Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2010

Феномен «стероидной фобии» у больных ревматоидным артритом №01 2010

Номера страниц в выпуске:30-33
Установлена зависимость между формированием стероидной фобии и психическими расстройствами пограничного уровня. Необходим комплексный подход к профилактике этого явления, который должен включать как психотерапию до назначения пациентам глюкокортикостероидов, так и адекватную психофармакотерапию пограничных психических расстройств.
Резюме. Одним из факторов, оказывающих влияние на комплаентность и социальное функционирование больных ревматоидным артритом, является феномен стероидной фобии. Формирование рассматриваемой фобии зависит от недостаточной объективной информированности больных о свойствах глюкокортикостероидов, а также от искаженных представлений, сложившихся под влиянием мифов и стереотипов. Установлена зависимость между формированием стероидной фобии и психическими расстройствами пограничного уровня. Необходим комплексный подход к профилактике этого явления, который должен включать как психотерапию до назначения пациентам глюкокортикостероидов, так и адекватную психофармакотерапию пограничных психических расстройств.
Ключевые слова: ревматоидный артрит, лечение, стероидная фобия, пограничные психические расстройства.

Phenomena «steroid phobia» in patient rheumatoid arthritis

I.G.Salihov, K.K.Yakhin, R.R.Ahunova
Kazan State Medical University

Summary. One of the factors influencing the сomplaence of patients with rheumatoid arthritis is the phenomenon of a steroid phobia which is studied in this work. The сomplaence influences social functioning and physical disability of the patients. Formation of a steroid phobia depends on as insufficient objective knowledge of patients of properties of glucocorticoids and the deformed subjective information of patients formed under the influence of myths and incorrect representations. Dependence between formation of a steroid phobia and presence of psychiatric disorders as anxiety disorder and depression has been established. It is necessary to establish the complex approach for preventive measures of this phenomenon. It has to include as intensive rational work and psychotherapy before prescription of glucocorticoids to the patients and adequate psychotherapy and therapy with the aid of psychotropic remedies for psychiatric disorders such as anxiety disorder and depression.
Key words: rheumatoid arthritis, treatment, steroid phobia, anxiety disorder, depression.

Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунное ревматическое заболевание, протекающее с явлениями хронического эрозивного артрита (синовит) и системным поражением внутренних органов (Н.В.Бунчук и соавт., 1997; В.А.Насонова, 2003; В.А.Насонова, Е.Л.Насонов, 2003; Е.Л.Насонов, 2007; Е.А.Лебедева, 2007; R.Gerli и соавт., 2002).
Распространенность РА среди взрослого населения составляет 0,5–2% (у женщин старше 65 лет – около 5%). Соотношение женщин к мужчинам – 2–3:1. Заболеваемость РА в Российской Федерации (РФ) в 2006 г., по данным государственной статистики, составила 2,4 человека на 1000 взрослого населения, всего в РФ зарегистрировано 286 558 больных РА, из них 32 000 пациентам диагноз был поставлен впервые в жизни (В.А.Насонова, 2003; В.А.Насонова, Е.Л.Насонов, 2003; Е.Л.Насонов, 2007; Е.А.Лебедева, 2007).
РА характеризуется высокой частотой и интенсивностью болевых ощущений и нарушением функций суставов, что приводит к серьезным психологическим проблемам и социальной дезадаптации больных (А.А.Новик и соавт., 2000; В.Н.Амирджанова и соавт., 2004). Уже через 5 лет от начала заболевания ухудшение функционального статуса отмечается у 38% больных РА, у 50% – снижение социального функционирования, у 27% развиваются различные психологические расстройства, у 35% больных снижаются показатели качества жизни за счет выраженного болевого синдрома (Т.Unling, N.Kvien, 1998).
Несмотря на существенные успехи в лечении РА, фармакотерапия этого заболевания продолжает оставаться одной из наиболее сложных проблем медицины (Е.Л.Насонов, 1999) в связи с низкой приверженностью больных хроническими заболеваниями (и в том числе страдающих РА) назначаемому лечению. Приверженность (комплаентность) – это степень совпадения поведения пациента с рекомендациями врача. Наиболее часто приверженность в отношении лекарственной терапии определяется как прием по крайней мере 80% препарата от должного. Примерами нонкомплаентности являются прием заниженных доз лекарственного препарата, а также неправильное время приема лекарств, перерывы, пропуски визитов к врачу (Л.Ф.Рябицева, 2009).
Всемирной организацией здравоохранения неадекватная приверженность лечению признается международной проблемой особой значимости, при этом отмечается, что «приверженность долгосрочной терапии при хронических болезнях колеблется в пределах 50%» (Л.Ф.Рябицева, 2009).
Л.Ф.Рябицева и соавт. показали очень низкую приверженность патогенетическому лечению при РА: только 22,5% больных придерживались его более 80% времени, при этом 5% вообще никогда не начинали рекомендованного лечения (Л.Ф.Рябицева, А.Г.Солодовников, О.М.Лесняк, 2009).
Известно, что успешная терапия РА препаратами, модифицирующими течение болезни, позволяет замедлить прогрессирование деструктивных изменений в суставах, достичь ремиссии заболевания, сохранить функциональную активность больных и улучшить качество их жизни (Е.Л.Насонов, 1999; P.Emery и соавт., 1995; J.Pouchot и соавт., 1996; R.Maini и соавт., 2004). В дополнение к базисной терапии, действие которой развивается постепенно, теоретически и практически обоснованным является использование глюкокортикостероидов (ГКС), противовоспалительный эффект которых наступает быстро, что позволяет адекватно контролировать активность воспаления и в ряде случаев снизить скорость прогрессирования эрозий и приблизить наступление ремиссии (М.LaRoche, 1983; М.Weiss, 1989; С.Bologna и соавт., 1996).
Впервые ГКС для лечения больных РА были использованы в 1948 г. группой исследователей во главе с P.Hench (Е.Л.Насонов, 1999). Эти средства применяются в клинической практике более 50 лет и не потеряли своего значения до настоящего времени (М.Heytman и соавт., 1994). При этом ГКС сравнивают с обоюдоострым мечом. С одной стороны, они являются препаратами, обладающими мощной терапевтической активностью, позволяющими быстро добиться положительной динамики состояния пациента, что проявляется в уменьшении интенсивности болевых ощущений при выраженном суставном синдроме при РА, а с другой – многочисленные побочные реакции являются причиной обращения к ГКС лишь в ситуации, когда исчерпаны возможности терапии другими лекарственными средствами (О.В.Симонова, Б.Ф.Немцов, 2007).
Побочные эффекты при применении глюкокортикостероидов можно разделить на три группы: 1) незначительные – задержка жидкости, глюкозурия, диспепсические расстройства; 2) выраженные – артериальная гипертензия, гипергликемия, отеки, кушингоидизм, остеопороз, акне, замедление заживления ран, гипокалиемия, психические расстройства; 3) угрожающие – обострение (присоединение) инфекции, недостаточность коры надпочечников, синдром отмены, стероидная язва, стероидный диабет (И.Г.Салихов, 1997). Многочисленные побочные эффекты при терапии ГКС привели к излишней настороженности при назначении этих препаратов врачами, а также к снижению комплаентности больных. Поэтому целью настоящего исследования явилось изучение одного из феноменов, характеризующих психический статус больных, – стероидной фобии. Термин предложен нами для обозначения страхов больного перед применением ГКС.
Стероидная фобия – страх перед назначением ГКС, возникающий как у пациентов, так и нередко у медицинских работников (И.Г.Салихов, 1997). Страх перед ГКС может быть вызван реальными побочными эффектами, связанными с их применением, как возможный результат несвоевременного и неправильного их назначения. Другой более распространенной причиной формирования стероидной фобии являются мифы и неверные представления, складывающиеся у пациентов под влиянием «советов, рекомендаций» других пациентов, которые имели негативный опыт применения ГКС или слышали об этом от других больных. Клиническая практика показывает, что больные со стероидными фобиями, как правило, имеют низкий комплаенс.
Нами разработан опросник для выявления стероидной фобии и определения ее структуры, включающий вопросы о длительности приема ГКС, дозировке, побочных эффектах применения, источниках информации об осложнениях, возникающих в процессе терапии, а также о наличии страха перед применением ГКС и отказе от их приема в случае назначения.
В соответствии с задачами исследования нами разработана эпидемиологическая карта, включающая основные социальные характеристики больных РА: пол, возраст, образование, семейное положение, социальный статус, инвалидность; экспериментально-психологические методы исследования: опросник невротизации (К.К.Яхин, Д.М.Менделеевич, 1979), индивидуальный типологический опросник, опросник выявления стероидной фобии; показатели для оценки выраженности суставного синдрома: выраженность боли в суставах, которая оценивается больным с использованием 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкалы – ВАШ (Т.Sokka и соавт., 2006), где за 0 принимается отсутствие, за 100 – максимальная интенсивность боли); модифицированная шкала общей оценки состояния здоровья пациента; суставной счет: количество суставов, болезненных при пальпации; число припухших суставов: количество суставов, имеющих припухлость; продолжительность утренней скованности (в минутах); показатели активности заболевания: комбинированный индекс DAS 28 – Disease Activity Score (D.van der Heijde и соавт., 1992; J.Smolen и соавт., 1995; M.Prevoo и соавт., 1995); лабораторные показатели активности: (a2-глобулины (%), g-глобулины (%) в биохимическом анализе крови, СОЭ (мм/ч) в общем анализе крови и концентрация С-реактивного белка в сыворотке крови; наличие или отсутствие ревматоидного фактора; рентгенологическую стадию ревматоидного артрита по классификации Steinbrocker: оценка рентгенограммы кистей с лучезапястными суставами и дистальных отделов стоп в прямой проекции (О.Steinbrocker и соавт., 1949); класс функциональной недостаточности суставов: по критериям ACR (M.Hachberg и соавт., 1992).
Нами обследованы 87 больных РА (9,2% мужчин, 90,8% женщин; средняя длительность заболевания 7,3±2,7 года; средний возраст 55,14±12,28 года). Неполное среднее образование имели 5,75% пациентов, среднее – 29,89%, среднее специальное – 35,63%, высшее – 25,29%, неоконченное высшее – 3,44%. В браке состояли 55,17% пациентов, 16,1% были разведены, 22,99% – вдовы, 5,75% не имели собственной семьи. У 17,24% пациентов не было детей, у 29,89% был 1 ребенок, у 51,72% – 2 и у 1,15 % – 3 детей. На пенсии по возрасту находились 42,53% пациентов, 10,34% не работали в связи с инвалидностью по соматическому заболеванию (из них 1,15% пациентов имели I группу инвалидности, 32,18% – II, 19,54% – III). За вычетом 4,6% безработных остальные 42,53% сохраняли трудовой статус: 19,54% составила доля государственных служащих, 13,79% – рабочих, 3,45% – служащих фирм, 3,45% – учащихся. При этом 2,3% сохраняли высокие позиции (по 1,15% предпринимателей и руководителей).
Все пациенты получали базисные противовоспалительные препараты (цитостатики, аминохинолиновые производные, сульфосалазин) и ГКС. Низкая активность заболевания по DAS 28 выявлена у 5,75% больных, умеренная – у 26,43%, высокая – у 67,82% пациентов. Рентгенологическая стадия I зарегистрирована у 5,75%, II – у 37,93%, III – у 33,33%, IV – у 22,99% пациентов. Класс I функциональной недостаточности суставов констатирован у 41,38% пациентов, II – у 51,72%, III – у 4,6% и IV – у 2,3% пациентов.
Стероидная фобия выявлена у 60,91% пациентов, и половина из них отказывалась от применения ГКС.
Анализ путей формирования стероидной фобии показал, что основной причиной отказа от применения ГКС была убежденность больных в том, что лечение этими препаратами сопровождается тяжелыми побочными эффектами: у 32,08% пациентов обнаруживался страх развития остеопороза, повышения массы тела и наступления ожирения; 26,43% опасались, что грозящее им ожирение будет сопровождаться «кушингоидным лицом»; 18,87% испытывали страх развития язвенной болезни, сахарного диабета, повышения массы тела и наступления ожирения; у 3,78% содержанием страха оказалось представление, что «ГКС – последнее средство лечения, после которых другие препараты работать не будут».
Информация об осложнениях, возникающих в процессе применения ГКС, была получена пациентами от соседей или родственников в 52,83% случаев, из средств массовой информации в 28,30% и лишь 18,87% больных не имели объективной информации о ГКС и страх перед этими препаратами был обусловлен тем, что «они являются гормонами и по этой причине представляют угрозу для здоровья».
Стероидную фобию имели 73,17% пациентов, не имеющих инвалидности, 58,82% – с III группой инвалидности и 42,86% – со II группой инвалидности (р=0,001). Изучение зависимости формирования стероидной фобии от пола, возраста, уровня образования, социального статуса, семейного положения и числа детей в семье не позволило выявить каких-либо зависимостей.
Анализ корреляции формирования стероидной фобии от параметров течения основного заболевания показал статистически достоверную связь между наличием стероидной фобии и классом функциональной недостаточности суставов: стероидная фобия выявлена у 63,89% пациентов с I классом, у 60% со II, у 25% с III и у всех (100%) пациентов с IV классом функциональной недостаточности суставов (р=0,03).
Изучение зависимости формирования стероидной фобии от других параметров течения основного заболевания не позволило выявить какой-либо закономерности образования стероидной фобии.
Известно, что хронические соматические заболевания часто сопровождаются психическими расстройствами пограничного уровня различного генеза (А.Б.Смулевич, 2003; 2008), которые оказывают неблагоприятное влияние на течение и прогноз основного заболевания. С целью изучения зависимости формирования стероидной фобии от уровня невротизации пациентов 61 пациенту было предложено заполнить клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний (К.К.Яхин, Д.М.Менделеевич, 1979). Анализ проявлений невротизации проводили по следующим шкалам: тревоги, невротической депрессии, астении, конверсионного типа реагирования, обсессивно-фобических расстройств и вегетативных нарушений. Для анализа личностных особенностей пациентам было предложено заполнить индивидуально-типологический опросник.
Обнаружены зависимости между наличием стероидной фобии и выраженностью таких психопатологических симптомов, как тревога, невротическая депрессия и обсессивно-фобические расстройства (р=0,02), с одной стороны, а с другой – с рядом таких личностных параметров, как интроверсия, стеничность, тревожность (р=0,03).
Полученные данные свидетельствуют, что одним из факторов, оказывающих влияние на комплаентность больных, а следовательно, их социальное функционирование и даже инвалидизацию, является феномен стероидной фобии. В свою очередь формирование этой фобии зависит как от недостаточной объективной информированности больных о свойствах ГКС, так и от искаженных представлений, заимствованных из ненадежных источников. Зависимость между формированием стероидной фобии и невротизацией больных свидетельствует о необходимости комплексного подхода к профилактике этого явления, которая должна включать как интенсивную рациональную работу и психотерапию до назначения пациентам ГКС, так и адекватную психофармакотерапию пограничных психических расстройств.

Яхин К.К. – проф., зав. каф. психиатрии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Росздрава, тел. 88432-961705, yakhin@bk.ru.
Ахунова Р.Р. – аспирант каф. госпитальной терапии, тел. 8 917 854-29-61, ahunova-rg@mail.ru
Список исп. литературыСкрыть список
1. Бунчук Н.В. Ревматические болезни: руководство для врачей. Под ред. Н.В.Бунчука. В.А.Насоновой, М.: Медицина, 1997.
2. Валидация русскоязычной версии Health Assessment Questionnaire (HAQ). В.Н.Амирджанова и др. Научно-практ. ревматол 2004; 2: 59–64.
3. Клинические рекомендации: Ревматология. Под ред. Е.Л.Насонова. М.: ГЭОТАР-Медия, 2007.
4. Лебедева Е.А. Клинико-эпидемиологическая характеристика заболеваний суставов у городского населения. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ярославль, 2007.
5. Насонов Е.Л. Общая характеристика и механизмы действия ГК. Рус. мед. журн. 1999; 7: 364–70.
6. Насонов Е.Л. Противовоспалительная терапия ревматических болезней. М.: Медицина, 1999.
7. Насонова В.А. Медицинская и социальная значимость ревматических
болезней в России и состояние специализированной помощи. Прогресс в лечении хронических воспалительных заболеваний суставов. Рус. мед. журн. 2003; 2: 4–5.
8. Новик А.А., Матвеев С.А., Ионова Т.И. Оценка качества жизни больного в медицине. Клин. мед. 2000; 2: 10–3.
9. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний: руководство для практикующих врачей. Под ред. В.А.Насоновой, Е.Л.Насонова. М.: Литтерра, 2003.
10. Рябицева Л.Ф., Солодовников А.Г., Лесняк О.М. Изучение приверженности лечению больных хроническими заболеваниями на модели ревматоидного артрита, ее детерминанты и влияние на исходы заболевания. Урал. мед. журн. 2009; 2: 32–8.
11. Салихов И.Г. Глюкокортикоиды. Казань: Казан. гос. мед. университет, 1997.
12. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М.: ГЭОТАР-Медия, 2007.
13. Яхин К.К., Менделеевич Д.М. Клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний. Казан. мед. журн. 1978; 59(4): 37–40.
14. Bologna C, Jorgenssen C, Sany J. Association of methotrexate and corticosteroids in the treatment of patients with rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheum 1996; 14: 401–504.
15. Emery P, Salmon M. Early rheumatoid arthritis: time to aim for remission? Ann Rheum Dis 1995; 54: 944–7.
16. Gerli R, Bistoni O, Russano A et al. In vivo activated T-cells in rheumatoid synovitis. Analysis of Thl- and Th2-type cytokine production at clonal level in different stages of disease. Clin Exp Immunol 2002; 129: 549–55.
17. Hachberg MS, Chanf RW, Dwosh I. et al. The American College of Rheumatology, 1991, Reveds. Criteria for the classification of global functional status in rheumatoid arthritis. Arthrit Rheum 1992; 32 (5): 488–502.
18. Heytman M, Ahern MJ, Smith MD, Robert-Thompson PJ. The longterm effect of pulsed corticosteroids on the efficacy and toxicity of chrysotherapy in rheumatoid arthritis. J Rheum 1994; 21: 435–41.
19. LaRoche M, Arlet J. Should rheumatoid arthritis be given long-term corticosteroid therapy? Rev Rheum 1993; 60: 317–20.
20. Maini RN, Breedveld FC et al. Sustained improvement over two years in physical function, structural damage, and sign and symptoms among patients with rheumatoid arthritis treated with infliximab and methotrexate. Arthrit Rheum 2004; 50 (4): 1051–65.
21. Pouchot J, Guillemin F, Coste J et al. Validity, reliability and sensitivity to change of a French version of the arthritis impact measurement scales (AIMS2) in patients with Rheumatoid arthritis treated with methotrexate. J Rheumatol 1996; 23 (1): 52–8.
22. Prevoo ML, van\'t Hoff MA, Kuper HH et al. Modified disease activity scores that include twenty-eight-joint counts. Arthrit Rheum 1995; 38: 44–102.
23. Smolen JS, Breedveld FC, Eberl G et al. Validity and reliability of the twenty-eight joint count for the assessment of rheumatoid arthritis activity. Arthrit Rheum 1995; 38: 38–43.
24. Sokka Т, Kautiainen H, Hannonen P, Pincus T. Changes in Health Assessment Questionnaire disability scores over five years in patients with rheumatoid arthritis compared with the general population. Arthrit Rheum 2006; 54 (10): 3113–8.
25. Steinbrocker O, Traeger CN et al. Therapeutic criteria in rheumatoid arthritis. J Am Med Assoc 1949; 40 (8): 659–62.
26. Unling Т, Kvien NR et al. The incidence and severity of rheumatoid arthritis, results from a country register in Oslo, Norway. J Rheum 1998; 25 (6): 1078–84.
27. Van der Heijde DMFM, van,t Hof MA, van Riel PLCM et al. Validity of single variables and composite indices for measuring diseases activity in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1992; 51: 177–81.
28. Van Gestel AM, Anderson JJ, van Riel PLCM et al. ACR and EULAR imrovement criteria have comparable validity in RA trials. J Rheum 1999; 26: 705–11.
29. Weiss M. Corticosteroids in rheumatoid arthritis. Semin. Arthr Rheum 1989; 19: 9–21.
Количество просмотров: 1226
Предыдущая статьяФакторы риска депрессии у пациентов терапевтического стационара
Следующая статьяПсихофармакотерапия генерализованной тревоги (опыт применения Стрезама и Атаракса)

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир