Тольяттинский медицинский консилиум 2015
№03-04 2015

Влияние острого повреждения почек на внутригоспитальные исходы инсульта №03-04 2015

Номера страниц в выпуске:13-18
Цель исследования: Оценить внутригоспитальные исходы инсульта, осложнившегося острым повреждением почек.
Материалы и методы: Обследовано 180 больных с инсультом. В первые сутки умерло 8 больных, у них не было возможности диагностировать острое повреждение почек по динамики креатинина сыворотки, поэтому развитие острого повреждения почек (ОПП) оценено у 172 больных (мужчин было 81  (47,1%), женщин - 91 (52,9%), средний возраст  66,6±11,2 лет). Геморрагический инсульт диагностирован у 32 (18%), ишемический - у 148 (82%) больных.  Степени утраты способности к самообслуживанию оценивали по шкале активности повседневной жизни Ривермид (RMI) на момент выписки. Неблагоприятным исходом считалась смерть больного или выраженная степень инвалидизации на 15-е сутки лечения (3й-5й уровень инвалидизации по шкале Рэнкина).
Результаты: Острое повреждение почек диагностировано у 47(27,3%) больных инсультом. Неблагоприятный исход наблюдался у  39 (83%) больных с ОПП и у 48 (38,4%) больных  без ОПП (χ2=6,93 p=0,01). Внутригоспитальная летальность у больных с инсультом была выше при наличии ОПП: 13 (68,4%) с ОПП, против 6  (31,6%) без ОПП (χ2=16,2; p=0,00006). Среди выписанных больных длительность госпитализации у больных  с ОПП была выше (21,8±7,1 дней с ОПП и 15,8±6,6 дней без ОПП, р=0,04). Отрицательная динамика восстановления неврологического дефицита, увеличение суммарного балла более 2  по Шкале NIHSS,  наблюдалась в группе с ОПП( группа с ОПП 17(36.2%), группа без ОПП  20(16%), χ2=6,1; p = 0.042).   Отрицательная  динамика по RMI была достоверно выше у больных с  ОПП (группа с ОПП 21(44,7%), группа без ОПП 28(22,4%) больных, χ2=15,7; p=0,001).
Заключение: У каждого четвертого больного инсульт осложняется острым повреждением почек. У больных с ОПП  хуже восстановление неврологического дефицита, неврологических функций, исход  и выше длительность госпитализации.
Ключевые слова: инсульт, острое повреждение почек, рекомендации KDIGO, прогноз.

Effect of acute kidney injury on hospital
outcome of stroke


A.M. Gerdt, V.V. Naydenova, T.V. Nikulina, V.D. Gnatyshin

Резюме
Цель исследования: Оценить внутригоспитальные исходы инсульта, осложнившегося острым повреждением почек.
Материалы и методы: Обследовано 180 больных с инсультом. В первые сутки умерло 8 больных, у них не было возможности диагностировать острое повреждение почек по динамики креатинина сыворотки, поэтому развитие острого повреждения почек (ОПП) оценено у 172 больных (мужчин было 81  (47,1%), женщин - 91 (52,9%), средний возраст  66,6±11,2 лет). Геморрагический инсульт диагностирован у 32 (18%), ишемический - у 148 (82%) больных.  Степени утраты способности к самообслуживанию оценивали по шкале активности повседневной жизни Ривермид (RMI) на момент выписки. Неблагоприятным исходом считалась смерть больного или выраженная степень инвалидизации на 15-е сутки лечения (3й-5й уровень инвалидизации по шкале Рэнкина).
Результаты: Острое повреждение почек диагностировано у 47(27,3%) больных инсультом. Неблагоприятный исход наблюдался у  39 (83%) больных с ОПП и у 48 (38,4%) больных  без ОПП (χ2=6,93 p=0,01). Внутригоспитальная летальность у больных с инсультом была выше при наличии ОПП: 13 (68,4%) с ОПП, против 6  (31,6%) без ОПП (χ2=16,2; p=0,00006). Среди выписанных больных длительность госпитализации у больных  с ОПП была выше (21,8±7,1 дней с ОПП и 15,8±6,6 дней без ОПП, р=0,04). Отрицательная динамика восстановления неврологического дефицита, увеличение суммарного балла более 2  по Шкале NIHSS,  наблюдалась в группе с ОПП( группа с ОПП 17(36.2%), группа без ОПП  20(16%), χ2=6,1; p = 0.042).   Отрицательная  динамика по RMI была достоверно выше у больных с  ОПП (группа с ОПП 21(44,7%), группа без ОПП 28(22,4%) больных, χ2=15,7; p=0,001).
Заключение: У каждого четвертого больного инсульт осложняется острым повреждением почек. У больных с ОПП  хуже восстановление неврологического дефицита, неврологических функций, исход  и выше длительность госпитализации.
Ключевые слова: инсульт, острое повреждение почек, рекомендации KDIGO, прогноз.

Abstract
AIM: Information about the incidence of acute kidney injury (AKI) and its effect on stroke outcomes is limited.The aim of this study was to investigate the incidence, severity, and prognostic significance of AKI in patients with stroke.
METHODS: 172 patients admitted to Stroke Center (81 men and 91 women, mean age was 67±11 years) were studied. Serum creatinine at hospital admission before tomography was adopted as basal. The severity of neurological deficit was determined by the National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). Degree of loss of functional ability was evaluated on a scale of activities of daily living Rivermid (RMI) at discharge. Unfavorable outcome was considered the patient’s death or severe degree of disability on the 15th day of treatment (3rd-5th level of disability by Rankin scale). Patients who were died during first admission day were excluded.  
RESULTS: In-hospital AKI developed in 47 (27%) of patients 34 (24%) pts with ischemic stroke and 13 (42%) pts with intracranial hemorrhagic; 11pts had 2-3 AKI stages). In patients with AKI stroke NIHSS score was heavier than without AKI (14 [6-21] and 8[5-15] , p = 0.04) and the dynamics of recovery of neurological deficit was significantly worse in the group with AKI (group AKI 17 (36.2%), group non-AKI 20 (16%); p = 0.042).  Adverse outcome was often with AKI (χ2 = 6,93 p = 0.01).The duration of  length-of-stay was longer for the AKI group of discharged patients ( р=0.04).  
CONCLUSIONS: The incidence of in-hospital AKI was 27% in patients with stroke and is associated with worse neurological deficit, longer hospitalization and adverse outcome.
Keywords: stroke, acute kidney injury, KDIGO Guidelines, prognosis

Введение

В 2010 г. заболеваемость инсультом в Российской федерации   составила 3,28 случая на 1000 населения. Летальность при первичных инсультах в 2009 г. была 25,4%, в 2010 г. — 21,4%, при повторных инсультах — 23,6 и 23,2% в 2009—2010 гг. соответственно[1]. В Российской Федерации в  2011 г. отмечена тенденция к снижению летальности, однако, около 20%, перенесших инсульт, остаются инвалидами [2]. Приведенные эпидемиологические данные обусловливают  поиск причин  влияющих на нейропластичность головного мозга и исход инсульта. 
Острое  повреждение почек (ОПП) нередко наблюдается у больных отделений интенсивной терапии (ОИТ) [3], лечение ОПП остается одной из важных и сложных проблем медицины [4]. Даже незначительное повышение креатинина сыворотки (на 0,3 мг/дл — 26,6 мкмоль/л) ассоциируется с ростом смертности, при этом более тяжелое ОПП ассоциируется с более высоким риском смерти.   Между тем влияние ОПП на течение инсульта не достаточно изучено.
Целью исследования явилась оценка частоты ОПП и его влияния на летальность, восстановление неврологического дефицита, длительность госпитализации и  пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ) в острый период инсульта.

Материалы и методы

 Обследованы 180 больных с инсультом, находившихся на лечении в отделении неврологии для лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница №2 им. В. В. Баныкина» в период с марта по октябрь 2013 года. В первые сутки от момента госпитализации умерли 8 (4,4%) больных, у них не было возможности диагностировать ОПП по динамике креатинина сыворотки, поэтому развитие ОПП оценено у 172 пациентов, у которых длительность госпитализации более суток: мужчин было 81  (47,1%), женщин - 91 (52,9%), средний возраст больных составил 66,6±11,2лет. 
Диагностику инсульта, наличие показаний и противопоказаний для проведения ТЛТ, оценку ее эффективности осуществляли согласно Рекомендациям ESO (2008) [5]. У всех больных диагноз инсульта подтвержден при проведении компьютерной томографии.
Тяжесть неврологического дефицита определяли по шкале The National Institutes of Health Stroke (NIHSS) [6], изменение суммы баллов более 2 считали объективным показателем динамики неврологического статуса. Степень функционального восстановления нарушенных неврологических функций оценивали при помощи модифицированной шкалы Rankin [7]. Степени утраты способности к самообслуживанию оценивали по шкале активности повседневной жизни Ривермид (RMI) на момент выписки [8]. Неблагоприятным исходом считалась выраженная степень инвалидизации на 15-е сутки лечения (3й-5й уровень инвалидизации по шкале Rankin).
Все пациенты получали унифицированную базисную терапию, направленную на коррекцию функций сердечно-сосудистой системы, дыхания, водно-электролитного обмена, а также унифицированный комплекс ранней нейрореабилитации.
Острое повреждение почек (ОПП) диагностировали и классифицировали согласно Рекомендаций KDIGO (2012) [9], в случае увеличения в сыворотке крови креатинина  ≥ 26,5 мкмоль/л в течение 48 часов или увеличения  ≥ 1,5  раза от исходного в течение 7 дней.  За исходный принимали уровень креатинина сыворотки в момент госпитализации. При увеличении креатинина сыворотки ≥ 26,5 мкмоль/л или в 1,5–1,9 раза по сравнению с исходным уровнем диагностировали 1 стадию, в 2–2,9 раза – 2 стадию, в 3 и более раза или ≥ 353,6 мкмоль/л – 3 стадию ОПП. Почасовой диурез входит в рекомендации KDIGO по ОПП, диурез входит также в стандарт наблюдения за больным с инсультом, однако диагностика ОПП по диурезу была затруднена, поскольку у большинства больных не было показаний для постоянной катетеризации мочевого пузыря и почасовой учет диуреза был невозможен.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Statistica for Windows 10.0. Достоверность различий определяли при нормальном распределении параметров по критерию t Стьюдента для связанных или несвязанных переменных или Mann-Whitney U test, если распределение отличалось от нормального. Проводился однофакторный корреляционный анализ (в зависимости от вида распределения - Pearson или Kendall tau). Для сравнения двух групп по качественному признаку использовали χ2 Пирсона. Для исследования связи бинарного признака с несколькими количественными и качественными признаками использовали логистический регрессионный анализ. В случае приближенно нормального распределения данные представлены в виде M±SD, где M - среднее арифметическое, SD - стандартное отклонение, при распределении отличном от нормального данные представлены в виде Me (ИКР), где Me - медиана, ИКР - интерквартильный размах: 25 процентиль – 75 процентиль. Различие считали достоверным при р<0,05.

Результаты исследования.

Геморрагический инсульт диагностирован у 32 (18%), ишемический - у 148 (82%) больных. В период госпитализации умерли 27 (14,6%), в том числе на вторые сутки и позже - 19  пациентов. Из 32 больных геморрагическим инсультом умерли 11 (34%), из 148 с ишемическим инсультом - 16 (11%) пациентов.
Динамику креатинина сыворотки удалось проследить у 172 больных, которые были живы на вторые сутки стационарного лечения, ОПП диагностировано у 47 (27,3%) из них: у 13 (41,9%) больных геморрагическим инсультом и у 34 (24,1%) - ишемическим инсультом.  Большинство пациентов - 35 (74,5%) имели 1 стадию ОПП. В заместительной  почечной  терапии необходимости не было. Клиническая характеристика больных с инсультом в зависимости от наличия ОПП представлена в Табл.1. Тромболитическая терапия (ТЛТ) была проведена 19 больным с ишемическим инсультом с помощью тканевого активатора плазминогена (Alteplase) в дозе 0,9 мг/кг массы тела. Осложнение в виде геморрагической трансформации очага наблюдалось у 2 пациентов.   Частота ОПП в группах больных, которым проводилась и не проводилась ТЛТ не различалась (χ2=2,3; p=0,12).  
Неблагоприятный исход (комбинированная точка - смерть больного или выраженная степень инвалидизации  по шкале Рэнкина), был у  39 (83%) больных с ОПП и у 48 (38,4%) больных  без ОПП (χ2=6,93 p=0,01) (Рис.1).
таб 2-1.jpg
таб 2-2.jpg
рис 2-1.jpg                                                                                                                          
У 13 из 19 умерших на вторые сутки и позже больных было диагностировано ОПП, причем двое больных имели 2 стадию и двое – 3 стадию ОПП. Внутригоспитальная летальность у больных с инсультом была выше при наличии ОПП: 13 (68,4%) с ОПП, против 6  (31%) без ОПП (χ2=16,2; p=0,00006).  Среди выписанных больных наличие ОПП было ассоциировано с увеличением длительности госпитализации (21,8±7,1 дней с ОПП и 15,8±6,6 дней без ОПП, р=0,04). В то же время длительность пребывания в отделении интенсивной терапии не зависела от наличия ОПП в острый период инсульта (p=0,84).
Неврологическая характеристика больных инсультом в зависимости от наличия ОПП представлена в Табл. 2.     
У больные с ОПП тяжесть неврологического дефицита  по Шкале NIHSS была выше, чем без ОПП (14 [6-21] с ОПП и 8[5-15] у больных без ОПП, p=0,04) и динамика восстановления неврологического дефицита была достоверно хуже в группе с ОПП (с ОПП – 17[36.2%], без ОПП – 20[16%]; p = 0,042).  При анализе активности повседневной жизни по шкале RMI  не получено достоверной разницы между больными с ОПП и без ОПП (p=0,11),но отрицательная динамика по RMI была достоверно чаще у больных с  ОПП (с ОПП – 21[44,7%], без ОПП – 28[22,4%] больных, χ2=15,7; Р=0,001).

Обсуждение

Полученные результаты свидетельствуют о высокой частоте ОПП (27,3%) у больных в остром периоде инсульта, из них у каждого четвертого была 2 или 3 стадия ОПП.  
При использовании электронной системы регистрации частота ОПП в многопрофильном стационаре составляет 10,7% [10]. Частота ОПП при инсульте в работе M. Kamouchi и соавт. [11], составила только 2,2%, но при этом, ОПП влияло на внутригоспитальную летальность.   В  то же время  Covic и соавт. [12], обследовали 1090 больных с инсультом, ОПП диагностировано у 14,5% больных. Летальность у больных с ОПП была значительно выше, чем у больных без ОПП (42% и 12%, соответственно).  В работе, M. Khatri и соавт. [13],  частота ОПП составила при ишемическом инсульте 14%, при геморрагическом инсульте – 21%.  В  нашем исследовании ОПП диагностировано у 24,1% больных с ишемическим инсультом и у 41,9% больных с геморрагическим инсультом.
Мы не обнаружили разницы в частоте развития ОПП в зависимости от проведения тромболизиса, однако, число больных, которым была проведена ТЛТ, невелико и делать какие либо выводы преждевременно. Существует мнение, что тромболитическая терапия для пациентов с острым инсультом  безопасна на всех стадиях хронической болезни почек (ХБП), хотя терапевтический эффект может быть ослаблен [14]. V. Agrawal и соавт. [15] на небольшом клиническом материале не обнаружили увеличения числа осложнений у пациентов с почечной дисфункцией (27% больных имели СКФ<60 мл/мин/1,73м2), которым проводился тромболизис альтеплазой.
В нашем исследовании длительность госпитализации среди выписанных больных зависела от наличия ОПП. В литературе нет данных о зависимости длительности госпитализации и нахождения в ОИТ у больных инсультом от наличия дисфункции почек. Если говорить о другой патологии, то в работе Barros L.C. и соавт., у больных с острой декомпенсацией сердечной недостаточности частота ОПП составила 76,5% и дисфункция почек была ассоциирована с более длительной госпитализацией [16]. Особенно отчетливо влияние ОПП на длительность госпитализации больных  с острой декомпенсацией сердечной недостаточности, в тех случаях когда ОПП развивается на фоне хронической болезни почек [17].
В нашей работе динамика  восстановления неврологического дефицита и динамики индекса мобильности  Ривермид была хуже в группе с ОПП. В исследовании Z. Hao и соавт. [18], которые в течение года наблюдали  1192 больных перенесших ишемический инсульт и 566 – геморрагический инсульт, установлено, что почечная дисфункция (СКФ<60 мл/мин/1,73м2), которую имели 26,3% больных, негативно влияла на комбинированную конечную точку (летальность/инвалидизация - модифицированная шкала Rankin2) у перенесших геморрагический, но не ишемический инсульт. По результатам нашего исследования ОПП оказывало неблагоприятное влияние на исход не зависимо от типа инсульта.
У больных с сердечно-сосудистой патологией высока частота ХБП, что демонстрируют и наблюдения нашей клиники [19]. Хроническая болезнь почек предрасполагает к развитию ОПП, «внутригоспитальное» ОПП развивается чаще у больных с исходно сниженной, чем с нормальной функцией почек [20,21]. Следует учесть, что большинство больных с ХБП - это  люди пожилого возраста с высокой коморбидностью [22]. 
Анализ литературы свидетельствует о единых патогенетических механизмах развития и прогрессирования патологии почек и сердечно-сосудистой системы, включая цереброваскулярные заболевания. Факторы риска цереброваскулярных заболеваний одновременно являются и факторами риска сердечно-сосудистых болезней и хронической болезни почек.  Возможно, в основе «цереброренального» синдрома лежит определенное сходство регионального кровотока головного мозга и почек, обусловленного свойствами сосудистого эндотелия этих органов [23]. В последние годы было установлено, что эндотелиальные клетки микроциркуляторного русла различных органов по-разному реагируют на одни и те же стимулы, причем в почечных и церебральных сосудах тип ответа одинаков [24, 25].
Известно, что пациенты перенесшие ОПП с восстановлением почечной функции после диализа имеют выше смертность и частоту инсультов по сравнению с пациентами, не имевшими ОПП в анамнезе [26]. ОПП после инсульта является мощным и независимым предиктором 10-летней летальности и новых  сердечно-сосудистых событий [11]. Больные  перенесшие инсульт, осложненный ОПП,  имеют выше риск повторных инсультов и нуждаются в персонификации и индивидуализации подбора лечебных мероприятий.

Заключение

У каждого четвертого больного инсульт осложняется острым повреждением почек. Неблагоприятный исход  инсульта  и летальность ассоциирована с наличием ОПП. Среди выписанных пациентов  длительность госпитализации выше, чем у больных с ОПП.  У больных с ОПП  хуже восстановление неврологического дефицита и  неврологических функций.

Для корреспонденции


Гердт Алевтина Михайловна, врач невролог,  отделения неврологии для лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения, ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница №2 им. В.В. Баныкина».  Адрес: 445020, г. Тольятти, ул. Баныкина, 8;   тел.: 8 (8482) 48-32-02; 89879778615, e-mail: gerdta@mail.ru

Найденова Вера Викторовна, заведующий отделения, врач невролог первой категории,  отделения неврологии для лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения, ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница №2 им. В. В. Баныкина».  Адрес: 445020, г. Тольятти, ул. Баныкина, 8, тел.: 8 (8482) 48-32-02, e-mail: v.naydenova.v@mail.ru

Никулина Татьяна Владимировна, врач невролог,  отделения неврологии для лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения, ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница №2 им. В. В. Баныкина». Адрес: 445020, г. Тольятти, ул. Баныкина, 8,
тел.: 8 (8482) 48-32-02, 89372380237, e-mail:  tvn1004@mail.ru

Гнатышин Владимир Дмитриевич, кандидат медицинских наук, врач невролог первой категории,  отделения неврологии для лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения, ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница №2 им. В. В. Баныкина».  Адрес: 445020, г. Тольятти, ул. Баныкина, 8, тел.: 8 (8482) 48-32-02, e-mail: vdgnat6245@ya.ru

Список исп. литературыСкрыть список
1. Стаховская Л. В., Клочихина О. А., Богатырева М. Д. Эпидемиология инсульта в России по результатам территориально-популяционного регистра (2009-2010). Журн. неврол. и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2013; 113 (15) : 4-10.
2. Суслина,З. А. Неврология на рубеже веков: достижения и перспективы. Вестн. Росс. акад. мед. наук. 2012; 8: 57-65.
3. Clec’h C., Gonzalez F., Lautrette A. Et al. Multiple-center evaluation of mortality associated with acute kidney injury in critically ill patients: a competing risks analysis. Crit. Care. 2011; 15 (3).
4. Dennen P., Douglas I.S., Anderson R. Acute kidney injury in the intensive care unit: an update and primer for the intensivist. Crit. Care. Med. 2010; 38 (1): 261-275.
5. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee: Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008 / Cerebrovasc. Dis. 2008; 25: 457-507.
6. Brott T., Adams H.P., Olinger C.P. et al. Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale. Stroke. 1989; 20 (7): 864–870.
7. Rosenberg R.D. Vascular-bed-specific hemostasis and hypercoagulable states: clinical utility of activation peptide assays in predicting thrombotic events in different clinical populations. Thromb. Haemost. 2001; 86 (1) : 41-50.
8. Collen F. M., Wade D. T., Robb G. F. et al. The Rivermead Mobility Index: A further development of the Rivermead Motor Assessment. Int. Disabil. Stud. 1991; 13 (2): 50-54.
9. KDIGO Clinical Practice Guidelines for Acute Kidney Injury. Kidney Inter. 2012; 2: 1-138.
10. Power A. Stroke in dialysis and chronic kidney disease. Blood Purif. 2013; 36 (3-4): 179-183.
11. Hou S.H., Bushinsky D.A. , Wish J.B. et al. Acute kidney injury and edaravone in acute ischemic stroke: the fukuoka stroke registry. J. Stroke Cerebrovasc. Dis. 2013; 22 (8): 470-476.
12. Covic A., Schiller A., Mardare N-G. et al. The impact of acute kidney injury on short-term survival in an Eastern European population with stroke. Nephrol. Dial. Transplant. 2008; 23(7): 2228–2234.
13. Lin T.H., Chuang S.Y., Chu C.Y. et al. The impact of chronic kidney disease on lipid management and goal attainment in patients with atherosclerosis diseases in Taiwan. Int. J. Med. Sci.  2014; 11(4): 381–388.
14. Rankin, J. Cerebral vascular accidents in patients over the age of 60: II. Prognosis. Scott. Med. J. 1957; 2(5) : 200-215.
15. Agrawal V., Rai B., Fellows J. et al. In-hospital outcomes with thrombolytic therapy in patients with renal dysfunction presenting with acute ischaemic stroke . Nephrol. Dial. Transplant. 2010; 25 (4): 1150-1157.
16. Barros L.C., Silveira F.S., Silveira M.S. et al. Acute kidney injury in hospitalized patients with decompensated heart failure. Nefrol. 2012; 34 (2): 122-129.
17. Zhou Q., Zhao C., Xie D. et al.hou,Q. Acute and acute-on-chronic kidney injury of patients with decompensated heart failure: impact on outcomes. BMC Nephrol. 2012; 13(51)
18. Hao Z., Wu B., Lin S. et al. Association between renal function and clinical outcome in patients with acute stroke. Eur. Neurol.2010; 63 (4):237-242.
19. Шутов А.М. Серов В.А., Курзина Е.В. и др. Хроническая болезнь почек и фибрилляция предсердий у больных с хронической сердечной недостаточностью. Тер.архив. 2009; 81 (12): 23-26.
20. Hou S.H., Bushinsky D.A. , Wish J.B. et al. Hospital-acquired renal insufficiency: a prospective study. Am. J. Med. 1983; 74 (2) : 243-248.
21. Porter C.J., Juurlink I., Bisset L.H. et al. A real-time electronic alert to improve detection of acute kidney injury in a large teaching hospital. Nephrol. Dial. Transplant. 2014; 29 (10): 1888-1893.
22. Nash K., Hafeez A., Hou S. Hospital-acquired renal insufficiency. Am. J. Kidney. Dis. 2002; 39 (5) : 930-936.
23. Silverman M.D., Manolopoulos V.G., Unsworth B.R. et al. Tissue factor expression is differentially modulated by cyclic mechanical strain in various human endothelial cells. Blood Coagul. Fibrinolysis. 1996; 7 (3): 281–288.
24. Gille J., Swerlick R.A., Lawley T.J. et al. Differential regulation of vascular cell adhesion molecule-1 gene transcription by tumor necrosis factor alpha and interleukin-1 alpha in dermal microvascular endothelial cells. Blood. 1996; 87 (1): 211–217.
25. Tsagalis G., Akrivos T., Alevizaki M. et al. Long-term prognosis of acute kidney injury after first acute stroke. Clin. J. Am. Soc. Nephrol.  2009; 4 (3) : 616-622.
26. Wu V.C., Wu P.C., Wu C.H. et al. The impact of acute kidney injury on the long-term risk of stroke. J. Am. Heart Assoc. 2014; 3 (4).
Количество просмотров: 619
Предыдущая статьяТечение острого аппендицита на фоне хронического сепсиса, обусловленного пирсингом (клинико-экспериментальное исследование)
Следующая статьяКлиническая эффективность комплексного применения кромонов, ингаляционных глюкокортикостероидов и аллергенспецифической терапии у детей с бронхиальной астмой

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир