Кардионевроз: современное состояние проблемы (обзор иностранной литературы). Часть 2 №01 2018

Психиатрия Психические расстройства в общей медицине - Кардионевроз: современное состояние проблемы (обзор иностранной литературы). Часть 2

Номера страниц в выпуске:19-30
Для цитированияСкрыть список
Е.Н.Матюшенко. Кардионевроз: современное состояние проблемы (обзор иностранной литературы). Часть 2. Психические расстройства в общей медицине. 2018; 01: 19-30
Во второй части обзора отдельное внимание уделено коморбидности кардионевроза с психическими расстройствами и соматической патологией и их роли в персистенции кардионевротической симптоматики. Рассмотрены этиологические и предрасполагающие факторы, включая такие психологические факторы, как нейротизм, ипохондрическое поведение, алекситимия и соматизация, связанные с некардиологической болью в груди. Приведены диагностические шкалы, используемые в клинической практике, освещены аспекты дифференциальной диагностики, а также основные подходы к терапии и прогноз.
Ключевые слова: кардионевроз, Синдром да Коста, функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы, вазорегуляторная астения, боли в сердце некардиологического происхождения.
Для цитирования: Матюшенко Е.Н. Кардионевроз: современное состояние проблемы (обзор иностранной литературы). Часть 2. Психические расстройства в общей медицине. 2018; 1: 19–30.

Cardiac neurosis: modern state of the problem (review of foreign literature). Part 2

E.N.Matyushenko
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2 mne-84@mail.ru

Special attention is paid to the comorbidity of cardioneurosis with mental disorders and somatic diseases and to their role in the persistence of cardioneurosis. The etiological and predisposing factors, including psychological factors such as neuroticism, hypochondriacal behavior, alexithymia and somatization related to noncardiac chest pain are discussed. The overview presents contemporary models and theories of development and persistence of cardioneurosis. The diagnostic scales used in clinical practice, aspects of differential diagnosis, as well as the main approaches to therapy and prognosis are provided.
Key words: cardioneurosis, Da Costa's syndrome, functional cardiovascular disease, neurocirculatory asthenia, non cardiac chest pain.
For citation: Matyushenko E.N. Cardiac neurosis: modern state of the problem (review of foreign literature). Part 2. Mental Disorders in General Medicine. 2018; 1: 19–30.

Жалобы пациентов с кардионеврозом

Типичные жалобы пациентов с кардионеврозом включают наличие боли, стеснения в груди, онемения и учащенного сердцебиения, сдавливающей или жгучей боли за грудиной, рекуррентной стенокардия-подобной боли или атипичной загрудинной боли, которая может иррадиировать в шею, руки, нижнюю челюсть и спину [104, 111].
По данным K.White и соавт. (2010 г.), около 1/2 (55%) пациентов испытывают боль в груди в течение 6 мес или дольше, 25% – не менее 1–6 мес; 51% отмечают эпизоды боли в груди минимум раз в неделю (10% испытывали боль в груди несколько раз в день), и большинство (50%) характеризуют боль как умеренно интенсивную или более выраженную; 60% описывают внезапное начало боли в груди и эпизодический характер боли по сравнению с хронической или постоянной болью. Большинство пациентов (63%) отмечают эпизоды боли в груди длительностью менее 20 мин; 8% – в течение всего дня и дольше [103].
E.Marks и соавт. (2014 г.) приводят следующие данные: при NCCP (non-cardiac chest pain) боль в груди обычно хроническая со средней длительностью – 9 мес и продолжается дольше 3 мес у 46% пациентов; 51% отмечают ежедневную боль в груди [58], что согласуется с данными другого исследования – пациенты с жалобами на боли в груди без ишемической болезни сердца (ИБС) чаще фиксируют атипичные боли в груди в течение длительного времени [24].
Для исключения сердечной природы болей пациенты с NCCP должны иметь нормальные или практически нормальные коронарные артерии (максимальное уменьшение просвета менее 50%), установленные на основе коронароангиографии и компьютерной томографии, отрицательный стресс-тест и не иметь значимых заболеваний сердца и серьезных сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе [79]. Однако и при исключении органической природы болей в груди пациенты с кардионеврозом не удовлетворяются результатами обследования и продолжают испытывать постоянную боль в груди в течение многих лет после ее возникновения [76].
NCCP иногда характеризуют как «чувствительное сердце», потому что в этом контингенте выше частота появления, а также интенсивность боли. Ранние представления о кардиофобии характеризуют этот синдром наличием страха сердечного приступа и смерти, предполагая, что пациенты с NCCP могут сосредоточивать внимание на сердце в случае стресса. Эти больные также чаще используют сенсорно и аффективно окрашенные слова, чем пациенты с ИБС. Больные с NCCP считают свое состояние значительно менее контролируемым и менее понятным, чем пациенты с болью сердечного происхождения [111].

Демографические характеристики пациентов с кардионеврозом

В исследовании T.Dammen и соавт. (1999 г.) больные с паническим расстройством (ПР) с жалобами на боли в груди по сравнению с пациентами без ПР характеризуются более молодым возрастом (средний возраст 38,3±10,0 года против 51,7±8,8 года; р=0,014), преобладанием пациентов женского пола (59,2% против 43,1%; р=0,027), большим числом безработных (25,0% против 13,2%; р=0,047), меньшим количеством лет, затраченным на образование (среднее количество лет 10,8±3,0 и 12,2±3,3; р=0,003) и более низким уровнем дохода (р=0,001). В семейном положении существенных различий не выявлено [25]. В других исследованиях пациенты с кардионеврозом также были моложе, чем больные с болями груди сердечного происхождения [15, 24, 84].
Данные о гендерной принадлежности пациентов с кардионеврозом противоречивые, в некоторых работах подтверждается преобладание лиц женского пола, в других – половых различий не выявлено [34].
L.Tófoli и соавт. (2011 г.) сообщают о склонности к соматизации латиноамериканского населения, в котором отмечается более высокая по сравнению с другими популяциями распространенность необъяснимых с медицинской точки зрения симптомов [91].
Тревожные расстройства в анамнезе у женщин с симптомами боли в груди связаны с меньшей вероятностью значимой ангиографической ИБС [78].
Личностные и эмоциональные факторы имеют важное значение в развитии кардионевроза. Проводя аналогию с никотиновой зависимостью, в основе которой лежат определенные личностные характеристики, S.Zincir и соавт. (2014 г.) указывают на то, что в 7 раз большая частота курящих среди пациентов с NCCP может быть следствием того, что эти больные являются чувствительными, менее устойчивыми и уязвимыми личностями. В группе NCCP также отмечается почти двукратное преобладание женатых по сравнению с группой контроля. Авторами сделан вывод о том, что темперамент и определенные черты личности влияют на привязанность, которая опосредует межличностные отношения и, соответственно, брак [111].

Коморбидные психические расстройства

Существуют противоречивые данные о коморбидной тревоге и депрессии у пациентов с жалобами на боль в груди. Так, ряд авторов утверждают, что пациенты с некардиогенной болью в груди отмечают значительно больше симптомов депрессии и тревоги, чем пациенты с болью в груди кардиологического происхождения [17, 18, 77]. Другие же авторы сообщают об отсутствии различий в коморбидных психических расстройствах среди пациентов с ИБС и без нее [24, 88, 110]. В части исследований сообщается о более высоких показателях по шкалам фобий, соматизации, неврастении, тревоги и депрессии у пациентов с некардиогенной болью в груди, чем у лиц с кардиогенной болью [8, 17, 18, 74]. В других же исследованиях различий в психических характеристиках пациентов с ИБС или без нее не выявлено [24, 88, 110]. Кроме того, одни авторы объясняют отсутствие разницы в психиатрических характеристиках пациентов с ИБС и без нее высокой коморбидностью психических заболеваний в обеих группах как источника боли в груди [24]. Другие, наоборот, определяют боль в груди как источник психических заболеваний в обеих группах [53, 54, 110].
В большинстве случаев боль в груди, для которой не может быть определена органическая этиология, и, если она представлена атипичными чертами, следует оценивать как компонент или сопутствующий симптом различных психических расстройств, прежде всего таких как ПР и депрессия. Депрессия и тревога являются распространенными психическими расстройствами среди пациентов с кардионеврозом. Пациенты с NCCP отмечают непропорционально высокий уровень тревоги и аффективных расстройств по сравнению с соматически больными и населением. Так, больные с NCCP в 2–3 раза чаще страдают от тревоги и депрессии по сравнению с пациентами с ИБС и общей популяцией [76]. Коморбидные психические расстройства распространены как среди NCCP пациентов, так и среди пациентов с ИБС и встречаются у 75%. Во многих исследованиях сообщается о высокой распространенности (более 50%) тревожных расстройств (включая ПР, обсессивно-компульсивные и фобические расстройства) и депрессии.
В исследовании по сравнению психических расстройств при кардионеврозе и ИБС было обнаружено, что психические расстройства регистрируются у 88% пациентов с болью в сердце некардиологического происхождения [2].
В исследовании, проведенном R.Fleet и соавт. (1996 г.), 108/441 (примерно 25%) пациентов с болью в груди соответствовали критериям ПР. У пациентов с ПР выявлены значительно более высокие уровни агорафобии, тревоги, депрессии и боли по сравнению с пациентами без ПР (p~0,01); 25% пациентов с ПР отмечали суицидальные мысли по сравнению с 5% пациентов без ПР (р=0,0001); 62/108 (57%) лиц с ПР также удовлетворяли критериям для одного или более текущего расстройства по оси I. Несмотря на то что 47/108 (44%) пациентов с ПР имели в анамнезе ИБС, 80% отмечали нетипичные или неангиальные боли в груди, и 75% были выписаны с диагнозом «экстракардиальные боли» [34].
В исследовании, проведенном H.Cicek и соавт. (2008 г.) с целью определения коморбидности психических расстройств у 79 пациентов с болью в груди без кардиальной этиологии, ПР было диагностировано у 47,1%, депрессивные расстройства – 21,4%, генерализованное тревожное расстройство (ГТР) – 5,7%, тревожные расстройства неуточненные – 5,7%, обсессивно-компульсивное расстройство – 5,7% и недифференцированное соматоформное расстройство (СФР) – 2,9% пациентов. Два психиатрических диагноза были установлены у 12,9% и отсутствие психиатрического диагноза – 24,3% пациентов. Таким образом, у лиц с болью в груди некардиологического происхождения отмечается высокая частота психических расстройств, которую невозможно объяснить кардиологическими причинами, и подтверждена связь между некардиальной болью в груди и депрессией и/или тревогой [39].
В исследовании T.Dammen и соавт. (2004 г.) 167 пациентов с болью в груди, не связанной с заболеваниями сердца, 41,3% имели ПР, специфические фобии – 6,6%, социофобию – 9,0%, ГТР – 6,0%, другое тревожное расстройство – 1,2%, большое депрессивное расстройство (БДР) – 7,2%, дистимическое расстройство – 3,6%, другие депрессивные расстройства – 1,2%, СФР – 18,6%, ипохондрическое расстройство – 3,0% и злоупотребление алкоголем – 2,4% [24].
В исследовании, проведенном K.White и соавт. (2010 г.), распространенность тревожного расстройства или депрессивного расстройства составила 41 и 13% соответственно. Еще у 34 и 4,8% пациентов была диагностирована субклиническая тревога или депрессия. В общей сложности у 75% больных диагностировано по крайней мере одно клиническое или субклиническое расстройство по оси I. Социальная фобия – 16%, специфическая фобия – 14%, ГТР – 13% и ПР – 12% были наиболее распространенными психическими расстройствами в данной выборке. Кроме того, диагностированы следующие психические расстройства: у 6% – тревожное расстройство неуточненное, 13% – депрессивные расстройства, из них 8% соответствовали критериям БДР, 5% – дистимическое расстройство и 3% – аффективное расстройство неуточненное; у 6,8% – недифференцированное СФР и 5% злоупотребления психоактивными веществами или алкоголем; 56% пациентов не имели клинически выраженных расстройств по оси I [103].
Результаты исследований указывают на высокую распространенность психических расстройств, особенно тревожных, у больных с NCCP, кроме того, многие NCCP-пациенты, которые не отвечают критериям психиатрического диагноза, отмечают субклинический уровень симптомов. Уровни текущих тревожных расстройств и тревожных расстройств в анамнезе у NCCP-пациентов выше, чем у лиц с ИБС. В исследовании с использованием структурированного диагностического интервью показано, что 75% NCCP-пациентов отвечали критериям текущего тревожного расстройства или субклинического тревожного расстройства и 55% удовлетворяли критериям тревожного расстройства в анамнезе. В противоположность этому в исследовании с участием пациентов с установленной ИБС обнаружено, что 36% удовлетворяли критериям текущего тревожного расстройства и 45% – критериям тревожного расстройства в анамнезе [90]. Другие исследования у пациентов с установленной ИБС были сосредоточены на конкретных тревожных расстройствах (ПР – 0–29%, социальная фобия – 5–21%, специфические фобии – 1–15%). Данные показывают, что NCCP-пациенты с тревожным расстройством испытывают более тяжелую и частую боль в груди, большее ее негативное влияние на повседневную активность, более выраженный эмоциональный дистресс по поводу боли и более высокие показатели потребления услуг здравоохранения по сравнению с пациентами без психиатрических диагнозов. У пациентов с NCCP тревога связана с телесным мониторингом, который может способствовать сохранению тревоги о болезни, со связанным с заболеванием страхом, более скудными копинг-стратегиями и более низкими уровнями эмоциональной поддержки [1, 80].
Около 41% пациентов с NCCP имели клинически выраженное тревожное расстройство, из них: социальная фобия (16%), специфическая фобия (14%), ГТР (13%) и ПР (12%). Другими принципиальными диагнозами были: агорафобия (11%), посттравматическое стрессовое расстройство (6%), тревожное расстройство неуточненное (6%) и обсессивно-компульсивное расстройство (5%). Клинически значимые аффективные расстройства были диагностированы примерно у 13% пациентов, около 5% отмечали депрессивные симптомы на субклиническом уровне. Аффективные расстройства включали: БДР (8%), дистимию (5%) и аффективное расстройство неуточненное (3%) [76].
Согласно результатам исследования, проведенного J.Egil и соавт. (2010 г.), которые изучали кардионевроз с различными симптомами, распространенность психических расстройств в подгруппе пациентов с жалобами на боли в сердце и учащенное сердцебиение составила: ПР (15% против 13%), другие тревожные расстройства (32% против 30%), БДР (5% против 4%), любые СФР (13% против 15%), зависимость от психоактивных веществ (4% против 0), любое психическое расстройство (38% против 40%). В дополнение к текущим диагнозам в анамнезе 20% пациентов имели депрессивный эпизод и 31% – какие-либо тревожные расстройства. По распространенности психических расстройств, частоте депрессии и тревоги или избеганию между пациентами с болью в груди и сердцебиением существенных различий не выявлено [44].
Так как ПР может проявляться аналогичными ИБС-симптомами, это расстройство является наиболее изученным психическим расстройством у популяции пациентов с жалобами на боль в груди [35]. Поскольку симптомы, отмечаемые у пациентов с NCCP, похожи на те, что наблюдаются при ПР, исследователями выявлена распространенность ПР у лиц с болью в груди и нормальными ангиограммами, которая составила 12–60%, что намного превышает популяционные показатели (1–4%) [11, 34, 35].
ПР часто сопровождается сопутствующими психическими нарушениями. Боль в грудной клетке, сопровождающая ПР, часто сочетается с депрессией, ипохондрией и другими СФР. Значение катастрофизации в этиологии ПР было подчеркнуто в новых теоретических формулировках и отчетливо отличается от ипохондрического мышления. По мнению C.Tennant и соавт. (2004 г.), поскольку хроническая боль в груди может быть связана с тревожными расстройствами, депрессией и СФР, этот симптом не может быть отнесен к какому-либо психиатрическому диагнозу [88].
Страх наличия заболевания сердца является наиболее распространенным страхом у пациентов с ГТР и ПР. Неудивительно, что большинство пациентов с жалобами на боль в груди и сердцебиение описывают физические симптомы тревоги. Тревога является причиной боли в груди и сердцебиения, но это только одна из психологических причин, связанных с этиологией этих симптомов [39].
Согласно исследованию, проведенному T.Dammen и соавт. (1999 г.), ПР у пациентов с жалобами на боль в груди, обратившихся для обследования к кардиологу в амбулаторном порядке, встречается в 38,2% случаев, а ПР выявлено у 41,3% из 167 человек без ИБС и 21,9% из 32 пациентов с ИБС соответственно (р=0,038) [25].
B.Beitman и соавт. в 1987 г. впервые был описан особый тип ПР – ПР без страха (Nonfearful PD – NFPD) среди кардиологических больных, которые отмечали панические атаки без страха (без тревоги или страха смерти, сумасшествия или потери контроля). По данным 4 клинических исследований с участием пациентов кардиологических отделений и отделений неотложной помощи распространенность такого типа ПР составила 22–44%. Несмотря на спорные вопросы классификации, авторы относили NFPD к разновидности ПР, опираясь на факты отсутствия различий между пациентами с ПР и пациентами с NFPD с точки зрения демографических характеристик, частоты панических атак (за исключением когнитивных симптомов панических атак), связанным со здоровьем, качеством жизни, распространенностью ПР среди родственников 1-й линии родства и ответом на терапию анксиолитиками [12].
В продольном исследовании с 2-летним периодом наблюдения, проведенном R.Fleet и соавт. (2000 г.), также получены данные, подтверждающие предположение о том, что NFPD является подгруппой ПР, так как за период наблюдения не было выявлено никаких существенных различий между группами в количестве эпизодов болей в груди, посещений отделений неотложной помощи, госпитализаций и субъективного восприятия состояния здоровья. Однако это исследование имеет существенные ограничения: отсутствие повторного психиатрического и кардиологического обследования, а также оценки связанного со здоровьем качества жизни. Авторы также указывают на возможность развития у пациентов с NFPD страха и, следовательно, тогда они будут отвечать критериям ПР [12].
C.Bringager и соавт. (2008 г.) с целью расширения этой концепции и уточнения вопросов течения и исходов изучаемого расстройства провели первое долгосрочное исследование пациентов с NFPD с повторной диагностикой через 9 лет после первичного обследования и сравнением результатов пациентов с ПР со страхом и без. Согласно данным исследований, на психиатрических выборках ПР часто имеет хроническое течение с серьезными последствиями в отношении функциональной и социальной дезадаптации и качества жизни. Ранее C.Bringager и соавт. (2004 г.) уже публиковали исследование с участием 199 амбулаторных кардиологических пациентов с жалобами на боли в груди, в котором 17 (22,4%) из 76 больных с ПР соответствовали критериям NFPD. Через 9 лет среди пациентов с изначально диагностированным ПР у 27% ПР сохранялось, у 34% – отмечалось за прошедший период. Среди пациентов с NFPD через 9 лет 18% имели текущее ПР, 45% – ПР в анамнезе. Ни один пациент не отвечал критериям текущего NFPD или NFPD в анамнезе при катамнестическом наблюдении.
Что касается коморбидных расстройств, то среди исследуемых групп не было выявлено какого-либо существенного различия частоты тревожных расстройств и агорафобии. Пациенты с NFPD отмечали значительное преобладание СФР по сравнению с пациентами без ПР.
Распространенность БДР была значительно выше среди пациентов с ПР, чем среди пациентов без ПР, сходная, но статистически незначимая тенденция наблюдалась среди пациентов с NFPD по сравнению с пациентами без ПР. Не было выявлено существенных различий по частоте какого-либо конкретного психического расстройства между пациентами с ПР и больными с NFPD. В целом коморбидность психических расстройств у пациентов с ПР составила – 76,3%, с NFPD – 54,5% (p=0,089). Психотических или биполярных расстройств на зарегистрировано [12].
Что касается боли в груди, то за прошлый месяц она отмечалась у 65,9% пациентов с ПР, у 54,5% с NFPD и 53,7% без ПР, без статистически значимых различий между группами (p=0,392). Из 86 пациентов, отмечавших боль в груди в предыдущем месяце, больные с ПР сообщали о боли значительно более выраженной интенсивности по сравнению с пациентами без ПР, а боль у лиц с NFPD, согласно Шкале оценки боли MPQ, располагалась по интенсивности между двумя другими группами.
Что касается общей интенсивности боли, измеренной по визуальной аналоговой шкале, пациенты с NFPD имели самый высокий балл, хотя это различие не было статистически значимым. Пациенты с ПР имели значительно более высокие показатели, чем больные с NFPD относительно симптомов паники и агорафобии, в то время как по частоте развития коморбидных психических расстройств, сохранению эпизодов боли в груди, обращаемости за медицинской помощью, связанному со здоровьем качеством жизни различий не выявлено. Полученные результаты позволили авторам сделать вывод о том, что NFPD следует рассматривать как подгруппу ПР и что течение NFPD такое же тяжелое, как и течение ПР. При этом оказалось, что у пациентов с ПР развивается большее количество коморбидных расстройств, включая алкогольную зависимость и БДР, а пациенты с NFPD отмечают большее количество коморбидных СФР, а также депрессивных эпизодов. Несмотря на то что у многих пациентов с NFPD развиваются панические атаки со страхом, их уровень сообщений о психологическом дистрессе низкий. Этот факт может иметь клинические последствия, скорее всего, пациенты не будут направлены на психиатрическое лечение, а скорее – к врачам-соматологам, так как они консультируются по поводу боли [12].
В то время как большинство исследований ПР у пациентов с болью в грудной клетке сфокусировано на больных без ИБС, ПР может развиваться и у пациентов с ИБС. В одном исследовании несколько человек неоднократно консультировались по поводу боли в груди после перенесенного инфаркта миокарда, ангиопластики или шунтирования. Несмотря на то что боль в подгруппе таких пациентов может быть связана с ишемическим рестенозом, у части из них она имела экстракардиальное происхождение. Предварительные исследования показывают, что после перенесенного инфаркта миокарда или инвазивных кардиологических процедур данная подгруппа пациентов становится бдительной к возникающим симптомам и катастрофически их трактует, что приводит к развитию цикла «повышенная тревожность – сердечные симптомы – дальнейшее усиление тревоги, которое завершается развитием панической атаки» [34].
Результаты исследования, проведенного R.Fleet и соавт. (1998 г.) с участием пациентов с жалобами на боли в груди с ИБС и без нее, показали, что 25 из 74 (34%) больных с ИБС, консультировавшихся в отделении неотложной кардиологии по поводу боли в груди, а затем выписанных с диагнозом некардиальных болей в груди, имели ПР. Распространенность ПР у пациентов с ИБС аналогична таковой у пациентов с болями в груди без ИБС. Удивительно, что больные, имеющие и ИБС, и ПР, не отмечали более выраженного психологического дистресса по сравнению с пациентами без ИБС и с ПР, хотя предположительно обе эти группы имеют сходный психиатрический синдром. Наконец, тот факт, что у пациентов с ИБС и ПР отмечались значительно более высокие уровни психологического дистресса по всем шкалам, чем у пациентов с ИБС, но без ПР, позволяет предположить, что психопатологические расстройства в 1-й группе не объясняются наличием серьезного заболевания сердца. Таким образом, значительное число больных с ИБС с необъяснимой с медицинской точки зрения болью в груди страдают от ПР [34].
Депрессивное расстройство – второй наиболее частый диагноз, отмечаемый у 21,4% пациентов с некардиологической болью в сердце. Соматические симптомы часто сопутствуют депрессии, и боль в груди является одним из них. Негативные и пессимистические когнитивные схемы депрессивных пациентов подкрепляют воспоминания, связанные с заболеванием, поддерживают негативные мысли о своем здоровье и повышают озабоченность своим телом [46]. Значительная роль депрессии в развитии некардиологической боли в груди продемонстрирована и в других подобных исследованиях [2, 24].
По данным A.Wheeler и соавт. (2013 г.), распространенность депрессии в группе пациентов с болями в сердце без ИБС (включая психические причины) составила 63%, у пациентов с ИБС – 53% [102].

Течение, исход и прогноз при кардионеврозе

В исследовании H.Cicek и соавт. (2008 г.) около 10–30% пациентов, которым была выполнена катетеризация сердца по поводу стенокардиеподобных симптомов, имеют нормальные коронарные артерии. У большинства таких пациентов боль в груди продолжается, и они часто обращаются за проведением повторной катетеризации. Боль в груди носит персистирующий характер у 50–70% пациентов с кардионеврозом [39].
В 2 исследованиях с 5-летним периодом наблюдения было обнаружено, что боли в груди, нарушение функционирования и использование медицинской помощи сохраняются у большинства пациентов с NCCP [75, 89].
В исследовании с периодом наблюдения длительностью до 6 лет выявлено, что, несмотря на разуверения врача, более 1/2 пациентов с нормальными коронарными артериями продолжают испытывать боль, постоянно консультируясь с врачами, и отмечают значительную психологическую и социальную дезадаптацию [34].
Многие пациенты с некардиальной болью в груди или доброкачественным сердцебиением имеют плохой прогноз в плане стойкости симптомов, ограничений в повседневной деятельности и снижения связанного со здоровьем качества жизни (HRQOL) [43].
Почти 1/2 (43%) пациентов отмечали клинически значимые жалобы при катамнестическом наблюдении в течение 6 мес после выявления симптомов. При этом в качестве предиктора неблагоприятного исхода авторами предложено количество баллов выше 5 по Шкале Бека (BDI) для оценки депрессии [44].
Катастрофическая интерпретация телесных симптомов является ключевым элементом в когнитивной модели, объясняющей механизм сохранения симптомов кардионевроза [59]. По мнению J.Egil. и соавт. (2010 г.), избегание физической активности в связи с катастрофической убежденностью в болезни сердца также может способствовать сохранению симптоматики. Кроме того, по мнению авторов, причинами обращения за психологической помощью являются не частота симптомов, а ограничение активности и боязнь телесных ощущений [44].
В продольных исследованиях было выявлено, что пациенты с NCCP продолжают испытывать боль в груди от 1 до 11 лет после первоначальной оценки [65, 106], и почти 1/2 (44–50%) пациентов с NCCP в течение года после получения отрицательных результатов обследования продолжают считать, что они имеют заболевание сердца [70].
Что касается течения СФР, то этой проблеме посвящено лишь незначительное число проспективных исследований. Результаты 2 систематических обзоров показали, что у 1/2 больных с соматизацией отмечалась ремиссия в течение одного года, а у второй половины симптомы сохранялись [21].
Исследования функциональных соматических симптомов с длительным периодом наблюдения показали, что у крайне небольшого числа людей с этими расстройствами в последующем диагностируют органическое заболевание, вызывавшее соответствующие симптомы [21].
В целом прогноз пациентов с кардионеврозом в отношении сердечно-сосудистых осложнений благоприятный. Несмотря на то что систематических исследований по изучению развития ишемического вазоспазма у пациентов с ПР проведено не было, в нескольких случаях зафиксирован коронарный вазоспазм, приведший к ишемии [55]. Такие случаи редко встречаются у пациентов с ПР и имеют сходство с состоянием острой стрессовой кардиомиопатии, также известным как Takotsubo-кардиомиопатия, или синдром разбитого сердца (broken heart syndrome) [97, 109].

Преморбид и психологические характеристики пациентов с кардионеврозом

Несколько факторов могут оказывать влияние на боль в груди. Согласно биопсихосоциальной модели, предложенной D.Turk и A.Okifuji (1999 г.), боль может модулироваться личностью пациента, эмоциональным состоянием и методом совладания (копинга) с симптомами. Кроме того, то, как пациенты интерпретируют свои симптомы и их ожидания в отношении значения их симптомов, тоже вносит вклад в субъективный опыт и описание боли [92]. Известно, что личностные факторы влияют на восприятие человеком симптомов [101]. Есть также свидетельства того, что эмоциональная неустойчивость как синоним невротизма связана с опытом телесных симптомов [19, 26]. Стресс и отсутствие контроля также считаются важными факторами в развитии NCCP [76].
В дополнение к диагностируемым психическим расстройствам такие психологические факторы, как невротизм, ипохондрическое поведение, алекситимия и соматизация связаны с некардиологической болью в груди. Lantinga и соавт. (1988 г.) обнаружили, что пациенты с NCCP имели более высокие уровни невротизма и коморбидных психических расстройств до и после катетеризации сердца, чем пациенты с ИБС. Чувствительность к тревоге и депрессия оказывают влияние на боли и тем самым вносят вклад в патофизиологию кардионевроза. S.Zincir и соавт. (2014 г.) сообщают, что помимо чувствительности к тревоге клинически важным коррелятом кардионевроза является алекситимия – многогранный личностный конструкт, который характеризуется дефицитом когнитивной переработки и регуляции эмоций. Согласно результатам исследования S.Zincir и соавт. (2014 г.) чувствительность к тревоге о здоровье, соматосенсорная чувствительность и алекситимия могут являться важными психологическими факторами этиологии и персистирования кардионевроза [111]. 
В структуре алекситимии большие трудности выявления и описания чувств связаны с более выраженной тревогой о здоровье. Эти данные согласуются с результатами других эмпирических исследований, которые демонстрируют, что пациенты с NCCP, неправильно трактующие телесные ощущения, или те, которые не в состоянии выразить словами связанные с аффектом телесные ощущения, а следовательно, отмечающие меньшие и менее интенсивные эмоциональные переживания, сообщают о более тяжелых кардиологических физических ощущениях. Некоторые исследователи и клиницисты делают предположение, что у пациентов с NCCP развивается гиперчувствительность к физическим ощущениям (особенно боль в груди, затрудненное дыхание и сердцебиение), которые они воспринимают как угрожающие. Пациенты с NCCP, интерпретирующие боль в груди как опасную, с большей вероятностью обращаются к врачу по поводу этой боли [111].
В исследовании с применением многофакторного анализа S.Kose и соавт. (2005 г.) сумели разработать прогностические модели для разграничения пациентов с NCCP и ИБС, включающие алекситимию, качество жизни и копинг, основанный на религии и обращениях за медицинской помощью (85,4% чувствительность и 80,0% специфичность). Показано, что пациенты с NCCP и психическими расстройствами имеют сниженное качество жизни, чаще отмечают боль в груди и менее удовлетворены лечением, чем пациенты с NCCP без других психических расстройств [111].
Теории NCCP поддерживаются исследованиями, показывающими, что психологические факторы – тревожная чувствительность, сознательная повышенная настороженность в отношении физических ощущений и алекситимия могут иметь отношение к этому необъяснимому с медицинской точки зрения синдрому [111].

Этиологические факторы и современные концепции развития кардионевроза

Большая часть доказательств относительно этиологических факторов, связанных с необъяснимыми с медицинской точки зрения симптомами, СФР и функциональными соматическими синдромами получена в рамках перекрестных исследований. Это означает, что полученные данные являются коррелятами, а не истинными этиологическими факторами, которые могут быть определены только в проспективных исследованиях.

Корреляты необъяснимых c медицинской точки зрения симптомов и СФР

Широко признано, что соматизация ассоциируется с женским полом, меньшим количеством лет, затраченных на образование, низким социально-экономическим статусом, другими психическими расстройствами (особенно тревожно-депрессивными) и недавно пережитыми стрессовыми событиями.
Некоторые пациенты предрасположены к развитию СФР. Существует ряд доказательств генетической предиспозиции к развитию многочисленных соматических симптомов. Ранний детский опыт, связанный с СФР, включает родителей со слабым здоровьем или высоким невротизмом, устойчивые боли в детстве и насилие в детстве. Невротизм как черта личности был определен в качестве независимого коррелята необъяснимых с медицинской точки зрения симптомов.
Опыт соматических заболеваний может предрасполагать индивидуума к развитию СФР. Корреляты, которые считаются важными факторами в возникновении СФР, включают в себя физические или психические заболевания и/или стрессовые жизненные события (либо непосредственное участие в психотравмирующем событии, либо тяжелая болезнь/смерть близкого родственника). Четыре проспективных исследования показали, что с новым началом СФР ассоциируются: женский пол, более низкий социальный класс, наличие предшествующего психического расстройства (особенно тревоги и депрессии), физические болезни, негативное представление о своем здоровье и стрессовые события, связанные с угрозой физическому здоровью.
Необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы универсальны, во многих исследованиях пытались найти ответ, почему у некоторых людей эти универсальные симптомы стали «необъяснимыми» и привели к врачебным консультациям, а большинство людей либо игнорируют такие симптомы, либо не действуют в соответствии с ними. Эти особенности в основном носят когнитивный характер, зависят от ответа на телесный симптом и включают чувствительность к боли, повышенное внимание к телесным ощущениям, повышенное беспокойство о симптомах и болезни (health anxiety, тревога о здоровье), приписывающее телесные симптомы возможному заболеванию, а не распознающее их как нормальное явление или психологический стресс. Эти особенности обусловливают сохранение симптомов.

Предикторы персистирования необъяснимых с медицинской точки зрения симптомов или СФР

В исследованиях пациентов, посещающих учреждения первичного звена с постоянными необъяснимыми с медицинской точки зрения симптомами, в отличие от всех такого рода симптомов, обнаружили, что эта группа с преобладанием женщин и безработных была значительно старше, имела более низкий образовательный ценз и опыт консультаций по поводу психопатологического расстройства, чем пациенты с медицинским диагнозом.
В одном из немногих проспективных исследований установлено, что за 10-летний период стойкое соматоформное болевое расстройство чаще отмечалось у женщин; и при первой оценке депрессия являлась единственным предиктором. Однолетнее проспективное исследование не подтвердило наличия депрессии в качестве предиктора; в число таких факторов включены: пожилой возраст, низкая самооценка состояния здоровья и нарушенный трудовой статус.
Необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы, скорее всего, будут стойкими, если они многочисленны и сопровождаются высокой тревогой о здоровье и/или депрессией. Исследования показали, что хронические соматические заболевания, наличие негативной аффективности и селективного внимания/соматической атрибуции независимо связаны с персистированием необъяснимых с медицинской точки зрения симптомов.

Корреляты функциональных соматических синдромов

Все функциональные соматические синдромы чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, и связаны с более молодым возрастом, более низким социально-экономическим статусом, тревогой, депрессией и стрессовыми жизненными событиями. При наличии сопутствующих психических расстройств факторы риска несколько различаются и включают негативные жизненные события и семейный анамнез психических расстройств.

Предикторы возникновения и сохранения функциональных соматических синдромов

Проспективные клинические исследования показали, что факторы риска развития стойких функциональных соматических синдромов включают: демографические характеристики (женский пол, пожилой возраст, меньшее количество лет образования, более низкий социально-экономический статус, безработица), неблагоприятную обстановку в детстве, множественные симптомы, сопутствующее хроническое соматическое заболевание или психические расстройства (депрессия, тревога, дистимия, ПР), социальный стресс и подкрепляющие социальные факторы, такие как выгода от болезни. Многие факторы носят психологический характер. Постоянное беспокойство о наличии серьезного заболевания, повышенная восприимчивость телесных симптомов и склонность к катастрофизации по отношению к боли, прочная убежденность в наличии физической болезни и ожидание, что болезнь будет иметь выраженные негативные последствия, – все эти факторы рассматриваются в качестве поддерживающих [21].
Поскольку кардионевроз является скорее диагнозом исключения, понимание сути этого синдрома было замедленным и сложным. Современные теоретические модели NCCP являются мультикаузальными и подчеркивают междисциплинарный характер проблемы. Биологическая уязвимость, стресс и психологическая уязвимость считаются ведущими причинами для возникновения предчувствия тревоги и выученной тревоги. В отсутствие полностью удовлетворяющего медицинского объяснения исследователи были склонны концептуализировать NCCP с биопсихосоциальной точки зрения. Ранние пионерские работы утверждали важность изучения как аффективной, так и болевой составляющей этого синдрома (B.Beitman и соавт., 1987; Eifert, 1991), и несколько современных теоретических моделей NCCP (Eifert, M.Zvolensky, Lejuez, 2000; R.Mayou, 1998; K.White, S.Raffa, 2004) были адаптированы или имеют общие черты с эмпирически подтвержденными моделями ПР и тревоги о здоровье. Самые признанные модели ПР включают вклад физических ощущений в этиологию и поддержание ПР (Clark,1986; D.Barlow,1988, 2002; Reiss, 1991) [103].
Предложено несколько этиологических моделей для объяснения процессов, участвующих в развитии и поддержании NCCP и сохранении функциональных нарушений у этих пациентов. Соответственно, одним из важных этиологических аспектов кардионевроза является катастрофизация боли – тенденция преувеличивать значение угрозы болевых ощущений, отмечать руминации по поводу этих ощущений и переживать ощущение беспомощности во время боли. Пациенты c NCCP чаще отмечают катастрофическое мышление при столкновении с болевыми ощущениями по сравнению с другими больными. Причем редукция катастрофического мышления о причинах боли за грудиной приводит к снижению боли в груди у пациентов с NCCP. Считается, что боль в груди, тревога и катастрофизация вносят вклад в «порочный круг», который в конечном итоге приводит к дезадаптации пациентов с NCCP [80].
Психические расстройства (особенно выраженная тревога и панические атаки) рассматриваются в качестве важных преципитирующих факторов для развития и сохранения NCCP. Когнитивные факторы – катастрофическое мышление, негативные оценки и избирательное внимание – играют центральную роль во всех этиологических моделях. Когнитивные установки влияют на эмоциональные и поведенческие реакции пациентов в ответ на физические симптомы, что приводит к избеганию активности, социальной изоляции, пропускам работы, а также физической и психосоциальной дезадаптации [80].
В исследовании, выполненном R.Shelby и соавт. (2009 г.), проверялись связи между болью в груди, тревогой и катастрофизацией и тремя доменами функционирования (см. рисунок).
2.jpgУстановлено, во-первых, что боль в груди и тревога косвенно связаны с физической инвалидизацией посредством катастрофизации боли, и боль в груди косвенно связана с психосоциальной дезадаптацией посредством катастрофизации боли. Эти данные свидетельствуют о том, что катастрофизация боли играет важную роль в физическом и психосоциальном функционировании. Во-вторых, катастрофизация боли не вносила вклад в профессиональную дезадаптацию, дезадаптацию в работе по дому и во время отдыха. Напротив, боль в груди и тревога напрямую связаны с дезадаптацией при этих видах активности, тогда как другие факторы (например, копинг-избегание, другие связанные с тревогой когнитивный искажения, выборочное внимание) предположительно могут способствовать инвалидизации в этих областях. Данные литературы по кардиофобии позволяют предполагать, что пациенты, испытывающие страх сердечных ощущений, используют поведенческий копинг в виде избегания активности, что может вызывать дискомфортные физиологические симптомы. Повышенная озабоченность ощущениями в сердце и поведение, построенное с целью избегания сердечной нагрузки, могут способствовать профессиональной инвалидизации и бытовой дезадаптации [80].
Модель «страх–избегание», предложенная Vlaeyen и соавт. (1995 г.), также может иметь актуальность для понимания процессов, приводящих к увеличению инвалидности пациентов с NCCP. Согласно этой модели ошибки атрибуции и катастрофические мысли о боли инициируют «порочный круг», приводящий к боли, связанной со страхом, избеганию деятельности и в конечном счете – к повышению инвалидности. Vlaeyan и соавт. (1995, 2002 г.) разработаны техники градуированной экспозиции, способствующие снижению дезадаптации и повышению толерантности к физической нагрузке. Личностная тревожность оказалась косвенно связанной с дезадаптацией посредством катастрофизации боли и напрямую – с психосоциальной инвалидностью. Так как пациенты с NCCP имеют тенденцию контролировать телесные ощущения, связанные с тревогой, физиологическое возбуждение может играть особенно важную роль в их функционировании. Вегетативные и гормональные реакции, ассоциированные с тревогой, могут влиять на функционирование пищевода и сердца, а повышенное напряжение грудной мышцы, вызванное тревогой, может способствовать развитию боли в груди и нарушению характера дыхания [80].
Страх телесных ощущений играет центральную роль при ПР и, вероятно, играет определенную роль в его этиологии. Страх тревожных ощущений, измеряемый по Индексу чувствительности к тревоге (ASI; Reiss, Peterson, Gursky, McNally, 1986), отражает специфические дименсии, относящиеся к соматическим, социальным и психологическим последствиям. Расширенное измерение чувствительности к тревоге включает четыре фактора более низкого порядка, состоящие из элементов оценки телесных ощущений, связанных со страхами респираторных, кардиальных, когнитивных и желудочно-кишечных симптомов. На основе такой оценки определяется вероятность риска развития других типов тревожных расстройств с учетом страха определенных телесных ощущений. Проведено множество исследований по изучению взаимосвязи между тревогой (как правило, в виде ПР) и несердечными болями в груди; 43% пациентов, прошедших коронарографическое обследование с целью определения этиологии боли в грудной клетке, не имеют клинически значимой ИБС, причем у большинства выявляется тревожное или депрессивное расстройство, или продром этих состояний [57]. Таким образом, связанная с состоянием сердца тревога может заставить человека быть особенно внимательным к воспринимаемым изменениям в области груди и сердца. В самом деле, по сравнению с больными с заболеваниями сердца пациенты с некардиальной болью отмечают сходные или более высокие уровни страха, дистресса и вегетативных ощущений. Пациенты с некардиальной болью в грудной клетке фиксируют также значительно более выраженное кардиопротекторное избегающее поведение и значительно большую степень катастрофического мышления по сравнению с пациентами с ИБС и больными из группы неклинического контроля [1, 57].
Амплификация соматических ощущений широко варьирует, и этот процесс имеет определенные черты и характеристики. А.Barsky и соавт. (1992 г.) [4] установили, что амплификация зависит от когнитивных процессов пациента (информация, убеждения, мнения и атрибуции), контекста симптома (обратная связь от других и собственные ожидания), внимания, уделяемого симптому (когда внимание повышенное, выраженность симптома усиливается) и, наоборот, настроения (тревога и депрессия усиливают симптомы). Пациенты, у которых отмечается амплификация соматических симптомов (соматизеры) представляют собой гетерогенную группу и не поддаются простой категоризации или объяснению. Не все соматизеры диагностируются как имеющие СФР [107].
Согласно когнитивной модели NCCP по Salkovskis (1992 г.) опыт соматосенсорных ощущений в груди активизирует катастрофическое мышление об опасности и вреде, а также эмоциональные последствия (переживание симптомов как неприятных и угрожающих). Этот процесс считается одним из ключевых в развитии хронических болей в груди. Подтверждением этой теории являются результаты нескольких исследований, показавших, что пациенты с NCCP часто отмечают страх телесных симптомов, а также катастрофическое мышление, которые связаны с опытом боли в груди (Eifert, Hodson, I.Tracey, Seville, Gunawardane, 1996; Aikens, Zvolensky, Eifert, 2001; R.Shelby и соавт., 2009; White, Craft, Gervino, 2010). Такая явная негативная аффективная предвзятость интерпретации соматосенсорных ощущений в груди наблюдается чаще у пациентов с NCCP по сравнению с кардиологическими больными или здоровыми добровольцами. Salkovskis (1992 г.) также предполагал взаимодействие между аффективными оценочными процессами и сдвигом внимания к соматосенсорным симптомам. Соматосенсорная амплификация более характерна для пациентов с NCCP, чем для пациентов с ИБС или здоровых лиц [79].
При исследовании проблемы функциональных соматических синдромов, их связи со стрессом и эпигенетическими факторами J.Bland (2008 г.) [10] пришел к выводу о том, что функциональные соматические синдромы представляют собой связанные с нарушением аллостатической нагрузки искажения физиологии и проявляются симптомами, охватывающими все области медицины, включая кардиологию.
Предложено также несколько теорий, предполагающих связь физиологического возбуждения с психологическими процессами (Eifert и соавт., 2000; R.Mayou, 1998; K.White, S.Raffa, 2004). Теории развития NCCP и ПР похожи в связи с общими психологическими факторами уязвимости (например, низкий воспринимаемый контроль) и факторами окружающей среды (например, стресс), которые могут привести к повышению тревоги и ошибочным предположениям относительно повышенного физического возбуждения (D.Barlow, 1988). Согласно теориям NCCP-стресс и воспринимаемый контроль могут способствовать развитию боли в груди, а также тревоге о наличии сердечно-сосудистых заболеваний (K.White, S.Raffa, 2004). Стресс может влиять на сохранение NCCP, особенно это верно в отношении тревоги и депрессии. Воспринимаемый стресс коррелирует с симптомами депрессии и тревоги у пациентов с NCCP, которые отмечают более высокие уровни воспринимаемого стресса по сравнению с пациентами с ИБС. Степень ассоциации между воспринимаемым стрессом и тревожными и/или депрессивными расстройствами среди пациентов с NCCP остается неясной [76].
Воспринимаемый контроль является центральным фактором в понимании тревоги и депрессии и может играть существенную роль в развитии синдрома NCCP. D.Barlow (1988 г.) предполагает, что тревога возникает как результат непредсказуемых, неконтролируемых событий и эмоций. Эмпирические данные подтверждают, что низкий уровень воспринимаемого контроля имеет огромное значение для развития тревоги. Кроме того, низкий воспринимаемый контроль предсказывает появление симптомов тревоги и депрессии и может рассматриваться как медиатор тревожных и депрессивных симптомов и стресса. Теории NCCP предлагают возможную роль воспринимаемого контроля в развитии боли в груди и тревоги [76, 104].
В исследовании, проведенном K.White и соавт. (2010 г.), показано, что осознанное внимание на ощущениях в теле (особенно на тех, которые воспринимаются как угрожающие или вызывающие страх, например ощущения в сердце) ассоциируется с увеличением боли в груди. Авторы предполагают, что осознанное внимание к телесным ощущениям связано с когнитивными процессами тревоги, особенно у пациентов, склонных к сердечно ориентированной тревоге, и как следствие – боли в груди могут быть физическим проявлением этого аффективного состояния. Пациенты с NCCP способны испытывать широкий спектр соматических ощущений, но могут выборочно сообщать только о тех телесных ощущениях, которые воспринимаются как угрожающие по причине их предположительной сердечно-сосудистой природы (например, боль в груди, одышка, сердцебиение). В результате эти пациенты могут быть бдительны только в отношении ощущений, относящихся к сердцу. Это способно помочь объяснить, почему многие из них не отмечают остальных симптомов ПР [103].
Что касается NCCP при ИБС, то гипотеза восприятия симптомов гласит, что сердечные симптомы объясняются предвзятостью восприятия, включающей избирательное внимание и негативные интерпретации физических ощущений [66]. Пациенты с выраженными тревожными чертами и хроническим заболеванием могут быть особенно уязвимы в плане формирования предвзятости восприятия. Эта гипотеза интегрирует модели восприятия симптомов и подверженности стрессу – опыт наличия заболевания в сочетании с продолжительной уязвимостью (высокая личностная тревожность) может привести к стрессовому восприятию заболевания. Этот опыт сохраняется в структурах когнитивной памяти или так называемых схемах болезни. Восприятие связанных с заболеванием сигналов может активировать такую схему болезни, приводя к ошибкам восприятия. Как следствие – пациенты с хроническими заболеваниями могут воспринимать не только физические симптомы, возникающие в результате физиологических изменений, но и симптомы, основанные на сигналах, не связанных с актуальным состоянием тела, таких как сигналы окружающей среды (например, в стационаре) или ошибочные ожидания ухудшения состояния [45, 55].

Диагностические шкалы, используемые при кардионеврозе

В исследованиях, посвященных проблеме кардионевроза, используются различные диагностические шкалы: Миннесотский многоаспектный личностный опросник (MMPI), список симптомов – 90 (SCL-90) [107], краткая версия опросника боли McGill (SF-MPQ) для оценки качественных характеристик и интенсивности боли в груди [62]; сокращенная версия опросника SF-36 для оценки связанного со здоровьем качества жизни [100], опросник телесных сенсаций (The Body Sensations Questionnaire, BSQ) [16].
Для более полного понимания феномена некардиологической боли за грудиной Eifert и соавт. (1992, 2000 г.) разработан опросник сердечной тревожности (Cardiac Anxiety Questionnaire, CAQ), который заполняется пациентом и позволяет оценить толкование сердечных симптомов и ощущений, а также связанное с ними поведение и отражает три фактора: страх ощущений в сердце, избегание деятельности, которая может привести к возобновлению симптомов, пристальное внимание к сердцу и контроль его работы. В последующей работе D.Marker Craig и соавт. (2008 г.) был добавлен четвертый фактор – поиск разуверения (например, от врачей или членов семьи) [57].
Кроме этого, используются следующие шкалы, заполняемые пациентами: индекс чувствительности к тревоге (The Anxiety-Sensitivity-Index-3, ASI-3) – широко используемый опросник для оценки тенденции интерпретировать связанные со страхом симптомы как опасные [87]; Шкала соматосенсорной амплификации (The Somatosensory Amplification Scale (SSAS), которая позволяет оценить соматосенсорную амплификацию посредством вопросов об озабоченности малейшими телесными стимулами и стимулами из окружающей среды [6]; скрининг на наличие СФР (The Screening for Somatoform Disorders-7T, SOMS-7T) [73]; Шкала личностной тревожности (Trait Anxiety scale of State-Trait Anxiety Inventory, STAI) [82]; 13-пунктовая Шкала катастрофизации (The 13-item Pain Catastrophizing Scale, PCS), применяемая для оценки мыслей и ощущений на предмет безнадежности, руминаций в момент возникновения болей за грудиной [86]; The Sickness Impact Profile (SIP) для оценки инвалидизации [9] и др.
А.Bokma Wicher и соавт. (2015 г.), предполагая высокую частоту ПР при NCCP, провели исследование по оценке пригодности применения опросников для выявления ПР в рамках скрининга у пациентов с NCCP. Использовались следующие шкалы: Госпитальная шкала для оценки тревоги и депрессии (HADS) и Структурированный международный диагностический опросник (CIDI). Однако примененная A.Bokma Wicher и соавт. (2015 г.) скрининговая программа выявила только 2 пациентов с ПР. Кроме того, были зафиксированы ГТР (n=1), посттравматическое стрессовое расстройство (n=1), БДР (n=4), СФР (n=4) и алкогольная зависимость (n=1). Авторами был сделан вывод о том, что наличие гетерогенных психических расстройств у пациентов с NCCP требует более персонифицированного подхода вместо применения скрининга с целью выявления лиц с ПР [11].

Терапия кардионевроза

В связи с тем что кардионевроз представляет собой отличное от традиционных медицинских заболеваний состояние, он требует особого клинического подхода для соответствующей диагностики и лечения. Получены данные об эффективности как фармако-, так и психотерапии при кардионеврозе. Так, Marchand André и соавт. (2012 г.) было показано, что раннее вмешательство, в частности 7 сессий когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) или фармакотерапия пароксетином, эффективны для лечения пациентов с NCCP [56]. Применение имипрамина в течение 3 нед у пациентов с кардионеврозом приводило к сокращению частоты эпизодов болей в груди у 52±25% пациентов и снижению чувствительности к боли при внутрижелудочковой стимуляции правого желудочка [14]. Однако имипрамин – препарат с известным проаритмическим побочным действием – не получил широкого клинического применения у этой группы пациентов. Восьминедельное применение сертралина, начиная со стартовой дозы 50 мг и последующей титрацией до 200 мг/сут, способствовало редукции боли – 66% респондеров в группе сертралина по сравнению с 8% в группе плацебо [96].
Кохрановский обзор по оценке эффективности психологического вмешательства при некардиальных болях в груди, основанный на результатах рандомизированных контролируемых исследований, показал возможную эффективность КПТ при краткосрочной перспективе, но результатов долгосрочных исследований для окончательных выводов пока недостаточно [48]. Применяемая экспозиция физической активностью показала положительные эффекты в отношении страха телесных и выраженности болевых ощущений, избегания физической активности, некоторых доменов связанного со здоровьем качества жизни, а также тревоги и депрессии у пациентов с NCCP и коморбидной тревогой и депрессией [43, 64, 94].
Большинство техник КПТ для пациентов с NCCP включают в себя стратегии (например, дыхательные и релаксационные методики) для уменьшения связанной с тревогой физиологической возбудимости [30, 61, 69, 95].
В исследовании S.Palsson Olafur (2010 г.) почти у 1/2 (47,6%) пациентов в группе психотерапии отсутствовали боли в конце лечения, что превышало в 2–3 раза процент пациентов без боли в группе пароксетина (21,7%) и плацебо (13,0%) [64]. Ученые предполагают, что уменьшение тревоги в отношении сердца приводит к снижению болей за грудиной, а сфокусированная на ощущениях в сердце тревога является возможным медиатором этих болезненных ощущений [103]. D.Querstret и M.Cropley (2013 г.) рекомендуют при наличии боли в груди техники психотерапии осознанности или КПТ для снижения тревоги и принятия боли как неопасной [71].

Сведения об авторе
Матюшенко Екатерина Николаевна – канд. мед. наук, врач-психиатр межклинического психосоматического отд-ния Клинического центра ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». E-mail: mne-84@mail.ru
Список исп. литературыСкрыть список
1. Abbey SE. “Somatization and Somatoform Disorders,” in The American Psychiatric Publishing Textbook of Consultation-Liaison Psychiatry: Psychiatry in the Medically Ill, 2nd Edition. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2002; p. 361–92.
2. Alexander PJ, Prabhu SG, Krishnamoorthy ES, Halkatti PC. Mental disorders in patients with noncardiac chest pain. Acta Psychiatr Scand 1994; 89: 291–3.
3. Bantick SJ, Wise RG, Ploghaus A et al. Imaging how attention modulates pain in humans using functional MRI. Brain 2002; 125: 310–9.
4. Barsky AJ, Wyshade G, Klerman GL. Psychiatric comorbidity in DSM-III-R hypochondriasis. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 101–8.
5. Barsky AJ, Wyshak GL. Hypochondriasis and somatosensory amplification. British Journal of Psychiatry 1990; 157: 404–9.
6. Barsky AJ, Wyshak G, Klerman GL. The somatosensory amplification scale and its relationship to hypochondriasis. J Psychiatr Res1990; 24: 323–34.
7. Bass C. Chest pain and breathlessness: relationship to psychiatric illness. Am J Med 1992; 92: 12–17S.
8. Bass C, Wade C. Chest pain with normal coronary arteries: a comparative study of psychiatric and social morbidity. Psychol Med 1984; 14: 51–61.
9. Bergner M, Bobbitt RA, Carter WB, Gilson BS. The Sickness Impact Profile: development and final revision of a health status measure. Med Care 1981; 19: 787–805. [PubMed: 7278416].
10. Bland J. Functional somatic syndromes, stress pathologies, and epigenetics. Alternative Ther 2008; 14 (1): 14–6.
11. Bokma Wicher A, Batelaan Neeltje M, Beek Aernout M. Feasibility and outcome of the implementation of a screening program for panic disorder in noncardiac chest pain patients in cardiac emergency department routine care. General Hospital Psychiatry 2015; 37: 485–7.
12. Bringager CB, Gauer K, Arnesen H et al. Nonfearful Panic Disorder in Chest-Pain Patients: Status After Nine-Year Follow-Up. Psychosomatics 2008; 49: 426–37.
13. Brown RJ. Psychological mechanisms of medically unexplained symptoms: an integrative conceptual model. Psychol Bulletin 2004; 130: 793–812.
14. Cannon RO, Quyyumi AA, Mincemoyer R et al. Imipramine in patients with chest pain despite normal coronary angiograms. N Engl J Med 1994; 330: 1411–7.
15. Chambers J, Bass C. Chest pain with normal coronary anatomy: A review of natural history and possible etiologic factors. Prog Cardiovasc Dis 1990; 23: 161–84.
16. Chambless DL, Caputo GC, Bright P, Gallagher R. Assessment of fear of fear in agoraphobics: the body sensations questionnaire and the agoraphobic cognitions questionnaire. J Consult Clin Psychol 1984; 52 (6): 1090–7.
17. Channer KS, Papouchado M, James MA, Rees JR. Anxiety and depression in patients with chest pain referred for exercise testing. Lancet 1985; 2: 820–3.
18. Cormier LE, Katon W, Russo J et al. Chest pain with negative cardiac diagnostic studies. Relationship to psychiatric illness. J Nerv Ment Dis 1988; 176: 351–8.
19. Costa PTJ and McCrae RR. Hypochondriasis, neuroticism, and aging: When are somatic complaints unfounded? American Psy-chologist 1985; 40: 19–28.
20. Craig AD. How do you feel? Interoception: The sense of the physiological condition of the body. Nature Rev Neurosci 2002; 3: 655–66.
21. Creed F, Henningsen P, Fink P. Medically Unexplained Symptoms, Somatisation and Bodily Distress. Developing Better Clinical Services. Cambridge University Press, 2011.
22. Da Costa Jacob M. On irritable heart: a clinical study of a form of functional cardiac disorder and its consequences. Am J Med Sci 1871; 61: 17–52.
23. Dammen T. Psykologiske faktorer ved ikke-kardiale brystsmerter. Tidsskrift Den Norske Lageforening 2002; 122: 1391–5.
24. Dammen T, Arnesen H, Ekeberg Ø, Friis S. Psychological factors, pain attribution and medical morbidity in chest-pain patients with and without coronary artery disease. Gen Hosp Psychiatry 2004; 26: 463–9.
25. Dammen T, Arnesen H, Ekeberg Ø et al. Panic disorder in chest pain patients referred for cardiological outpatient investigation. J Int Med 1999; 245: 497–507.
26. De Gucht V, Fischler B, Heiser W. Personality and affect as determinants of medically unexplained symptoms in primary care: A follow-up study. J Psychosomatic Res 2004; 56: 279–85.
27. DSM-V Somatic Disorders Work Group. Current Proposal for Somatoform Disorders. Available at: www.dsm5. org/ProposedRevisions/Pages/SomatoformDisorders.aspx
28. Dumville JC, MacPherson H, Griffith K et al. Non-cardiac chest pain: A retrospective cohort study of patients who attended a Rapid Access Chest Pain Clinic. Family Practice 2007; 24: 152–7.
29. Escobar JI, Manu P, Matthews D et al. Medically unexplained physical symptoms, somatisation disorder and abridged somatization: studies with the Diagnostic Interview Schedule. Psychiatric Development 1989; 7: 235–45.
30. Esler JL, Barlow DH, Woolard RH et al. A brief cognitivebehavioral intervention for patients with noncardiac chest pain. Behav Ther 2003; 34: 129–48.
31. Eslick GD, Jones MP, Talley NJ. Non-cardiac chest pain: Prevalence, risk factors, impact and consulting. A population-based study. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 1115–24.
32. Fink P, Schroeder A. One single diagnosis, Bodily distress syndrome, succeeded to capture ten diagnostic categories of functional somatic syndromes and somatoform disorders. J Psychosomatic Res 2010; 68: 415–26.
33. Fink P, Toft T, Hansen MS et al. Symptoms and syndromes of bodily distress: an exploratory study of 978 internal medical, neurological, and primary care patients. Psychosomatic Med 2007; 69: 30–9.
34. Fleet RP, Dupius G, Marchand A et al. Panic disorder in coronary artery disease patients with noncardiac chest pain. J Psychosomatic Res 1998; 44 (1): 81–90.
35. Fleet RP, Dupuis G, Marchand A et al. Panic disorder in emergency department chest pain patients: prevalence, comorbidity, suicidal ideation, and physician recognition. Am J Med 1996; 101: 371–80.
36. Gara MA, Silver RC, Escobar JI et al. A hierarchical classes analysis (HICLAS) of primary care patients with medically unexplained somatic symptoms. Psychiatry Res 1998; 81: 77–86.
37. Goldberg DP, Krueger RF, Andrews G, Hobbs MJ. Emotional disorders: cluster 4 of the proposed meta-structure for DSM-V and
ICD-11. Psychological Med 2009; 39: 2043–59.
38. Henningsen P, Zipfel S, Herzog W. Management of functional somatic syndromes. Lancet 2007; 369 (9565): 946–55.
39. Hocaoglu Cicek, Gulec Medine Yazici, Durmus Ismet. Psychiatric Comorbidity in Patients with Chest Pain without a Cardiac Etiology. Isr J Psychiatry Relat Sci 2008; 45 (1): 49–54.
40. Hoffmann U, Nagurney JT, Moselewski F et al. Coronary multidetector computed tomography in the assessment of patients with acute chest pain. Circulation 2006; 114: 2251–60.
41. Holmgren A. Vasoregulatory Asthenia. Canad Med Ass J 1967; 96.
42. https: //www.psychiatry.org/psychiatrists/practice/dsm/dsm-5. Somatic symptom disorder 2013 American Psychiatric Association.
43. Jonsbu Egil, Dammen Toril, Morken Gunnar et al. Short-term cognitive behavioral therapy for non-cardiac chest pain and benign palpitations: A randomized controlled trial. J Psychosomatic Res 2011; 70: 117–23.
44. Jonsbu Egil, Dammen Toril, Morken Gunnar, Martinsen Egil W. Patients with noncardiac chest pain and benign palpitations referred fo cardiac outpatient investigation: a 6-month follow-up. General Hospital Psychiatry 2010; 32: 406–12.
45. Karsdorp Petra A, Kindt Merel, Rietveld Simon. False Heart Rate Feedback and the Perception of Heart Symptoms in Patients with Congenital Heart Disease and Anxiety. Int J Behav Med 2009; 16: 81–8.
46. Kellner R. Functional somatic symptoms and hipochondriasis. Arch Gen Psychiatry 1985; 42: 821–33.
47. Kendler KS, Zachar P. The incredible insecurity of psychiatric nosology. In: Kendler KS, Parnas J eds. Philosophical Issues in Psychiatry: Explanation, Phenomenology and Nosology. Baltimore, MD; Johns Hopkins University Press, 2008; p. 370–85.
48. Kisely S, Campbell LA, Skerritt P, Yellan MJ. Psychological interventions for symptomatic management of non-specific chest pain in patients with normal coronary anatomy. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD004101.
49. Kroenke K, Mangelsdorff AD. Common symptoms in ambulatory care: incidence, evaluation, therapy, and outcome. Am J Med 1989; 86: 262–6.
50. Kroenke K, Spitzer RL, deGruy FV et al. Multisomatoform disorder. An alternative to undifferentiated somatoform disorder for the somatizing patient in primary care. Arch General Psychiatry 1997; 54: 352–8.
51. Kuijpers PMJC, Denollet J, Lousberg R. Validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale for Use With Patients With Noncardiac Chest Pain. Psychosomatics 2003; 44: 329–35.
52. Kuijpers PMJC, Honig A, Griez EJL et al. Panic disorder, chest pain and palpitations: a pilot study of a Dutch First Heart Aid. Ned Tijdschr Geneeskd 2000; 144: 745–9.
53. Ladwig KH, Hoberg E, Busch R. Psychological comorbidity in patients with alarming chest pain symptoms. Psychother Psychosom Med Psychol 1998; 48: 46–54.
54. Lee Jea-Geun, Choi Joon Hyouk, Kim Song-Yi et al. Psychiatric Characteristics of the Cardiac Outpatients with Chest Pain. Korean Circ J 2016; 46 (2): 169–78.
55. Mansour VM, Wilkinson DJC, Jennings GL et al. Panic disorder: coronary spasm as a basis for cardiac risk? Med J Australia 1998; 168 (8): 390–2.
56. Marchand A, Belleville G, Fleet R et al. Treatment of panic in chest pain patients from emergency departments: efficacy of different interventions focusing on panic management. General Hospital Psychiatry 2012; 34: 671–80.
57. Marker Craig D, Carminb Cheryl N, Raymond Ownbyc L. Cardiac Anxiety in people with and without Coronary Atherosclerosis. Depress Anxiety 2008; 25 (10): 824–31.
58. Marks EM, Chambers JB, Russell V et al. The rapid access chest pain clinic: unmet distress and disability. Q J Med 2014; 107: 429–34.
59. Mayou R. Chest pain, palpitations and panic. J Psychosom Res 1998; 44 (1): 53–70.
60. Mayou RA, Bass C, Hart G et al. Can clinical assessment of chest pain be made more therapeutic? Q J Med 2000; 93: 805–11.
61. Mayou RA, Bryant BM, Sanders D et al. A controlled trial of cognitive behavioural therapy for non-cardiac chest pain. Psychol Med 1997; 27: 1021–31 [PubMed: 9300508].
62. Melzack R. The Short-Form McGill Pain Questionnaire. Pain 1987; 30: 191–7.
63. Nimnuan C, Rabe-Hesketh S, Wessely S et al. How many functional somatic syndromes? J Psychosomatic Res 2001; 51 (4): 549–57.
64. Palsson Olafur S. Heart-focused anxiety as a mediating variable in the treatment of non-cardiac chest pain by cognitive-behavioural and psychopharmacological treatment by paroxetine. J Psychosomatic Res 2010; 69: 237–9.
65. Papanicolaou MN, Califf RM, Hlatky MA et al. Prognostic implications of angiographically normal and insignificantly narrowed coronary arteries. Am J Cardiol 1986; 58: 1181–7.
66. Pennebaker JW. The psychology of physical symptoms. New York: Springer, 1982.
67. Perley MJ, Guze SB. Hysteria – The stability and usefulness of clinical criteria. A quantitative study based on a follow-up period of six to eight years in 39 patients. New Engl J Med 1962; 266: 421–6.
68. Pilowsky I. Aspects of abnormal illness behaviour. Psychotherapy Psychosomatics 1993; 60: 62–74.
69. Potts SG, Lewin R, Fox KAA, Johnstone EC. Group psychological treatment for chest pain with normal coronary arteries. Q J Med 1999; 92: 81–6.
70. Potts SG, Bass CM. Psychosocial outcome and use of medical resources in patients with chest pain and normal or near normal coronary arteries: a long-term follow-up study. Quarterly J Med 1993; 86: 583–93.
71. Querstret D, Cropley M. Assessing treatments used to reduce rumination and/or worry: A systematic review. Clin Psychol Rev 2013; 33: 996–1009.
72. Rief W, Mewes R, Martin A et al. Are psychological features useful in classifying patients with somatic symptoms? Psychosomatic Med 2010; 72: 648–55.
73. Rief W, Hiller W. SOMS Screening für Somatoforme Störungen – Manual (2nd ed). Bern: Hans Huber, 2008.
74. Rohani A, Akbari V, Zarei F. Anxiety and depression symptoms in chest pain patients referred for the exercise stress test. Heart Views 2011; 12: 161–4.
75. Roll M, Kollind M, Theorell T. Five-year follow-up of young adults visiting an emergency unit because of atypical chest pain. J Intern Med 1992; 231: 59–65. [PubMed: 1732400].
76. Rosenbaum DL, White KS, Gervino EV. The impact of perceived stress and perceived control on anxiety and mood disorders in noncardiac chest pain. J Health Psychology 2012; 17(8): 1183–92.
77. Rush AJ Zimmerman M, Wisniewski SR. Comorbid psychiatrics disorders in depressed outpatients: Demographic and clinical features. J Affect Dis 2005; 87: 43–55.
78. Rutledge T, Reis SE, Olson M. History of Anxiety Disorders Is Associated With a Decreased Likelihood of Angiographic Coronary Artery Disease in Women With Chest Pain: The WISE Study. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 780–5.
79. Schroeder S, Gerlach AL, Martin A. Implicit affective evaluation of somatosensory sensations in patients with noncardiac chest pain. J Behav Ther Exp Psychiat 2014; 45: 381–8.
80. Shelby RA Somers TJ, Keefe FJ. Pain Catastrophizing in Patients with Non-Cardiac Chest Pain: Relationships with Pain, Anxiety, and Disability. Psychosom Med 2009; 71 (8): 861–8.
81. Sheps DS, Creed F, Clouse RE. Chest Pain in Patients With Cardiac and Noncardiac Disease. Psychosomatic Med 2004; 66: 861–7.
82. Spielberger CD. Mind Garden; Palo Alto, CA: 1983. Manual for the State-Trait Anxiety Inventory (Form Y).
83. Spinhoven P, Van der Does A.J. Willem, Van Dijk Eduard, Van Rood Yanda R. Heart-focused anxiety as a mediating variable in the treatment of noncardiac chest pain by cognitive-behavioral therapy and paroxetine. J Psychosomatic Res 2010; 69: 227–35.
84. Srinivasan K, Joseph W. A study of lifetime prevalence of anxiety and depressive disorders in patients presenting with chest pain to emergency medicine. Gen Hosp Psychiatry 2004; 26: 470–4.
85. Stone J, Wojcik W, Durrance D et al. What should we say to patients with symptoms unexplained by disease? The number needed to offend. BMJ 2002; 325: 1449–50.
86. Sullivan MJL, Bishop S, Pivik J. The Pain Catastrophizing Scale: development and validation. Psychol Assess 1995; 7: 524–32.
87. Taylor S, Zvolensky MJ, Cox BJ et al. Robust dimensions of anxiety sensitivity: development and initial validation of the Anxiety Sensitivity Index-3. Psychological Assessment 2007; 19: 176–88.
88. Tennant C, Mihailidou A, Scott A et al. Psychological symptom profiles in patients with chest pain. J Psychosom Res 1994; 38: 365–71.
89. Tew R, Guthrie EA, Creed FH et al. A long-term follow-up study of patients with ischemic heart disease versus patients with nonspecific chest pain. J Psychosom Res 1995; 39: 977–85. [PubMed: 8926607].
90. Todaro JF, Shen BJ, Raffa SD et al. Prevalence of anxiety disorders in men and women with established coronary heart disease.
J Cardiopum Rehabil Prev 2007; 27: 86–91.
91. Tófoli LF, Andrade LH, Forte S. Somatization in Latin America: a review on the classification of somatoform disorders, functional syndromes, and medically unexplained symptoms. Revista Brasileira Psiquiatria 2011; 33 (Suppl. I).
92. Turk DC, Okifuji A. Assessment of patients’ reporting of pain: An integrated perspective. Lancet 1999; 353: 1784–8.
93. Undheim M, Bru E, Terje AM. Associations between emotional instability,coping, and health outcomes among patients with non-cardiac chest pain. Health Psychology Open 2015: 1–7.
94. Van Beek MHCT, Oude Voshaar RC, Beek AM. A brief cognitive-behavioral intervention for treating depression and panic disorder in patients with noncardiac chest pain: a 24-week randomized controlled trial. Depression Anxiety 2013; 30: 670–8.
95. Van Peski-Oosterbaan AS, Spinhoven P, van Rood Y et al. Cognitive-behavioral therapy for noncardiac chest pain: a randomized trial. Am J Med 1999; 106: 424–9. [PubMed: 10225245].
96. Varia I, Logue E, O'Connor C et al. Randomized trial of sertraline in patients with unexplained chest pain of non-cardiac origin. Am Heart J 2000; 140: 367–72.
97. Vidovich MI, Ahluwalia A, Manev R et al. Case Report Depression with Panic Episodes and Coronary Vasospasm. Cardiovasc Psychiatry Neurol 2009. Article ID: 453786. DOI: 10.1155/2009/ 453786
98. Voigt K, Nagel A, Meyer B et al. Towards positive diagnostic criteria: a systematic review of somatoform disorder diagnoses and suggestions for future classification. J Psychosomatic Res 2010; 68: 403–14.
99. Waller E, Scheidt CE. Somatoform disorders as disorders of affect regulation: a development perspective. Int Rev Psychiatry 2006; 18: 13–24.
100. Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF–36), I: conceptual framework and item selection. Med Care 1992; 30: 473–83.
101. Watson D, Pennebaker JW. Health complaints, stress and distress: Exploring the central role of negative affectivity. Psychological Review 1989; 96: 234–54.
102. Wheeler A, Schrader G, Tucker G et al. Prevalence of Depression in Patients With Chest Pain and Non-Obstructive Coronary Artery Disease. Am J Cardiol 2013; 112: 656–9.
103. White KS, Craft JM, Gervino EV. Anxiety and hypervigilance to cardiopulmonary sensations in non-cardiac chest pain patients with and without psychiatric disorders. Behaviour Res Ther 2010; 48: 394–401.
104. White KS, Raffa SD. Anxiety and other emotional factors in noncardiac chest pain. Mental Fitness 2004; 3: 60–7.
105. White KS, Raffa SD, Jakle KR et al. Morbidity of DSM-IV Axis I disorders in patients with noncardiac chest pain: psychiatric morbidity linked with increased pain and health care utilization. J Consult Clin Psychol 2008; 76: 422–30.
106. Wielgosz AT, Fletcher RH, McCants CB et al. Unimproved chest pain in patients with minimal or no coronary disease: a behavioral phenomenon. Am Heart J 1984; 108: 67–72.
107. Wise MG, Rundell JR. Clinical Manual of Psychosomatic Medicine A Guide to Consultation-Liaison Psychiatry. Washington, DC, London, England, 2005. American Psychiatric Publishing, Inc.
108. Witthоft M, Hiller W. Psychological approaches to origins and treatments of somatoform disorders. Ann Rev Clin Psychol 2010; 6: 257–83.
109. Wittstein IS. Acute stress cardiomyopathy. Cur Heart Failure Reports 2008; 5 (2): 61–8.
110. Zachariae R, Melchiorsen H, Frobert O et al. Experimental pain and psychologic status of patients with chest pain with normal coronary arteries or ischemic heart disease. Am Heart J 2001; 142: 63–71.
111. Zincir SB, Sunbul M, Sunbul EA et al. Evaluation of Alexithymia, Somatosensory Sensitivity, and Health Anxiety Levels in Patients with Noncardiac Chest Pain. BioMed Res Int 2014; 2014. Article ID: 896183. http: //dx.doi.org/10.1155/ 2014/896183
Количество просмотров: 205
Предыдущая статьяПослеродовые психозы: история и современное состояние проблемы*
Следующая статьяПсихические расстройства при эндокринных заболеваниях

Поделиться ссылкой на выделенное