Тольяттинский медицинский консилиум 2015
№03-04 2015

Местное лечение обширной диабетической раны стопы при помощи системы отрицательного давления (Клиническое наблюдение) №03-04 2015

Номера страниц в выпуске:91-96
На примере клинического наблюдения в статье рассматриваются варианты местного лечения пациента с обширной диабетической раной стопы.  Автор рассматривает различные варианты дренирования в ходе местного лечения на разных стадиях раневого процесса у пациентов  с  синдромом диабетической стопы.
Ключевые слова: синдром диабетической стопы, вакуумная терапия и системы для лечения ран отрицательным давлением

The use of negative pressure wound therapy in patients with large diabetic foot wounds. Clinical observation.
V.V. Zavatskiy


Резюме
На примере клинического наблюдения в статье рассматриваются варианты местного лечения пациента с обширной диабетической раной стопы.  Автор рассматривает различные варианты дренирования в ходе местного лечения на разных стадиях раневого процесса у пациентов  с  синдромом диабетической стопы.
Ключевые слова: синдром диабетической стопы, вакуумная терапия и системы для лечения ран отрицательным давлением

Summary
For example, clinical observation in the article discusses options for local treatment of a patient with a large diabetic foot wound. The author examines the various options for drainage in the topical treatment of various stages of wound healing process in patients with diabetic foot syndrome.
Keywords: diabetic foot syndrome, and vacuum therapy system for the treatment of wounds negative pressure


На сегодняшний день сахарный диабет (СД) - самое распространенное эндокринное заболевание во всем мире. При СД развивается тяжелая микро- и макроангиопатия с поражением артерий всех органов и типов, особое место среди которых занимает синдром диабетической стопы (СДС) [1]. СДС представляет собой комплекс анатомофункциональных изменений, сопровождающийся язвенно-некротическим и инфекционными осложнениями, остеоартропатией, а в последствии  и гангреной стопы [2]. Финал этой драмы - ампутация на уровне голени или бедра с высокой послеоперационной летальностью [3, 4, 5].
В связи с вышеизложенным и несомненной актуальностью данной темы для практических врачей мы сочли целесообразным поделиться нашим клиническим наблюдением.
Пациент Г.,  73 лет, страдающий сахарным диабетом II типа, поступил в НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе 12.12.12 г. с клинической картиной обширной гнойно-некротической послеоперационной раны стопы. При осмотре выявлена рана пяточной области (S=10 см2) в виде  полости, сообщающейся с раневыми дефектами подошвенной и латеральной поверхности стопы, на фоне обширного гнойно-некротического поражения подошвенной поверхности.  Далее было выявлено гнойно-некротическое расплавление подошвенного апоневроза. Дно раны было частично представлено вялыми бледными грануляциями, края раны некротизированы Рис. 1 (а,б,в,г,д).рис 14-1.jpg
Из анамнеза известно, что  в  августе  2012 г. появилась трофическая язва пяточной области, в связи с чем, пациент обратился к хирургу. Назначено местное лечение мазевыми препаратами. Со временем язва прогрессировала в размерах, появился отек стопы, гиперемия. Больной госпитализирован в стационар в октябре 2012 г., где ему было выполнена ульцерэктомия и вскрыта глубокая флегмона стопы. Однако на протяжении длительного курса местного лечения, с использований аппаратных ультразвуковых методов очищения,  послеоперационная рана увеличивалась в размерах, прогрессировало гнойно-некротическое расплавление тканей и краевые некрозы. В итоге пациенту предложена ампутация нижней конечности на уровне нижней трети бедра, от которой он отказался.
В НИИ СП пациент был осмотрен сосудистым хирургом. Выполнена допплерография артерий нижних конечностей, при которой выявлено окклюзионное атеросклеротическое поражение задней большеберцовой артерии (ЗББА). Выставлен диагноз: Диабетическая макроангиопатия. Окклюзия артерий голени правой нижней конечности. Состояние после вскрытия глубокой флегмоны стопы. Синдром диабетической стопы (СДС), нейроишемическая форма IIID UT (University of Texas Diabetic Wound Classification), Wagner IV[3]. 
При последующей ангиографии нижних конечностей определялась окклюзия ЗББА от тибиоперонеального ствола (ТПС) и ее подошвенных ветвей. Учитывая отсутствие у пациента признаков синдрома системной воспалительной реакции (ССВР 0), не смотря на обширное гнойно-некротическое поражение стопы, первым этапом выполнена реваскуляризирующая операция: баллонная ангиопластика с реваскуляризацией ЗББА и восстановлением плантарной дуги через латеральную подошвенную артерию. Рис. 2 (а, б, в).рис 14-2.jpg
В день поступления пациенту назначена эмпирическая антибактериальная терапия (Метронидазол 1.5 г/сут., + Ципрофлоксацин по 1.5 г/сут.). Затем произведена смена антибиотика в соответствии  с  результатами микробиологического исследования раневого отделяемого с определением чувствительности  к   Ps. aeruginosa 107/г (Сульперазон 4.0 г/сут.). Также после выполненной ангиопластики пациент получал двойную  дезагрегантную терапию (Клопидогрель 75мг/сут., аспирин 100 мг/сут.), антисекреторную терапию (Пантопразол по 20мг/сут). 24.12.12 г. выполнена гидрохирургическая некрэктомия  рис. 3 (а, б, в) в ходе которой, при удалении гнойно-некротических тканей удалось рис 14-3.jpgсохранить подошвенный кожный лоскут.
Далее рану перевязывали с использованием марлевых салфеток с антисептиком на основе активного йода, после предварительной обработки раны антисептическим раствором на основе ПГМБ (полигексаметиленбигуанида)  рис. 4 (а,б).рис 14-4.jpg
На вторые сутки пациенту начато лечение ран отрицательным давлением аппаратом S 042 NPWT VivanoTec® (пр-ва Германии) рис. 5(а,б,в)  в  постоянном режим терапии с уровнем отрицательного давления 125-120 мм.рт.ст. со сменойрис 14-5.jpg  каждые 48 (4 раза) и 72 (6 раз) часов. Всего за время терапии V отделяемого составил 2040 мл (в среднем 60 мл/сут).
На первом этапе лечения раны локальным отрицательным давлением, использование губки VivanoMed Kit проводили с целью дренирования подошвенного пространства под кожным лоскутом, для очищения раны и роста грануляционной ткани схема 14-1.jpg(схема 1) [6, 7]. Уже на третьи сутки лечения ран рис 14-6.jpgотрицательным давлением (NPWT) (рис. 6 а, б) отмечалась положительное течение раневого процесса в виде очищения от гнойно-некротических тканей и снижения бактериальной обсемененности раны до 106/г.
В ходе дальнейшего лечения раны отрицательным давлением, на 20 сутки NPWT (6 смена вакуумной повязки), губка была использована для фиксации подошвенного кожного лоскута (рис. 6 а,б,в,г) ко дну раны. На этом этапе вакуумной терапии раны губку VivanoMed® Kit располагали непосредственно на подошвенном кожном лоскуте, предварительно защитив его пленкой Hydrofilm® (схема 2). схема 14-2.jpg
Это позволило помимо дренирования основных ран произвести внешнию фиксацию создаваемым давлением кожного лоскута ко дну раны. В течение 10-и суток вакуумной терапии лоскут полностью фиксировался ко дну раны, после чего произошло разобщение полости раны пяточной области от ран области подошвы и латерального отдела стопы.
В течение 10 суток NPWT лоскут полностью фиксировался ко дну раны, после чего произошло разобщение раны пяточной области от ран подошвенной поверхности и латерального отдела стопы.
На  38-е  сутки (30.01.12 г.)  после выполненной первичной некрэктомии  рана была полностью подготовлена к пластическому закрытию и с учетом  наличия  раны пяточной области операцией выбора стала пластика местными тканями с субтотальной кальканэктомией и последующей свободной АДП перфорированным эпидермальным трансплантатом (Рис. 7 а, б, в ).рис 14-7.jpg
Послеоперационный процесс протекал без осложнений и через 14 суток после пластического закрытия раны, пациент был выписан из стационара. Срок госпитализации составил 64 дня.рис 14-8.jpg
Данный клинический случай показывает не только эффективность использования вакуумной терапии и системы для лечения ран отрицательным давлением Vivano®   в комплексном лечении «сложных» гнойно-некротических ран стопы,  но и демонстрирует возможность различных вариантов дренирования в ходе местного лечения на разных стадиях раневого процесса у пациентов  с  СДС.  Применение такого лечения в ранние сроки после проведенной некрэктомии, позволяет создать «комфортные условия» для оптимального течения репаративно-регенераторных  процессов и подготовить рану к пластическому закрытию.

Для корреспонденции


Завацкий Вячеслав Владимирович – научный сотрудник отдела РХМДЛ, врач сердечно-сосудистый хирург отдела неотложной сердечно-сосудистой хирургии НИИ СП им. И.И. Джанелидзе.
Адрес: 192242 г. Санкт-Петербург, ул. Будапештская 3.
Раб. тел.: (812) 384-46-80. Моб.: 8-981-720-62-40. e-mail: v.v.zav@mail.ru

Список исп. литературыСкрыть список
International Consensus on the Diabetic Foot and the Practical Guidelines on the management and prevention of the Diabetic Foot. International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF). Consultative section of the IDF, may 2011 (Interactive version on DVD).
Дедов И.И., Удовиченко О.В., Галстян Г.Р. Диабетическая стопа. - Практическая медицина. - М. 2005: 197 С.
Armstrong D.G. The University of Texas Diabetic Foot Classification System// Ostomy Wound Manage. – 1996. – Vol.42. – P.60-61.
International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF). International Consensus on the Diabetic Foot with supplements. Edition on CD. – Amsterdam, 2003.-215 Р.
George Andros, MD; David G. Armstrong, DPM, PhD; Christopher E. Attinger MD, et al. Consensus Statement on Negative Pressure Wound Therapy (V.A.C. Terapy) for the Management of Diabetic Foot Wounds. Ostomy Wound Management. Supp. June 2006; P.23.
Lipsky B.A., Berendt A.R., Gunner D.H. etal. 2012 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. p.142 CID 2012: 54 (15 June).
Armstrong D, Lavery L; Diabetic Foot Study Consortium. Negative pressure wound therapy after partial diabetic foot amputation: a multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2005; 366(9498): 1704–1710.
Количество просмотров: 528
Предыдущая статьяАнестезиологическое обеспечение у вич-инфицированных беременных при абдоминальном родоразрешении (клинические рекомендации. протокол лечения)
Следующая статьяГистопатический разрыв матки на фоне прогрессирующей беременности, аденомиоза и артерио-венозной мальформации маточных сосудов

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир