Неразвивающаяся беременность: особенности диагностики №02 2018

Акушерство и гинекология Женская консультация (газета для акушеров-гинекологов) - Неразвивающаяся беременность: особенности диагностики

Для цитированияСкрыть список
Неразвивающаяся беременность: особенности диагностики. Женская консультация. 2018; 02: 
Неразвивающаяся беременность – НБ (замершая беременность, несостоявшийся выкидыш, missed abortion) – комплекс патологических симптомов, включающих внутриутробную гибель плода (эмбриона), патологическую инертность миометрия и нарушения системы гемостаза.
Наиболее информативным методом диагностики НБ считают ультразвуковое исследование (УЗИ), позволяющее выявить НБ задолго до появления клинических симптомов. 
По результатам УЗИ выделяют два типа НБ: анэмбриония и гибель эмбриона. Решающее диагностическое значение имеют отставание размеров матки и плодного яйца от срока беременности, прекращение их роста при динамическом наблюдении (табл. 1).
4.jpg
Ранняя диагностика НБ имеет важное практическое значение, поскольку она способствует сокращению сроков обследования пациенток и уменьшению риска возникновения осложнений, связанных с длительным пребыванием погибшего плодного яйца в полости матки. Диагноз НБ устанавливают на основании данных УЗИ, выявляя отсутствие эмбриона в полости плодного яйца после 7 нед беременности или отсутствие сердцебиения эмбриона. Дифференциальная диагностика возможна с учетом ультразвуковых критериев (табл. 2).
5.jpg
УЗИ позволяет во II и III триместрах установить смерть плода сразу после его гибели. 

Признаки внутриутробной гибели плода, выявляемые на ультрасонограммах
Изменение головки плода:
• Черепицеобразное захождение краев костей черепа.
• Расхождение краев костей черепа.
• Уплощение сводов черепа.
• Асимметрия контуров черепа.
• Исчезновение контуров головки.
• Отвисание нижней челюсти.
На 4–5-й день после гибели плода отмечают исчезновение срединных структур мозга. Важный признак длительности пребывания мертвого плода в матке – характерные для данной патологии цифры черепного индекса (Y): отношение бипариетального размера головки плода к лобно-затылочному размеру ¥100. В норме он превышает 83. При задержке мертвого плода в матке до 3 нед черепной индекс равен 74–64, при задержке более 3 нед – 64.

Изменение позвоночника:
• Отклонение головки плода под углом.
• Ненормальная ротация и сгибание головки.
• Чрезмерное искривление позвоночника в виде кифоза.
• Патологическое искривление отдельных участков позвоночника в форме дуги или угла.
• Стреловидное выпрямление позвоночника и исчезновение физиологического искривления.
• Изменение костей скелета и конечностей плода.
• Изменение формы грудной клетки плода.
• «Разбрасывание» конечностей.
• Неотчетливые и расплывчатые контуры скелета плода.
• Нетипичное положение плода по отношению к центру матки.
Другие симптомы:
• Несоответствие величины плода предполагаемому сроку беременности.
• «Венец» вокруг черепных костей.
• Тени от свободного газа в крупных сосудах, полостях сердца и черепной коробке плода.
Установлено, что чем меньше срок беременности (рассматривают вторую половину беременности) к моменту гибели плода и срок пребывания его в полости матки, тем сильнее изменены отдельные части скелета. Степень трансформации не зависит от характера посмертных изменений и причины, вызвавшей гибель плода.
Диагностическое и прогностическое значение при НБ имеет ультразвуковая плацентография, позволяющая определить расположение плаценты, ее размеры, преждевременную отслойку отдельных участков, изменения в виде кист, инфарктов, некрозов, кальциноза и др. При замершей беременности плацента имеет выраженное дольчатое строение за счет повышения кальциноза наружной поверхности материнской части.

Лабораторные исследования
В комплексной диагностике в качестве дополнительных тестов используют определение в сыворотке крови уровней a-фетопротеина (АФП), хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) и трофобластического b1-гликопротеина. При гибели плода отмечают высокое содержание АФП (в 2–4 раза выше нормативных показателей) и снижение уровня трофобластического b1-гликопротеина (в 6–18 раз) и ХГЧ (в 3–9 раз).
До прерывания беременности необходимо провести тщательный контроль системы гемостаза для коррекции возможных нарушений.

Иммуноферментное определение гравидарных белков в сыворотке крови:
• Трофобластический b1-гликопротеин.
Трофобластический b1-гликопротеин считают специфическим маркером плодовой части плаценты, его синтезируют клетки цитотрофобласта и синцитиотрофобласта. Он обладает функцией транспортного белка и выраженными иммуносупрессивными свойствами. Его обнаружение в сыворотке беременных возможно на 7–14-й день после овуляции. При неосложненной беременности его концентрация в сыворотке крови возрастает с 10,4±1,1 мкг/мл в 6–12 нед до 281,1±4,8 мкг/мл в 33–40 нед. Снижение уровня трофобластического b1-гликопротеина происходит сразу после гибели плодного яйца. Резкое снижение (в 4,3–8,6 раза) отмечают у беременных после 3 нед пребывания погибшего плода в матке.

• Плацентоспецифический a1-микроглобулин.
Плацентоспецифический a1-микроглобулин секретирует децидуальная оболочка, его считают специфическим маркером материнской части плаценты. При увеличении срока беременности концентрация a1-микроглобулина постепенно возрастает с 21–25 нед беременности (81,35±14,31 нг/мл), к 31–35 нед снижается (60,13±9,91 нг/мл) и в последующем достигает максимальных значений к 40 нед беременности (111,19±6,13 нг/мл). У женщин с замершей беременностью концентрация белка в сыворотке крови в 2,5 раза превышает норму. Появление высокого уровня сывороточного a1-микроглобулина связано с деструктивным процессом в материнской (децидуальной) части плаценты, это объясняет увеличение уровня белка в плазме крови.

• АФП.
Определение АФП играет незначительную роль в диагностике НБ. Высокая концентрация белка в сыворотке крови указывает на внутриутробную гибель плода (эмбриона). Самый высокий сывороточный уровень эмбрионального белка отмечают через 3–4 дня после гибели плода (эмбриона). Высокое содержание АФП в крови матери (в 1,5–3 раза выше, чем во время физиологической беременности) связано с его диффузией в околоплодные воды и кровотоком матери из погибшего эмбриона или плода.

• ХГЧ.
ХГЧ – специфический гормон беременности, отражающий ее развитие. Продукция гормона служит показателем нормальной деятельности трофобласта, критерием его функциональной активности. При физиологической беременности примитивный трофобласт начинает продуцировать ХГЧ уже через 1 день после имплантации. Концентрация гормона достигает максимума уже в 6–10 нед нормально протекающей беременности, затем снижается и вновь увеличивается в 31–35 нед. Концентрация ХГЧ в сыворотке крови у больных с НБ по сравнению с физиологической беременностью в 6–12 нед ниже в 8,6 раза, 13–26 нед – 3,3 раза, 28–30 нед – 2,7 раза.

6.jpg

• Плацентарный лактоген.
Отмечают снижение уровня плацентарного лактогена (в 1,8–2,7 раза), но в целом он остается высоким. 

• Прогестерон и эстроген.
У пациенток с НБ концентрация прогестерона в крови сохраняется на относительно высоком уровне, а содержание эстрадиола резко снижается. Диагностическая ценность исследования повышается при повторных определениях.

При цитохимическом исследовании особенность лейкоцитарной формулы у женщин с НБ – увеличение моноцитов, уменьшение базофилов и эозинофилов, увеличение скорости оседания эритроцитов.

По материалам журнала «Гинекология»
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 121
Предыдущая статьяПодготовка к процедуре экстракорпорального оплодотворения: проблема тонкого эндометрия
Следующая статьяАктуальная инфографика: грудное вскармливание

Поделиться ссылкой на выделенное