Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2008

Применение палиперидона в таблетках длительного высвобождения при лечении шизофрении (обзор литературы) №03 2008

Номера страниц в выпуске:57-59
Лечение шизофрении остается центральной проблемой психиатрии, что обусловлено, с одной стороны, ее высокой распространенностью в популяции и колоссальным экономическим ущербом, связанным с выраженной социально-трудовой дезадаптацией и инвалидизацией больных, с другой – полиморфизмом симптоматики, требующей психофармакологической коррекции [1–7]. Клиницистам приходится сталкиваться с непростой задачей назначения наиболее адекватного лечения, опираясь не только на спектр психотропной активности и эффективности того или иного препарата, но и учитывая характер и выраженность нежелательных побочных эффектов, уровень комплаенса пациентов, влияние на их социальное функционирование и качество жизни, а также стоимость проводимого лечения
Лечение шизофрении остается центральной проблемой психиатрии, что обусловлено, с одной стороны, ее высокой распространенностью в популяции и колоссальным экономическим ущербом, связанным с выраженной социально-трудовой дезадаптацией и инвалидизацией больных, с другой – полиморфизмом симптоматики, требующей психофармакологической коррекции [1–7].
Клиницистам приходится сталкиваться с непростой задачей назначения наиболее адекватного лечения, опираясь не только на спектр психотропной активности и эффективности того или иного препарата, но и учитывая характер и выраженность нежелательных побочных эффектов, уровень комплаенса пациентов, влияние на их социальное функционирование и качество жизни, а также стоимость проводимого лечения [1, 8–11, 23, 26, 27].
Появление на фармацевтическом рынке новых психотропных средств в значительной степени расширило терапевтические возможности и потребовало обсуждения ряда аспектов психиатрической практики, в том числе и в связи с применением нового нейролептика палиперидона.
Палиперидон (Инвега®) – атипичный антипсихотик, созданный с применением технологии OROS, позволяющей обеспечить контролируемую доставку вещества без значительных колебаний концентрации в плазме и без необходимости титрования дозы в отличие от формы с немедленным высвобождением. Кроме того, палиперидон, являясь активным метаболитом хорошо известного антипсихотика рисперидона, действует на моноаминергические рецепторы и не подвергается метаболизму в печени, что снижает риск клинического взаимодействия с другими лекарственными препаратами [12–15, 30, 31]. Это является преимуществом для больных шизофренией, часто страдающих сопутствующими заболеваниями, которые требуют дополнительного медикаментозного лечения.
Эффективность и безопасность палиперидона ДВ (длительного высвобождения) при лечении обострений шизофрении продемонстрированы в ряде рандомизированных двойных слепых контролируемых клинических исследований, в которых получены сопоставимые положительные результаты.
Так, в работе J.Kane и соавт. [14] в результате 6-недельного двойного слепого исследования с участием пациентов с обострением шизофрении отмечено снижение общих баллов по шкалам PANSS (шкала позитивных и негативных синдромов) и CGI-S (шкала общего клинического впечатления), что свидетельствовало о значительной преимущественной эффективности палиперидона ДВ (Инвега®) в снижении выраженности симптомов заболевания. Палиперидон ДВ (Инвега®) во всех исследуемых дозах – 6, 9 и 12 мг – обладал большим спектром эффективности (контроль плацебо). У пациентов, принимавших палиперидон ДВ (Инвега®), отмечены статистически значимые улучшения всех 5 групп симптомов шизофрении (факторный анализ PANSS по Мардеру): позитивные симптомы, негативные симптомы, депрессия/тревога, враждебность/возбуждение и дезорганизация мышления.
Отражением устойчивой динамики улучшения симптомов являлась доля пациентов с клиническим ответом на лечение. Клинический ответ, определяемый в течение исследования снижением общего балла PANSS на ≥30%, отмечен почти в 2 раза чаще в группах пациентов, принимавших палиперидон ДВ (Инвега®), по сравнению с пациентами, получавшими плацебо [палиперидон ДВ в дозе 6 мг – 56%, палиперидон ДВ в дозе 9 мг – 51%, палиперидон ДВ в дозе 12 мг – 61%, плацебо – 30%; p<0,001 для всех групп пациентов, принимавших палиперидон ДВ (Инвега®)]. Благодаря технологии OROS лечение палиперидоном ДВ (Инвега®) начинали с терапевтически эффективной дозы (6 мг) без начального титрования. Терапевтический эффект был отмечен с первого контрольного наблюдения (4-й день исследования) у всех пациентов, получавших палиперидон ДВ – препарат Инвега®. Период до появления терапевтического эффекта препарата, по данным клинических исследований разных антипсихотических средств, варьирует от короткого до 2–3 нед после начала приема [1, 16, 17, 24].
Палиперидон ДВ (Инвега®) – первый и единственный антипсихотический препарат, действие которого на персональное и социальное функционирование пациентов систематически изучено в крупных контролируемых клинических исследованиях. Увеличение оценки по шкале PSP (personal and social functioning scale – шкала персонального и социального функционирования) на 10 баллов соответствует одной категории и означает клинически значимое изменение психического функционирования пациента [18]. Согласно результатам категориального сравнительного (контроль плацебо) анализа данных, полученных в начале и по окончании исследования палиперидона ДВ (Инвега®), у значительно большего процента пациентов, принимавших препарат, отмечено улучшение оценки по шкале PSP, по меньшей мере на 1 категорию. Шкала PSP позволяет провести количественную оценку показателей персонального и социального функционирования, включая общественно полезную активность, личные и общественные взаимоотношения, способность к самообслуживанию, беспокойное и агрессивное поведение, и, как было установлено, дополняет шкалы CGI-S и PANSS. В настоящее время проводятся длительные клинические исследования по дальнейшему изучению влияния палиперидона ДВ (Инвега®) на персональное и социальное функционирование.
В клинических исследованиях выявлена хорошая переносимость палиперидона ДВ (Инвега®). Следует отметить низкую частоту и относительно узкий спектр нежелательных явлений (НЯ) во всех группах пациентов, принимавших палиперидон ДВ (Инвега®), вполне сопоставимые с показателями пациентов, получавших плацебо. В результате отмеченных НЯ, имевших в основном легкую степень выраженности, из исследования была исключена лишь незначительная доля пациентов (от 3 до 7%). У большинства пациентов не возникали двигательные расстройства, отмечены лишь редкие случаи легких нарушений. В группе пациентов, принимавших палиперидон ДВ (Инвега®) в дозе 6 мг, частота развития НЯ, связанных с двигательными расстройствами, и изменение баллов по рейтинговым шкалам были сходными с оценками пациентов, принимавших плацебо. Отмечена связь большей частоты возникновения НЯ – двигательных расстройств и небольшого, но статистически значимого увеличения баллов по SAS (Simpson–Angus scale) и AIMS (Abnormal involuntary movement scale) у пациентов, принимавших палиперидон ДВ (Инвега®) в дозах 9 и 12 мг (сравнение с группой плацебо). В конце исследования не выявлено статистически значимых различий общего балла клинического рейтинга BARS (Behaviorally anchored rating scales) для групп активной терапии (палиперидон ДВ в разных дозах) и контроля (плацебо).
Частота связанных с лечением побочных эффектов сопоставима в группах плацебо, низких доз Инвеги® и оланзапина (побочные эффекты, развившиеся у 5% пациентов и более в группах Инвеги®; объединенные данные основных исследований). Результаты проведенных ранее исследований действия атипичных антипсихотических средств вызывают серьезное беспокойство вследствие возникновения метаболических побочных эффектов, в частности увеличения массы тела, нарушений углеводного и липидного обмена [25, 28, 29]. Безусловно, для более полной оценки влияния палиперидона ДВ (Инвега®) на важные показатели метаболизма необходимы длительные исследования, но полученные данные вселяют надежду. Пациентов с аномально высоким уровнем глюкозы в крови не исключали из исследования, но внезапных НЯ, связанных с метаболизмом глюкозы, во время лечения не отмечено. У пациентов, принимавших палиперидон ДВ (Инвега®), не зарегистрировано увеличение средних показателей уровня глюкозы, инсулина или липидов в сыворотке крови, но отмечено незначительное увеличение массы тела (0,2–0,9 кг). Эти результаты предпочтительнее данных клинических плацебо-контролируемых исследований других атипичных антипсихотических средств, продолжавшихся более 10 нед, в течение которых масса тела пациентов увеличивалась на 0,5–5,0 кг (данные Американской ассоциации по диабету, ADA, 2004 г.). Была проведена тщательная оценка интервала QT с поправкой на частоту сердечных сокращений с помощью многократных записей ЭКГ в момент пикового уровня препарата в плазме. Ни у одного пациента удлинение корригированного интервала QT в период исследования не превышало 500 мс. На этом основании можно предположить невысокий потенциал риска развития нарушений функции сердца, обусловленных интервалом QT. При некотором повышении уровня пролактина в группах пациентов, принимавших палиперидон ДВ (Инвега®), частота развития НЯ, возможно обусловленных действием пролактина, была приемлемо низкой.
В исследовании M.Kramer и соавт. [19, 20] изучена эффективность палиперидона ДВ как препарата, удлиняющего время до рецидива и стабилизирующего симптоматику, а также его безопасность и переносимость у пациентов, находящихся в стабильном состоянии после купирования обострения шизофрении. Результаты окончательного анализа (n=205) показали, что время до развития рецидива было статистически значимо больше у пациентов, получавших палиперидон ДВ (Инвега®), по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. Среди пациентов, получавших плацебо, рецидив наблюдался в 52 (52%) случаях, а среди пациентов, принимавших палиперидон ДВ (Инвега®), – в 23 (22%) случаях. Кроме того, в ходе лечения палиперидоном ДВ после рандомизации поддерживалось улучшение симптомов, достигнутое в открытых фазах: средний общий балл по PANSS оставался стабильным после небольшого первоначального увеличения, в то время как у пациентов, получавших плацебо после рандомизации, ухудшение было более выраженным.
Результаты данного исследования подтвердили терапевтическую эффективность, широкий диапазон лечебного действия и хорошую переносимость палиперидона ДВ для быстрого подавления симптомов шизофрении. Палиперидон ДВ (Инвега®) улучшал персональное и социальное функционирование пациентов.
Частота НЯ и выбытия из исследования из-за НЯ была низкой в группе, получавших палиперидон ДВ, по сравнению с плацебо. Низкая частота НЯ, потенциально обусловленных пролактином, предполагала, что наблюдаемое повышение средних уровней пролактина не имело существенного клинического значения.
НЯ, расцененные как экстрапирамидные нарушения, встречались на вводном этапе и на этапе стабилизации чаще, чем в период двойной слепой фазы. Возможно, это отчасти объяснялось одновременной отменой предшествующего лечения антипсихотическими и антихолинергическими препаратами до начала вводного этапа. Также могла играть роль склонность исследователей титровать начальную дозу в сторону повышения до 9 мг/сут.
По данным C.Canuso и соавт., которые провели проспективное рандомизированное сравнительное исследование палиперидона (9–12 мг/сут) и кветиапина (600–800 мг/сут) у пациентов с недавним обострением шизофрении, краткосрочная (2-недельная) эффективность монотерапии палиперидоном была выше [21]. Можно предположить, что 2-недельная фаза монотерапии – недостаточный период для полной оценки эффективности. Однако согласно данным литературы, эффект большинства антипсихотиков развивается в этом временном промежутке [1, 16, 17]. Кроме того, для пациентов с обострением необходим быстрый контроль симптомов. Палиперидон ДВ (Инвега®) продемонстрировал значительно более выраженное улучшение начиная с 5-го дня по сравнению с кветиапином и плацебо. В конце фазы отмечено статистически значимое улучшение среднего общего балла по PANSS в группе палиперидона ДВ по сравнению с группой кветиапина (-23,4 против -17,1 соответственно, p<0,001). У пациентов, получавших палиперидон, по сравнению с пациентами, принимавшими кветиапин, также было отмечено значительное улучшение баллов по подшкалам PANSS: позитивные симптомы, негативные симптомы, дезорганизованное мышление и неконтролируемая враждебность/возбуждение. Кветиапин не показал статистически значимого отличия общего балла по PANSS по сравнению с плацебо (-17,1 против -15,0 соответственно, p<0,333).
Доля пациентов, прерывавших лечение в связи с НЯ, в течение 6 нед исследования составила 6, 10 и 6% в группах палиперидона, кветиапина и плацебо соответственно [21].
В многоцентровом двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании R.Luthringer и соавт. была проведена оценка влияния палиперидона ДВ на архитектуру сна пациентов, страдающих бессонницей, связанной с шизофренией [22]. В течение 14-суточной двойной слепой фазы пациенты получали палиперидон ДВ в дозе 9 мг/сут или плацебо. Архитектуру и продолжительность сна оценивали с помощью полисомнограмм. При лечении палиперидоном ДВ отмечены клинически и статистически значимые различия показателей сна, препарат хорошо переносился пациентами, улучшал качество и продолжительность сна и при этом не усиливал дневную сонливость.
Согласно результатам перечисленных исследований палиперидон ДВ (Инвега®) с применением технологии OROS 1 раз в сутки представляет собой эффективный и безопасный препарат, позволяющий достигать долгосрочных целей терапии при лечении больных шизофренией. Благодаря технологии OROS, используемой для непрерывной доставки препарата в организм, палиперидон ДВ (Инвега®) хорошо переносится. Специфическая фармакокинетика палиперидона ДВ позволяет начать лечение с терапевтически эффективной дозы без титрования, обеспечивает повышенную устойчивость к случайному пропуску приема лекарственного препарата, повышает безопасность при возможных заболеваниях печени и при необходимости применения других препаратов.
Подтверждены терапевтическая эффективность, широкий диапазон лечебного действия и хорошая переносимость палиперидона ДВ для быстрого подавления симптомов шизофрении. Палиперидон ДВ (Инвега®) улучшает персональное и социальное функционирование пациентов. Таким образом, палиперидон ДВ (Инвега®) с его уникальной фармакокинетикой и ограниченным метаболизмом в печени является новым и обладающим большим потенциалом лекарственным препаратом для лечения пациентов с шизофренией.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 738
Предыдущая статьяЭпилептические психозы. Вопросы феноменологии, систематики, патогенеза и терапии
Следующая статьяПрименение препарата Плизил (пароксетин) в психиатрической практике

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир