Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2014

Страшный сон Витгенштейна: почему в матрице RDoC отсутствует концептуальная дименсия №01 2014

Номера страниц в выпуске:38-40
RDoC является собой попытку разрешения экзистенциальной дилеммы современной психиатрии. Психиатрия представляется наиболее убедительной с медицинской точки зрения, если психические расстройства рассматриваются как нарушения работы мозга. Проблема заключается в том, что такие расстройства скорее относятся к неврологии, а не к психиатрии. RDoC пытается разрешить эту дилемму, выделяя неисправные нейрональные цепи как отличительную особенность психических расстройств: «в RDoC психическое расстройство понимается как мозговое нарушение; в отличие от неврологических расстройств, при которых существуют идентифицируемые структурные повреждения, психические расстройства можно рассматривать как нарушения в нейрональных цепях» (1).
Перевод: Алфимов П.В.
Редактура: Курсаков А.А.

RDoC является собой попытку разрешения экзистенциальной дилеммы современной психиатрии. Психиатрия представляется наиболее убедительной с медицинской точки зрения, если психические расстройства рассматриваются как нарушения работы мозга. Проблема заключается в том, что такие расстройства скорее относятся к неврологии, а не к психиатрии. RDoC пытается разрешить эту дилемму, выделяя неисправные нейрональные цепи как отличительную особенность психических расстройств: «в RDoC психическое расстройство понимается как мозговое нарушение; в отличие от неврологических расстройств, при которых существуют идентифицируемые структурные повреждения, психические расстройства можно рассматривать как нарушения в нейрональных цепях» (1). Система RDoC должна помочь локализовать функцию нейрональной цепи в матрице аналитических и нейробиологических дименсий, что, в конечном итоге, должно привести к замене существующих категорий DSM/МКБ более валидными диагнозами.
Вспомним знаменитую цитату Витгенштейна: «В психологии имеются экспериментальные методы и концептуальная путаница... Существование экспериментального метода заставляет нас думать, что у нас есть средства для решения проблемы; при этом проблема и способ ее решения совсем не пересекаются» (2). RDoC – это «парадигматическое» выражение сомнений Витгенштейна. В этой системе амбициозную эмпирическую исследовательскую программу соединили с концептуальной основой, настолько слабой, что трудно представить себе ее успех. Ниже приведены некоторые основные концептуальные слабости RDoC.
В RDoC рассматривается валидность конструктов, основанных на нейрональных цепях, при это не рассматривается их концептуальную валидность, тем самым сравнение между RDoC и МКБ/DSM изначально представляется некорректным. Авторы RDoC указывают на недостаточную валидность конструктов DSM/МКБ (т. е. на то, что каждый диагноз соответствует одной этиологической категории), но при этом они опускают клиническую применимость существующих классификаций. В DSM/МКБ определены условия, которые, исходя из «лежащих на поверхности» симптомов, контекста и знаний о нормальном функционирования человеческого организма, попадают под концепцию «расстройства». Под концептуальной валидностью мы понимаем надлежащее разделение между нормой и патологией. Концептуальная валидность не зависит от конструкционной валидности: та или иная категория DSM/МКБ может включать в себя десять различных расстройств и, следовательно, не иметь надлежащей конструкционной валидности, однако, такая категория будет разделять норму и патологию, тем самым обеспечивать надлежащую концептуальную валидность. Большинство критиков DSM-V упирали на то, что в новой системе недостает концептуальной валидности, т. е. многие критерии захватывают варианты нормы. Какими бы ни были ошибки DSM/МКБ, важно понимать, что эти системы пытаются «очертить» область психологических условий, которые подпадают под понятие «расстройства». RDoC не предлагает ничего взамен усилиям DSM/МКБ, направленным на определение области патологии и предлагает лишь цели для определения конструкционной валидности той или иной категории. DSM/МКБ, в свою очередь, предлагают корректный путь определения условий нормы и патологии, которые RDoC должна объяснить с точки зрения неисправных нейрональных цепей.
В RDoC недостаточное внимание уделяется контексту. Матрица RDoC включает влияние окружающей среды; под этим понимаются средовые факторы риска, например, травматический опыт в раннем возрасте или нарушение привязанности, которые могут влиять на траекторию развития расстройства. Нигде в матрице RDoC не адекватного понимания того, что наши психологические механизмы «сконструированы биологически» для чуткого реагирования на социально-средовой контекст. Ни одна диагностическая система не может быть валидной без наличия достаточного числа контекстуальных факторов в диагностических критериях, так, как это было сделано в DSM (3).
В RDoC не уточняется, какое из двух значений термина «этиология» относится к диагностике психических расстройств. В конечном счете, этиология индивидуализирует расстройства. Когда обнаруживает несколько этиологических факторов в ранее неделимой диагностической единице, она разделяется на несколько расстройств (недавно это произошло с раком молочным железы). Но, что мы понимаем под этиологией? В контексте психических расстройств «этиология» -- это неоднозначное понятие, имеющие одновременно и более широкий, и более узкий смысл, чем в соматической медицине (4). В широком смысле понятие «этиология» относится к причинно-следственной (каузальной) цепи событий, лежащей в основе развития расстройства. Подобные каузальные цепи событий могут включать все факторы, так или иначе связанные с расстройством, в том числе факторы риска, средовые события, распространенные генетические вариации и другие факторы, которые сами по себе не имеют прямой связи с расстройством, но являются частями траектории его развития. Матрица RDoC предполагает проведение исследований всей совокупной траектории развития расстройства, т. е. то, что мы называем «подходом кухонного слива», который защищают некоторые теоретики, критикующие традиционный исследовательский подход (5, 6). Таким образом, диагноз включает всю историю сопутствующих факторов риска, которая привела к развитию расстройства в рамках некого совокупного диагноза. Проблема заключается в том, что большинство таких факторов относятся к нормальному опыту человеческой жизни. Внедрение их в диагностику не соответствует современному пониманию расстройства как клинического феномена и «дисфункционального нарушения» (7). Как правило, такие внедряемые факторы настолько же диагностически информативны как и гравитация, которой пытаются объяснить авиакатастрофу. В клинической диагностике понятие этиологии используется в более узком смысле: какой из множества причинных факторов привел к возникновению расстройства? То есть, что же является текущей дисфункцией, которая ответственна за возникновение симптомов? Более широкое определение этиологии полезно при разработке профилактических программ, но, как правило, не имеет никакого значения для диагностики или лечения. При заражении холерой диагностика и лечебные мероприятия включают выявление и устранение инфекционного агента; загрязненный источник водоснабжения продолжает интересовать нас только с точки зрения предотвращения распространения инфекции (профилактики).
Недостаточное внимание уделяется центральной роли смысла и опыта субъективного сознания. Даже если исследования показывают, что человеческая исключительность является ошибкой, система смыслов по-прежнему является сложным и уникальным понятием. Тем не менее, в RDoC умаляется значение смысла, субъективного опыта и психической репрезентации. Нет, конечно, в RDoC присутствует «когнитивный» домен, однако, с учетом того, что больший упор делается на нейрональных цепях, это скорее ширма («потемкинская деревня» – прим. перев.). Недопустимо пренебрегать смыслом, который во многом определяет нашу повседневную жизнь и является частью нашего «биологического дизайна» как вида. Сложно представить себе что-либо менее медицинское чем изучение «нарушенной обработки смыслов». Этот недостаток RDoC особенно проблематичен, если взять во внимание значительное колебание в поведении человека при малейших пертурбациях в системе смыслов. Нейрональная цепь, отвечающая за сексуальное влечение, может быть весьма активной, но наличие хотя бы одной дополнительной установки, например, «Это неправильно, ведь я женатый человек» или «У него могут быть венерические заболевания», позволяет субъекту «пересилить» активную нейрональную цепь и соответствующим образом модифицировать свое поведение. Под традиционной «добродетелью» понимается способность преодолевать подобные естественные биологические тенденции. Возможно, все подобные феномены подавляют одну активированную нейрональную цепь и «подпитывают» другие. В настоящее время мы ни имеем ни малейшего понятия, как определять и оценивать удельную силу личных убеждений и установок на уровне мозга, а также то, как эти установки взаимодействуют со стандартной активацией нейрональных цепей. Это накладывает ограничения на предиктивную способность системы RDoC.
Смешивание понятий расстройства и активации нейрональной цепи. Особенно вредной является «ленивое» утверждение о том, что в основе расстройства лежит чрезмерная активация какой-либо нейрональной цепи. Каждый, кто был испуган надвигающейся опасностью или испытывал оргазм, знает, что это утверждение не может быть правильным. Можно возразить, что в RDoC под расстройством понимается атипичная или нарушенная активация нейрональной цепи. В зависимости от выбора дименсии, любой феномен можно представить атипичным. Сон является статистически нормальным феноменом, однако, активация соответствующей нейрональной цепи представляет собой значительное отклонение от бодрствующего состояния мозга и влечет за собой потенциальную социальную опасность. Ни одна ячейка матрицы RDoC не сообщит вам, что сон является биологически предусмотренным нормальным состоянием, а не расстройством. Для этого нужно внедрить в систему эволюционную дименсию, которая отсутствует в RDoC. Страдает ли неусидчивый, беспокойный ребенок, имеющий проблемы с заучиванием школьного материала, от дисфункции механизмов концентрации внимания? Может быть это здоровый, энергичный ребенок, который попал в чрезмерно сдерживающую среду современной школы? 
В любом случае, картина мозговой активности и поведение у такого неусидчивого ребенка будут отличаться от других детей. Чтобы рассмотреть такие альтернативные гипотезы, важно принять концепцию расстройства, которая не будет ограничена статистически девиантной активацией мозга.
Валидные «точки отреза», используемые в диагностике, невозможно вывести исключительно из дименсионального эмпиризма RDoC. 
В RDoC для демонстрации научной применимости дименсионального подхода приведены стандартные примеры гипертонии и гиперхолестеринемии. Эти примеры сложно назвать идеальными, хотя бы потому что для них характерна противоречивая связь между собственно расстройством и факторами риска. Подавляющее большинство соматических заболеваний являются категориальными. Утверждение о том, что концептуальная валидность RDoC будет следствием эмпиричности, напоминает предположение D. Reiger о том, DSM-V приведет к дименсионализации тяжести симптомов, из чего потом сами собой вытекут валидные «точки отреза». Приведем некоторые проблемы, характерные для такого подхода. Во-первых, тяжесть не всегда определяет расстройства. Боль при родовых схватках, неграмотность и нормальная реакция горя являются более тяжелыми, чем боли в суставах, умеренная дислексия и неглубокая депрессия, соответственно; при этом первая группа феноменов относится к норме, а вторая – к патологии. Во-вторых, «точка отреза», в которой дименсиональная характеристика превращается в расстройство, не всегда может быть выведена из «разрыва» дименсии. Возможно, для определения концептуальной границы патологии в каждом случае потребуется разработать отдельную теорию.
RDoC реорганизует диагнозы в соответствии с общими факторами риска, но риск расстройства сам по себе не является расстройством. Наличие общих факторов риска не обязательно означает, что два расстройства являются одним и тем же расстройством (хотя такая ситуация не является невозможной). Например, тот факт, что люди с высокой «генетической нагрузкой» невротицизма имеют более высокий риск развития большого депрессивного расстройства и генерализованного тревожного расстройства (8), не означает, что эти два расстройства являются одним и тем же. При этих расстройствах могут иметь место различные нарушения, в той или иной степени обусловленные общим генетическим фактором риска. Приведем пример из соматической медицины. Курение является фактором риска одновременно для рака легких и сердечнососудистых заболеваний. При этом недопустимо утверждать, что эти заболевания являются одним и тем же расстройством или схожими расстройствами.
Система DSM-V продемонстрировала, как благие намерения могут привести к ошеломляюще некорректным последствиям, если в классификации заложены концептуальные ошибки. Как ни странно, RDoC, судя по всему, повторяет ошибку DSM-V. Председатели рабочей группы по разработке DSM-V отвергли предложение по созданию специального комитета, который бы занимался разъяснением концептуальных коллизий (9). Почти вся критика, в дальнейшем обрушившаяся на DSM-V, была направлена на концептуальные недоработки.
Все психические процессы происходят в ткани головного мозга, поэтому психические расстройства должны быть «заболеваниями мозга», в чем нас постоянно убеждают. Аналогия с аппаратным и программным обеспечением компьютера (программное обеспечение работает на основе аппаратного, однако, не все программные сбои можно объяснить аппаратными) отчасти объясняет неверность этого утверждения. Даже если принять его как верное, остается тот факт, что все нормальные психологические процессы происходят в ткани головного мозга. Таким образом, изучение мозга не позволяет избежать концептуальной проблемы различения нормы и патологии. В RDoC нет какого-либо серьезного концептуального компонента, который мог бы эффективно соединить амбициозный эмпиризм с концептуальными проблемами диагностики, т. е. теми проблемами, на решение которых и направлена разработка этой системы.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Insel T, Cuthbert B, Garvey M et al. Research Domain Criteria (RDoC): toward a new classification framework for research on mental disorders. AmJ Psychiatry 2010; 167: 748-51.
2. Wittgenstein L. Philosophical investigations. Oxford: Blackwell, 1953.
3. Wakefield JC, First MB. Placing symptoms in context: the role of contextual criteria in reducing false positives in DSM diagnosis. Compr Psychiatry 2012;53;130-9.
4. Wakefield JC, First MB. Validity of the bereavement exclusion to major depression: does the empirical evidence support the proposal to eliminate the exclusion in DSM-5? World Psychiatry 2012;11:3-10.
5. Kendler KS. Levels of explanation in psychiatric and substance use disorders: implications for the development of an etiologically based nosology Mol Psychiatry 2012; 17:11-21.
6. Kendler K, Zachar P, Craver CF. What kinds of things are psychiatric disorders? PsycholMed 2010;41:1143-50.
7. Wakefield JC. The concept of mental disorder: diagnostic implications of the harmful dysfunction analysis. World Psychiatry 2006;6:149-56.
8. Kendler KS, Neale MC, Kessler RC et al. Major depression and generalized anxiety disorder. Same genes, (partly) different environments? Arch Gen Psychiatry 1992; 49:716-22.
9. Kendler KS, Appelbaum PS, Bell CC et al. Issues forDSM-V:DSM-V should include a conceptual issues work group. AmJ Psychiatry 2008;165: 174-5.
Количество просмотров: 431
Предыдущая статьяВторое рождение RDoC
Следующая статьяПриведет ли внедрение RDoC к потери Америкой международного лидерства в психиатрии?

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир