Местная медикаментозная терапия в комплексном лечении заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта

Dental Tribune Russia №02 2018 - Местная медикаментозная терапия в комплексном лечении заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта

Номера страниц в выпуске:9-10
Для цитированияСкрыть список
И.К.Луцкая, Белоруссия. Местная медикаментозная терапия в комплексном лечении заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта . Dental Tribune Russia. 2018; 02: 9-10
Среди проблем современной стоматологии одно из ведущих мест занимают болезни пародонта. Отмечается высокая распространенность гингивитов, в том числе в детском и юношеском возрасте (от 30 до 90%). По данным Всемирной организации здравоохранения, более 50% взрослого населения страдают пародонтитом, который протекает преимущественно (в 85% случаев) на фоне ухудшения общего состояния организма.
Самым тесным образом с заболеваниями пародонта связана патология слизистой оболочки рта (СОР), имеющая аналогичные этиотропные факторы и механизмы развития. В основе патогенетических процессов лежат особенности строения СОР, которая состоит из трех слоев: первый – многослойный плоский эпителий; второй – собственная пластинка слизистой оболочки (СО), или собственно СО; третий – подслизистый.
Ороговевающий эпителий покрывает СОР в местах повышенной механической, термической и химической нагрузки: твердое небо, спинка языка (нитевидные сосочки), альвеолярная десна, верхушки межзубных сосочков десны.
Неороговевающим эпителием выстлана значительно большая площадь СО: губы, щеки, мягкое небо, нижняя поверхность языка и дно полости рта, грибовидные сосочки языка, десневой желобок, переходные складки преддверия полости рта.
Эпителий соединяется с собственным слоем СО посредством базальной мембраны. Многочисленные эпителиальные сосочки создают прочность в соединении слоев и обеспечивают обмен веществ в ткани.
Первый слой ороговевающего и неорговевающего эпителия, лежащий на базальной мембране, называется базальным или ростковым. Он обусловливает регенерацию СО. Над базальным слоем располагается шиповидный слой, клетки которого соединены между собой многочисленными отростками.
В участках ороговевающего эпителия над шиповидными клетками располагается зернистый слой, клетки которого содержат зерна кератогиалина. Верхний слой – роговой. Клетки плоские, безъядерные, протоплазма заполнена белковым веществом кератином. Происходят слущивание роговых пластинок и постоянное обновление.
Собственная пластинка СО состоит из сосочкового, сетчатого и подслизистого слоев, которые без резкой границы переходят друг в друга. Сосочковый слой богат кровеносными сосудами, в результате чего реагирует на все виды воспаления. Сетчатый слой содержит мелкие слюнные железы, лимфатические сосуды, нервные сплетения, сальные железы.
В подслизистом слое преобладают волокнистая соединительная ткань и жировые клетки, что придает СО подвижность, рыхлость и эластичность. При отсутствии подслизистого слоя СО срастается с надкостницей или межмышечной соединительной тканью.
СО губ состоит из двух отделов, граница между которыми носит название «зона Клейна». Красная кайма занимает область от кожи до вестибулярной поверхности губы. Многослойный плоский эпителий красной каймы проявляет тенденцию к ороговению, в нем четко определяется зернистый слой.
В области альвеолярного отростка эпителиальный слой более толстый и склонен к ороговению. Подслизистый слой в десне отсутствует.
Эпителиальный слой на дне полости рта, переходных складках щек и губ не проявляет тенденции к ороговению. Подслизистый слой хорошо выражен, поэтому СО легко собирается в складки.
Мягкое небо является мышечным образованием, основу которого составляют поперечно-полосатые волокна, покрытые СО. Передний отдел выстлан многослойным плоским неороговевающим эпителием.
Многослойный плоский эпителий, покрывающий СО твердого неба, проявляет тенденцию к ороговению. Зона, прилегающая к зубам, и область небного шва лишены подслизистого слоя.
Нижняя поверхность СО языка ровная, гладкая и по строению напоминает СО дна полости рта и переходных складок (рис. 1). СО, покрывающая спинку языка, образует 4 разновидности сосочков: нитевидные, листовидные, грибовидные и желобоватые.
18.jpg
Собственно СО языка на всем протяжении своими волокнистыми структурами плотно переплетается с соединительнотканными элементами мышечной ткани. Подслизистый слой отсутствует.
Обильная иннервация всех отделов СОР обеспечивает выраженную болевую реакцию при воспалении, развивающемся под воздействием патогенных факторов, к числу которых относятся в первую очередь болезнетворные бактерии. Жизнедеятельности многих как аэробных, так и анаэробных микроорганизмов способствуют благоприятные условия: наличие питательных веществ, оптимальная температура, влажность.
Наибольшее количество микробов (свыше 100 видов) локализуется в зубном налете, где они составляют до 70% объема. В 1 мг сухой массы содержится около 250 млн, а в 1 мл ротовой жидкости – более 108 микробных клеток.
Основную группу бактерий составляют стрептококки. Постоянно обитают в ротовой полости лактобациллы, вейлонеллы, сапрофитные нейссерии и коринебактерии, бактероиды; обнаруживаются гемофильные бактерии, трепонемы, дрожжеподобные грибы, актиномицеты, микоплазмы, простейшие и др.
У практически здорового человека болезнетворные свойства микроорганизмов полости рта и резистентность макроорганизма находятся в динамическом равновесии. При увеличении активности микроорганизмов на фоне ослабления барьерной функции в тканях СОР и пародонта развивается воспалительный процесс.
Микроорганизмы продуцируют ферменты, эндо- и экзотоксины, вызывающие острую или хроническую воспалительную реакцию, которая сопровождается усиленной проницаемостью стенок сосудов. Одновременная дилатация сосудов и повышенный кровоток вызывают развитие отека тканей.
Патоморфологическая картина хронического воспаления характеризуется нарушением процесса ороговения эпителия (паракератоз, акантоз), образованием гликогена в клетках шиповидного слоя, изменением белково-гликозаминогликанового комплекса. Происходит набухание коллагеновых волокон вплоть до их разрушения.
Ведущую роль в патогенезе заболеваний пародонта занимают микробные токсины, особенно грамотрицательной микрофлоры. Возникают вазомоторные расстройства, провоцируя некроз, чаще в пределах десневой борозды. Благодаря своей метаболической активности энзимы способны вызывать деструкцию тканей вплоть до образования пародонтального кармана и дефектов СОР.
Лечение заболеваний пародонта и СОР нередко вызывает затруднение даже у специалиста высокой квалификации, поскольку чаще всего они протекают на фоне общих патологических процессов в организме. Применение препаратов для консервативной терапии зависит от выявленных этиотропных факторов, а также локальной и общей симптоматики.
Актуальность проблемы представляет выбор оптимальных средств и методов местного медикаментозного воздействия. К лекарственным препаратам предъявляются определенные требования, в частности необходим антимикробный, противовоспалительный и обезболивающий эффект. Имеют значение органолептические свойства, отсутствие раздражающего действия, способность создавать депо в зоне применения.
При местной терапии поражений СО лекарственные формы, дозировки, способы использования препаратов адаптированы к локальному воздействию.
В этиотропном лечении на первом месте стоят антибактериальные препараты, которые не только воздействуют на причину заболевания, но и предупреждают осложнения в виде вторичного инфицирования.
• Наиболее часто применяются антисептические средства разного механизма действия (2–3% раствор перекиси водорода; перманганат калия – 0,01–0,1% раствор; хлоргексидина биглюконат – 0,05%; Хлорофиллипт; Йодинол).
• Антибиотики используются в виде полосканий, аппликаций либо парентерально (тетрациклиновая мазь; грамицидин – 2% раствор; Микроцид; Левовинизоль – аэрозоль; 0,1% мазь гентамицина сульфата; линкомицин – парентерально).
• Сульфаниламиды (стрептоцид – в виде присыпки; Ингалипт – аэрозоль).
• Препараты нитрофуранового ряда (0,02% водный раствор или 
0,2% мазь фурацилина).
• Противогрибковые средства применяются для лечения кандидозов: полиеновые антибиотики (нистатиновая мазь 4%, левориновая мазь 5%), Декамин (мазь 0,5–1,0%; карамель – под язык), клотримазол (раствор 1%, крем 1%).
• Антивирусные препараты используются в схеме этиотропного лечения вирусных заболеваний (оксолиновая, теброфеновая, флореналевая, бонафтоновая мази; ацикловир; метиленовый синий – 1% водный раствор).
Патогенетическое лечение включает противовоспалительные средства – нестероидные (мефенаминат натрия в виде мази; Ромазулан; 10% метилурациловая мазь; этоний), стероидные (0,5–2,5% гидрокортизоновая, 0,5% преднизолоновая мази, Лоринден, Дермозолон). Они же оказывают противоотечное действие.
Эпителизирующим эффектом обладают масляные растворы витаминов А, Е, масло шиповника, Каротолин, Аевит, Метилурацил, Солкосерил, Винилин. Эти же препараты стимулируют регенерацию соединительной ткани.
Укреплению сосудистой стенки и снижению проницаемости способствует Галаскорбин, ионы кальция.
Симптоматическое лечение заключается в использовании обезболивающих средств (парентерально, в виде инфильтрационной или проводниковой анестезии, аппликационно в виде растворов, мазей, аэрозолей: 5% анестезиновая, 1% пиромекаиновая мази, этоний, Фарматил).
• Кровоостанавливающие препараты – губка гемостатическая, биопластик, гемоколлаген, гемофибрин.
• Протеолитические ферменты способствуют отделению налетов (трипсин, химотрипсин, Химопсин, папаин).
Лечение болезней пародонта и заболеваний СОР основано на знаниях этиологических факторов, патогенетических механизмов и основных клинических проявлений симптомов заболеваний.
Поскольку одним из важнейших этиотропных воздействий являются зубные отложения, обязательным элементом терапии считается гигиена полости рта. Наличие микробного фактора, равно как и патоморфологические процессы, сопровождающиеся выраженной симптоматикой и жалобами больных, требуют медикаментозного воздействия. Изменения в мягких тканях, костных структурах, зубных рядах предполагают хирургическое и ортопедическое вмешательства.
Этапы лечения предусматривают следующие моменты:
• Мотивация и обучение индивидуальной гигиене полости рта.
• Проведение профессиональной гигиены.
• Медикаментозная терапия.
• Хирургические вмешательства.
Общую схему лечения можно представить следующим образом.
Этиотропные воздействия включают следующие мероприятия: индивидуальная и профессиональная гигиена полости рта; устранение терапевтическими мерами местнораздражающих факторов (нависающие края пломб, острые края зубов и т.д.); медикаментозное лечение, направленное на обезвреживание микробного агента; назначение общего лечения при наличии заболеваний внутренних органов и систем.
Патогенетическое лечение означает воздействие на звенья патогенеза болезни; мероприятия, направленные на устранение воспалительного процесса (преимущественно медикаментозная терапия); лечение общего заболевания.
Симптоматическое лечение основано на устранении внешних проявлений заболевания. Проводимые мероприятия тесно взаимосвязаны с патогенетической терапией. Медикаментозные средства позволяют уменьшить или устранить симптомы воспаления: боль, отек, кровоточивость, нарушение целостности СО.
Наиболее эффективным оказывается применение средств широкого спектра действия (этоний, Димексид, Пародиум, Элюдрил).
К данной группе медикаментов следует отнести препарат Холисал®.
Препарат обладает тройным действием: помогает снять боль, помогает снять воспаление, действует на вирусы, бактерии и грибы. Стоматологический гель в 1 г содержит следующие действующие вещества: холина салицилат – 87,1 мг, цеталкония хлорид – 0,1 мг. Вспомогательные вещества: гиэтеллоза – 20,0 мг, метилпарагидрокси-бензоат – 1,5 мг, пропилпарагидроксибензоат – 0,8 мг, глицерол – 50,0 мг, аниса обыкновенного семян масло – 1,61 мг, этанол 96% – 390,0 мг, вода – до 1000 мг.
Состав представляет собой прозрачную бесцветную однородную массу с запахом анисового масла, имеющую хорошие органолептические свойства.
При местном применении главное действующее вещество холина салицилат быстро всасывается через СОР, оказывая местноаналгезирующее, противовоспалительное и жаропонижающее действие. Тормозит активность циклооксигеназы, функции макрофагов и нейтрофилов, продукцию интерлейкина-1 и угнетает синтез простагландинов. Обладает также противомикробным противогрибковым действием (в кислой и щелочной среде). Цеталкония хлорид – антисептик, действует на бактерии, а также грибы и вирусы. Гелевая этанолсодержащая адгезивная основа обеспечивает быстрое развитие эффекта и длительно удерживает на СО действующие вещества. Аналгезирующее действие наступает через 2–3 мин, при этом его продолжительность составляет 2–8 ч.
Препарат предназначен для местного применения на СОР в качестве обезболивающего и противовоспалительного противомикробного средства; при лечении заболеваний пародонта, повреждений СОР, заболеваний, протекающих с воспалительной реакцией и болью, в их числе: стоматиты разной этиологии, гингивиты, пародонтит, повреждения СОР при ношении зубных протезов, травмы СОР, боль при прорезывании зубов у детей, хейлиты, кандидоз СОР, небольшие оперативные вмешательства в полости рта, плоский лишай при локализации на СОР, поражение СОР при синдроме Стивенса–Джонсона в составе комплексной терапии (рис. 2–4).
19.jpg
Противопоказанием служит повышенная чувствительность к салицилатам и другим компонентам препарата. С осторожностью используется у беременных, в период лактации, в детском возрасте до 1 года.
Холисал® местно применяют 2–3 раза в день до еды (с целью обезболивания) или после еды и перед сном. Полоску геля длиной 1 см для взрослых и 0,5 см для детей выдавливают на чистый палец и втирают легкими массирующими движениями в пораженный участок СОР.
При заболеваниях пародонта гель вводится в карманы, применяется в виде компрессов или осторожно втирается в десны 1–2 раза в день.
Побочное действие может проявляться в форме кратковременного легкого жжения в местах нанесения препарата, проходящего самостоятельно.
В соответствии с результатами клинических исследований, проведенных сотрудниками кафедры и отделения терапевтической стоматологии Вроцлавской медицинской академии, использование геля приводило как к уменьшению клинических симптомов при заболеваниях пародонта, так и нормализации биохимических показателей. Полное выздоровление было достигнуто у 75% пациентов с заболеваниями СОР. Согласно данным клинической оценки в отделении терапевтической стоматологии в Щепине, у 92% пациентов в группе заболеваний СО был достигнут положительный эффект. Аналогичные результаты характеризовали пациентов с заболеваниями пародонта.
По результатам исследования сделаны следующие выводы. Эффективность геля подтверждена не только клиническими, но и лабораторными методами, в том числе биохимическими. Холисал® показал противовоспалительное, обезболивающее, заживляющее действие и является эффективным средством в лечении воспалительных заболеваний пародонта и СОР.

Информация об авторе
Луцкая Ирина Константиновна –д-р мед. наук, проф., зав. каф. терапевтической стоматологии ГУО БелМАПО


Список исп. литературыСкрыть список
1. Инструкция по медицинскому применению препарата Холисал®
(П N12118/01-160311).
2. Поточек С., Козловска С., Павиловска Х. и др. Клиническая и лабораторная оценка препарата Сахоль-гель при лечении заболеваний пародонта и слизистой полости рта.
Количество просмотров: 368
Предыдущая статьяТрехмерное препарирование: XP-endo
Следующая статьяПрименение нестероидного противовоспалительного препарата нимесулида в комплексном лечении периодонтита

Поделиться ссылкой на выделенное