Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2004

В общемедицинской популяции среди пациентов, имеющих тяжелое физическое заболевание, распространенность психических расстройств составляет 23–39% в зависимости от пола и возраста [1]. Значительную часть таких больных составляют лица с хроническими болями в пояснично-крестцовой области. Показано, что эта группа пациентов имеет неблагоприятный прогноз для выздоровления и представляет важнейшую медико-социальную проблему, так как на лечение болей в спине приходится до 80% затрат здравоохранения [2, 3].
   Во многих эпидемиологических исследованиях [4, 5] показана тесная связь хронической боли и аффективных расстройств, в первую очередь – депрессивного спектра [6]. У больных с депрессивными расстройствами боль отмечалась в 57–100% случаев [7, 8]. Среди них наиболее достоверные показатели коморбидности боли и депрессии составляют 50–65% [9, 10].
   Пожизненный риск возникновения депрессии у больных с хроническими болями составляет 23% для мужчин и 42% для женщин [7, 11], и именно депрессия является ведущим фактором снижения трудоспособности у таких больных [5, 12, 13]. Сочетание депрессии и хронической боли приводит к развитию так называемого аномального болевого поведения, а также отражается в ограничении выбора стратегий преодоления боли больными: они теряют веру в возможность излечения и полностью отказываются от “борьбы”. У таких пациентов нарушается социальная и профессиональная адаптация, снижается качество жизни [14]. Кроме того, депрессия понижает порог болевой чувствительности, что приводит к усилению боли и повышению доз анальгетиков [15].
   В силу клинического сходства депрессивных и хронических болевых расстройств ряд исследователей [11, 16] обобщают патогенетические механизмы этих расстройств и считают, что хронический болевой синдром (ХБС) является “замаскированной депрессией”, а идиопатический болевой синдром должен рассматриваться в числе особого варианта депрессии.
   Выделены общие биологические патогенетические механизмы возникновения хронической боли и депрессии. В результате предложено [28] рассматривать нарушение индоламиновой нейротрансмиссии характерным признаком обоих расстройств, который могут вызвать нарушения в обмене энкефалина [17].
   У пациентов с хроническими болями отмечают сходные с обнаруживаемыми при депрессии полисомнографическую структуру сна и результаты дексаметозонового теста [8, 11]. Помимо этого, в обеих категориях больных (соматические больные и больные депрессией) было выявлено понижение содержания 5-оксиндолилуксусной кислоты (5-ОИУК) – основного метаболита серотонина и повышенное содержание субстанции Р в цереброспинальной жидкости при высокой концентрации эндорфинов [4]. Также было установлено, что у депрессивных больных с выраженной болевой симптоматикой наблюдается более низкая активность тромбоцитарной моноаминоксидазы (МАО), которая, как известно, положительно коррелирует с концентрацией в ликворе 5-ОИУК [8]. Поэтому предложено считать снижение активности тромбоцитарной МАО биологическим маркером “болевых” депрессий.
   Депрессия у больных с хронической болью, как правило, протекает атипично, под “маской” алгических феноменов [11, 18]), из-за чего симптомы депрессии обычно остаются нераспознанными. Наиболее часто встречающимся вариантом течения депрессивных расстройств у больных с ХБС являются нозогенные депрессии, формирующиеся под воздействием стресса, как реакции на соматическое заболевание. В этом случае ключевую роль в их этиологии играют такие факторы, как внезапное возникновение болевого синдрома, прогрессирование болезни, телесный дискомфорт, появление внешнего дефекта, связанного с основным соматоневрологическим заболеванием, ограничение бытовой и профессиональной деятельности пациента. Различают кратковременные и затяжные нозогенные депрессии [11]. Кратковременные депрессии, часто формирующиеся под воздействием “стресса госпитализации”, не превышают по продолжительности 1–2 мес и характеризуются относительно легкими проявлениями гипотимии. При этом по мере уменьшения болевого синдрома и восстановления трудоспособности происходит редукция аффективных расстройств. Затяжные нозогенные депрессии продолжаются более 6–12 мес и оцениваются в рамках посттравматического стрессового расстройства. Их клиническая картина чаще соответствует ипохондрической депрессии с неотвязными мыслями о наихудшем исходе заболевания, тревожными ожиданиями повторных приступов боли. Депрессия всегда осложняет состояние таких больных. Она понижает болевой порог и толерантность к боли и в конечном итоге мешает успешному купированию болевого синдрома. Однако несмотря на то что хронические алгии часто сопровождаются депрессивными расстройствами, их выявлению и терапии уделяется недостаточное внимание. Комплексный подход к боли и депрессивным расстройствам требует понимания каждой проблемы в отдельности и четкой оценки их взаимосвязи. Раннее распознавание депрессивных симптомов предотвращает взаимную индукцию этих состояний и является основной задачей оказания квалифицированной медицинской помощи [19].
   Выявление депрессии у больных с ХБС является непростой задачей для интерниста. Иногда больные считают депрессивные симптомы естественным следствием боли или умышленно скрывают их, так как боль с их точки зрения является социально более приемлемым заболеванием. Пациенты с хронической болью часто страдают от бессонницы, также относя ее к последствиям боли. Риск суицида, всегда существующий у депрессивных пациентов, увеличивается при выраженных болевых расстройствах. Поэтому врач должен вовремя выявить и начать лечить депрессию, в противном случае лечение боли может оказаться неэффективным.
   Таким образом, значительные успехи за последнее десятилетие в области изучения патогенеза боли и депрессии открыли широкие возможности не только для активного вмешательства в купирование боли, но и создали существенные предпосылки для применения антидепрессантов.
   Расширение сферы применения антидепрессантов различных фармакологических групп связано с их способностью снижать или редуцировать сопутствующую болям аффективную патологию; потенцировать эндогенные опиаты, играющие важную роль в патогенезе болевого синдрома; собственного анальгетического воздействия, достигаемого за счет повышения уровня серотонина.
   При этом указанные особенности действия антидепрессантов отмечены не у всех препаратов. Несмотря на описанную при ХБС эффективность многих серотонинергических и норадренергических антидепрессантов, амитриптилин остается единственным препаратом, анальгетический эффект которого доказан в экспериментальных и клинических исследованиях [20].
   На необходимость дальнейшей оптимизации терапии депрессий у больных с ХБС, использования как высокоэффективных, так и хорошо переносимых препаратов указывает и чрезвычайная чувствительность таких пациентов к нежелательным явлениям психофармакотерапии. Это диктует необходимость дальнейшего изучения эффективности антидепрессантов с благоприятным профилем переносимости (в частности, препаратов “сбалансированного” действия) у больных с ХБС.
Известно, что функционирование моноаминергических систем, в том числе медиаторов боли, во многом определяется состоянием МАО – ключевого фермента обмена серотонина, норадреналина и дофамина. Однако существует лишь несколько работ, в которых авторы приводят данные об эффективности антидепрессантов из группы ингибиторов МАО (ИМАО) при ХБС [21, 22]. В контролируемых исследованиях фенелзин был признан более эффективным по сравнению с имипрамином и плацебо в лечении болевых/депрессивных синдромов [23]. Этот препарат оказался эффективным в лечении лицевой боли и других ХБС, но вызывал большое число побочных эффектов [24].
   Отечественный препарат “Пиразидол” (селективный ИМАО типа А обратимого действия) отличается от традиционных ИМАО меньшей токсичностью и риском нежелательных взаимодействий с соматотропными лекарственными средствами, в том числе используемыми в неврологической практике. Показана эффективность селективных ИМАО при депрессиях с преобладанием апатии, заторможенности и анергии (явлений негативной аффективности), а также при тревожно-соматизированных и тревожных депрессиях. При этом указывается, что их положительный терапевтический эффект наблюдался на более ранних по сравнению с ТЦА этапах терапии.
   На базе двух учреждений: Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского (отдел пограничной психиатрии, расположенный на базе московской городской психиатрической больницы №12) и Клиники нервных болезней им. А.Я.Кожевникова (отделение боли и патологии периферической нервной системы Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова) – проведено исследование эффективности пиразидола (пирлиндола) у больных с хроническими болями пояснично-крестцовой локализации.
   Психиатрическое обследование включало клинико-психопатологическую характеристику состояния, а также оценку по шкале Гамильтон-депрессия (HDRS–17). Всем больным проводили неврологическое, нейроортопедическое обследования, в том числе рентгенографию, магнитно-резонансную томографию и др. Болевой синдром оценивали при помощи числовой ранговой (ЧРШ) и визуально-ранговой (ВРШ) шкал, в которых с помощью словесных и цифровых характеристик пациенты могли наиболее адекватно охарактеризовать боль и оценить степень ее выраженности. Для оценки многомерного болевого опыта применяли болевой опросник Мак Гилла. Частоту побочных эффектов оценивали с помощью шкалы UKU. Для статистической обработки данных применяли компьютерную программу.
   Обследованы 30 больных, хроническая боль которых была обусловлена “хронической вертеброгенной люмбоишиалгией”, “компрессионной радикулопатией пояснично-крестцовых корешков”, у которых наряду с ХБС выявлялись депрессивные расстройства. Соотношение мужчин и женщин составило 1:2,75 (8 мужчин и 22 женщины). Средний возраст больных 48,2±12,4 года.
   Клинико-психопатологический анализ выявил у обследованных больных депрессивные расстройства легкой (65%) и средней (35%) степени тяжести. При оценке депрессивного состояния пациентов в соответствии со шкалой Гамильтона средний балл выраженности депрессивных расстройств составил 18,3 (min 7,2; max 23,4). Депрессия носила в 75% случаев астеноипохондрический и в 35% дистимический характер. Структуру депрессивного синдрома составили тревожная (63,3% – 19 человек) и адинамическая (36,6% – 11 человек) депрессии.
   Депрессивное настроение больных с ХБС проявлялось утратой ранее присущих интересов, снижением способности получать удовольствие, общей подавленностью. Наряду с депрессивными симптомами у больных наблюдался целый ряд коморбидных (тревожных, ипохондрических, инсомнических, вегетативных) расстройств, что утяжеляло их состояние и социальную адаптацию. При оценке выраженности тревожного радикала у 63,3% больных выявилась психическая тревога – озабоченность, предчувствия наихудшего, ожидание усиления боли, раздражительность. Вместе с этим у больных регистрировались и явления соматической тревоги, проявляющиеся болями в мышцах (36,6%), шумом и звоном в ушах (15%), чувством слабости (45%), приливами жара и ознобом (43,3%), сердцебиением (17%), болями в груди, ощущениями перебоев в сердце (16,6%), гастроинтестинальными симптомами – кишечными коликами, запором, чувством переполнения желудка (43,3%), а также нейровегетативные симптомы – головокружения, головные боли напряжения (46,6%). У 86,6% наблюдали инсомнию (трудности засыпания, отсутствие ощущения отдыха и чувство разбитости при пробуждении). У 40% больных выявлено снижение интеллектуальной продуктивности (трудности концентрации внимания, ослабление памяти).
   Болевые ощущения носили изнуряющий характер, зачастую полностью определяя мимику, осанку и поведение больных. Среднюю выраженность алгий в исследуемой группе оценивали как сильную (5,8±2,5 по ВРШ). Пациенты описывали боль, как схватывающую, впивающуюся, щемящую, тянущую, ноющую, немую, сводящую и т.д., тем самым постоянно подчеркивая при ее характеристике выраженность эмоционального компонента.
   Все больные получали пиразидол в таблетированной форме по 0,05 г перорально 2 раза в день в суточной дозе 200–300 мг. Продолжительность курса терапии составляла 6 нед. Наряду с пиразидолом больным назначали традиционную терапию анальгетиками, нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), миорелаксантами, а также мануальную терапию и массаж.
Обследования проводили до начала терапии (фон), на 7, 14, 28 и 42-й дни лечения.
   Общую эффективность терапии пиразидолом оценивали при анализе данных шкалы HDRS в динамике (табл. 1).


Согласно полученным результатам, начиная уже с 7-го дня лечения, отмечено постепенное нарастание терапевтического эффекта. Так, уже к концу 1-й недели лечения наблюдался неполный антидепрессивный эффект у 6 (20%) больных. При этом на первой неделе у 13,3% и на 2-й неделе лечения у 23,3% больных наблюдали полный терапевтический эффект. Дальнейшая динамика редукции депрессии постепенно нарастала к концу лечения как для полного, так и для неполного терапевтического эффекта. На 6-й неделе терапии у 76,7% больных, принимавших пиразидол, наблюдали полный терапевтический эффект и у 10% – парциальный. В 13,3% случаев лечение оказалось неэффективным.
   В большинстве случаев в процессе терапии была выявлена характерная последовательность появления терапевтических эффектов пиразидола. Так, в группе с “тревожной депрессией” вместе с редукцией сниженного аффекта на всем протяжении терапии постепенно нарастал анксиолитический эффект, не сопровождающийся выраженной седацией. У пациентов уменьшались ажитация, двигательное беспокойство, снижалась раздражительность. В группе с “адинамической депрессией” также наблюдали положительную динамику, выражающуюся в повышении общего тонуса, активности, снижении явлений общей слабости.
   Тимоаналептический эффект пиразидола наступал на 2–3-й неделе терапии и постепенно нарастал к концу курса лечения. Клинически он выражался в улучшении настроения, уменьшении чувства тоски, подавленности, безнадежности, улучшении сна. Во время проведения терапии больные отмечали снижение эмоционального реагирования, стабилизацию вегетативных проявлений.
   Динамика показателей шкалы Гамильтона соответствовала описанным клиническим наблюдениям. Ко 2-й неделе терапии суммарный балл шкалы сократился на 10,4%, к 28-му   дню – на 53,5%. При этом различия значений этого показателя до начала терапии и на 28-й день лечения становились статистически значимыми (р<0,01). На 6-й неделе терапии среднее значение суммарного балла по шкале Гамильтона составило 4,5, что соответствовало редукции депрессивной симптоматики на 75,4% в сравнении с изначальным уровнем.
   Эффективность редукции боли в процессе терапии пиразидолом оценивалась при достижении субъективной оценки “умеренная” и “слабая боль” (ВРШ). Несмотря на частые обострения болевого синдрома в связи со статической или динамической нагрузкой, провоцирование массажем и мануальной терапией, оценка уровня боли в динамике (до и после терапии пиразидолом) выявила разницу, превышающую степень случайной вероятности (р=0,004). Так, на 6-й неделе терапии пиразидолом 56% больных отметили снижение интенсивности болевого синдрома (табл. 2).
  

Вместе с редукцией выраженности ХБС в процессе лечения пиразидолом менялся характер (“окраска”) алгических ощущений с “мучительного” на “терпимый”. Так, например, из первоначально “дергающей” боль становилась “пульсирующей”, из “раздирающей” – “распирающей” и т. д. Если в начале терапии согласно оценке аффективного класса опросника Мак Гилла боль “приводила в ярость”, то к концу терапии она вызывала у пациента только “чувство досады” – снижение индекса числа выделенных дескриптеров [ИЧВД с 8,8 (min 5, max 16) до 5,2 (min 3, max 11)], что отражено в табл. 3.
  

Использование пиразидола отчетливо влияло на эмоциональный и аффективный компоненты болевого синдрома, что находило соответствующее подтверждение в снижении среднего показателя (медиана) рангового индекса боли с 25,9 (min 7, max 34) до 33,7 (min 4, max 37).
   Применение пиразидола сопровождалось хорошей переносимостью, с редкостью возникновения нежелательных явлений (р<0,005). Актуализацию тревоги наблюдали лишь в 13,3% случаев в группе больных с “тревожной депрессией” (табл. 4).



В таких случаях она легко поддавалась коррекции транквилизатором. Кроме того, у 6,5% больных в начале терапии выявлялись жалобы на уменьшение двигательной активности, седацию, повышение слабости, а также на головные боли и тошноту. Все эти нежелательные явления не носили дезадаптирующий характер, не приводили к отказу от терапии и воспринимались больными как обыденное явление при приеме лекарств.
   Таким образом, результаты настоящего исследования показали, что препарат “Пиразидол” является антидепрессантом с достаточно выраженным тимоаналептическим действием. Он был эффективен в 76,6% случаев при лечении депрессий у больных ХБС и в 56,6% облегчал болевой синдром у этих больных.
   Результаты настоящего исследования показали, что пиразидол оказался эффективным как при заторможенных (анестетических, апатических), так и при ажитированных (тревожных) вариантах депрессий, что подтверждает отмеченный многими авторами сбалансированный профиль его действия. Преимущество пиразидола в сравнении с необратимыми ингибиторами МАО заключается в его хорошей переносимости. Кроме того, пиразидол при сочетании с препаратами, используемыми в неврологической практике (миорелаксанты, антиконвульсанты, НПВП и др.), не выявил никаких клинически значимых побочных симптомов, обусловленных лекарственными взаимодействиями. Таким образом, включение пиразидола в комплексную терапию больных с ХБС и депрессивными расстройствами является научно обоснованным терапевтическим выбором.