Вопросы баланса пользы и рисков в выборе менопаузальной гормональной терапии: взгляд экспертов №04 2019

Акушерство и гинекология Женская консультация (газета для акушеров-гинекологов) - Вопросы баланса пользы и рисков в выборе менопаузальной гормональной терапии: взгляд экспертов

Для цитированияСкрыть список
Светлана Владимировна Юренева, Анна Эдуардовна Протасова. Вопросы баланса пользы и рисков в выборе менопаузальной гормональной терапии: взгляд экспертов. Женская консультация. 2019; №04 2019: 

Вопросы баланса пользы и рисков в выборе менопаузальной гормональной терапии: взгляд экспертов

На прошедшем Российском научно-практическом конгрессе «Гинекологическая эндокринология в возрастном аспекте: проблемы и решения» рассматривались ключевые вопросы здоровья женщин в разные возрастные периоды. Большая часть сообщений была посвящена ведению женщин в менопаузальном периоде. Были затронуты важнейшие для любого практикующего акушера-гинеколога темы: определение этапов старения репродуктивной системы женщины как основы современной гинекологической практики, принципы ведения женщин переходного возраста и в постменопаузе, гендерные различия факторов риска (ФР) течения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и, конечно, возможности менопаузальной гормональной терапии (МГТ) в свете последних доказательных исследований.

Скриншот 09-01-2020 154311.jpg

Положительные аспекты приема МГТ осветила Светлана Владимировна Юренева – доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии, ведущий научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова».
Известно, что при назначении любого вида терапии практикующему врачу необходимо взвесить пользу и риски: исключить пул женщин с противопоказаниями к назначению МГТ и вычленить именно тех пациенток, у которых положительный эффект будет реализован максимально. Так, в клинических исследованиях с участием женщин моложе 60 лет или с длительностью менопаузы не более 10 лет назначение МГТ было ассоциировано со снижением общей смертности на 40%. Похожие результаты продемонстрированы и в других работах (рис. 1). Именно указанный промежуток времени считается «окном терапевтических возможностей» для успешного назначения МГТ. Своевременный, ранний старт приема МГТ становится достоверным фактором долголетия – об этом свидетельствуют результаты проспективного голландского исследования с участием 90-летних женщин.
Потенциальные преимущества МГТ однозначны. Терапия показана прежде всего для облегчения симптомов и профилактики ряда хронических состояний: симптомов вульвовагинальной атрофии, вазомоторных симптомов, профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы, снижения риска развития остеопороза. Что касается вазомоторных симптомов, безусловно, МГТ наиболее эффективно решает эту задачу, и при подборе важно ориентироваться на наименьшую эффективную дозу для конкретной пациентки. Женщинам с сохраненной маткой необходимо назначать комбинированные эстроген- гестагенные препараты, при этом очень важно обратить внимание на гестагенный компонент. Низко- и ультранизкодозированные дроспиренонсодержащие препараты для МГТ способны эффективно (в 90% случаев) снижать выраженность и количество приливов, что было показано на примере препаратов Анжелик® и Анжелик® Микро. Помимо самостоятельного негативного влияния на качество жизни, приливы являются ФР развития когнитивных (болезнь Альцгеймера), метаболических (повышение индекса массы тела) нарушений, повышения сердечно-сосудистых рисков. Раннее и эффективное купирование приливов не только позволяет улучшить качество жизни, но и оказывает профилактический эффект в отношении поздних изменений.

Вульвовагинальная атрофия выявляется у 15% женщин в пременопаузе и у 40–54% в постменопаузе, не всегда выявляется вовремя, спонтанно не регрессирует и рецидивирует после прекращения гормональной терапии, поэтому лечение (системное или локальное) должно быть длительным. На примере ультранизкодозированного препарата Анжелик® Микро (комбинации 0,25 мг дроспиренона и 0,5 мг эстрадиола) было продемонстрировано значимое снижение или полное купирование симптомов вульвовагинальной атрофии: согласно данным исследования, отмечены статистически значимое снижение вагинального pH, улучшение показателей вагинального индекса созревания клеток эпителия, снижение выраженности сухости влагалища, раздражения слизистой вульвы/влагалища, снижение проявлений диспареунии.

Скриншот 09-01-2020 154415.jpg

МГТ стала единственной терапией, эффективность которой в снижении остеопоротических переломов костей (проксимального эпифиза бедра, позвоночника) была доказана в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ). Прием МГТ предотвращает снижение минеральной плотности кости, ускоряющееся с наступлением менопаузы. Терапию можно начинать у женщин с риском переломов/остеопороза в возрасте моложе 60 лет или с менопаузой длительностью меньше 10 лет. Начало приема МГТ у пациенток старше 60 лет для профилактики переломов относится к терапии второй линии и требует индивидуальной оценки пользы и рисков.
Основной причиной смерти у женщин старше 50 лет становятся сердечно-сосудистые заболевания. Каждый год отсрочки приема МГТ ассоциирован с повышением кальцификации коронарных артерий. Своевременное назначение МГТ позволяет снизить сердечно-сосудистые риски за счет снижения показателя кальцификации интимы и замедления прогрессирования атеросклероза коронарных артерий.
В свете полученных данных важно обращать внимание на гестагенный компонент назначаемого препарата для МГТ. Дроспиренон, входящий в состав линейки Анжелик®, гармонично дополняет положительные эффекты ключевого компонента – эстрогена и оказывает антиандрогенный (что важно для женщин в постменопаузе с относительной гиперандрогенией, являющейся причиной дислипидемии, инсулинорезистентности) и антиминералкортикоидный эффекты, клинически выражающиеся в препятствии развитию висцерального ожирения, росту артериального давления, повышению массы тела. Контролируемое проспективное неинтервенционное исследование с активным наблюдением, касающееся безопасности назначения дроспиренона в составе МГТ (30 тыс. человек, 8,5 лет наблюдения) показало снижение неблагоприятных сердечно-сосудистых событий на 30%, риска артериальных тромбозов, инфаркта миокарда, ишемического инсульта – на 50%.
Известно, что риск венозной тромбоэмболии (ВТЭ) повышается с возрастом и ассоциирован с ожирением, тромбофилией и другими ФР. Учитывая этот факт, женщинам старше 60 лет не стоит впервые назначать МГТ, на фоне приема которой в течение 1-го года приема риск ВТЭ повышается в большей степени. У женщин моложе 60 лет связанный с МГТ риск ВТЭ низкий. В крупномасштабном европейском исследовании с участием более 30 000 женщин EURAS-HRT, которое сопоставимо по своей статистической мощности с исследованием WHI, при приеме препарата Анжелик® (1 мг/2 мг) показан благоприятный профиль безопасности в отношении развития венозных тромбозов и снижение риска развития артериальных тромбозов, что нашло отражение в снижении таких серьезных сердечно-сосудистых событий, как острый инфаркт миокарда и ишемический инсульт.
Что касается риска развития рака молочной железы (РМЖ) при применении МГТ у женщин старше 50 лет, точка в этом вопросе еще не поставлена. Исследования последних десятилетий так и не смогли определить причинно-следственную связь между различными препаратами и режимами МГТ и РМЖ: любая существующая взаимосвязь между МГТ и РМЖ выглядит не более значимой, чем применение любых других препаратов или характеристик менструального цикла (раннее менархе, поздняя менопауза). Потенциальный риск развития РМЖ на фоне МГТ достаточно незначимый и не превышает любые другие известные риски.

Подводя итог выступления, Светлана Владимировна обратила внимание коллег на необходимость индивидуального подхода к подбору МГТ: врач должен оценивать время начала терапии, тип эстрогена или гестагена в составе препарата, а также необходимость их комбинации, режим приема, дозу, путь введения и длительность терапии. Необходим ежегодный контроль за состоянием здоровья пациентки.


О различных заболеваниях молочной железы и безопасности назначения МГТ в этом аспекте говорила Анна Эдуардовна Протасова, доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии ФГБОУ ВО СПбГУ, заведующая учебной частью кафедры онкологии, профессор кафедры онкологии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова», профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова», руководитель центра онкологии ООО «АВА-ПЕТЕР».

Свой доклад Анна Эдуардовна начала с представления новой классификации менопаузальных расстройств согласно Международной классификации болезней 11-го пересмотра, акцентируя внимание на значимости темы.
Это такие заболевания как: GA30.0 Менопауза GA30.00 Климактерические состояния в период менопаузы GA30.01 Переход в менопаузу GA30.02 Обильное кровотечение в преклимактерический период QA4B Консультирование по менопаузе GA30.1 Постменопаузальное маточное кровотечение GA30.2 Постменопаузальный атрофический вагинит GA30.3 Состояния, связанные с искусственной менопаузой GA30.4 Менопаузальные приливы GA30.5 Менопаузальный остеопороз GA30.6 Преждевременная недостаточность яичников GA20.00 Первичная аменорея GA20.01 Вторичная аменорея 5D24 Постовариэктомический синдром MF42 Симптомы или жалобы на менопаузу GA30.Y Другие менопаузальные и перименопаузальные расстройства GA30.Z Менопаузальные и перименопаузальные расстройства, неуказанные

В настоящее время к абсолютным противопоказаниям назначения МГТ отнесены: рак молочной железы (РМЖ), рак эндометрия, острый гепатит, острый тромбоз глубоких вен, острая тромбоэмболия и кожная порфирия.
Перед назначением МГТ пациентке необходимо выполнить следующее обследование: собрать анамнез (в том числе онкологический), провести гинекологический осмотр с цитологическим исследованием эпителия шейки матки (ПАП-тест), ультразвуковое исследование органов малого таза, маммографию (согласно Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ №572), определить уровень глюкозы крови и провести липидограмму.
Согласно данным основных методов обследования – маммографии, УЗИ и магнитно-резонансной томографии (МРТ) молочной железы вероятность признаков РМЖ должна быть оценена с использованием международной системы интерпретации и протоколирования исследований молочной железы BI-RADS (рис. 2).

Скриншот 10-01-2020 001715.jpg

Согласно данным ретроспективных исследований, МГТ не влияет на клиническую картину доброкачественных заболеваний молочной железы у женщин в пост-менопаузе и у пациенток с повышенным риском развития РМЖ (отягощенный наследственный анамнез).
В случаях преждевременной менопаузы назначение МГТ не связано с повышением риска развития РМЖ (впрочем, как и длительность применения, и возраст пациентки при назначении терапии).
Прием МГТ более 10 лет при своевременном наступлении менопаузы (51–52 года) входит в перечень основных факторов риска развития РМЖ наряду с полом, возрастом, семейной историей рака молочной железы, ранним менархе и поздней менопаузой, лучевой терапией органов грудной клетки в анамнезе, доброкачественными пролиферативными заболеваниями молочной железы, повышенной маммографической плотностью и мутациями генов BRCA1/2.
Доказано, что, если врач своевременно назначает МГТ, средний популяционный риск развития РМЖ у женщин старше 60 лет уменьшается.
Заболеваемость РМЖ снижается на фоне монотерапии эстрогенами, а добавление прогестагена влияет на увеличение риска. Однако чрезвычайно важны параметры самого гестагена – так, медроксипрогестерона ацетат оказывает наиболее неблагоприятное воздействие (в отличие, например, от прогестерона и дроспиренона).
Мутация в генах BRCA1/2 является фатальным фактором риска развития РМЖ. Важно своевременно направлять на исследование женщин с отягощенным наследственным анамнезом РМЖ и/или рака яичника. При выявлении мутации показан селективный скрининг этих женщин в объеме общих рекомендаций (необходимость поддержания нормальной массы тела, отказ от алкоголя, самообследование молочной железы) и осмотр врача каждые 6–12 мес, ежегодное МРТ с 25 лет и маммография с 30 лет (до 30 лет УЗИ молочной железы показано только при недоступности МРТ). Исследование показало, что относительный риск развития РМЖ у носительниц мутации гена BRCA1 при назначении МГТ ниже популяционного (0,8).
Назначение МГТ не повышает риск развития РМЖ у женщин с наследственным фактором, с семейной историей РМЖ или после профилактической овариэктомии в случаях выявленной мутации генов BRCA1/2.
Больным, завершившим лечение РМЖ, системная менопаузальная терапия противопоказана.
Безопасность приема МГТ в других аспектах доказана в исследовании, включавшем 27,3 тыс. пациенток в менопаузе и периодом их наблюдения 18 лет. Результаты анализа не выявили связи с повышенным риском смерти пациенток, получавших МГТ от всех причин и от злокачественных опухолей.
Российская ассоциация по менопаузе рекомендует тщательно оценивать баланс риска и пользы назначения МГТ, подходить к консультированию индивидуально, учитывать предпочтения самой пациентки и цели терапии в свете благоприятного влияния МГТ на костную ткань, сердечно-сосудистую и нервную систему, а также на генитоуринарные симптомы.
Резюмируя свой доклад, Анна Эдуардовна сформулировала главные положения, касающиеся онкологической настороженности в отношении назначения МГТ при различных заболеваниях молочной железы:
• Доброкачественные заболевания молочной железы не являются противопоказанием к назначению МГТ.
• МГТ не повышает риск развития доброкачественных заболеваний молочной железы.
• МГТ не противопоказана и не повышает риск развития РМЖ у женщин с мутацией генов BRCA1/2.
• Повышенный риск развития РМЖ на фоне МГТ преимущественно связан с добавлением синтетического прогестагена и длительностью приема препарата (более 10 лет).
• После перенесенного РМЖ системная МГТ противопоказана. • Перед назначением МГТ обязательно проведение маммографического обследования. • В случае выявления высокой маммографической плотности молочной железы у женщин, принимающих МГТ, необходимо ежегодно проводить маммографию.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 140
Предыдущая статьяЦереброваскулярные расстройства у женщин в перименопаузальный период: гендерные особенности заболевания

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир