Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№04 2010

Кардионевроз (аспекты психопатологии и динамики) №04 2010

Номера страниц в выпуске:10-18
Изучена выборка из 90 пациентов, страдающих кардионеврозом, у 54 из них преобладает тревожно-фобическая симптоматика, у остальных 36 – патологические телесные сенсации. Психосоматическая квалификация кардионевроза и коморбидных ему состояний позволит уточнить прогноз и, возможно, в будущем оптимизировать лечебный процесс.
Резюме. Изучена выборка из 90 пациентов, страдающих кардионеврозом, у 54 из них преобладает тревожно-фобическая симптоматика, у остальных 36 – патологические телесные сенсации. Психосоматическая квалификация кардионевроза и коморбидных ему состояний позволит уточнить прогноз и, возможно, в будущем оптимизировать лечебный процесс.
Ключевые слова: кардионевроз, типология кардионевроза.

Сardioneurosis (aspects of psychopathology and dynamics)

Xeniya A.Albantova
Mental Health Research Sciences Centre RAMS, Moscow

Summary. 90 patients with diagnosis of сardioneurotic disorder had undergone complex somatic and psychopathological survey and valuation in Cardiology Clinic of Moscow Medical I.M.Sechenov Academy. 54 patients during the study appeared to have сardioneurosis with anxiety symptoms predominance. Al the rest (36 patients), are suffering сardioneurosis with pathological bodily sensations as the leading syndrome. Studding of two different сardioneurosis types and comorbid pathology is useful for working up the prognosis, and might help optimize therapy algorithm in a future.
Key words: сardioneurosis, typology of сardioneurosis.

Введение
Исследование синдрома Da Costa, нейроциркуляторной дистонии/ астении или кардионевроза имеет длительную историю. Хотя имя Jacob М. Da Costa занимает весьма значительное место в истории изучения кардионевроза, существует как минимум одна работа по данной теме, опередившая публикацию Da Costa: Dr Henry Hartshorne 3 июня 1863 г. представил вниманию Медицинского колледжа в Филадельфии доклад о сердечной патологии, наблюдаемой в армии, автор определил этот синдром как «мышечное утомление сердца». В 1871 г. Da Costa привел описание расстройства неизвестной ранее природы, характеризовавшегося сердцебиением, болями (в основном, кардиалгиями), учащением пульса, нехваткой дыхания, головными болями, раздражительностью, нарушениями сна и расстройствами пищеварения.
Выделенный синдром в дальнейшем получил множество различных обозначений. В их числе такие, как «нейроциркуляторная астения» или «дистония» (НЦА/НЦД), «синдром Da Costa», «кардионевроз», «синдром напряжения». В некоторых работах авторы предполагали, что больные кардионеврозом/НЦД по сравнению со здоровыми добровольцами обладают аномальной реактивностью сердечно-сосудистой системы, реализующейся в ответ на стрессорные воздействия. На первых этапах изучения кардионевроза расстройство обычно выявлялось у мужчин в ходе военных действий. Однако позднее стало очевидно, что это заболевание свойственно представителям обоих полов и может развиваться в мирное время.
Чаще всего среди преципитирующих факторов кардионевроза указывается физический и психологический стресс, однако некоторые исследователи считают такое утверждение недостаточно обоснованным [22, 32].
Хотя в большом числе публикаций отмечаются различия в течении кардионевроза, однако четкой типологии кардионевротических расстройств и описания их динамики в доступной литературе обнаружить не удалось.
Цель настоящего исследования – изучение выявляемых в рамках кардионевроза психосоматических расстройств, их типологическая дифференциация; выделение закономерностей динамики заболевания; оценка характерологических аномалий, предрасполагающих к развитию кардионевроза; определение клинического и социального прогноза; разработка методов терапии с учетом современных достижений психофармакологии.

Материалы и методы
Изученная выборка сформирована из числа пациентов, страдающих кардионевротическим расстройством, обратившихся в Клинику кардиологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (руководитель клиники – проф. А.Л.Сыркин) в период с сентября 2008 по май 2010 г. Все пациенты были обследованы психиатром и кардиологом.
Статистическая обработка данных проведена с помощью программы Statistica 6.0 (Statsoft Inc, USA).
Критерии включения в исследование:
• терапевтический диагноз «нейроциркуляторная/вегетососудистая дистония», подтвержденный в ходе текущего исследования;
• длительность заболевания не менее 3 лет;
• возраст 17–45 лет1;
• информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения:
• соматическая патология сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, недостаточность кровообращения и др.) или других органов и систем (бронхиальная астма, болезни желудочно-кишечного тракта, злокачественные новообразования и др.), которые могли бы быть причиной части или всех имеющихся у пациента жалоб;
• сопутствующая патология, затрудняющая сбор анамнестических сведений (органические деменции, психические и поведенческие нарушения вследствие употребления психоактивных веществ, острые психозы, установленный ранее диагноз «шизофрения» и др.);
• отказ от сотрудничества.
Соматическое обследование включало получение анамнестических сведений, физикальный осмотр, общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (включая развернутый липидный спектр), электрокардиографическое (ЭКГ) и эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование в покое, нагрузочные пробы (тредмил-тест), суточное мониторирование электрокардиограммы и артериального давления. При необходимости производились также мультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография головного мозга, ультразвуковое допплерографическое исследование магистральных сосудов, электроэнцефалография, изучение гормонального статуса, определение функции внешнего дыхания и эзофагогастродуоденоскопия2.
Соматический диагноз «нейроциркуляторная/вегетососудистая дистония» подтверждался по следующим критериям:
• выявленные при сборе жалоб и анамнеза непрерывные или рецидивирующие аномальные ощущения или боли в области сердца;
• изменения силы и частоты сердечных сокращений («усиленное сердцебиение», тахикардия, экстрасистолия);
• признаки вегетативной дисфункции (локальная потливость, мраморность или похолодание конечностей, стойкий белый дермографизм);
• лабильность сердечного ритма со склонностью к тахикардии;
• лабильность артериального давления;
• лабильность и неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса;
• временная реверсия зубца Т при проведении пробы с физической нагрузкой, хлоридом калия и b-адреноблокаторами.
Отметим, что в МКБ-10 расстройства, синонимичные диагнозу «кардионевроз» (вегетососудистая/нейроциркуляторная дистония, синдром Da Costa), отнесены к категории «Соматоформные расстройства» (F45), занимают положение самостоятельного таксона, в пределах которого выделяется «Соматоформная вегетативная дисфункция» (F45.3), включающая рубрику «Соматоформная вегетативная дисфункция сердца и сердечно-сосудистой системы» (F45.30).
Все пациенты прошли психиатрическое обследование, окончательный диагноз квалифицировался в результате консилиума кардиологов и психиатров с участием проф. А.Л.Сыркина и акад. РАМН А.Б.Смулевича.
В изученную выборку включены 90 пациентов: 52 (55,56%) женщины и 40 (44,44%) мужчин. Средний возраст 27,9±7,5 года: пациенты в возрасте 17–27 лет составляют 55,6%, 28–30 лет – 35,6%; 39–45 лет – лишь 4,5 %.
Средний возраст дебюта кардионевроза составляет 19,9 лет (от 6 до 38 лет); стандартное отклонение ±7,1.
Длительность течения кардионевроза составляет от 3 до 24 лет (в среднем 8,2 года); стандартное отклонение ±5,6. По этому признаку пациенты распределены следующим образом: продолжительность до 5 лет – 24,4%; 5–9 лет – 37,8%; 10 и более лет – 37,8%3.
Уровень социальной адаптации пациентов достаточно высокий, что соотносится с данными других публикаций [3, 7, 8, 17, 29]. Так, из 90 пациентов 62 (67,39%) работают по специальности, 27 (29,25%) совмещают обучение с трудовой деятельностью, и только 3 (3,26%) на момент обследования не учились и не имели постоянного места работы. Около половины пациентов (45,5%) имеют собственную семью, 46,6% не состоят в браке; разведенные/вдовые пациенты составляют 7,9% выборки. При интерпретации этих данных следует учитывать, что большинство одиноких пациентов к моменту обследования не достигли возраста 20 лет и проживали с родителями.

Результаты исследования

Клиническая картина кардионевроза включает психопатологические расстройства различных регистров: тревожно-фобические, соматовегетативные, кардиальные и экстракардиальные органоневротические нарушения других систем, а также аффективные расстройства.
Среди субъективных ощущений превалируют чувство неритмичного сердцебиения (в 87,8% наблюдений) и боли в левой половине грудной клетки (84,4%).
Алгии, локализующиеся в перикардиальной области, носят разнообразный характер: колющий (54,4%), давящий (24,4%), ноющий (20,0%), сжимающий (17,8%) или тянущий (12,2%). Несколько реже встречаются жалобы на ощущение неопределенного дискомфорта (11,1%), жжения (8,9%), тяжести, тупой боли (2,2%). Возможно (16,7%) различное сочетание болевых и иных тягостных ощущений: ноюще-колющих, сжимающе-колюще-ноюще-режущих.
Продолжительность болевого приступа даже у одного пациента обычно варьирует в различных пределах: от секундных, повторяющихся в течение дня единичных «уколов» в области сердца, до длительных алгий, персистирующих на протяжении несколько часов. У подавляющего большинства больных (43,3%) алгии продолжаются более часа (от 5 до 10 ч); в 36,7% наблюдений длительность боли – менее часа (в среднем 15–30 мин); на алгии продолжительностью менее минуты (15–20 с) жалуются 7,8% пациентов; в то время как постоянные кардиалгии наблюдаются у 1/3 (31,1%) больных.
Болевые ощущения и другие соматовегетативные расстройства экстракардиальной локализации отмечаются более чем в 2/3 наблюдений (64,4%): головные боли различного характера (давящие, по типу обруча или каски, гемикрании, давящие, распирающие, пульсирующие); головокружения (46,7%); инсомния – 48,9%.
Среди жалоб на нарушения сердечного ритма наиболее частые – на учащенное или замедленное сердцебиение, ощущение выпадения отдельных ударов, замирание сердца; «запинки» и «перебои»в его работе, а также неритмичность сердечных сокращений, сильные отдельные удары сердца или серии сердечных сокращений.
Более чем в половине наблюдений (56,7%) выявляются симптомы, характерные для синдрома гипервентиляции [28], из них 9,1% пациентов жалуются на приступы удушья.
В 56,7% наблюдений отмечаются органоневротические расстройства других систем. Так, в 28,9% случаев зарегистрированы признаки термоневроза – персистирующий, не обоснованный соматическим состоянием субфебрилитет, с повышением температуры тела на фоне психоэмоционального стресса; в 5,6% – явления дерматоневроза (зуд интактных участков кожи, невротические экскориации); в 50,0% случаев – неустойчивость стула с тенденцией к диарее, а также другие признаки синдрома раздраженного кишечника.
При объективном кардиологическом осмотре у большинства пациентов выявлены признаки вегетативной лабильности: у 66,0% отмечена повышенная потливость и дистальный дисгидроз, у 59,0% – красный дермографизм.
При оценке распределения пациентов по индексу массы тела (ИМТ) отмечено, что у 47,7% этот показатель не выходит за рамки нормы (ИМТ от 20,1 до 25); у 28,4% – тенденция к дефициту массы тела (ИМТ от 15,6 до 20,0); 15,9% – имеют избыточную массу тела (ИМТ от 25,1 до 30,1); а 8% – ожирение 1-й степени (ИМТ от 30,1 до 33,3)4.
При объективном осмотре у 48,9% пациентов число сердечных сокращений (ЧСС) превышает 80 уд/мин, из них в половине наблюдений ЧСС составляет более 90 уд/мин.
Стойкого повышения артериального давления (АД) в изученной выборке не зарегистрировано. При первичном осмотре у большинства пациентов показатели АД не выходили за рамки возрастной нормы. Так, более чем в половине наблюдений (60,2%) показатели систолического АД находятся в диапазоне 110–140 мм рт. ст. У 30,7% пациентов отмечена склонность к гипотонии (показатели систолического АД не превышали 110 мм рт. ст.), причина которой, вероятнее всего, астеническое телосложение. Только у 9,1% пациентов систолическое АД превышает 141 мм рт. ст. (оставаясь в пределах нормы и лишь отражая тенденцию к повышению).
У 20,5% больных на ЭКГ обнаруживается синдром ранней реполяризации желудочков, что в последнее время интерпретируется как несовершенство нейровегетативного контроля электрической активации сердца с преобладанием парасимпатических влияний.
По данным ЭхоКГ-исследования, размеры полостей сердца, толщина миокарда, показатели сердечного выброса, фракции выброса у всех пациентов находятся в пределах возрастной нормы. У 15,9% выявлен пролапс митрального клапана с митральной регургитацией не выше 1-й степени. Малая аномалия развития сердца выявлена у 12,5% пациентов: в 7,8% наблюдений обнаружена дополнительная ложная хорда, в 1,1% – небольшая аневризма синуса Вальсальвы, в 1,1% – аневризматическое выпячивание межпредсердной перегородки, в 1,1% – рудимент евстахиевого канала, в 1,1% – сеть Киари. Кроме того, в 2,2% наблюдений впервые выявлен врожденный порок сердца. У одного пациента (1,1%) обнаружен двустворчатый аортальный клапан без формирования стеноза, максимальный градиент давления на аортальном клапане – 7 мм рт. ст., скорость кровотока – 128 см/с, аортальная регургитация – 0–1-й степени. У второго пациента (1,1%) выявлена аномалия Эбштейна со смещением трехстворчатого клапана на 1,8 см в сторону верхушки; полости правого желудочка и правого предсердия не расширены, трикуспидальная регургитация 2-й степени без признаков легочной гипертензии. Отсутствие значимых нарушений гемодинамики у обоих пациентов позволили включить их в изученную выборку.
При суточном мониторировании АД всех пациентов выборки значимой патологии не выявлено.
При суточном мониторировании ЭКГ у 4,4% пациентов выявлены короткие пароксизмы наджелудочковой тахикардии. Из них у 1 (1,1%) пациентки при чреспищеводном электрофизиологическом исследовании была индуцирована АВ-узловая реципрокная тахикардия. В дальнейшем пациентке была проведена абляция дополнительных путей проведения.
В 5,7% наблюдений зафиксировано более 100 наджелудочковых экстрасистол в сутки, в 10,2% – более 50 желудочковых экстрасистол в сутки. Преходящие нарушения проводимости в виде удлинения интервала PQ более 200 мс в ночное время выявлены в 5,7% наблюдений, что связано с активацией парасимпатической нервной системы во время сна.
У 1 (1,1%) пациентки обнаружена АВ-блокада 1 и 2-й степени, что расценено как следствие ранее перенесенного миокардита. В 2,2% наблюдений также зарегистрирована АВ-блокада 2-й степени типа 1, в 1,1% из них обнаружена аномалия Эбштейна. В оставшихся 1,1% наблюдений нарушение проводимости появились только во время сна, что дает возможность трактовать этот феномен как вагусное влияние на сердечную деятельность в отсутствие органической патологии сердца.
По данным эргоспирометрии, у пациентов выявлена хорошая переносимость физической нагрузки, что связано с молодым возрастом участников исследования и отсутствием у них органической патологии сердца. Лишь в 2,2% наблюдений выявлены показатели толерантности к физическим нагрузкам, соответствующие нижним границам нормы.
Средние значения основных лабораторных показателей (общий анализ крови – гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, СОЭ; биохимические показатели крови – АСТ, АЛТ, общий билирубин, креатинин, глюкоза, мочевая кислота; липидный спектр крови – уровень триглицеридов, общего холестерина крови, коэффициент атерогенности) также соответствуют норме.
При анализе конституциональных аномалий у изученных больных выявлена гетерогенность структуры характерологических расстройств: девиации драматического кластера в 32,6% случаев представлены истерическим (гистрионным), а в 13,3% – пограничным расстройствами личности (РЛ). Шизоидное РЛ диагностировано в 25,6%; тревожное (избегающее) и ананкастное (обсессивно-компульсивное) – в 11,1 и 10% соответственно; аффективные характерологические аномалии – в 4,4%.
Большинству пациентов с детского возраста присущи также соматопсихические акцентуации: более чем в половине случаев – соматопатия5 (60%); более чем в 1/5 наблюдений (21,1%) – проприоцептивный диатез6 и в 18,9% – соматотония7.
Клиническая картина кардионевроза представлена широким спектром психопатологических расстройств: собственно кардионевротических, тревожно-фобических и аффективных. На первый план выступают патологические телесные сенсации (94,4% наблюдений): персистирующие или рецидивирующие истералгии, телесные фантазии, сенестезии, конверсионные расстройства (ощущение кома в горле, онемение конечностей).
Панические атаки (развернутые и субсиндромальные) наблюдаются почти в половине (47,8%) случаев и в 20,0% случаев сопровождаются стойкой агорафобией, в 7,8% – явлениями генерализованного тревожного расстройства. Коморбидные ипохондрические (танато-, кардио-, онко-, нозо-, фобофобии), а также изолированные фобии (аэрофобия, страхи темноты, высоты, глубины, насекомых и др.) выявлялись в 33,3% случаев.
Коморбидность с органными неврозами других систем (гипревентиляционный синдром, синдром раздраженного кишечника, нейрогенного детрузора, термоневроз, дерматоневроз и др.) регистрируется в 74,4% случаев.
Явления кардионевроза почти в 2/3 (66,7%) случаев перекрываются с аффективными расстройствами – преимущественно депрессивными состояниями легкой и умеренной степени тяжести8.
Общие закономерности течения кардионевроза сопоставимы с установленными в ряде исследований [8, 11, 24] зависимостями, характеризующими течение неврозов:
• фазное (ремитирующее) – с полной редукцией психопатологической симптоматики в межфазные интервалы; зарегистрировано при кардионеврозе в 21,1% случаев, средняя продолжительность экзацербаций составляет 3,8±2,9 мес, длительность ремиссии – 3,7±3,7 года);
• рецидивирующее (волнообразное) – с формированием неполной ремиссии (30,0% от общего числа больных кардионеврозом);
• непрерывное (однородное) – c динамикой без четких ремиссий и фаз при возможности видоизменения и расширения психопатологической симптоматики и/или нарастания ее тяжести9 (48,9% больных кардионеврозом).
Изученные состояния дифференцированы на два типа, различающиеся по структуре психопатологических расстройств, определяющих их клиническую картину и динамику: тип 1 – кардионевроз с преобладанием тревожно-фобических расстройств; тип 2 – кардионевроз с преобладанием коэнестезиопатий.

Тип 1 – кардионевроз с преобладанием тревожно-фобических расстройств. В обследуемой группе характеризуется следующей статистикой: n=54; 27 женщин, 27 мужчин; средний возраст – 27,8±7,3 года. Дебют заболевания составляет от 6 до 38 лет (в среднем 20,8±7,8 года); длительность течения – от 3 до 20 лет, в среднем 7,4±5,1 года. При этом как начало кардионевроза, так и последующие экзацербации чаще всего (85%) связаны с психогенной провокацией.
Первое обращение к врачам-интернистам происходит обычно по инициативе самих пациентов (или, если речь идет о детях, по инициативе родителей, но в связи с активно предъявляемыми жалобами самих пациентов) в течение года от манифестации кардионевроза, повторные обследования происходят не реже 1 раза в 2–3 года.
При рассматриваемом типе кардионевроза доминируют конституциональные аномалии драматического кластера: истерическое – 59,3% и пограничное РЛ – 14,8%; наряду с этим тревожное РЛ составляет 18,5%, аффективные и шизоидное – по 3,7%. У всех пациентов с детства отмечались признаки соматической акцентуации по типу соматопатии.
В клинической картине преобладают тревожно-фобические расстройства, а также кардиалгии и другие телесные сенсации с локализацией в грудной клетке и конверсионные расстройства.
Явления тревоги персистируют на всем протяжении заболевания, чаще всего манифестируют как клинически развернутые или субсиндромальные панические атаки, наблюдающиеся у 43 пациентов (79,6%); из них у 33,3% сопровождаются явлениями стойкой агорафобии.
Возникновение панических атак связано с острым чувством страха: погибнуть от тяжелого заболевания сердца, инфаркта миокарда, несвоевременного оказания помощи в приступе, остановки дыхания или внезапной остановки сердца. Такой страх ощущается в момент возникновения болевого приступа, чаще на высоте развития тревоги, ощущения усиленного, учащенного и/или неритмичного сердцебиения, «трепетания» сердца. На высоте приступа в 13,0% наблюдений возникают диссоциативные явления по типу ауто-, алло- и соматопсихической невротической деперсонализации (Н.А.Ильина, 1997). В момент приступа и/или перед его началом происходящее начинает казаться нереальным, тело воспринимается как «не свое», «будто не слушается, как ватное или набито песком», конечности ощущаются «облегченными», отсроченно реагирующими на команды мозга; психические функции – замедленными, угнетенными, затуманенными.
Повторные панические атаки становятся причиной регулярных обращений за медицинской помощью, частых вызовов скорой помощи, необоснованных госпитализаций в соматические отделения. Нередко уже после первого приступа формируется агорафобия, что часто обусловливает необходимость смены работы либо полного отказа от трудовой деятельности (9,3% случаев).
В приступе и в межприступный период наравне с симптомами тревоги пациентов беспокоят истералгии и конверсии: ощущение истерического кома в горле, ползания мурашек по телу, онемение кистей рук и стоп по типу «носков» и «перчаток»; пациенты часто описывают боли, используя яркие, вычурные метафоры: например, «мое сердце трепещет, как овечий хвост», «останавливается, а потом запускается снова, но через силу», «боль, как будто в сердце всадили нож или вставили тонкую, но острую иглу», «тяжесть на сердце, словно могильную плиту положили на грудь».
При этом характерен полиморфизм алгий за счет иррадиации болевых ощущений, а также их генерализации: в верхней половине тела, как снаружи, так и внутри левой половины грудной клетки, беспокоят боли: давящие – в 82,1% случаев, колющие – 60,7%, ноющие – 23,2%, сжимающие – 16,6%, тянущие – 12,5%. Часто алгопатии распространяются от 2–3-го межреберья по среднеключичной линии до 9–10-го межреберья по средней подмышечной линии влево и до грудины вправо, а в ряде случаев и в правые отделы грудной клетки. Более того, болевые ощущения также нередко распространяются на области как левых, так и правых над- и подключичных ямок, левую параскапулярную (окололопаточную) область, левую ветвь нижней челюсти, левые отделы пояса верхних конечностей, левую руку. В единичных случаях в момент приступа кардиалгий болевой синдром в левой руке провоцирует необходимость вынужденного положения – левая рука согнута в локтевом суставе, приведена к телу, поддерживается правой рукой или подвешивается на перевязь по типу косынки.
У 50,0% пациентов приступ длится в среднем от 15 мин до получаса; 6,5% больных отмечали, что «уколы» в области сердца, внезапно начавшись, также внезапно и быстро проходят, в среднем в течение 15–20 с; однако у 43,4% пациентов приступ длится обычно несколько часов (в среднем – 5,2 ч). В 23,9% наблюдений болевые ощущения персистируют и в межприступный период. Наряду с алгиями отмечаются дискомфорт и жжение (в 10,7% наблюдений); обычно подобные ощущения носят разлитой, трудно вербализуемый характер.
Отмечается высокая (94,7%) коморбидность с другими органными неврозами: гипервентиляционным синдромом, дерматоневрозом, нейрогенностью мочевого пузыря, синдромом раздраженного кишечника и др.
Преобладает непрерывный тип течения – 75,9% наблюдений; динамика с четкими периодами ухудшений и ремиссий (фазный тип) наблюдается в 13%; волнообразное течение с чередованием экзацербаций и неполных ремиссий –  в 11,1%.

Тип 2 – кардионевроз с преобладанием коэнестезиопатий. В обследуемой группе характеризуется следующей статистикой: n=36; 25 (64,4%) женщин, 11 (5,6%) мужчин; средний возраст – 27,4±8,5 года10.
Заболевание при рассматриваемом типе кардионевроза дебютирует в возрасте от 8 до 38 лет (в среднем в 18,5±6,9 года), т.е. в достоверно (р=0,006) более раннем, по сравнению с типом 1, возрасте. Длительность расстройства, составляющая от 3 до 24 лет (в среднем 9,2±6,1 года), также достоверно (р=0,017) превосходит продолжительность кардионевроза при  типе 1.
Психогенная провокация кардионевротических расстройств (в отличие от типа 1) не характерна, чаще отмечается воздействие соматогенных триггеров (ОРВИ с высоким фебрилитетом, спонтанные или медицинские аборты, беременность, роды). В дальнейшем экзацербации приобретают аутохтонный либо психогенно провоцированный характер.
В отличие от кардионевроза с преобладанием тревожно-фобической симптоматики (где потребность пациентов в медицинской помощи весьма велика – первое обращение за помощью происходит в среднем спустя 1–2 года после дебюта заболевания), пациенты, отнесенные к типу 2 изученных состояний, обращаются за медицинской помощью значительно позднее – в среднем через 5–6 лет от появления первых симптомов и чаще по настоянию родственников или в связи с другой необходимостью (получение справки о состоянии здоровья при поступлении в вуз, профилактический осмотр по месту трудоустройства, прохождение медицинской комиссии в военкомате и др.).
Структура расстройств личности при сравнении выделенных типов кардионевроза обнаруживает существенные различия (рис. 1).
В структуре РЛ при кардионеврозе типа 2 преобладают экспансивные и сенситивные шизоиды – 55,6%; ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности встречается в 22,2%; пограничное расстройство личности – в 11,1% случаев; тогда как истерическое РЛ, доминирующее при кардионеврозе типа 1, наблюдается лишь в 8,3%; аффективные расстройства личности – в 5,6%.
Соматоперцептивные акцентуации при кардионеврозе типа 2 представлены проприоцептивным диатезом – 52,7% и соматотонией – 47,2%, что отличает этот тип от протекающего с преобладанием обсессивно-фобических расстройств типа 1, при котором в 100% наблюдений выявлена соматопатия.
Клиническая картина кардионевроза типа 2 характеризуется преобладанием коэнестезиопатий: алгии, перманентные или парокизмальные, давящие – в 97,0%, прокалывающие – в 50,0%, сжимающие – в 41,1%, колющие – в 20,6%, ноющие – в 14,7%, реже тянущие – в 11,7%, режущие – 2,8%, саднящие – 2,8%. Боли в грудной клетке усиливаются в ответ на интеркуррентное заболевание, переутомление или депривацию сна.
Жалобы пациентов, страдающих кардионеврозом обсуждаемого типа, сходны по локализации с таковыми у больных, отнесенных к типу 1: неприятные ощущения проецируются на левую половину грудной клетки (от 4–5-го до 9–10-го межреберья по среднеключичной линии, от левой парастернальной линии до левой передней или средней подмышечной линии). Боли чаще локализуются во внутреннем пространстве грудной клетки и распространяются от передней ее стенки на подлопаточную область. При этом болевые ощущения при кардионеврозе с преобладанием коэнестезиопатий (в отличие от состояний типа 1) не сопровождаются тревогой, ипохондрическими фобиями, не имеют тенденции к расширению за счет иррадиации, не требуют принятия вынужденного положения тела и чаще связаны с явлениями астении.
Квалификации коэнестезиопатий у пациентов, страдающих кардионеврозом типа 2, адекватно определение сенестезий или телесных фантазий. Описывая свои ощущения, пациенты нередко указывают на трудно вербализуемый дискомфорт, «ломоту» в зубах и суставах, «щекотку», «першение», «как будто кто-то скоблит ногтем», «ощущение натруженности» того или иного органа, чаще сердца, «сердечные сокращения через силу», «усталость» сердца.
При этом типе 51,5% пациентов жалуются на постоянные болевые ощущения в левой половине грудной клетки; у 57,5% – длительность болей составляет более часа (в среднем 9–11 ч), у 29,1% – приступы болей продолжаются 20–40 мин и лишь у 12,1% пациентов алгии в области сердца редуцируются в течение 10–15 с (рис. 2).
На рис. 2 видно, что боли при типе 2 достоверно чаще носят постоянный характер (р=0,01), а экзацербации болей чаще принимают затяжной характер (р=0,008).
Частота возникновения приступов болей варьирует от крайне редких (1–2 раза в месяц) до достаточно частых (до нескольких раз в день).
Алгии более чем в 2/3 случаев (79,4%) сопровождаются учащенным сердцебиением и значительно реже (2,9%) – брадикардией.
У большинства (83,3%) пациентов с типом 2 кардионевроза отмечалась астения с жалобами на повышенную утомляемость и усталость, что нередко становилось поводом для обращения к врачу. Кроме того, чаще, чем при кардионеврозе типа 1, наблюдались алгии, имеющие экстракардиальную проекцию (головные боли – 73,5%; болевые ощущения в брюшной полости – 72,2%; боли в суставах – 44,4%), в том числе атипичные (как по характеру, так и по локализации) алгопатии: например, моно- или билатеральные боли в глазном яблоке, усиливающиеся при движении глаза и сопровождающиеся чувством распирания, сдавливания, вдавливания глаза внутрь. Указанные симптомы могут возникать как самостоятельно, так и на фоне мигренеподобных цефалгий и/или болей в сердце.
Для пациентов с кардионеврозом, протекающим с преобладанием коэнестезиопатий, не характерны конверсионные расстройства. Предпочтительны признаки вегетативной лабильности: дисгидроз, мраморность кожных покровов, склонность к стойкому красному или белому дермографизму, тактильная гипе­рестезия, тенденция к ортостатизму. У большинства (83,3%) пациентов, страдающих кардионеврозом типа 2, отмечались явления астении: жалобы на повышенную истощаемость, утомляемость, вялость, усталость, разбитость. Отмечена также значимо более высокая по сравнению с типом 1 (p=0,0062) коморбидность с расстройствами депрессивного спектра, в то время как коморбидность с органными неврозами, протекающими с внекардиальными проявлениями, не характерна.
Выявлены различия внутренней картины болезни и поведения в болезни (G.Kleman, 1983; A.Barsky, 1990). При коэнестезиопатическом типе кардионевроза преобладает преодолевающее поведение. В момент болевого приступа пациенты обычно не только не прекращают рутинные занятия, но напротив, стараются отвлечься от тягостных ощущений разговором, работой, учебой или интересной книгой. Если алгии застают пациентов в транспорте или на улице, они, как правило, даже усиливают активность (ускоряют шаг, поднимаются по эскалатору), считая, что «разогнав кровь», помогут своему сердцу лучше работать.
При рецидивирующих приступах пациенты либо не меняют привычный стиль жизни (продолжают совмещать обучение с работой, готовиться к экзаменам ночами), либо увеличивают нагрузку (совершают утренние пробежки, посещают бассейн или фитнес-клуб с целью оздоровления и профилактики). Замечая, что новые приступы болей могут провоцироваться определенными триггерами, пациенты стремятся «тренироваться» в сходных условиях.
У пациентов с тревожно-фобическим типом кардионевроза модус поведения в болезни обнаруживает тенденцию к самощажению и избегающему поведению. При первых же признаках болевого приступа они прекращают всякие действия, останавливаются, в разговоре нередко замолкают на полуслове, стараются сесть или лечь до полного разрешения болей. Замечая, при каких обстоятельствах алгии возникают чаще, пациенты стараются избегать ухудшения: стремятся уменьшить нагрузку, перестают задерживаться на работе, по возможности отказываются от выполнения домашних обязанностей, уменьшают или полностью отказываются от занятий спортом, стараются как можно меньше «нервничать», не принимать «близко к сердцу» проблемы, как можно реже общаться с руководством, избегать публичных выступлений.
Стереотип течения кардионевроза типа 2 чаще (в 53,8% наблюдений) волнообразный, при этом сенсации длительное время персистируют, не лимитируя пациента в повседневной жизни. Фазный стереотип течения наблюдается в 33,3% случаев, а непрерывная динамика состояния – только у 8,3% больных.
При инструментальном соматическом обследовании, выполненном врачом-кардиологом11, не выявлено достоверных различий между двумя типами по ЧСС на ЭКГ-покоя, показателям ЭхоКГ и суточного мониторирования АД. При холтеровском мониторировании ЭКГ у пациентов, страдающих кардионеврозом типа 2, достоверно выше среднесуточные показатели ЧСС (при типе 1 – 77±8,5 уд/мин, типе 2 – 81,8±7,4 уд/мин, р=0,005) и минимальные значения ЧСС (при типе 1 – 48 уд/мин, типе 2 – 54 уд/мин, р=0,0006).
Основные показатели эргоспирометрии не имеют различий, однако при обоих типах выявлены признаки гипервентиляции в покое: РЕТ СО2 (тип 1)=30,3 мм рт. ст.; РЕТ СО2 (тип 2)=28,3 мм рт. ст.)12, достоверно более выраженные при типе 2 кардионевроза (р=0,03).
При повторной эргоспирометрии у пациентов с типом 1 кардионевроза достоверно улучшаются такие показатели, как время нагрузки (р=0,0028), выполненная физическая нагрузка (р=0,04), метаболическая единица нагрузки МЕТ (р=0,016), что находит отражение в данных повторного анкетирования по опроснику SF-36 по всем шкалам физического и психологического компонентов здоровья. У пациентов с типом 2 кардионевроза отмечено улучшение по показателям гипервентиляции (р=0,03). По результатам повторного опроса по SF-36 у больных, отнесенных к типу 1, динамики не выявлено.
Полученные результаты ожидаемы, поскольку уже изначально при формировании выборки предполагалось исключение соматической патологии.
Обращает на себя внимание тот факт, что при типе 1 кардионевроза больные достоверно чаще жалуются на симптомы гипервентиляции, в то время как при типе 2, несмотря на меньшее число жалоб, выявлялись более высокие показатели, косвенно свидетельствующие о наличии гипервентиляционного синдрома. Очевидно, данный факт можно интерпретировать следующим образом: у больных кардионеврозом типа 1 преобладают явления соматической тревоги (health anxiety), сопровождающейся регистрацией даже малозначимых симптомов неблагополучия, в то время как пациенты с кардионеврозом типа 2 относятся к проявлениям соматопсихической сферы эгодистонно, не фиксируя дискомфорт (по их словам, «привыкают не замечать неприятные ощущения»). Пациенты с кардионеврозом типа 2 чаще придерживаются преодолевающего стиля поведения в болезни и в момент обследования продолжают (даже во время суточного мониторирования ЭКГ) вести активный образ жизни. При типе 1 кардионевроза пациенты, чаще страдающие агорафобией с избегающим поведением, несмотря на рекомендации докторов вести обычный образ жизни, напротив, в связи с тревожными опасениями старались меньше двигаться, избегать физической активности.
Можно предположить, что именно с этими различиями связаны более высокие показатели среднего ЧСС при типе 2 кардионевроза по сравнению типом 1.

Обсуждение
Сравнительная характеристика выделенных типов кардионевроза представлена в таблице.
В результате проведенного исследования установлены общие клинические характеристики и закономерности динамики (относительно благоприятный клинический и социальный прогноз) кардионевротических расстройств, сопоставимые по ряду параметров с данными психопатологических и кардиологических исследований синдрома Da Costa, НЦД/ВСД (С.В.Иванов, 2005; А.Б.Смулевич, А.Л.Сыркин, 2007; Т.В.Довженко, 2009).
Вместе с тем установлена гетерогенность клинических проявлений кардионевроза, позволяющая выделить два типа заболевания, полярных по психопатологической характеристике (заболевание развертывается в различных психопатологических регистрах), преморбиду и модусу поведения в болезни.
Тип 1. В качестве первичных психопатологических образований, определяющих картину кардионевроза, выступают тревожно-фобические расстройства (панические атаки, ипохондрические фобии и др.), сочетающиеся со «вторичными» по отношению к соматизированной тревоге изменениями телесного самосознания и нарушениями соматопсихических функций. Учитывая особенности преморбида (расстройства личности драматического кластера), психогенную провокацию кардионевроза, а также избегающий модус поведения (агорафобия, самощажение и пр.) при эгосинтонном отношении к болезни, клинические характеристики кардионевроза с преобладанием тревожно-фобических расстройств наиболее адекватны определению невротического развития, сопровождающегося реакциями в пределах ресурсов личности (Н.И.Фелинская, 1965; Б.В.Шостакович, 1971).
Тип 2. В качестве первичных психопатологических образований выступают коэнестезиопатии со «вторичными» по отношению к идиопатическим алгиям и другим телесным сенсациям редуцированными тревожно-фобическими и ипохондрическими расстройствами. Учитывая, что заболевание манифестирует преимущественно у стигматизированных в плане телесных сенсаций [23] личностей шизотипического спектра (чаще всего аутохтонно или при соматогенной провокации), обнаруживающих тенденцию к ассимиляции с психопатологическими расстройствами коэнестезиопатического ряда при эгодистонном отношении к болезни и преодолевающем модусе поведения в болезни, кардионевроз с преобладанием коэнестезиопатий может рассматриваться в рамках психосоматического диатеза.
Выделенные на клиническом уровне типы кардионевроза гетерогенны не только по психопатологической, структуре, но и по закономерностям течения, клиническому и социальному прогнозу. Дифференцируется также и спектр психотропных средств, эффективных при кардионеврозе, протекающем с преобладанием тревожно-фобических либо коэнестопатических расстройств13.


Сведения об авторе
Албантова К.А. – аспирантка отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН. 115522 Москва, Каширское ш., д. 34. Тел.: +7(499)248-55-75. E-mail: tanigawa@mail.ru
Список исп. литературыСкрыть список
1. Аббакумов С.А. Нейроциркуляторная дистония. Врач. 1997; 2: 6–8.
2. Албантова К.А., Григорьева К.В. Депрессивные состояния, коморбидные кардионеврозу. Псих. расстройства в общей медицине. 2010; 1: 13–8.
3. Веденяпина О.Ю. Некоторые аспекты психосоматических соотношений у больных с патологией сердечно-сосудистой системы. Дис. ... канд. мед. наук. М., 2001.
4. Вейн А.М., Колосова О.А., Яковлев Н.А. Неврозы (клинико-патогенетические аспекты, диагностика, лечение и профилактика). М., 1996.
5. Вертоградова О.П., Довженко Т.В., Васюк Ю.А. Кардиофобический синдром (клиника, динамика, терапия). Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология. М., 1994; 19–27.
6. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.
7. Довженко Т.В. Расстройства депрессивного спектра с кардиалгическим синдромом у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (клиника, диагностика, терапия). Дис. ... д-ра мед. наук. М., 2008.
8. Иванов С.В. Соматоформные расстройства (органные неврозы): эпидемиология, коморбидные психосоматические соотношения, терапия. Дис. ... д-ра мед. наук. М., 2002.
9. Майчук Е.Ю., Довженко Т.В. Особенности восприятия боли при кардиалгиях органического и функционального происхождения и способы их коррекции. Боль 2003; 1: 26–30.
10. Маколкин В.И. Нейроциркуляторная дистония: миф или реальность? Кардиология 2008; 4: 62–5.
11. Маколкин В.И., Аббакумов С.А., Сапожникова А.А. Нейроциркуляторная дистония (Клиника, диагностика, лечение). Чебоксары, 1995.
12. Медведев В.Э., Албантова К.А., Григорьева К.В. и др. Психопатологические и патохарактерологические характеристики пациентов с кардионеврозом (нейроциркуляторная дистония). Психические расстройства в общей медицине. 2008; 2: 18–21.
13. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т. 7. М.: Медицинская литература, 2007.
14. Смулевич А.Б. Расстройства личности. М.: МИА, 2007.
15. Смулевич А.Б. Психопатология личности и коморбидных расстройств. М.: МЕДпресс-информ, 2009.
16. Смулевич А.Б., Волель Б.А., Медведев В.Э. и др. Развития личности при соматических заболеваниях (к проблеме нажитой ипохондрии). Психические расстройства в общей медицине. 2008; 2: 3–11.
17. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л. и др. Психокардиология. М.: МИА, 2005.
18. American Thoracic Society. ATS/ACCP Statement on Cardiopulmonary Exercise Testing. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 211–77.
19. Barsky A.J. Amplification, somatization, and the somatoform disorders. Psychosomatics 1992; 33: 28–34.
20. Beitmanb D, Kushnerm G, Bashai et al. Follow-up status of patients with angiographically normal coronary arteries and panic disorders. JAMA 1991: 265: 1545–9.
21. Bowenr C, D’arcyc, Orchardr C. The prevalence of anxiety disorders among patients with mitral valve prolapsed syndrome and chest pain. Psychosomatics 1991: 32: 401–6.
22. Cohen ME, White PD, Johnson RE. Neurocirculatory asthenia, anxiety neurosis or the effort syndrome. Arch Intern Med 1948; 81: 260–81.
23. Engel G. ‘Psychogenic’ pain and the pain prone patient. Am J Med 1959; 26: 899–918.
24. Ernst K. Die Prognose der Neurosen. Monograph on Neurology and Psychiatry N85. NY Inc, 1959.
25. Eslick GD, Coulshed DS, Talley NJ. Review article: the burden of illness of non-cardiac chest pain. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 1217–23.
26. Fass R, Dickman R. Non-cardiac chest pain: an update. Neurogastroenterol Motil 2006; 18: 408–17.
27. Fava GA, Magelli C, Savron G, Conti S et al. Neurocirculatory asthenia. A reassessment using modern psychosomatic criteria. Acta Psychiatr Scand 1994; 89: 314–9.
28. Hegel MT, Ferguson RJ. Psychophysiological assessment of respiratory function in panic disorder: evidence for a hyperventilation subtype. Psychosom Med 1997; 59 (3): 224–30.
29. Hocaoglu C, Gulec VY, Durmus I, Psychiatric Comorbidity in Patients with Chest Pain without a Cardiac Etiology Isr J Psychiatry Relat Sci 2008; 1: 49–54.
30. Katon W, Sullivan M, Walker E. Medical symptoms without identified pathology: relationship to psychiatric disorders, childhood and adult trauma, and personality traits. Ann Intern Med 2001; 134: 917–25.
31. Keogh E, Hamid R, Hamid S, Ellery D. Investigating the effect of anxiety sensitivity, gender and negative interpretative bias on the perception of chest pain. Pain 2004; 111: 209–17.
32. Naidoo P, Patel CJ. Stress, depression and left-sided psychologic pain. Acta Psychiatr Scand 1993; 88: 12–5.
33. Nutzingedr O, Cayiroglsy, Grunbergej RK et al. Prognosis of cardiac phobia. Psychopathology 1990; 23: 63–72.
34. Oglesby P. Da Costa\'s syndrome or neurocirculatory asthenia. Br Heart J 1987; 58: 306–15.
35. Roll M, Kollind M, Theorel Tl. Five-year follow-up of young adults visiting an emergency unit because of atypical chest pain. J Intern Med 1992; 231: 59–65.
36. Sanson RA., Pole M, Dakroub H, Butler M. Childhood Trauma, Borderline Personality Symptomatology, and Psychophysiological and Pain Disorders in adulthood. Psychosomatics 2006; 47: 158–62.
37. Spalding L, Reay E, Kelly C. Cause and outcome of atypical chest pain in patients admitted to hospital. J Royal Soc Med 2003; 96: 122–5.
38. Zvolensky MJ, Eifert GH, Feldner MT, Leen-Feldner E. Heart-Focused Anxiety and Chest Pain in Postangiography Medical Patients. J Behav Med 2003; 26 (3): 197–209.
Количество просмотров: 2444
Предыдущая статьяПсихофармакотерапия депрессий при ишемической болезни сердца
Следующая статьяНепсихотические депрессии, связанные с репродуктивным старением женщин (лекция)

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир