Нозогенные реакции у больных с лимфомой Ходжкина №01 2018

Психиатрия Психические расстройства в общей медицине - Нозогенные реакции у больных с лимфомой Ходжкина

Номера страниц в выпуске:37-46
Для цитированияСкрыть список
Д.Э.Выборных, Л.В.Олексенко, С.О. Хрущев, И.В.Шитарева, Т.Н.Моисеева. Нозогенные реакции у больных с лимфомой Ходжкина. Психические расстройства в общей медицине. 2018; 01: 37-46
Введение. В структуре нозогенных реакций у больных с лимфомой Ходжкина (ЛХ) выделяются состояния различной психопатологической структуры, однако чаще всего указываются тревожные, депрессивные либо смешанные нарушения.
Цель – уточнить типологию нозогений у пациентов с ЛХ.
Результаты. Выделены нозогении, формирующиеся у больных с ЛХ как с личностной патологией (диссоциативные реакции с явлениями компартмент-диссоциации, паранойяльные), так и с признаками эндогенной психической патологии (тревожно-депрессивные, гипоманиакальные, истерические, диссоциативные реакции с явлениями детачмент-диссоциации, коэнестопатические).
Выводы. Даже с учетом малочисленности выборки исследования можно констатировать, что именно в популяции пациентов с ЛХ наблюдается накопление патологии эндогенного спектра.
Ключевые слова: лимфома Ходжкина, нозогенные реакции, личностные расстройства, эндогенная психическая патология.
Для цитирования: Выборных Д.Э., Олексенко Л.В., Хрущев С.О. и др. Нозогенные реакции у больных с лимфомой Ходжкина. Психические расстройства в общей медицине. 2018; 1: 37–46.

Adjustment disorders in the patients with Hodgkin’s lymphoma

D.E.Vybornykh, L.V.Olexenko, S.O.Khrushchev, I.V.Shitareva, T.N.Moiseeva
National Research Center for Hematology of the Ministry of Health of the Russian Federation. 125167, Russian Federation, Moscow, Novyi Zykovskii pr-d, d. 4
dvyb@yandex.ru

Introduction. There are some states of different psychopathological structures are distinguished in the structure of the adjustment disorders in patients with Hodgkin's lymphoma (LH); among them – anxious, depressive or mixed disorders are indicated.
Purpose. To clarify the typology of the adjustment disorders in patients with LH.
Results. The adjustment disorders formed in patients with LH with personal pathology (dissociative reactions with compartment-dissociation, paranoiaс reactions), as well as with the signs of endogenous mental pathology (anxious-depressive, hypomanic, hysterical, dissociative reactions with detachment-dissociation, coenaestopathic reactions).
Conclusions. Even taking into account the small number of the study sample, it can be stated that it is in the population of patients with LH that accumulation of pathology of the endogenous spectrum is observed.
Key words: Hodgkin's lymphoma, adjustment disorders, personality disorders, endogenous mental pathology.
For citation: Vybornykh D.E., Olexenko L.V., Khrushchev S.O. et al. Adjustment disorders in the patients with Hodgkin’s lymphoma. Mental Disorders in General Medicine. 2018; 1: 37–46.

Среди психических расстройств, выявляемых у больных с лимфомой Ходжкина – ЛХ (болезнью Ходжкина, лимфогранулематозом), многие авторы указывают на вероятность развития у этого контингента психических нарушений, в том числе связанных с реакцией на события, ассоциированные с ЛХ (расстройства адаптации/нозогенные реакции) [1–11]. В структуре последних выделяются состояния различной психопатологической структуры, однако чаще всего приводятся указания на тревожные, депрессивные либо смешанные (тревожно-депрессивные) расстройства.
Распространенность расстройств адаптации у больных с ЛХ оценивается различными авторами в диапазоне от 17 до 54% [12–18]. Такой разброс значений зависит в основном от используемых критериев диагностики, а также от оценочного инструмента.
B.Kawiecka-Dziembowska и соавт. (2005 г.) провели исследование 50 пациентов с диагнозом ЛХ в возрасте 20–65 лет в периоды диагностики, активного лечения и ремиссии [6]. Авторы установили, что у женщин чаще наблюдаются тревожные реакции1, но при этом они проявляют большую активность в лечении, чем мужчины, и более комплаентны.
A.Isa и соавт. [7] представили случай терапии депрессии с суицидальными мыслями, развившейся у 16-летней девушки, страдающей ЛХ. У обоих родителей в анамнезе обнаруживались тревожные и депрессивные расстройства. Кроме того, у нее самой в анамнезе выявлялись эпизоды депрессии и тревога, по поводу чего принимала эсциталопрам 20 мг и метилфенидат. На 4-м курсе химиотерапии у нее были выявлены стойкая депрессия и тревога. Пациентке был назначен кветиапин с положительным эффектом, а также проводилась когнитивно-поведенческая терапия [7].
W.Weddington [2] отмечает, что у больных лимфогранулематозом, получающих полихимиотерапию, нередко возникает психогенная тошнота, иногда со рвотой. Другие авторы, описывая тот же феномен, связывают его с тревожно-фобическими расстройствами, сопряженными с процедурой и неприятными ощущениями от химиотерапии [4, 5, 19, 20].
R.Nesse и соавт. [21] приводят 6 наблюдений стресспровоцированных реакций у больных, страдающих ЛХ, сопровождающихся развитием необычных вкусовых и обонятельных ощущений («запах клиники, лекарств», «чего-то химического») на фоне стандартной химиотерапии (курс MOPP – мехлорэтамин, винкристин, прокарбазин и преднизон).
Приводятся также казуистические случаи развития конверсионных расстройств в рамках истеро-депрессивных нозогенных реакций [1].

Материал и методы

Исследование проводилось на базе клинических отделений ФГБУ «НМИЦ гематологии». Процедура клинического обследования состояла из анализа психического состояния, субъективных и объективных анамнестических сведений, включая медицинскую документацию (истории болезни, архивные истории болезни, выписки из историй болезни, амбулаторные карты). Психопатологическая оценка проводилась квалифицированными психиатрами – авторами исследования. Гематологическое обследование помимо стандартного физикального осмотра включало оценку показателей крови и (при необходимости) костного мозга, морфологической структуры кроветворной и лимфоидной ткани (пункция и трепанобиопсия костного мозга), ультразвукового исследования брюшной полости, проведение различных специализированных исследований (иммунохимическое и пр.) с вынесением окончательного экспертного заключения в результате клинических разборов при участии руководителей и научных сотрудников клинических отделений ФГБУ «НМИЦ гематологии». Выборка исследования сформирована за период с 20 апреля 2015 г. по 31 марта 2017 г. из числа пациентов с верифицированным диагнозом ЛХ, госпитализированных в клинические отделения ФГБУ «НМИЦ гематологии», у которых выявлялись нозогенные реакции. Исключались больные, состояние которых не позволяло выполнить психопатологическое обследование в необходимом для оценки объеме: крайне тяжелое соматическое состояние, умственная отсталость (F71–F79 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра), грубое органическое поражение центральной нервной системы (F00–F09), прогредиентная шизофрения с признаками психоза (F20, F22–F29), злоупотребление психоактивными веществами (F10–F19). Выборку составили 53 пациента (женщины – 56,6%, мужчины – 43,4%, возраст от 17 до 65 лет; средний возраст 37,52±11,14 года), страдающие ЛХ. С учетом среднегодового поступления пациентов с ЛХ в клиники ФГБУ «НМИЦ гематологии» (от 80 до 100 пациентов), встречаемость таких расстройств составила 29,5%, что согласуется с данными научной литературы. Длительность заболевания от даты выявления ЛХ варьировала от 0,8 до 12,5 года (медиана – 2,3 года).

Результаты и обсуждение

Нозогенные реакции в изученной выборке представлены широким спектром психопатологических состояний. При этом различались нозогении, формирующиеся у пациентов с расстройствами личности (РЛ), и нозогении, манифестирующие у лиц с эндогенной патологией (аффективные расстройства и расстройства шизофренического спектра); табл. 1.
В контексте нозологической принадлежности представленные нозогенные реакции квалифицируются в рамках динамики РЛ либо патологии эндогенного круга (аффективного расстройства или расстройств шизофренического спектра) под влиянием соматического заболевания (табл. 2).
Проведенное исследование позволило установить, что при сопоставимости нозогенных расстройств при ЛХ по типологии с нозогениями у больных с другими онкологическими заболеваниями [22–25] обращает на себя внимание высокая доля нозогенных реакций у пациентов с эндогенными заболеваниями (69,6%), причем 39,6% из них приходится на шизофренические нозогении. При сравнении полученных в данном исследовании результатов с результатами изучения нозогений на материале заболеваний системы крови в целом [8, 26] можно отметить, что доля шизофренических реакций в цитируемых исследованиях значительно ниже (15,1%). Можно констатировать, что именно среди популяции пациентов с ЛХ наблюдается накопление патологии шизофренического спектра.
Кроме того, при ЛХ выявлено существенное число нозогений, протекающих с диссоциативными расстройствами – 19 (35,9%) наблюдений, что соотносится с данными исследований, посвященных нозогениям при других онкологических заболеваниях [22–24].
Обратимся теперь к клинической характеристике изученных нозогений.
3.jpg

Нозогенные реакции, формирующиеся у пациентов с ЛХ с РЛ (n=16)

Диссоциативные реакции с явлениями компартмент-диссоциации (n=10)
Картина компартмент-диссоциации2 у пациентов с ЛХ аналогична реакциям этого типа при других онкологических заболеваниях [27]. Характерной чертой таких реакций является формирование психопатологических расстройств истерического круга по типу «двойного сознания» [28]. На первом плане, несмотря на очевидные симптомы заболевания, демонстрируемая убежденность в отсутствии любых проблем со здоровьем. Больные публично не проявляют признаков тревоги, отрицают даже сам факт заболевания. За таким фасадом разыгрывается тревожная реакция, проявляющаяся эпизодическими наплывами тревожных мыслей, избеганием любой информации, которая касается здоровья, нарушениями сна (преимущественно в виде трудностей засыпания). Избегающее поведение у таких больных отражает достаточную глубину расстройства – предпринимаются попытки скрыть от окружающих объективные проявления онкогематологического заболевания, всячески избегаются упоминания о нем. По мере появления выраженных проявлений гематоонкологической патологии (зуд, затруднения дыхания, слабость, боли) происходит видоизменение синдрома с дезактуализацией собственно диссоциативных проявлений и генерализацией тревожной симптоматики. Формируется медицинское поведение, сопоставимое с явлениями истерической «двойной бухгалтерии» – с целью избавления от симптомов используются симптоматические средства, «целительные» составы народной медицины при убеждении, что лечится не опухоль, а «воспаление» и т.д. На госпитальном этапе диссоциативная симптоматика редуцируется до такой степени, что латентные прежде симптомы тревоги определяют клиническую картину реакции. Нозогении с явлениями компартмент-диссоциации в наших наблюдениях формируются у пациентов с доминирующими истерическими чертами, реализующимися как в рамках гистрионного РЛ (7 наблюдений), так и шизоидного РЛ с выраженными истерическими чертами (шизоидные истерики; 3 наблюдения); см. табл. 2.

Паранойяльные нозогенные реакции (n=6)

При этом типе нозогений центральное положение в клинической картине занимают сверхценные идеи [29]: убежденность в успешности самолечения сопровождается стойкими положительными эмоциями с ощущением надежды и «витального» благополучия. Содержание сверхценных идей не носит грубо патологического характера и отражает реальное положение, связанное с преодолением симптомов тяжелого онкогематологического заболевания или ограничений привычного образа жизни (так называемые субъективные сверхценные идеи [30]). Так, пациенты рассматривают возможность «совершенствовать» фармакотерапию. При этом предписанному режиму приема медикаментов противопоставляется использование препаратов полихимиотерапии в минимальных (в подавляющем большинстве случаях) дозировках. Обдумываются варианты улучшения свойств или биодоступности лекарственных средств за счет одновременного применения «мягкой», дистиллированной воды, иных жидкостей, ускоряющих «рассасывание» увеличенных лимфоузлов, снятия явлений «воспаления», интоксикации, зуда. В наших наблюдениях сверхценные идеи сопоставимы с бредоподобными фантазиями, выступающими в рамках «паранойи желания» [31].
Несмотря на то что сверхценные идеи самолечения у пациентов с ЛХ не сопровождаются отказом от медицинской помощи (больные соглашаются на проведение необходимых исследований, охотно консультируются со специалистами по поводу их соматического состояния, оставляя за собой лишь право контролировать лечебный процесс), во всех этих наблюдениях имеются признаки «патологического поведения в болезни» [32]. В частности, не соблюдаются врачебные рекомендации (нарушение комплаенс-стратегии), не совпадающие с патологическими представлениями больных относительно схем лечения, дозировок препаратов и пр. Во всех этих случаях выявляются либо патохарактерологические черты, свойственные параноикам, склонным к образованию сверхценных идей изобретательства (люди сверхценных идей) [19] – 4 наблюдения, либо признаки шизоидного РЛ (экспансивная шизоидия), проявляющиеся в ригидности, прямолинейности, формальности и холодности в межличностных отношениях [21–25] – 2 наблюдения.

Нозогенные реакции, манифестирующие у пациентов с ЛХ с эндогенной психической патологией и аффективные нозогенные реакции (n=16)

Тревожно-депрессивные реакции (n=10)
Клиническая картина тревожно-депрессивных нозогений определяется явлениями гипотимии (подавленность, апатия, повышенная плаксивость). Симптомы депрессии дополняются стойкой тревогой с ипохондрическими тенденциями (обостренное самонаблюдение и подробная регистрация малейших признаков телесного неблагополучия) и формированием нозо/танатофобий.
В структуре содержательного комплекса депрессии доминирует пессимистическая оценка перспектив терапии и прогноза ЛХ, мысли о скором мучительном финале, бесперспективности лечения, негативных социальных последствиях болезни. Иногда выявляются транзиторные суицидальные идеи [33].
Важной психопатологической особенностью нозогенных тревожных депрессий у больных с ЛХ является значительная выраженность соматовегетативных проявлений. Среди последних – падение массы тела, нарушения сна, головокружение, тремор, тахикардия, астения, диспноэ, диспептические нарушения. Аффективные расстройства обнаруживают лабильность в зависимости от динамики соматического состояния и изменений текущей ситуации (побочные эффекты терапии, результаты диагностических процедур и т.д.).
В некоторых случаях (3 наблюдения) на фоне стойкой гипотимии доминирующее положение в сознании пациентов занимают размышления о фатальности своего заболевания. Депрессивные руминации распространяются на переоценку жизненного опыта, отсутствие надежды на благополучный исход. Появляется интерес к религии и мистицизму: ранее не склонные соблюдать религиозные ритуалы пациенты теперь следуют предписанным обрядам, читают соответствующую литературу. При этом увлечение религией не носит сверхценного характера, а завершение реакции не сопровождается формированием стойких религиозных идей. Рассмотренные депрессивные расстройства сопоставимы с так называемой экзистенциальной депрессией [34].
Тревожно-депрессивные нозогении реализуются в рамках монополярного аффективного расстройства с преобладанием депрессивных фаз (4 наблюдения) и биполярного аффективного расстройства (3 наблюдения). В 3 наблюдениях с нозогениями аффективные расстройства по типу экзистенциальной депрессии диагностировано шизотипическое расстройство (см. табл. 2).

Гипоманиакальные нозогенные реакции (n=6)

Приподнятый аффект у больных ЛХ с гипоманиакальными нозогениями сопровождается взбудораженностью, суетливостью, раздражительностью. Отмечается ускорение идеаторной активности, речевой напор, смена тематики по случайным признакам. Характерной особенностью гипоманиакальных нозогений является недооценка тяжести соматического состояния, его симптомов и возможных последствий. Уклоняясь от обсуждения своего соматического состояния, пациенты охотно рассказывают о семейных и профессиональных планах, зачастую не соблюдают предписанный врачами лечебный режим, пропускают курсы химиотерапии, не являются на амбулаторное обследование.
При ухудшении физического состояния нарастают негативистичность, конфликтность, раздражительность с формированием стойкого дисфорического аффекта: пациенты дотошно выясняют правильность действия медработников, открыто выражают неудовольство отрицательной динамикой состояния.
При стабилизации состояния и улучшении самочувствия признаки дисфории дезактуализируются, и больные возвращаются к образу жизни, который вели до заболевания, «вспоминая» о нем только перед очередным обследованием или при необходимости продолжить курс полихимиотерапии.
Формирование гипоманиакальных нозогенных реакций сопряжено с такими преморбидными чертами, как аффективная лабильность, предваряющая дебют монополярного с преобладанием маниакальных фаз (5 наблюдений), либо биполярного аффективного расстройства (1 наблюдение); см. табл. 2.

Шизофренические нозогенные реакции (n=21)
В рамках шизофренических нозогений квалифицировались нозогенные реакции, формирующиеся у пациентов, страдающих расстройствами шизофренического спектра. Такие реакции зачастую сочетаются с некомплаентностью больных [35].

Истерические реакции (n=7)

Развитие истерических нозогений, формирующихся в связи с неблагоприятными изменениями в ситуации заболевания, отличается драматичностью психогенного комплекса (образные, изменчивые представления, отражающие индивидуально значимое событие), выраженностью конверсионных (афония, «ком» в горле, астазия-абазия) и соматовегетативных проявлений. Особенности проекции и субъективных описаний нарушений, лишенных органической основы, а также их неустойчивость и крайний полиморфизм позволяют дифференцировать соматизированные расстройства в рамках таких реакций от типичных проявлений соматической патологии.
В ряду соматизированных расстройств, в наибольшей степени способствующих некомплаентности, выступают приступы психогенной тошноты и даже рвоты, провоцируемые атрибутами больничной обстановки, включая вид капельниц, запахи медикаментов и др. Собственно некомплаентность связана с тревожным избегающим поведением (отказ от проведения очередных курсов химиотерапии, прерывание уже проводимых курсов цитотоксической терапии), что нередко приводит к усугублению онкогематологического заболевания.
Истерические реакции достаточно кратковременны, завершаются обычно в течение 1–2 сут, а иногда и нескольких часов. Их отличает эмоциональность, карикатурность проявлений, пуэрилизм, а также тенденция к повторному возникновению. В клинической картине реакций отмечаются элементы диссоциативных расстройств. Наряду с жалобами на тошноту и рвоту с массивной конверсионной и вегетативной симптоматикой на первый план выступают грубые эксплозивные проявления (вспышки гнева, демонстративные деструктивные действия). При этом обращает на себя внимание шаблонный характер повторных реакций.
Нозогении описанного типа в изученной выборке формировались у пациентов с шизотипическим расстройством (фершробен) [36].
Диссоциативные реакции с явлениями детачмент-диссоциации3 (n=9)
Диссоциативные реакции по типу детачмент-диссоциации [27, 37] характеризуются чередованием двух синдромальных этапов: аберрантной ипохондрии и сверхценных образований [27]. В наших наблюдениях этап аберрантной ипохондрии манифестирует после самостоятельного обнаружения признаков ЛХ (увеличение лимфоузлов различной локализации, развитие затруднения дыхания, стойких запоров, кожного зуда) либо после предположения специалистов об онкогематологическом заболевании. При этом как вероятное наличие лимфомы, так и объективные признаки ее прогрессирования подвергаются полному или частичному отрицанию. Так, пациенты, несмотря на разрастание массивного конгломерата шейных лимфоузлов, подолгу не обращаются к врачу, пользуются косынками, шейными платками для того, чтобы скрыть от посторонних взглядов изменение внешнего облика. При расспросе объясняют свою поведение тем, что «некогда пойти к врачу», «ждала, что само пройдет», «не очень мешало» и пр. На втором этапе реакции отрицание заболевания дополняется идеями абсолютного здоровья, которые реализуются в виде патологического медицинского поведения: рекомендации врачей игнорируются, а сами пациенты не являются на дополнительные осмотры. Диссоциативные расстройства по типу детачмент-диссоциации манифестируют на фоне повышенного настроения при отсутствии даже латентных признаков тревоги. Динамика данного типа нозогенных реакций характеризуется повышением уровня комплаенса: по мере появления тяжелых, даже жизнеугрожающих симптомов больные начинают обращаться за медицинской помощью [38]. В свете очевидных проявлений заболевания происходит признание наличия лимфомы. Тем не менее, даже после относительной нормализации медицинского поведения сохраняется диссоциативная симптоматика в виде преуменьшения угрозы здоровью и жизни на фоне сохраняющегося повышенного аффекта. Формированию рассматриваемых реакций способствуют личностные аномалии по типу «фершробен» процессуального (шизотипическое расстройство) генеза.

Шизофренические коэнестезиопатические реакции (n=5)

На первый план в клинической картине таких нозогений у больных с ЛХ выступают полиморфные аномальные телесные сенсации – телесные фантазии [39, 40] и коэнестезиопатии. Существенный вклад в их формирование наряду с соматоформными расстройствами вносят симптомы объективно существующей онкогематологической патологии. Так, выраженный зуд кожных покровов при ЛХ воспринимается как трудно описываемое ощущение, сопровождающееся «переливаниями», «перекатываниями» под кожей.
Также выявляются патологические телесные ощущения с атипичными (относительно ЛХ) свойствами (сенестезии). Наряду с характерной для гематоонкологической патологии астенической симптоматикой (повышенная истощаемость, длительное и стойкое ощущение слабости), пациенты заявляют о необычной неприятной легкости или тяжести в теле, неустойчивости походки с ощущением колебания «почвы» под ногами, внезапных приступах слабости в ногах.
Симптомокомплекс рассматриваемого типа шизофренических нозогений у пациентов с ЛХ дополняется аномальной ипохондрической фиксацией на телесных ощущениях с патологической интерпретацией текущего соматического состояния (ложные суждения о здоровье [25]). Предметом такой фиксации становятся ощущения, объективно не имеющие отношения к гематоонкологической патологии («потрескивание в коленном суставе», «распирание и перекатывание в грудине» и пр.). При этом пациенты обнаруживают склонность к установлению механистических причинно-следственных ассоциаций между локализацией аномальных телесных сенсаций и топикой патологии внутренних органов. Подобная тенденция реализуется самостоятельным «выявлением» множества заболеваний (сердечно-сосудистых, гастроэнтерологических и пр.), в ряду которых актуальной онкогематологической патологии отводится второстепенная роль.
В изученной выборке тревожно-коэнестопатические нозогении формируются у пациентов с шизотипическим расстройством (фершробены).

Терапия нозогенных реакций у больных с ЛХ

Лечение пациентов с нозогенными реакциями осуществлялось в стационаре ФГБУ «НМИЦ гематологии». Общая продолжительность лечения составила в среднем 8 нед. Выбор психотропных препаратов, назначавшихся как в виде моно-, так и комбинированной терапии, определялся структурой психопатологических проявлений и соматическим состоянием пациента. Психотропные средства, применявшиеся в фармакотерапии нозогенных реакций у больных с ЛХ, указаны в табл. 3.
4.jpg
Учитывая данные по метаболизму цитостатиков и психотропных препаратов, а именно то, что они метаболизируются в основном с участием разных изоферментов системы цитохромов Р450, риск взаимодействия психотропных препаратов с этими лекарственными средствами можно считать минимальным (табл. 4). И действительно, в ходе исследования не зафиксировано ни одного случая неблагоприятных лекарственных взаимодействий между психотропными средствами и препаратами, назначаемыми в рамках химиотерапии ЛХ.
Терапия позволила добиться купирования нозогений у 38 (71,7%) пациентов (табл. 5).
5.jpg
При купировании диссоциативных реакций с явлениями компартмент-диссоциации терапевтическая тактика включала два этапа. На I проводилась терапия диссоциативных расстройств. При этом наряду с психофармакотерапией с назначением преимущественно атипичных антипсихотиков (в особенности в 10 случаях, когда пациенты отказывались от лекарственной терапии, поскольку не видели в этом необходимости) применялась когнитивно-поведенческая терапия5. В данной подгруппе пациентов основной целью психотерапевтического воздействия было развитие и закрепление комплаентного поведения. В процессе психотерапевтической работы совместно с пациентом рассматривались индивидуальные виды реакции на конкретные стрессоры и доступные ресурсы и навыки совладания. Благодаря информирующей, рационально-разъясняющей роли беседы создавалась основа для формирования и закрепления нового поведения в моделируемых проблемных ситуациях. Психотерапевтические интервенции для пациентов с нарушениями комплаентности предусматривали формирование продуктивных представлений о болезни, лечении и поведении. Они были направлены на принятие и следование врачебным рекомендациям, формирование адаптивных стратегий совладания в тяжелых психотравмирующих обстоятельствах лечения ЛХ (проведение химиотерапии, лучевой терапии и т.д.) [67].
На II этапе купировались тревожные расстройства назначением транквилизаторов. Из 10 пациентов с описанными нозогениями у 8 наблюдался положительный эффект, однако у остальных 2, несмотря на проводимую терапию, сохранялись явления нонкомплаенса в виде откладывания полного курса полихимиотерапии.
6.jpg
Значительный терапевтический эффект зарегистрирован у пациентов с тревожно-депрессивными реакциями. Терапевтический эффект проявлялся снижением выраженности гипотимии. Пациенты отмечали повышение настроения, прилив сил с одновременным уменьшением подавленности, вялости. Снижалась актуальность ипохондрических фобий. Особо выделяя восстановление прежнего психического равновесия, больные утверждали, что у них редуцировались тревожные опасения по поводу своего здоровья, подчеркивали, что ранее чрезмерно пессимистично оценивали ситуацию заболевания, драматизировали прогноз и социальные последствия болезни. Нозогенные реакции этого типа были купированы в 9 случаях из 10.
Во всех наблюдениях с гипоманиакальными нозогениями отмечалось купирование расстройства. При этом использовались небольшие дозы рисперидона (0,5–2 мг/сут). При необходимости в схему лечения добавлялся ламотриджин (25–50 мг/сут) либо транквилизаторы бензодиазепинового ряда (до 10 мг/сут).
Наиболее резистентными к проводимой терапии оказались паранойяльные и шизофренические нозогенные реакции, которые были купированы в 14 (53,9%) из 26 наблюдений. В наблюдениях с паранойяльными нозогениями, несмотря на проводимое лечение, лишь у 2 пациентов фиксировалась дезактуализация идей «совершенствования» фармакотерапии. У остальных 4 в том или ином виде такие идеи сохранялись при формальном согласии с проведением назначаемых гематологами химиотерапевтических курсов.
В наблюдениях с истерическими реакциями, где использовалась комплексная психофармакотерапия (нейролептики + антидепрессанты + транквилизаторы), вслед за снижением уровня тревожной симптоматики отмечалась существенная дезактуализация соматизированных расстройств с редукцией избегающего поведения и повышением комплаентности у 6 из 7 больных.
Однако диссоциативные реакции с явлениями детачмент-диссоциации оказались резистентными к проводимой терапии. Лишь в 5 случаях из 9 удалось достигнуть терапевтического эффекта в виде улучшения комплаентности.
У больных с коэнестезиопатическими реакциями клиническая эффективность нейролептиков последних генераций (кветиапин, рисперидон и т.п.) в наибольшей степени проявлялась в отношении эссенциальных сенестопатий. При этом наименьшая эффективность наблюдалась у больных с фантастическими сенестопатиями. Промежуточное положение по характеру ответа на терапию занимают элементарные и алгические сенестопатии.
Препараты, применяемые при психофармакотерапии изученных нозогений у пациентов с ЛХ обладали хорошей безопасностью и переносимостью. Вместе с тем в отдельных случаях фиксировались побочные эффекты психотропных препаратов, описываемых и у пациентов, которые не страдают патологией системы крови. В частности, в 2 случаях при приеме антидепрессанта сертралина наблюдались диспептические расстройства (метеоризм, тошнота, диарея), потребовавшие временного снижения дозировки. В одном случае (больной с сочетанной гематологической и общесоматической патологией, получавший галоперидол) в связи с выявлением первых признаков экстрапирамидных расстройств (крупноразмашистый тремор пальцев кисти) было необходимо отменить препарат и перейти на терапию атипичным нейролептиком. Еще у одного пациента с ЛХ на лечении рисперидоном в течение 1,5 мес отмечалось повышение (2 нормы) содержания печеночных ферментов (аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы). После отмены препарата в течение недели данные показатели нормализовались.
Таким образом, в результате выполненного исследования уточнены клинические характеристики нозогенных реакций у больных с ЛХ с учетом взаимодействий соматогенных, конституциональных факторов и психических заболеваний. Разработаны терапевтические методики, направленные на купирование изученных психопатологических нарушений, включающих применение психотропных препаратов, назначаемых в зависимости от клинической структуры расстройства с учетом риска побочных эффектов, а также (при необходимости) психотерапевтических интервенций.

Сведения об авторах
Выборных Дмитрий Эдуардович – д-р мед. наук, зав. лаб. по изучению психических и неврологических расстройств при заболеваниях системы крови 
ФГБУ «НМИЦ гематологии». E-mail: dvyb@yandex.ru
Олексенко Лада Валерьевна – врач-психиатр лаб. по изучению психических и неврологических расстройств при заболеваниях системы крови ФГБУ «НМИЦ гематологии»
Хрущев Сергей Олегович – мед. психолог лаб. по изучению психических и неврологических расстройств при заболеваниях системы крови ФГБУ «НМИЦ гематологии»
Шитарева Ирина Вадимовна – врач-гематолог научно-клинического отд-ния химиотерапии гематологических заболеваний со стационаром дневного пребывания ФГБУ «НМИЦ гематологии»
Моисеева Татьяна Николаевна – канд. мед. наук, зав. научно-клиническим отд-нием химиотерапии гематологических заболеваний со стационаром дневного пребывания ФГБУ «НМИЦ гематологии»

1Исследования D.Kubacki-Jasiecki (1999 г.) [68] показали, что у пациентов с ЛХ выявляется «диффузное беспокойство» как результат защитного механизма переноса и подавления тревоги.
2В соответствии с одной из моделей диссоциации (бинарной) выделяется изолирующая, или истерическая, компартмент-диссоциация, при которой расстройства психической деятельности носят парциальный характер – определяются не полным отчуждением, а дефицитом способности контролировать психические процессы, доступные в норме контролю со стороны сознания [69]. В соответствии с исследованиями O.van der Hart и соавт. (2004 г.), E.Holmes и соавт. (2005 г.) [70, 71] и других компартмент-диссоциация не сопровождается полной сепарацией стресс-провоцированных событий.
3Этот тип расстройств, сопровождающийся стойкими и протяженными во времени формами расстройств самосознания с отчуждением (полным или парциальным) травматического события и его последствий относится к сепарирующей диссоциации (detachment – сепарация, разъединение [71–73]). Детачмент-диссоциация сопровождается искажением кодирования информации о травматическом событии (перитравматический детачмент по E.Holmes и соавт., 2005) и, соответственно, приводит к удалению (полному или частичному) из сферы «внутренней реальности» когнитивных и эмоциональных составляющих психотравмы и ее последствий [73].
4Респондерами считались пациенты, у которых в процессе лечения (к 3–4-й неделе) наблюдалось не менее чем 3-балльное улучшение состояния по шкале CGI.
5Психотерапия всем 10 пациентам из этой подгруппы проводилась медицинским психологом Лаборатории. Интервенция состояла из 5 сеансов по 45 мин.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Davidson PW. Hysterical dysphemia. Am J Psychiatry 1964; 121: 395–7.
2. Weddington WW. Psychogenic nausea and vomiting associated with termination of cancer chemotherapy. Psychother Psychosomatics 1982; 37: 129–36.
3. Nesse RM, Carli T, Curtis GC, Kleinman PD. Pseudohallucinations in cancer chemotherapy patients. Am J Psychiatry 1983; 140 (4): 483–5.
4. Cella DF, Pratt A, Holland JC. Persistent anticipatory nausea, vomiting, and anxiety in cured Hodgkin’s disease patients after completion of chemotherapy. Am J Psychiatry 1986; 143 (5): 641–3.
5. Nerenz DR, Leventhal H, Easterling DV, Love RR. Anxiety and drug taste as predictors of anticipatory nausea in cancer chemotherapy. J Clin Oncol 1986; 4 (2): 224–33.
6. Kawiecka-Dziembowska B, Borkowska A, Zurawski B et al. Ocena temperamentu [The assessment of temperament, quality of life and intensity of depressive symptoms in patients with Hodgkin’s disease in different stages of the illness]. Psychiatr Pol 2005; 39 (4): 679–90.
7. Isa A, Miles J, Emslie G, Coffey DBJ. Depression Pharmacotherapy in an Adolescent with Hodgkin’s Lymphoma J. Child Adolesc. Psychopharmacol 2012; 22 (4): 316–9.
8. Выборных Д.Э. Психические расстройства у больных с заболеваниями системы крови (типология, эпидемиология, терапия). Дис. … д-ра мед. наук. 2012. / Vybornykh D.E. Psikhicheskiye rasstroystva u bol'nykh s zabolevaniyami sistemy krovi (tipologiya, epidemiologiya, terapiya). Dis. … d-ra med. nauk. 2012.
[in Russian]
9. Выборных Д.Э., Олексенко Л.В., Хрущев С.О. и др. Структура психических расстройств у больных лимфогранулематозом. Психическое здоровье человека XXI века. Сб. науч. статей по материалам Конгресса. 2016; с. 294–6. / Vybornykh D.E., Oleksenko L.V., Khrushchev S.O. i dr. Struktura psikhicheskikh rasstroystv u bol'nykh limfogranulematozom. Psikhicheskoye zdorov'ye cheloveka XXI veka. Sb. nauch. statey po materialam Kongressa. 2016; s. 294–6. [in Russian]
10. Vybornykh D, Olexenko L, Khrushchev S et al. Mental disorders in Hodgkin’s disease patients. Haematologica 2016; 101 (S5): 72.
11. Олексенко Л.В., Выборных Д.Э. Соматогенные психозы при лимфоме Ходжкина. Психические расстройства в общей медицине. 2017. 1–2: 19–23. / Olexenko L.V., Vybornykh D.E. Somatogenic psychoses in Hodgkin's lymphoma. Mental Disorders in General Medicine. 2017; 1: 19–23. [in Russian]
12. Devlen J, Maguire, Phillips P et al. Psychological problems associated with diagnosis and treatment of lymphomas. I: Retrospective study. Br Med J (Clin Res Ed) 1987; 295 (17): 953–4.
13. Dos Santos MJ, Pimentel P, Monteiro JM et al. Psychiatric disorders in hospitalized patients with hematologic neoplasms. Acta Med Port 1991; 4 (1): 5–8.
14. Loge JH, Abrahamsen AF, Ekeberg O et al. Psychological distress after cancer cure: a survey of 459 Hodgkin’s disease survivors. Br
J Cancer 1997; 76 (6): 791–6.
15. Stark D, Kiely M, Smith A et al. Anxiety disorders in cancer patients: Their nature, associations, and relation to quality of life. J Clin Oncol 2002; 20: 3137–48.
16. Lavoie JC, Connors JM, Phillips GL et al. High-dose chemotherapy and autologous stem cell transplantation for primary refractory or relapsed Hodgkin lymphoma: Long-term outcome in the first 100 patients treated in Vancouver. Blood 2005; 106: 1473–8.
17. Oerlemans S, Mols F, Nijziel MR et al. The course of anxiety and depression for patients with Hodgkin’s lymphoma or diffuse large B cell lymphoma: a longitudinal study of the PROFILES registry.
J Cancer Surviv 2014; 8 (4): 555–64.
18. Daniels LA, Oerlemans, S, Krol ADG et al. Chronic fatigue in Hodgkin lymphoma survivors and associations with anxiety, depression and comorbidity. Br J Cancer 2014; 110: 868–74.
19. Reesal RT, Bajramovic H, Mai F. Anticipatory nausea and vomiting: a form of chemotherapy phobia? Can J Psychiatry 1990; 35 (1): 80–2.
20. Vybornykh DE, Olexenko LV, Savchenko VG. Psychohematology. Attempt to Summarise. Int J Hematol Res 2016; 2 (1): 103–14.
21. Nesse RM, Carli T, Curtis GC, Kleinman PD. Pseudohallucinations in cancer chemotherapy patients. Am J Psychiatry 1983; 140: 483–5.
22. Смулевич А.Б., Иванов С.В., Бескова Д.А., Шафигуллин М.Р. Нозогенные реакции у больных раком желудка. Психические расстройства в общей медицине. 2007. 3: 4–10. / Smulevich A.B., Ivanov S.V., Beskova D.A., Shafigullin M.R. Nozogennyye reaktsii u bol'nykh rakom zheludka. Mental Disorders in General Medicine. 2007. 3: 4–10. [in Russian]
23. Самушия М.А., Мустафина Е.А. Нозогении (психогенные реакции) у женщин со злокачественными опухолями органов репродуктивной системы Психические расстройства в общей медицине. 2007. 2: 11–6. / Samushiya M.A., Mustafina Ye.A. Nozogenii (psikhogennyye reaktsii) u zhenshchin so zlokachestvennymi opukholyami organov reproduktivnoy sistemy. Mental Disorders in General Medicine. 2007. 2: 11–6. [in Russian]
24. Скрябин Д.C. Нозогенные реакции при раке поджелудочной железы. Психические расстройства в общей медицине. 2009. 4: 9–16. / Skryabin D.C. Nozogennyye reaktsii pri rake podzheludochnoy zhelezy. Mental Disorders in General Medicine. 2009. 4: 9–16. [in Russian]
25. Выборных Д.Э. Психогематология. М.: Практическая медицина, 2014. / Vybornykh D.E. Psikhogematologiya. M.: Prakticheskaya meditsina, 2014. [in Russian]
26. Выборных Д.Э., Олексенко Л.В., Федорова С.Ю., Хрущев С.О. Психические расстройства в пространстве заболеваний системы крови (типология и терапия). Архивъ внутренней медицины. 2016; S1: 34. / Vybornykh D.E., Oleksenko L.V., Fedorova S.YU., Khrushchev S.O. Psikhicheskiye rasstroystva v prostranstve zabolevaniy sistemy krovi (tipologiya i terapiya). Arkhiv" vnutrenney meditsiny. 2016; S1: 34. [in Russian]
27. Смулевич А.Б., Иванов С.В., Мясникова Л.К. и др. Диссоциативные расстройства в онкологии: психопатология, аспекты коморбидности с расстройствами личности. Психические расстройства в общей медицине. 2014; 3–4: 4–14. / Smulevich A.B., Ivanov S.V., Myasnikova L.K. i dr. Dissotsiativnyye rasstroystva v onkologii: psikhopatologiya, aspekty komorbidnosti s rasstroystvami lichnosti. Mental Disorders in General Medicine. 2014; 3–4: 4–14. [in Russian]
28. Janet P. L’autosomatism psychologique. Paris: Alcan, 1889.
29. Wernike C. Grundriss der Psychiatrie in klinischen Vorlesungen. Leipzig: Thieme, 1906.
30. Stransky E. Die paranoiden Erkrankungen. Z ges Neurol Psychiat 1913; 18: 386–416.
31. Kretschmer E. Der sensitive Beziehungwahn. Aufl 4. Berlin: Springer-Verlag, 1918.
32. Pilowsky I. Abnormal illness behavior (dysnosognosia). Psychother Psychosom 1986; 46 (1–2): 76–84.
33. Выборных Д.Э., Хрущев С.О. Аффективные расстройства с суицидальными тенденциями у пациентов с заболеваниями системы крови. Общественное психическое здоровье: настоящее и будущее. Сб. материалов VI Национального конгресса по социальной психиатрии и наркологии. 2016: 88–9. / Vybornykh D.E., Khrushchev S.O. Affektivnyye rasstroystva s suitsidal'nymi tendentsiyami u patsiyentov s zabolevaniyami sistemy krovi. Obshchestvennoye psikhicheskoye zdorov'ye: nastoyashcheye i budushcheye. Sb. materialov VI Natsional'nogo kongressa po sotsial'noy psikhiatrii i narkologii. 2016: 88–9. [in Russian]
34. Häfner H. Die existentielle Depression. Arch Psychiatr Nervenkrankheiten Ver Zeitschrift Gesamte Neurol Psychiatr 1954; 191 (5): 351–64.
35. Выборных Д.Э., Моисеева Т.Н., Габеева Н.В., Савченко В.Г. Нарушения терапевтического сотрудничества (non-compliance) у пациентов с лимфогранулематозом. Психические расстройства в общей медицине. 2009; 1: 32–4. / Vybornykh D.E., Moiseyeva T.N., Gabeyeva N.V., Savchenko V.G. Narusheniya terapevticheskogo sotrudnichestva (non-compliance) u patsiyentov s limfogranulematozom. Mental Disorders in General Medicine. 2009; 1: 32–4. [in Russian]
36. Смулевич А.Б., Романов Д.В., Мухорина А.К., Атаджыкова Ю.А. Феномен «фершробен» при шизофрении и расстройствах шизофренического спектра (типологическая дифференциация). Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2017; 117 (1): 5–16. / Smulevich A.B., Romanov D.V., Mukhorina A.K., Atadzhykova Yu.A. Fenomen «fershroben» pri shizofrenii i rasstroystvakh shizofrenicheskogo spektra (tipologicheskaya differentsiatsiya). Zhurn. nevrologii i psikhiatrii im. S.S.Korsakova. 2017; 117 (1): 5–16. [in Russian]
37. Иванов С.В., Петелин Д.С. Типология нозогенных реакций с явлениями аутоагрессии (феномен откладывания) при злокачественных новообразованиях. Психические расстройства в общей медицине. 2016. 3: 17–25. / Ivanov S.V., Petelin D.S. Typology of self-injuring nozogenic reactions (delay phenomenon) in malignant tumors. Mental Disorders in General Medicine. 2016; 3: 17–25. [in Russian]
38. Pack GT, Gallo JS. The Culpability for Delay in the Treatment of Cancer. Am J Cancer 1938; 33: 443–63.
39. Буренина Н.И. Психопатологическая дифференциация патологических телесных сенсаций. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1997; 5: 22–6. / Burenina N.I. Psikhopatologicheskaya differentsiatsiya patologicheskikh telesnykh sensatsiy. Zhurn. nevrologii i psikhiatrii im. S.S.Korsakova. 1997; 5: 22–6. [in Russian]
40. Shontz FC. Body image and its disorders. Int J Psychiatry Med 1974; 5 (4): 461–72.
41. Kayilioğlu H, Kocak U, Kan Karaer D et al. Association of CYP3A5 Expression and Vincristine Neurotoxicity in Pediatric Malignancies in Turkish Population. J Pediatr Hematol Oncol 2017; 39 (6): 458–62.
42. Panneerselvam S, Yesudhas D, Durai P et al. A Combined Molecular Docking/Dynamics Approach to Probe the Binding Mode of Cancer Drugs with Cytochrome P450 3A4. Molecules 2015; 20 (8): 14915–35.
43. Mach CM, Fugii H, Wakame K, Smith J. Evaluation of active hexose correlated compound hepatic metabolism and potential for drug interactions with chemotherapy agents. J Soc Integr Oncol 2008; 6 (3): 105–9.
44. Cordova E, Morganti L, Odzak A et al. Severe hypokalemia due to a possible drug-drug interaction between vinblastine and antiretrovirals in a HIV-infected patient with Hodgkin’s lymphoma. Int J STD AIDS 2017: 956462417703026.
45. Lewis BC, Korprasertthaworn P, Miners JO. Impaired dacarbazine activation and 7-ethoxyresorufin deethylation in vitro by polymorphic variants of CYP1A1 and CYP1A2 Pharmacogenet. Genomics 2016; 26 (10): 453–61.
46. Tulsyan S, Agarwal G, Lal P, Mittal B. Significant role of CYP450 genetic variants in cyclophosphamide based breast cancer treatment outcomes: a multi-analytical strategy. Clin Chim Acta 2014; 434: 21–8.
47. Joerger M. Covariate pharmacokinetic model building in oncology and its potential clinical relevance. AAPS J 2012; 14 (1): 119–32.
48. Alonso S, Su M, Jones JW et al. Human bone marrow niche chemoprotection mediated by cytochrome P450 enzymes. Oncotarget 2015; 6 (17): 14905–12.
49. Wahlang B, Falkner KC, Cave MC, Prough RA. Role of Cytochrome P450 Monooxygenase in Carcinogen and Chemotherapeutic Drug Metabolism. Adv Pharmacol 2015; 74: 1–33.
50. Busse KH, Formentini E, Alfaro RM et al. Influence of Antiretroviral Drugs on the Pharmacokinetics of Prednisolone in HIV-Infected Individuals. JAIDS J Acquir Immune Defic Syndr 2008; 48 (5): 561–6.
51. Johnson B, Adams L, Lu E et al. Impact of casopitant, a novel NK-1 antagonist, on the pharmacokinetics of ondansetron and dexamethasone Support. Care Cancer 2009; 17 (9): 1177–85.
52. Petros WP, Hopkins PJ, Spruill S et al. Associations between drug metabolism genotype, chemotherapy pharmacokinetics, and overall survival in patients with breast cancer. J Clin Oncol 2005; 23 (25): 6117–25.
53. Quintanilha JCF, de Sousa VM, Visacri MB et al. Involvement of cytochrome P450 in cisplatin treatment: implications for toxicity. Cancer Chemother Pharmacol 2017; 80 (2): 223–33.
54. McGrane IR, Loveland JG, de Leon J. Possible Oxcarbazepine Inductive Effects on Aripiprazole Metabolism: A Case Report. J Pharm Pract 2017: 897190017710523.
55. Быков Ю.В., Беккер Р.А. Сульпирид в терапии тревожных расстройств и тревожной симптоматики в рамках иных расстройств (обзор литературы). Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б.Ганнушкина. 2016; 18 (5): 29–37. / Bykov Yu.V., Bekker R.A. Effectiveness of an atypical antipsychotic sulpiride in the therapy of various anxiety disorders and anxiety symptoms present in other disorders (a review of the literature). Psychiatry and Psychopharmacotherapy (P.B.Gannushkin Journal). 2016; 18 (5): 29–37. [in Russian]
56. Lisbeth P, Vincent H, Kristof M et al. Genotype and co-medication dependent CYP2D6 metabolic activity: effects on serum concentrations of aripiprazole, haloperidol, risperidone, paliperidone and zuclopenthixol. Eur J Clin Pharmacol 2016; 72 (2): 175–84.
57. Okubo M, Narita M, Murayama N et al. Individual differences in in vitro and in vivo metabolic clearances of the antipsychotic drug olanzapine from non-smoking and smoking Japanese subjects genotyped for cytochrome P4502D6 and flavincontaining monooxygenase 3. Hum Psychopharmacol 2016; 31 (2): 83–92.
58. Luk S, Atayee RS, Ma JD, Best BM. Urinary diazepam metabolite distribution in a chronic pain population. J Anal Toxicol 2014; 38 (3): 135–42.
59. Vrzal R, Kubesova K, Pavek P, Dvorak Z. Benzodiazepines medazepam and midazolam are activators of pregnane X receptor and weak inducers of CYP3A4: investigation in primary cultures of human hepatocytes and hepatocarcinoma cell lines. Toxicol Lett 2010; 193 (2): 183–8.
60. Малин Д.И. Побочное действие психотропных средств. М., 2000. / Malin D.I. Pobochnoye deystviye psikhotropnykh sredstv. M., 2000. [in Russian]
61. He Q, Yuan Z, Liu Y et al. Correlation between cytochrome P450 2C19 genetic polymorphism and treatment response to escitalopram in panic disorder. Pharmacogenet Genomics 2017; 27 (8): 279–84.
62. Yuce-Artun N, Baskak B, Ozel-Kizil ET et al. Influence of CYP2B6 and CYP2C19 polymorphisms on sertraline metabolism in major depression patients. Int J Clin Pharm 2016; 38 (2): 388–94.
63. Tang L, Ye L, Lv C et al. Involvement of CYP3A4/5 and CYP2D6 in the metabolism of aconitine using human liver microsomes and recombinant CYP450 enzymes. Toxicol Lett 2011; 202 (1): 47–54.
64. Lobello KW, Preskorn SH, Guico-Pabia CJ et al. Cytochrome P450 2D6 phenotype predicts antidepressant efficacy of venlafaxine: a secondary analysis of 4 studies in major depressive disorder. J Clin Psychiatry 2010; 71 (11): 1482–7.
65. Irarrázaval OME, Gaete GL. Antidepressants agents in breast cancer patients using tamoxifen: review of basic and clinical evidence. Rev Med Chil 2016; 144 (10): 1326–35.
66. Giri P, Naidu S, Patel N et al. Evaluation of In Vitro Cytochrome P450 Inhibition and In Vitro Fate of Structurally Diverse N-Oxide Metabolites: Case Studies with Clozapine, Levofloxacin, Roflumilast, Voriconazole and Zopiclone. Eur J Drug Metab Pharmacokinet 2017; 42 (4): 677–88.
67. Vybornykh D, Khrushchev S, Olexenko L et al. Coping strategies in patients with hematological malignancies. Psycho-Oncology 2016; 25 (S3): 176.
68. Kubacka-Jasiecka D. Problematyka lęku i zmaganie się z lękiem w chorobie nowotworowej Zmagając się z chorobą nowotworową. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, 1999.
69. Spiegel D, Cardeña E. Disintegrated experience: the dissociative disorders revisited. J Abnorm Psychol 1991; 100 (3): 366–78.
70. Van der Hart O, Nijenhuis E, Steele K, Brown D. Trauma-related dissociation: conceptual clarity lost and found. Aust N Z J Psychiatry 2004; 38 (11–12): 906–14.
71. Holmes EA, Brown RJ, Mansell W et al. Are there two qualitatively distinct forms of dissociation? A review and some clinical implications. Clin Psychol Rev 2005; 25 (1): 1–23.
72. Allen JG. Traumatic relationships and serious mental disorders. New York, 2001.
73. Brown RJ. Different types of “dissociation” have different psychological mechanisms. J Trauma Dis 2006; 7 (4): 7–28.
Количество просмотров: 184
Предыдущая статьяПсихические расстройства при эндокринных заболеваниях

Поделиться ссылкой на выделенное