Дифференциальная диагностика заболеваний слизистой оболочки рта

Dental Tribune Russia №02 2018 - Дифференциальная диагностика заболеваний слизистой оболочки рта

Номера страниц в выпуске:20-23
Для цитированияСкрыть список
И.К.Луцкая, О.Г.Зиновенко, И.В.Черноштан, Белоруссия. Дифференциальная диагностика заболеваний слизистой оболочки рта . Dental Tribune Russia. 2018; 02: 20-23
Диагностика заболеваний слизистой оболочки полости рта (СОР) вызывает значительные затруднения, что связано с целым рядом причин. Одна из них – недостаток клинического опыта – объясняется невысоким числом обращений пациентов с такой патологией: подавляющий объем работы стоматолога-терапевта составляет лечение зубов [1–3]. Следующая – собственно отличительные черты болезней слизистой оболочки, проявляющиеся нередко истинным или ложным полиморфизмом. Последний «смазывает» клиническую картину, усложняя диагностику. Кроме того, отдельные заболевания характеризуются сходством морфологических элементов, а также жалоб или анамнеза. Наконец, присоединение вторичной инфекции способствует развитию воспаления с яркими клиническими симптомами, маскирующими основную картину поражения СОР. В свою очередь, существенное влияние на клиническое проявление патологии может оказывать общее состояние организма и локальный статус [4, 5].
При всей объективной сложности диагностического процесса значимую роль играет отношение пациента к своей болезни. Возможны такие проявления, как страх заразить окружающих, аггравация при изложении жалоб, скрытая или явная канцерофобия [6, 7]. Данная ситуация обусловливает необходимость тщательного опроса жалоб и анамнеза с последующим сравнительным анализом клинических проявлений.
В клинике терапевтической стоматологии традиционно сложились два основных подхода к изучению и описанию поражений СОР. Один подразумевает рассмотрение возникновения и последовательного развития патологических проявлений конкретной нозологической единицы. Элементы поражения в таком случае описываются в порядке их появления или обнаружения на слизистой оболочке [6, 9].
Другой подход предполагает идентификацию заболеваний на основе описания ведущего симптома (синдрома). Классификация в таком варианте выглядит следующим образом: красные поражения мягких тканей – ограниченные, генерализованные, глосситы; красные и белые очаги; белые – кератотические, некротические; язвы – эрозии, трещины; свищи; коричневые, синие или черные поражения; желтые поражения.
Повышению знаний и умений специалиста в области выявления, а затем идентифицирования патологического очага способствует не только визуальное наблюдение элементов поражения, но также его точное описание в истории болезни.
Целью настоящего исследования явился анализ результатов наблюдения клинических случаев заболеваний СОР, требующих дифференцирования имеющихся очагов для постановки правильного диагноза и последующего лечения.
Материал и методы исследования включали варианты патологических изменений, относящихся к группе, так называемых, белых поражений: многоформной эритемы, плоского лишая, кандидозного глоссита на стадиях образования очагов белого цвета. Назначались дополнительные лабораторные исследования и консультации специалистов.

Результаты и обсуждение
Клинический случай 1
Пациентка Н. обратилась с жалобами на подъем температуры до 39°C, недомогание, головную боль, боли в суставах, мышцах, с последующими высыпаниями на слизистой оболочке (рта, каймы губ).
В прошлом возникали рецидивы, которые носили сезонный характер (весна и осень). Периодически заболевание протекало по перманентному типу, когда рецидивы непрерывны в течение нескольких месяцев.
Из анамнеза выясняется, что пациентка накануне лечилась в стационаре, в числе лекарственных средств были сульфаниламиды, антибиотики и др. Не исключено влияние алиментарного фактора, поскольку есть аллергия на цитрусовые. Пусковым моментом в развитии многоформной эритемы у пациентки можно считать герпетическую инфекцию, которая в начале заболевания сыграла роль триггерного агента.
Внезапно появилась гиперемия и резко выраженная отечность всей поверхности СОР. На этом фоне через 1–2 дня образовались пузыри, которые вскрывались и на их месте появлялись болезненные эрозии, очень обширные, захватывающие всю СОР и губы.
При осмотре: поверхность языка покрыта сплошным налетом, по внешнему виду напоминающий таковой при кандидозе (рис. 1). Однако при снятии налета обнаруживаются эрозивные поверхности и возникает кровотечение (рис. 2). На внутренней поверхности щек в ретромолярной области также обнаруживаются остатки пузырей, налет, эрозии (рис. 3).
На красной кайме губ у поверхности эрозий образуются разной толщины кровянистые корки, затрудняющие открывание рта (рис. 4). Вследствие резкой болезненности, обильного отделяемого с поверхности эрозий, слюнотечения, прием пищи затруднен. Плохое гигиеническое состояние рта, пародонтит отягчает процесс.
В отличие от пузырчатки характерен отрицательный симптом Никольского. В мазках-отпечатках клетки Тцанка не обнаружены.
Обратное развитие процесса протекает на СОР медленно (3–5 нед).
Если при наличии на коже типичных кокардоформных элементов идентификация многоформной эритемы не представляет сложности, то при изолированном поражении СОР диагностика нередко бывает затруднена. В этих случаях следует проводить дифференциальную диагностику с вульгарной пузырчаткой, доброкачественной неакантолитической пузырчаткой, герпетическим стоматитом, эрозивными папулами вторичного сифилиса.
В отличие от пузырчатки при многоформной эритеме отмечается острое начало с быстрой динамикой высыпаний, некоторое время сохраняются пузыри, располагающиеся на воспаленном фоне, симптом Никольского отрицательный, в мазках-отпечатках нет акантолитических клеток. Острое начало, выраженность воспалительных явлений, цикличность течения отличают многоформную эритему от доброкачественной неакантолитической пузырчатки.
При остром герпетическом стоматите наблюдается группировка очагов поражения, вследствие чего образуются эрозии с мелкофестончатыми краями. Наиболее типичной  их локализацией являются вестибулярная поверхность губ, твердое и мягкое небо, боковые поверхности языка, щеки, десна, переходные складки. Типичные герпетические высыпания на коже в виде пузырьков после вскрытия покрываются корочкой. При цитологическом исследовании обнаруживаются гигантские клетки эпителия.
На основании клинической картины и дополнительных исследований был поставлен диагноз «многоформная эритема».
21.jpg

Клинический случай 2
Пациентка обратилась с жалобами на дискомфорт, чувство стянутости и шероховатости слизистой оболочки. Присоединяются субъективные ощущения в виде болезненности во время приема пищи (горячей, острой, жесткой).
На видимо неизмененной слизистой щек определяются мелкие папулы (диаметром до 2 мм), несколько возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки, что и вызывает у больной дискомфорт, чувство стянутости или ощущение шероховатости (рис. 5). 
При осмотре папулы, сероватого и перламутрового оттенка, имеют тенденцию к группированию и слиянию с образованием причудливых рисунков в виде кружев, сетки, дуг, «морозного рисунка», что характерно для типичной формы плоского лишая. Излюбленной локализацией последнего является слизистая щек по линии смыкания зубов, ретромолярная область, язык, десневой край. На языке элементы поражения сливаются в бляшки, напоминая лейкоплакию, располагаются в виде кругов, полудуг, волнистых линий. Папулы безболезненные, при поскабливании белесоватая поверхность не устраняется, что объясняется наличием гиперкератоза и является дифдиагностическим признаком для отличия от элементов высыпания при сифилисе, многоформной эритеме, кандидозе.
Слизистая оболочка десны характеризуется яркой гиперемией, отеком (рис. 6). Папулы определяются в небольшом количестве.
На фоне отечной гиперемированной слизистой оболочки губ сохраняется сетчатый рисунок сливающихся мелких папул, в петлях которого выявляются эрозии: отдельные или сливающиеся в полигональную эрозированную поверхность, покрытую фибринозным налетом. После насильственного снятия налета появляется кровоточивость.
Из дополнительных методов исследования используется стоматоскопия, позволяющая на фоне нормальной блестящей слизистой обнаружить белесоватые с синюшным оттенком папулы. При наличии эрозий определяются дефекты эпителия.
Люминесцентная картина характеризуется голубоватым или голубовато-фиолетовым свечением области поражения. На эрозированной поверхности появляется коричневая окраска.
Данная картина характеризует эксудативно-гиперемическую и эрозивно-язвенную форму плоского лишая на слизистой щек, губ, языка, в области десен.
Особенно тяжело заболевание протекает у данной пациентки на фоне сахарного диабета.
Дифференциальная диагностика плоского лишая в типичных случаяхне вызывает особых проблем. Эксудативно-гиперемическую форму плоского лишая на ранних стадиях напоминает острый кандидоз, при котором налет с поверхности слизистой довольно легко снимается, обнажая гиперемированную поверхность. В соскобе при кандидозе обнаруживаются нити псевдомицелия.
Налет, покрывающий сифилитические папулы, также снимается при поскабливании, кроме того, элементы более крупные, не группируются в кружевные рисунки или сети.
Многоформная эритема отличается выраженной воспалительной реакцией, эрозиями с обрывками пузырей вокруг них (вместо папул при плоском лишае). Поверхность эрозий покрыта фибринозным налетом, выражена геморрагия, характерно образование кровянистых корок. Длительность течения многоформной эритемы на слизистой 4–6 нед.
Плоский лишай на губах напоминает красную волчанку. В последнем случае красная кайма насыщенно-красного цвета, инфильтрирована, покрыта беловато-серыми чешуйками, отделение которых бывает болезненно и с кровотечением. Часть из них может легко удаляться при поскабливании. Для волчанки характерна также очаговая атрофия и возникновение вторичного гландулярного хейлита.
Тщательный анализ полученных данных в совокупности с дополнительными исследованиями позволил определиться с окончательным диагнозом – «плоский лишай».

Клинический случай 3
22.jpgПациент обратился с жалобами на сухость во рту, нарушение вкусовых ощущений, повышенную чувствительность слизистой оболочки, потерю аппетита. Во время приема пищи, особенно соленой, кислой, острой, отмечается болезненность.
Из анамнеза выясняется, что примерно неделю назад на гиперемированной отечной слизистой оболочке щек, неба, десен, языка появились белесоватые участки, которые сливаются, образуя рыхлый «творожистый» налет белого цвета. После снятия налета обнажается гладкая гиперемированная слизистая оболочка, без повреждения либо с небольшими эрозиями, десквамацией эпителия (рис. 7).
Описанная картина вначале обнаруживалась на основании языка, а в дальнейшем распространялась на остальные части, захватывая его боковые поверхности.
При осмотре более выраженные изменения определяются в средней части языка. Налет, пропитанный фибрином, приобретает вид плотной пленки сероватого цвета, плотно прикрепляющейся к поверхности эпителиального слоя. Удаляется пленка с трудом. При этом обнажается эрозивная кровоточащая поверхность. Такая форма заболевания диагностируется как псевдомембранозный кандидоз (рис. 8).
На деснах, миндалинах, зеве обнаруживаются участки покраснения, эрозивные поверхности и характерные белые, пленчатые, как бы молочные, налеты. На слизистой оболочке неба, щек определяются одиночные и множественные беловатые пятна на эриматозном фоне.
Таким образом, одновременно с воспалительными изменениями языка отмечаются кандидозные поражения щек, твердого неба и зева.
Наблюдается характерный признак – пенистая слюна, собирающаяся в ретромолярной области и на спинке языка. Субъективное ощущение сухости в ротовой полости, дискомфорта появляется на фоне достаточного количества слюны.
Диагноз кандидозного стоматита, поставленный на основании определения клинических признаков, подтверждается результатами микроскопических и культуральных исследований неокрашенных и окрашенных препаратов, что является необходимым этапом лабораторной диагностики кандидоза.
При микроскопическом изучении материала грибы рода Candida обнаруживаются в виде дрожжеподобных клеток и псевдомицелия.
Кандидозный стоматит дифференцируют с гиперкератозами (при лейкоплакии, плоском лишае белая пленка не отделяется при поскабливании), сифилисом (бляшки имеют плотное основание, сочетаются с высыпаниями на других участках слизистой оболочки и кожи), глоссодинией (жжение, дискомфорт в языке исчезают во время приема пищи). Пациенты с кандидозным глосситом отмечают чувство жжения, болезненность и сухость языка, боль во время приема пищи. Возможно извращение вкусовых ощущений.
Дифференциальная диагностика кандидоза красной каймы губ проводится с самостоятельными хейлитами (эксфолиативным, метеорологическим, актиническим), бактериальным поражением, проявлением гиповитаминозов. При кандидозе поражение каймы губ проявляется сухостью, гиперемией, отеком, шелушением. Могут возникать болезненные эрозии, мелкие трещины, тонкие серые чешуйки. Субъективные ощущения заключаются в напряжении, жжении.
Для постановки и подтверждения диагноза «кандидоз» необходимы комплексные лабораторные исследования в динамике – микроскопические, культуральные (с определением вида гриба), в некоторых случаях – гистопатологические. В целях выявления кандидозной аллергии и других иммунологических сдвигов в организме больных используют внутрикожные пробы, реакции связывания комплемента, непрямой гемагглютинации, иммуноэлектрофорез, тест угнетения миграции макрофагов, показатель повреждения нейтрофилов, РИФ-80 и другие реакции с кандидозным антигеном.
Тщательное обследование пациента с дополнительными консультациями позволяет подтвердить диагноз – «острый псевдомембранозный кандидоз», сопровождающий ВИЧ-инфицирование.

Заключение
Анализ клинических случаев заболевания СОР свидетельствует о сходстве их элементов поражения и проявлений других симптомов, что существенно затрудняет диагностический поиск. Тщательный опрос, осмотр, консультации специалистов общего профиля и дополнительные лабораторные исследования позволяют успешно решить поставленные задачи. Подробное описание очагов поражения способствует эффективному усвоению новой информации и возможности сравнения полученной картины с данными литературы либо других источников (методичка, инструкция).

Информация об авторах
И.К.Луцкая – д-р мед. наук, проф., зав. каф. терапевтической стоматологии ГУО БелМАПО. E-mail: lutskaja@mail.ru
О.Г.Зиновенко – канд. мед. наук, доцент каф. терапевтической стоматологии ГУО БелМАПО
И.В.Черноштан – зав. стоматологическим отд-нием УЗ «30-я городская поликлиника», Минск


Список исп. литературыСкрыть список
1. Дзугаева И.И. Распространенность заболеваний слизистой оболочки полости рта и губ среди взрослого населения. Институт стоматологии. 2014; 1 (62): 32–3.
2. Кузьмина Э.М. Роль деятельности ВОЗ в оценке здоровья полости рта населения на основе мониторинга стоматологической заболеваемости. Dental Forum. 2015; 1 (56): 2–4.
3. Чижикова Т.С., Дмитриенко С.В., Климова Н.Н. Распространенность заболеваний слизистой оболочки полости рта и губ у студентов г. Волгограда. Международный журн. прикладных и фундаментальных исследований. 2011; 6: 108–9.
4. Гажва С.И., Иголкина Н.А. Взаимосвязь заболеваний внутренних органов и состояния полости рта. Терапевтический архив. 2013; 85 (10): 116–8.
5. World Cancer Report 2008. WHD, IARC. Lion, 2008.
6. Гилева О.С., Либик Т.В. Предраковые заболевания в структуре патологии слизистой оболочки полости рта. Проблемы стоматологии. 2013; 2: 3–9.
7. Нейман О.И. Диагностика рака слизистой рта и ротоглотки. Онкологический журн. 2010; 4 (2): 76–9.
8. Луцкая И.К. Заболевания слизистой оболочки полости рта. 2-е изд. М.: Медицинская литература, 2014.
9. Луцкая И.К., Зиновенко О.Г., Андреева В.А. Проявления ВИЧ-инфицирования (СПИДа) на слизистой оболочке полости рта у детей. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2015; 3: 18–22.
Количество просмотров: 333
Предыдущая статьяПрименение нестероидного противовоспалительного препарата нимесулида в комплексном лечении периодонтита
Следующая статьяОценка эффективности профессионального отбеливания зубов на дому с помощью нового средства ENA White 2.0 Анализ результатов спектрометрических измерений через 6 мес после отбеливания

Поделиться ссылкой на выделенное