открытия действия препаратов, которые позволяют оценить их действие с нового ракурса в практическом применении. 
В данной статье показано сохранение актуальности применения типичных нейролептиков в лечении шизофрении, отмечается их противорецидивная роль в течении заболевания. Также раскрываются социореабилитационные воздействия на современном этапе для предупреждения обострения шизофрении.
Отмечена проблематика малой изученности гендерных особенностей при применении антипсихотической терапии и реабилитационных мероприятий для купирования психоза.

Общие сведения о шизофрении
Шизофрения – одно из наиболее распространенных психических расстройств, характеризующееся сочетанием продуктивной (галлюцинаторно-бредовой, кататано-гебефренической, аффективной и др.) и негативной (апатия, абулия, алогия, эмоциональная и социальная отгороженность и др.) симптоматики, поведенческих и когнитивных нарушений (памяти, внимания, мышления и др.) и приводящее к неблагоприятным социальным и экономическим последствиям [1].

Статистические сведения о заболеваемости, инвалидизации, регоспитализации

Параноидная шизофрения составляет около 60% среди всех форм шизофрении (Обухов С.Г., 2007) и является наиболее частой причиной инвалидизации психически больных, влияет как на семейное благополучие, так и на медицинскую и социальную сферу обслуживания и на все общество в целом (Мосолов С.Н., 2002). Согласно исследованию «Глобальное бремя болезней» за 2016 год, шизофрения заняла 12-е место среди наиболее инвалидизирующих расстройств в мире [2]. Интерес к больным параноидной шизофренией вызван тем, что наибольший риск регоспитализаций возникает именно у больных с параноидной формой шизофрении, при которой случаи с частой регоспитализацией составляют 30,8% (Долгов С.А., 1994) [3]. Шизофрения была связана с более высоким уровнем безработицы (примерно 90% для пациентов трудоспособного возраста с шизофренией) и высокой распространенностью шизофрении среди бездомных [4, 5].
Согласно исследованию ВОЗ по оценке глобального бремени болезней в мире, шизофрения входит в 10 наиболее частых причин, приводящих к нетрудоспособности в популяции лиц молодого возраста (15-44 лет). Иными словами, в отличие от других ослабоумливающих процессов, шизофрения поражает людей на пике их продуктивности и социального роста. Удивительная стабильность в различных популяциях эпидемиологических показателей, имеющая транскультуральный характер – распространенность в населении устойчиво составляет около 1%. [6].
По данным эпидемиологических исследований, заболеваемость шизофренией в мире составляет 15,2 на 100 000 человек в год [7]. В Российской Федерации в 2022 году число пациентов с диагнозом «шизофрения» составляло 419,9 тыс. человек, или 286,7 на 100 тысяч населения, заболеваемость составила 8,7 тыс. человек, или 5,9 на 100 тыс. населения [8]. По половому разделению женщины страдают шизофренией в 46%, мужчины в 56%. Для заболевания характерен хронический тип течения с частыми обострениями, нарастающими изменениями личности и высоким уровнем инвалидизации (до 40% больных шизофренией). В 20-30% случаев при адекватной терапии пациенты достигают степени «социального выздоровления» или ремиссии с минимальной симптоматикой [9]. Материальное бремя шизофрении для общества составляет 0,2% ВВП в год [10].

Гендерные различия начала заболевания
Мужчины, по-видимому, имеют более ранний возраст начала заболевания по сравнению с женщинами [11, 12]. Это также объясняет результат, указывающий на то, что женщины имеют значительно более высокий возраст госпитализации [13]. Предполагается, что влияние мужских гормонов на дофаминовые пути, а также защитная роль эстрогенов объясняют более раннее начало шизофрении у мужчин [14]. 

Социальное функционирование
Недостаточно изучен также вопрос о том, как влияют факторы социального функционирования индивида на исходные состояния параноидной шизофрении [15]. 
А.В. Семке, Г.В. Логвинович, С.П. Бессараб (1992), А.А. Сумароков (2002) считают, что социальная адаптация у больных шизофренией связана с выраженностью позитивных и негативных симптомов. По мнению М.А. Морозовой, А.Г. Бениашвили (2007), не обнаружена связь между традиционными клиническими синдромами, течением, исходом. Актуальность изучения исходов параноидной шизофрении, таким образом, остается важнейшей задачей современной теоретической психиатрии, решение которой позволит определению прогноза и оптимального социально-реабилитационного подхода к больным параноидной шизофренией [3].

Статистика рецидивов шизофрении

В последнее время психические расстройства составляют одно из самых высоких глобальное бремя болезней, при котором рецидив рассматривается как существенный барьер на пути к полному выздоровлению и эффективной реабилитации [16]. Множественные рецидивы шизофрении являются серьезной проблемой, вызывающей беспокойство пациентов, их семьи и лиц, осуществляющих уход медицинских работников, поскольку это приводит к более высокому уровню стресса и низкому качеству жизни [17-19]. Множественные рецидивы при шизофрении связаны с частыми регоспитализациями и приводят к значительным расходам на психиатрическую помощь [20, 21]. Для пациентов с шизофренией частота рецидивов колеблется от 50% до 92% во всем мире [16], а исследование, проведенное Bergé et al., показало, что частота рецидивов при шизофрении составила 31% через год, а еще 43% после 2 года лечения [22]. Кроме того, систематический обзор и метаанализ нескольких долговременных исследований, посвященных пациентам, выявили, что совокупная распространенность рецидивов в отношении позитивных симптомов составила примерно 28% в течение 1 года последующего наблюдения, 43% в течение 2 лет наблюдения, и примерно 54% в течение 3 лет наблюдения [23]. Ряд недавних перекрестных исследований, которые оценивали распространенность шизофрении, показали, что множественные рецидивы отмечаются у 24–88% госпитализированных пациентов с шизофренией [24]. Также недавнее исследование показало, что примерно 57% пациентов с шизофренией испытывают множественные рецидивы в течение своей жизни, причем почти у 31% из них рецидивы в течение 2 лет, у 48% и 21% из них рецидивы наблюдаются в течение от 2 до 5 лет и через 5 лет после лечения соответственно [25]. 

Основные причины рецидивов

Множественные рецидивы напрямую связаны с постепенным функциональным ухудшением, когнитивными нарушениями, имеют плохой клинический прогноз и повышенное количество госпитализаций, которые, в свою очередь, приводят к значительному бремени как для пациентов, так и для их семей [26]. Проспективное 5-летнее исследование показало, что наиболее распространенным фактором риска множественного рецидива у больных шизофренией было прекращение приема антипсихотических препаратов [27]. Несоблюдение режима лечения была выделено в качестве ключевой причины [28]. Несоблюдение режима может быть отнесено к факторам, связанным с пациентом, которые включают когнитивные нарушения, психопатологию, возраст, пол, понимание болезни, коморбидность и личностные черты, а также связанные с лечением такие факторы, как переносимость, форму приема лекарств, личностные черты, а также факторы, связанные с условиями лечения, такие как социальные поддержка, терапевтические отношения, наблюдение за лечением, место проведения лечения, социальное положение болезни и пациента, а также отношение врачей-психиатров к лечению [29]. Также было отмечено, что у пациентов с шизофренией, у которых наблюдаются множественные рецидивы, имеются повторяющиеся проблемы в отношениях и личные стрессоры по сравнению с пациентами, которые не испытывали рецидив [18]. Тем не менее есть еще один примечательный фактор, который является причиной рецидивов у больных шизофренией, – безработица. Различные исследования показали, что распространенность безработицы среди лиц с шизофренией варьировала от 75% до 90%, и что безработица была основным фактором множественных рецидивов [30]. 
Гипотезы причин шизофрении и рецепторы-мишени для типичных нейролептиков
Было предложено множество гипотез о причинах шизофрении, в том числе «дофаминовая гипотеза», которая описывает, что специфические рецепторы в лимбической системе мозга являются нерегулируемыми и гиперактивными при шизофрении, в частности рецепторы дофамина 2 (D2), которые связаны с движением, памятью, обучением, вниманием и сном [32]. Эти рецепторы являются мишенью для «типичных антипсихотиков», к которым относятся флуфеназин, галоперидол, перфеназин и хлорпромазин [33]. Несколько важных факторов при выборе антипсихотиков включают преобладающее наличие положительных или негативных симптомов, поскольку было высказано предположение, что типичные антипсихотики могут быть лучше при лечении позитивных симптомов шизофрении [34].

Проблематика гендерного подхода в психофармакотерапии

Несмотря на то, что в настоящее время исследователи постоянно призывают учитывать пол и гендерные различия в исследованиях, связанных со здоровьем, реакция в психофармакологической области была медленной, при этом в большинстве новых исследований сохранялся гендерно-нейтральный подход [35-37]. Тем не менее, несмотря на то, что существуют данные, свидетельствующие о вероятности половых диморфных биологических различий при психотических расстройствах, также крайне важно для планирования лечения понять, распространяются ли эти различия на реакцию на антипсихотики [38]. На сегодняшний день было проведено лишь ограниченное количество исследований эффективности и половых различий в антипсихотиках, причем большинство исследований было сосредоточено на ответе на дозу [39-41]. Полученные данные свидетельствуют о том, что женщины могут реагировать на более низкие дозы антипсихотических препаратов, хотя большая приверженность лечению может, по крайней мере, частично объяснить эту связь [42]. Несмотря на то, что имеется много предположений о вероятных половых различиях в отношении антипсихотиков, в исследовании не нашли каких-либо существенных доказательств общих групповых различий в отношении антипсихотиков и половых различий в эффективности и ответе в рамках испытания антипсихотиков в контексте лечения шизофрении [38].

Факторы выбора психофармакотерапии

Выбор лечения должен быть сделан на основе нескольких основных клинических областей, таких как положительные и отрицательные проявления симптомов [43-45], другие психопатологические компоненты, тип начала и течения, нейрокогнитивные функции и социальное познание, показатели развития нервной системы, социальное функционирование, качество жизни и неудовлетворенные потребности, клиническая стадия, предшествующие и сопутствующие психические состояния, сопутствующие физические заболевания, семейный анамнез. акушерские осложнения в анамнезе, ранние и недавние воздействия окружающей среды, защитные факторы и устойчивость [46, 47].
Авторы сетевого метаанализа рандомизированных клинических исследований выдвинули аргумент о том, что антипсихотики предотвращают рецидивы в сопоставимой степени, в то время как профили побочных эффектов антипсихотиков различаются в большей степени [109]. Таким образом, выбор фармакотерапии должен учитывать клинический сценарий и предпочтения каждого отдельного пациента [109]. В настоящее время имеется представление об одинаковой эффективности антипсихотиков в профилактике рецидивов у пациентов с шизофренией, различия между конкретными антипсихотическими препаратами оставались неясными, но проведенные исследования эти сведения опровергают [110]. Эта информация имеет значение для оценки, каким нейролептикам следует отдать приоритет.

Мнимое превосходство атипичных нейролептиков над типичными

В 2024 году был проведен мета- и подгрупповой анализ рандомизированных контролируемых исследований (155 слепых и 28 открытых), в который включили все антипсихотики второго поколения, доступные в Европе или США, плацебо и ряд антипсихотиков первого поколения (бенперидол, хлорпромазин, клопентиксол, флупентиксол, флуфеназин, галоперидол, левомепромазин, локсапин, молиндон, пенфлуридол, перазин, перфеназин, пимозид, сульпирид, тиоридазин, тиотиксен, трифлуоперазин, зуклопентиксол), руководствуясь опросом среди 50 международных экспертов по шизофрении [48]. Были включены все исследования с гибкими дозами, поскольку они позволяют исследователям титровать до оптимальной дозы для конкретного пациента. В исследованиях с фиксированными дозами включали цель к максимальным дозам в соответствии с «Международным консенсусным исследованием по антипсихотической дозе» [49]. Первичной оценкой было изменение общих симптомов шизофрении, измеренных по шкале позитивного и негативного синдрома (PANSS) [50], или краткая психиатрическая оценочная шкала (BPRS) [51]. Вторичным исходом были изменение положительных и отрицательных симптомов, измеренных с помощью опубликованных шкал оценки, прекращение приема по всем причинам и следующие побочные эффекты: использование антипаркинсонических препаратов в качестве меры экстрапирамидных побочных эффектов, седативный эффект, увеличение массы тела, уровень пролактина и удлинение интервала QT. Результаты полученного анализа [52] контрастируют с метаанализом группы, в котором открытые рандомизированные клинические исследования явно преувеличивали превосходство антипсихотиков второго поколения по сравнению с нейролептиками первого поколения [53], таким образом не выявлено достоверных различий в эффективности между антипсихотиками первого и второго поколений.
Так, исследование 2023 года показало [54], что в Бельгии больше пациентов были выписаны на антипсихотике первого поколения, и комбинация первого поколения и атипичного антипсихотика также чаще встречалась среди пациентов, принимавших антипсихотическую полипрагмазию. Аугментация антипсихотиком первого поколения сводит на нет пользу атипичного антипсихотика с точки зрения двигательных побочных эффектов, в то же время подвергая пациентов метаболическим побочным эффектам препарата второго поколения. Кроме того, нет существенных различий в эффективности между этими двумя классами [55-59].

Галоперидол
Ранее в большинстве руководств по шизофрении предлагалось использовать антипсихотики второго или нового поколения для управления положительными симптомами, поскольку антипсихотики первого поколения с большей вероятностью вызывают тяжелые и необратимые экстрапирамидные побочные эффекты и чаще приводят к прекращению приема, чем нейролептики второго поколения [60]. Тем не менее более новые исследования от 2024 года спорят о том, есть ли реальное преимущество нейролептиков второго поколения перед антипсихотиками первого поколения [61]. Следовательно, рекомендации по лечению шизофрении сегодня [62] не дифференцируют антипсихотики для устранения позитивных симптомов. 
В двух недавних крупномасштабных метааналитических исследованиях, сравнивающих эффективность и переносимость 32 пероральных инъекционных антипсихотиков и инъекционных антипсихотиков длительного действия для острой и поддерживающей терапии взрослых с шизофренией, не было обнаружено четких различий между нейролептиками в лечении острых симптомов шизофрении или в их способности предотвращать рецидив [63, 64]. Антипсихотики первого поколения, в первую очередь антагонисты, такие как галоперидол, часто приводят к заметным экстрапирамидным побочным эффектам, в то время как более старые антипсихотики второго поколения часто приводят к увеличению веса, что вызывает беспокойство из-за их потенциального влияния на здоровье сердечно-сосудистой системы и риск развития диабета [63, 64].
Так, в исследовании «Эффективность антипсихотической терапии в натуралистических условиях: сравнение между рисперидоном, перфеназином и галоперидолом», проведенном в 1995 году, где стационарным пациентам при выписке назначали рисперидон, перфеназин или галоперидол в качестве одного перорального антипсихотика, показало, что процент пациентов, повторно госпитализированных в течение однолетнего периода наблюдения, был одинаковым среди групп препаратов (41% рисперидон, 26% перфеназин и 35% галоперидол) [65].
Исследование от 2024 года анализа эффективности антипсихотической терапии у больных параноидной шизофренией с несуицидальной аутоагрессией и дефицитарными личностными изменениями монотерапией рисперидоном, кветиапином и галоперидолом показало, что все препараты способствовали снижению частоты экзацербации психотических расстройств, при этом только при применении рисперидона и галоперидола положительные изменения антипсихотической активности были статистически значимы. Все препараты способствовали снижению выраженности негативных расстройств. Галоперидол вызывал уменьшение уплощения и ригидности аффекта, нарушений внимания и речи и апато-абулического синдрома. Все препараты способствовали повышению уровня социального функционирования больных, причем у пациентов, принимавших галоперидол, статистически значимые изменения данного показателя проявлялись в более ранние сроки [66].
При исследовании эффективности антипсихотических препаратов при шизофрении: 10-летнее ретроспективное исследование в корейской больнице, показало, несмотря на то, что медиана времени до прекращения приема галоперидола была самой короткой, статистически значимой разницы между амисульпридом, рисперидоном, кветиапином, зипрасидоном и галоперидолом не наблюдалось [67]. 
В исследовании у пациентов с первым эпизодом шизофрении была предпринята попытка сравнить эффективность антипсихотических препаратов второго поколения (амисульприда, оланзапина, кветиапина и зипрасидона) с эффективностью низких доз галоперидола (средняя доза 3 мг), а именно в Европейском исследовании первого эпизода шизофрении (EUFEST) [68]. С точки зрения эффективности нельзя сделать вывод, что антипсихотики второго поколения были более эффективными, чем галоперидол [69].

Хлорпромазин
В 1951 году психиатры впервые применили синтезированный хлорпромазин, когда заметили не только седативный его эффект [70] и снотворное действие, но и, прежде всего, «незаинтересованность» во всем, что происходит вокруг него [71], и по праву считается самым исследованным препаратом. Но недавно, в статье, опубликованной в октябре 2024 года, было предложено, что хлорпромазин, антагонист дофаминергических D2-рецепторов в терапии шизофрении, оказывает противовоспалительное действие на центральную нервную систему [72]. Нейровоспаление является клиническим признаком шизофрении [73-75], психического расстройства с галлюцинациями (т.е. положительными симптомами), аномальным мышлением и аволюцией (т.е. негативными симптомами) [76-81]. Хлорпромазин связан с противовоспалительными эффектами [82], такими как ингибирование продукции провоспалительных цитокинов [83-85]. Хотя представляется возможным, что препарат оказывает эти эффекты через микроглию [86]. Хлорпромазин напрямую ингибирует канал Kv1.3 в микроглии, учитывая, что хлорпромазин применяется для лечения шизофрении, которая, в свою очередь, связана с нейровоспалением, и нейровоспаление контролируется микроглией, а канал Kv1.3 важен для активности микроглии [72]. Так, хлорпромазин в профилактике повторной госпитализации по эффективности входит в пятерку оральных антипсихотиков, опережая такие препараты, как арипипразол, сульпирид, палиперидон, кветиапин, зипрасидон [87]. Таким образом, используя иммуносупрессивный механизм антипсихотика, предполагается, что нацеливание на нейровоспаление может иметь терапевтический эффект и делает актуальным его использование в условиях современной терапии шизофрении. Препарат до настоящего времени является одним из часто назначаемым. Так, в исследовании анализа полипрагмазии у пациентов с шизофренией, опубликованном в 2024 году, указана частота применения препарата, которая составляет 32,16% [88].

Трифлуоперазин
В настоящее время частота применения трифлуоперазина в стационарах составляет около 4,5% [89]. В настоящее время трифлуоперазин вместе с галоперидолом и клозапином применяется у стационарных пациентов «неблагополучного» кластера [90]. Пациенты из «неблагополучного» кластера имели более выраженные негативные симптомы, более низкие значения показателей качества жизни, чем пациенты из «благополучного» кластера [90]. Больные из «благополучного» кластера имели меньшую длительность заболевания, меньше госпитализаций и больше обращений за амбулаторной помощью [90].
У 11% пациентов проводилась замена АП второго поколения на препараты первого поколения [91]. Так, трифлуоперазин является препаратом выбора при смене терапии с атипичного нейролептика оланзапин на типичный [91]. И применяется в качестве одного из базовых нейролептиков для адъювантной антипсихотической терапии [91]. 

Левомепромазин
Левомепромазин относится к низкоактивным антипсихотикам [92]. В статье от 2024 года об исследовании препарата в Великобритании в 2010 году показано, что полученные данные не дают нам возможности с уверенностью комментировать эффективность левомепромазина при шизофрении. Необходимы более крупные и надежные исследования, сравнивающие левомепромазин с другими антипсихотиками [93]. Сравнительное исследование, проведенное в Японии, подтверждает полезность левомепромазина в качестве вспомогательного средства для лечения возбужденных пациентов с обострением шизофрении, что уже было испытано в клинической практике [94]. Также алгоритмы лечения Японского общества клинической нейропсихофармакологии ажитацией от 2021 года рекомендуют лечение первой линии лоразепамом, лечение второй или третьей линии кветиапином или левомепромазином и четко указывают, что прием препарата, используемого для возбуждения, должен быть уменьшен, а затем прекращен после купирования возбуждения [95]. Таким образом, быстрое купирование психотического возбуждения приводит к более быстрому купированию психоза и уменьшению срока госпитализации, что согласуется с нашими исследованиями.
Сетевой метаанализ эффективности показал, что левомепромазин в качестве монотерапии имел более высокие показатели эффективности при лечении резистентной шизофрении, чем клозапин, но эти результаты были основаны на минимальных, ненадежных, косвенных доказательствах [96], интерпретация результатов должна быть осторожной. В исследовании анализа полипрагмазии у пациентов с шизофренией, опубликованном в 2024 году, указана частота применения препарата, которая составляет 6,3%, а разброс минимальной и максимальной доз от 200 до 1200 мг/сут [97].

Перфеназин
Данные исследования CATIE показали, что перфеназин так же эффективен, как и атипичные антипсихотики, с минимальным увеличением массы тела или метаболическими проблемами [98, 99]. Несколько исследований показали многообещающие результаты, в том числе у пациентов, принимавших перфеназин, которые показали более низкую частоту повторной госпитализации в течение одного года по сравнению с галоперидолом и рисперидоном [100]. Статья, опубликованная в American Journal of Psychiatry, показала, что перфеназин может быть более экономически эффективной альтернативой атипичным антипсихотикам, если сравнивать их с галоперидолом и рисперидоном на основе частоты повторных госпитализаций в течение одного года наблюдения с учетом общей стоимости лечения [101]. Из 202 оцениваемых пациентов 26% пациентов, принимавших перфеназин, были повторно госпитализированы, в то время как частота повторной госпитализации пациентов, принимавших галоперидол и рисперидон, составила 35% и 41% соответственно; общие предполагаемые затраты на рисперидон составили в два раза больше, чем у пациентов, принимавших перфеназин и галоперидол [102]. Среди всех неклозапиновых антипсихотиков, доступных в США, пять антипсихотиков — луразидон, оланзапин, перфеназин, рисперидон и арипипразол — занимают самые высокие позиции по общей эффективности и наименьшему общему прекращению приема [103]. Перфеназин при пероральном приеме имел тенденцию к снижению риска соматической госпитализации по сравнению с рисперидоном [104]. Также рекомендуется перфеназин в качестве вариантов первой линии [105], включение перфеназина в рекомендации основано в основном на исследовании CATIE. Исследования с другими дизайнами подтверждают эффективность перфеназина [106, 107].

Клозапин
Ретроспективный анализ схемы назначения антипсихотических препаратов в Австралии показал небольшое увеличение назначения типичных антипсихотиков пролонгированного действия и небольшое снижение атипичных пероральных назначений и клозапинов [108]. 
При шизофрении рецидив несет в себе значительный риск причинения вреда себе и другим, в дополнение к снижению качества жизни и социальным и экономическим последствиям как для человека, так и для общества [111-113]. Кроме клозапина, рандомизированные клинические испытания не выявили больших различий в профилактике рецидивов среди антипсихотиков, и существуют разногласия относительно того, какие препараты, если таковые имеются, должны быть приоритетными [114-116].
Исследования показали, что клозапин особенно эффективен в предотвращении рецидивов у пациентов с шизофренией [117], но при исследованиях не отмечены различия в действии препарата на купирование обострений шизофрении в зависимости от пола. Также клозапин имеет более низкий скорректированный коэффициент риска возникновения рецидива [110].
Результаты исследования [110] также свидетельствуют о том, что клозапин, который является стандартом критерия для резистентной к лечению шизофрении, показал лучшие результаты в предотвращении рецидивов среди исследуемой группы по сравнению с контрольной когортой. Это ставит под сомнение рекомендации по лечению, согласно которым прием препарата должен начинаться только на более поздней стадии расстройства [118, 119]. Пациентам с наиболее сложной клинической картиной и/или несоблюдением режима лечения назначали клозапин, и этот антипсихотик были связаны с самым низким сравнительным риском рецидива в этом исследовании [110].

Психосоциальная реабилитация

Несмотря на развитие в последние десятилетия медикаментозных методов лечения и альтернатив психиатрической стационарной помощи на уровне сообществ, повторные госпитализации из-за клинического ухудшения по-прежнему являются частым явлением при лечении шизофрении [120]. Результаты, основанные на ряде долговременных исследований в немецкоязычных странах, фактически свидетельствуют о том, что пациенты, страдающие шизофренией, с большей вероятностью являются «активными пользователями» стационарной психиатрической помощи [121-124]. Стационарное лечение эффективно в уменьшении особенно симптоматических и поведенческих проблем, на которых стационарное лечение людей с шизофренией часто концентрируется в первую очередь [120]. Что касается когнитивных проблем, а также социальных проблем, можно только догадываться: трудности в социальном и профессиональном функционировании могли быть не столько в центре внимания, сколько мишенями при острой госпитализации, но это также может означать, что это проблемные области, которые особенно трудно изменить во время короткого стационарного лечения, или которые особенно трудно изменить у людей с психозом [120]. Больницы придерживаются императива выписывать пациентов «как можно раньше», это особенно влияет на пациентов с шизофренией с наиболее серьезными клиническими проблемами, которые затем выписываются в общество с более высоким уровнем проблем с психическим здоровьем [120]. Повторная госпитализация в психиатрическую больницу вскоре после выписки является широко используемым показателем качества медицинской помощи [125].
Будучи хроническим заболеванием, шизофрения имеет такие характеристики, как частые рецидивы, трудная реабилитация и длинный цикл [126], и она оказывает неопределенное влияние на повседневную работу и жизнь пациентов [127]. Для реабилитации пациентов с шизофренией после выписки восстановление их социальной функции и ценности является важной целью социальной работы в области психического здоровья [127]. Психиатрическая повторная госпитализация является дорогостоящей и влияет на реинтеграцию пациентов с шизофренией в общество. Частота рецидивов шизофрении составляет 44,0-70,5%, и она имеет высокий уровень инвалидности. Это одно из психических расстройств с самым тяжелым бременем болезней [128]. Стационарные реабилитационные отделения длительного пребывания удовлетворяют сложные потребности людей с тяжелой шизофренией и способствуют реинтеграции в общество [129]. Предлагается реабилитация людям со сложными психозами (шизофрения, шизоаффективные расстройства): как только будет выявлено, что у них есть резистентные к лечению симптомы психоза и нарушения, влияющие на их социальное и повседневное функционирование; где бы они ни проживали, в том числе в стационаре или в общественных условиях [130]. В частности, сюда следует отнести людей, которые: пережили повторную госпитализацию или длительное пребывание в стационарных или психиатрических отделениях [130]. Доказательства низкого и очень низкого качества из рандомизированных контролируемых испытаний реабилитации во внебольничных условиях и обсервационных исследований стационарной реабилитации показали, что реабилитация была эффективной и экономически выгодной для многих людей со сложными психозами [131]. Реабилитационные мероприятия на уровне сообществ имеют положительную эффективность в улучшении симптомов и функционирования пациентов. Поэтому реабилитационные мероприятия должны предоставляться в качестве адъювантной услуги в дополнение к лечению больных шизофренией в медицинских учреждениях [132].
Люди с тяжелыми и стойкими психическими заболеваниями относительно немногочисленны, но потребляют большую долю ресурсов психического здоровья из-за сложности и долгосрочного характера их проблем с психическим здоровьем [133]. Систематический обзор (Dalton-Locke et al. 2021) доказательств эффективности стационарных и общественных служб реабилитации психического здоровья включал 65 исследований, проведенных в 14 странах. Стационарная реабилитация была связана со снижением последующего обращения за острой стационарной помощью [133]. Одно из включенных исследований Bunyan et al. (2016) также показало снижение затрат на стационарное обслуживание, связанное с стационарной реабилитацией, из-за сокращения использования стационарных услуг после госпитализации [134].
Данные из стран с высоким уровнем дохода, включая Великобританию, США и Канаду, сообщают, что до 13% пациентов психиатрических учреждений повторно госпитализируются вскоре после выписки из отделений неотложной психиатрической помощи [135-138]. Ранняя повторная госпитализация, обычно определяемая в течение 90 дней после выписки, представляет собой негативный клинический исход для пациентов [139]. В контрольных группах (без реабилитационных мероприятий) частота повторной госпитализации варьировала от 13% до 36% при повторной госпитализации через 3-24 месяца и от 4% до 69% при повторной госпитализации через 6-24 месяца. В группах с реабилитационным вмешательством соответствующие показатели повторной госпитализации составили 7-23% для повторных госпитализаций через 3 месяца и 0-63% для повторных госпитализаций через 6 месяцев [139]. Неполное или частичное симптоматическое выздоровление подвергает людей риску рецидива симптомов и последующей повторной госпитализации [135, 140].
Как только пациенты подают заявление на получение справки о тяжелой психической инвалидности, с одной стороны, полис предоставляет пациентам большое количество медицинского лечения и защиту жизни; с другой стороны, это также может привести к тому, что пациенты потеряют мотивацию бороться за средства к существованию [141], снижается мотивация к трудоустройству и самостоятельному функционированию в сообществе. Являясь частью микросистем, семья оказывает самое непосредственное влияние на реабилитацию пациентов. Если член семьи страдает шизофренией, вся семья оказывается под большим давлением [141]. У пациента может сформироваться негативная модель совладания и стать устойчивым к реабилитации. Структура и функционирование семейной ячейки могут увеличить нагрузку на лиц, осуществляющих уход [142]. Только часть пациентов (около 4,2%) живут одни [31]. Было выявлено, что сложность в повседневной жизни заключалась в ухудшении прогноза рецидивов у пациентов с шизофренией [31]. В связи с этим предлагается обучение различным социальным навыкам усилить дефицит в повседневных жизненных способностях пациентов с шизофренией [143].
Хотя антипсихотики считаются эффективными в профилактика множественных рецидивов у больных шизофренией, они были связаны с рядом значительных побочных эффектов, и Кокрейновский обзор показал, что в 24% случаев у пациентов с шизофренией наблюдаются рецидивы в течение одного года после лечения, независимо от медикаментозной терапии [144]. В результате были разработаны многочисленные психологические и психосоциальные вмешательства с целью предотвращения рецидивов у лиц с шизофренией. Эти нефармакологические вмешательства играют важную роль в отношении профилактики множественных психотических эпизодов [145]. Предлагается обучение различным социальным навыкам для снижения дефицита в повседневных жизненных способностях пациентов с шизофренией [31].
Различные нефармакологические вмешательства направлены на уменьшение множественных рецидивов, включая психообразование, широко освещаются как ключевые факторы, способствующие уменьшению множественных рецидивов у пациентов с шизофренией. Несмотря на это, пациентам требуется лечение антипсихотическими препаратами. Ряд исследований, которые связывают нефармакологическую терапию, такую как психообразование, со снижением частоты рецидивов, не смогли продемонстрировать статистически значимые эффекты [146, 147]. 
Профилактика оказывает множественное воздействие на рецидивы, которые могут быть эффективно смягчены с помощью факторов: соблюдение требований к лекарствам, уменьшению симптомов и прямого вовлечения семьи [148]. Члены семьи могут быть более способными к управлению кризисами, тем самым снижая частоту рецидивов и госпитализации. Простые вмешательства, такие как семейное психообразование, признаны эффективными в отношении профилактики множественных рецидивов шизофрении у пациентов [148, 149].
Психосоциальные вмешательства, которые включают в себя ассертивное лечение в сообществе, реабилитацию и ведение пациентов, целью которых является – придать структуру жизни пациента вне больницы и обеспечение эффективных реабилитационных мероприятий. Отмечено, что реабилитация имеет многообещающие результаты для профилактики рецидивов [16].

Заключение

Несмотря на внедрение новых нейролептиков для лечения шизофрении, типичные антипсихотики по-прежнему сохраняют свою роль, открывая новые свойства уже известных препаратов. Мировая тенденция психофармакотерапии, при одновременном поиске новых лекарственных форм, заключается и в выпуске пролонгированных форм из уже имеющихся лекарственных форм, в том числе типичных нейролептиков. Так, к уже известным препаратам пролонгированного ряда, таким как галоперидол-деканоат, клопиксол-депо, добавляются пролонгированные формы перфеназина. Для России, в условиях санкционного давления, остается актуальным и широким применение типичных антипсихотиков.
Так, галоперидол наравне с атипичными нейролептиками показывает высокую эффективность в купировании позитивной симптоматики и при этом оказывает влияние и на негативные симптомы. Противовоспалительные свойства хлорпромазина открывают новые горизонты для применения препарата при лечении шизофрении. Перфеназин и трифлуоперазин являются препаратами выбора для замены оланзапина в купировании бредовых расстройств, являясь более дешевой, но не менее эффективной заменой. По данным литературы, левомепромазин применяется для купирования психомоторного возбуждения, тем самым обрывая психоз, с дальнейшей отменой препарата, что соотносится с опытом применения в настоящее время. Клозапин устойчиво занимает место препарата выбора для лечения резистентных форм шизофрении. Все эти препараты по своей эффективности не уступают атипичным нейролептикам. 
По данным обзора, отмечается недостаточная изученность вопроса гендерного влияния лекарственной терапии в лечении шизофрении, также мало исследований и недостаточно изучены вопросы применения дозировок нейролептических препаратов, приводящих к уменьшению сроков госпитализации и увеличению длительности ремиссии, и мало изучены вопросы дифференцированного гендерного подхода в применении психореабилитационных мероприятий для достижения наибольшего эффекта в профилактике частоты госпитализации, улучшения социального функционирования и удлинения сроков ремиссии. 
В мировой практике описывается необходимость трудовой деятельности пациентов, без указания уровня квалификации. Также мировой опыт показывает значение работы с пациентами, страдающими шизофренией, в амбулаторных условиях, но не раскрывая роль врача-психиатра и особенности выстраивания взаимоотношений с пациентами.
Мировая тенденция к уменьшению удельного веса типичных нейролептиков, естественный процесс, связанный не с их низкой эффективностью, а появлением новых антипсихотиков, которые постепенно занимают свое место в терапии шизофрении. Говорить об окончательном вытеснении классических препаратов и/или их замещении крайне преждевременно.


Дата поступления: 17.12.2024
Received: 17.12.2024

Принята к печати: 02.02.2025
Accepted: 02.02.2025

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.