Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2018

Более сложные исследования дименсиональной и иерархической структуры психопатологии высшего порядка стали захватывающим дополняющим способом разработки улучшенной классификации психических расстройств и снижения артефактной коморбидности.
Впечатляющая работа Консорциума по Иерархической таксономии психопатологии (Hierarchical Taxonomy of Psychopathology – HiTOP), изложенная в их программной статье1, свидетельствует о значительных достижениях по сравнению с предыдущими предположениями и подчеркивает потенциал таких подходов не только для улучшения будущих классификационных моделей с повышенной практичностью для исследований и практики, но и для разработки усовершенствованных психометрических инструментов оценки психопатологических показателей. Однако, поскольку на первый взгляд такой подход может показаться впечатляющим, необходимо указать на ряд ограничений, которые предостерегают от использования этой модели.
На концептуальном уровне мы подчеркиваем, прежде всего, что коморбидность является не «проблемой», а клинической характеристикой пациентов, значимой для их лечения и ведения2. Убеждение в том, что люди страдают только от одного основного состояния, неправдоподобно и вводит в заблуждение. Ценность подхода Консорциума HiTOP может заключаться в уменьшении определенной степени так называемой «артефактной» коморбидности, возникающей из-за перекрывающихся критериев, существующих в современных классификационных системах.
Во-вторых, предложенная иерархическая структурная модель имеет серьезное ограничение: она основана почти исключительно на традиционных инструментах оценки (дименсиональные шкалы, интервью), используемых в одномоментных исследованиях. Оставляя в стороне обширный спектр присущих им общих психометрических проблем, мы подчеркиваем, что такие шкалы просто отражают субъективно-словесный «моментальный» (snapshot) «снимок» уровня дистресса в связи с симптомами, о которых человек сообщает во время обследования. Хоть такой «снимок» и может быть необходим для первого «субъективного» (impressionistic) этапа синдромальной диагностики, он, безусловно, не позволяет принять решение о диагнозе и соответствующем лечении без учета анамнеза пациента (например, депрессивные синдромы не могут быть приравнены к диагнозу большой депрессии, или даже любого аффективного расстройства, или диагнозу психического расстройства вообще).
В-третьих, подход HiTOP не освещает должным образом природу психических расстройств как дисфункций – до сих пор недостаточно понимаемых – основных психологических процессов, а также связанных с ними «небольших отклонений» (perturbations) в функционировании мозга на клеточном и системном уровне3. Первые участвуют в проявлении поведенческих, когнитивно-аффективных и соматических симптомов, используемых в настоящее время для определения психических расстройств. 
А «небольшие отклонения» (perturbations) лучше всего описываются как различные типы периодически возникающих дисфункций в сложных структурно-функциональных нейрон-ных цепях, участвующих в обработке информации и регуляции эмоций.
Выявление общих причинно-следственных связей имеет ключевое значение для совершенствования диагностической системы. Они позволяют выявить факторы и механизмы, ответственные за возникновение, прогрессирование и поддержание психических расстройств. Предлагаемые модели, основанные на таких механизмах, служат руководством для совершенствования методологий исследований и разработки более эффективных вмешательств, направленных на прерывание причинно-следственных связей3.
Многообещающими примерами являются исследования психозов. 
В рамках моделей клинического стадирования могут быть оценены состояния риска или симптоматические состояния пациентов для получения целевых мероприятий, охватывающих период от первичной выборочной профилактики в бессимптомных подгруппах (стадия 0), в группах высокого риска (1-я стадия), в начале лечения при первом эпизоде (2-я стадия) или рецидиве психотических пациентов (3-я стадия), до поддерживающей терапии пациентов с непрерывным течением расстройств (4-я стадия)4.
Подобные модели существуют также для других аспектов психопатологии, таких как тревога, депрессия или употребление психоактивных веществ, обеспечивая конкретное руководство по ранним целевым вмешательствам. В модели «прогрессирование симптомов – развитие коморбидности»3,5 делается акцент на ранних признаках и симптомах страха и тревоги в развитии психопатологии и проводится стадирование, основанное на «коморбидном» развитии симптомов от ограниченных проявлений, наблюдающихся в детстве, до более сложных диагностических сочетаний (множественные тревожные расстройства, коморбидная депрессия и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ), возникающих позже в подростковом или взрослом возрасте. Помимо целого ряда факторов уязвимости на различных уровнях и в различные периоды развития, первоначальное психопатологическое расстройство само по себе влечет за собой причинно-следственный каскад (например, усиление эмоционального снижения и пассивности из-за депрессии, способствующей избеганию)6. Данная модель оказывает прямое влияние на разработку терапевтических и профилактических мероприятий.
Таким образом, первый нюанс таксономий высшего порядка, аналогичных предложенным консорциумом HiTOP, заключается в том, что они, в лучшем случае, дополняют описательные доказательства, которые могут оказаться полезными в снижении артефактной коморбидности. Однако они не отражают истинно динамического характера развития психических расстройств и даже могут служить препятствием для разработки более эффективных вмешательств, направленных на причинно-следственные связи.
Что касается методологических ограничений, то здесь мы не ссылаемся на многочисленные математические и статистические ограничения дименсиональных и иерархических подходов высшего порядка, требующих осторожности7,8. Помимо этого, наиболее убедительные доказательства против таких моделей поступают из проспективно-продольных исследований, выявляющих неустойчивость предполагаемой структуры и спектров высшего порядка с течением времени7. Вдоль оси развития структура дименсий высшего порядка существенно изменяется как внутри факторов, так и вдоль спектров. Предположение о том, что такая нестабильность может быть вызвана ограниченной надежностью оценок, является неправдоподобным и, фактически, также противоречит таким моделям высшего порядка в целом.
Кроме того, утверждение о том, что дименсиональные измерения являются более выгодными в сравнении с категориальными данными, тривиально. Они просто предоставляют больше информации и поэтому предпочтительны при любом подходе9. Предположение, что иерархические структурные модели, основанные на дименсиональных данных, могут сами по себе привести к улучшению классификации психических расстройств и «решить проблему коморбидности», сравнимо с «выплескиванием ребенка с водой из ванны» и затеняет важные вопросы, учитывая лежащие в основе предположения и отсутствие соображений в области развития. Это не делает недействительными дополнительную полезность и потенциал таких подходов, но предполагает, что эти модели, в лучшем случае, дополняют другие принципы и источники доказательств.
Несомненно, что по сравнению с предыдущими, более простыми, моделями модель HiTOP имеет большую широту и специфичность, например спектры для расстройств мышления и отрешенности (detachment). Однако расширения также вызывают новые несоответствия, такие как повышение «дистанции» между внутренними и внешними дименсиями, хотя внешние расстройства могут включать предшествующие внутренние механизмы (и наоборот). Более того, насколько бы привлекательным и впечатляющим ни было визуальное изображение новой таксономии психопатологии, использование новых слов для обозначаемых ранее другим способом понятий может увеличить риск того, что уже установленные результаты исследований не будут учтены в будущем.
Кроме того, «соматоформные» диагнозы (исключенные из DSM-5) вновь вводятся при отсутствии обоснования. Этот конкретный кластер также служит примером того, как трудно (даже кросс-секционно) обнаружить общую взаимосвязанную структуру психопатологии. Соматоформные синдромы дифференцированно (т. е. по полу и возрастной группе) связаны с широким спектром состояний, которые разбросаны по модели HiTOP (тревога, психоз, гипомания, посттравматическое стрессовое расстройство и многие другие диагнозы, не упомянутые в данных рамках)7, что затрудняет реализацию этой модели.
Таким образом, дименсиональные и иерархические модели психопатологии высшего порядка, такие как амбициозная модель HiTOP, являются, в лучшем случае, дополнительным способом разработки улучшенной классификации психических расстройств для исследований и практики. Их потенциальная ценность заключается в снижении артефактной коморбидности и получении улучшенных инструментов психометрической оценки для поперечных исследований.
Тем не менее HiTOP дает мало конкретных указаний в направлении к нашей конечной цели, а именно – к классификации психических расстройств на основе причинных факторов и механизмов, участвующих в первоначальном развитии психопатологических изменений и их прогрессировании с течением времени. Присущая ей слабость по-прежнему заключается в повышенном внимании к поперечным данным о психопатологии и в игнорировании динамических путей развития и дифференциально-диагностических вопросов, связанных с лечением и ведением пациентов.

Перевод: Шуненков Д.А. (Иваново)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)
(World Psychiatry 2018;17(3):298-299)

DOI:10.1002/wps.20561