Основы прегравидарной подготовки №04 2018

Акушерство и гинекология Женская консультация (газета для акушеров-гинекологов) - Основы прегравидарной подготовки

Номера страниц в выпуске:11-15
Для цитированияСкрыть список
Е.И.Боровкова. Основы прегравидарной подготовки. Женская консультация. 2018; 04: 11-15
Прегравидарное консультирование направлено на выявление и устранение потенциальных факторов риска, а также обучение женщин и модификацию их образа жизни. Все мероприятия имеют своей целью снижение акушерских осложнений и улучшение перинатальных исходов. В статье представлены опросники для уточнения факторов риска, календарь прививок, проводимых на прегравидарном этапе, и рекомендации по питанию и витаминотерапии. 

Прегравидарная подготовка подразумевает выявление у женщин, планирующих беременность, социальных, поведенческих, приобретенных и медицинских рисков с целью снижения вероятности их развития за счет обучения, консультирования или лечения [1]. Препятствиями для реализации этой программы являются недостаточная информированность населения и врачей, а также отсутствие финансовой поддержки государства. По статистике, до 60% всех беременностей наступают незапланированно, а до 850 случаев материнской смертности в год являются предотвратимыми [2]. 
Согласно рекомендациям ВОЗ, прегравидарное консультирование должно проводиться всем пациенткам репродуктивного возраста на каждом визите к акушеру-гинекологу или семейному врачу [1, 3, 4]. Это крайне важно, так как до 50% зачатий происходит на фоне применения лекарственных препаратов, алкоголя или курения [5]. Ряд мероприятий, таких, например, как применение фолиевой кисоты, позволяют минимизировать риск формирования пороков в большей степени, нежели процедуры, проводимые уже после установления беременности. Порядка 30% пациенток впервые обращаются к врачу после 12 недель, то есть в период, когда процессы органогенеза уже завершены и проведение профилактики бессмысленно. На этапе планирования беременности возможны и долгосрочные мероприятия, такие как нормализация массы тела, переход на безопасные лекарственные препараты, диагностика или коррекция хронических заболеваний [5].
В таблице 1 приведены периоды развития плода  с точки зрения рисков формирования пороков [3, 4].
Врач должен составить индивидуальный репродуктивный план с учетом пожеланий пациентки. План подлежит изменению от визита к визиту в зависимости от изменений в состоянии здоровья женщины или ее семейных обстоятельств. Важным моментом является обсуждение вопросов надежной контрацепции, позволяющей исключить случайное зачатие [1]. 
Целью прегравидарного консультирования является выявление потенциальных рисков для матери, плода и течения беременности, обучение женщин (образ жизни, питание, отказ от курения) и проведение мероприятий для предотвращения возможности реализации выявленных рисков (мотивирование, коррекция и лечение хронических заболеваний, направление к узким специалистам) [1].
На первом визите основным является уточнение медицинской истории пациентки, которое может осуществляться путем опроса и заполнения опросников (таблица 2) [1]. 
Возраст пациентки является самостоятельным и непредотвратимым фактором риска развития акушерских осложнений, среди которых невынашивание беременности, гестационный сахарный диабет, преэклампсия и антенатальная гибель плода [2]. Также увеличивается риск анеуплоидии плода. В связи с этим, оптимальным является планирование беременности до 40 лет.
 На основании соматического статуса пациентки возможно определить специфику течения ее будущей беременности, а также вероятность негативных последствий для женщины в будущем. Определяющими критериями в расчете возможных рисков являются наличие [1, 6]:
● хронических заболеваний (включая ожирение);
● использование лекарственных средств с потенциальным тератогенным действием;
● отягощенный репродуктивный анамнез;
● наличие наследственных заболеваний в семье;
● использование наркотиков, курение, употребление алкоголя и безрецептурных препаратов; 
● инфекционные заболевания; 
● особенности питания;
● воздействие окружающей среды (неиспользование ремней безопасности, огнестрельное оружие, профессиональные вредности);
● психическое здоровье (депрессия, социальная поддержка, насилие со стороны интимного партнера, проблемы с жильем, питанием).
Ключевым моментом медицинского сопровождения является уточнение характера принимаемых медикаментов (включая безрецептурные препараты и биологически активные добавки). Риск тератогенного действия доказан для 98% всех лекарственных препаратов, только около 30 средств (витамины, минералы, электролиты и гормоны) являются безопасными при условии их применения в физиологических дозах. Особенно важно исключить воздействие пищевых добавок, которые не воспринимаются пациентами как лекарства, но могут обладать тератогенными и эмбриотоксическими свойствами. В таблице 3 представлены доказанные тератогенные эффекты ряда лекарственных и нелекарственных средств [1, 4, 6, 7].
Screenshot_18.png
Screenshot_19.png
Screenshot_20.png
Screenshot_21.png
Screenshot_22.png

Обсуждение с пациенткой характера ее деятельности, привычек, хобби и наличия домашних животных может позволить выявить потенциально опасные для беременности факторы, такие как воздействие ртути, свинца, пестицидов, чистящих средств, инфекций (Зика вирус), загрязненного воздуха и воды, бытовых чистящих средств и пластмассы, используемой для хранения продуктов питания [7]. Помимо контакта в профессиональной среде, ртуть может содержаться в рыбе и кремах для осветления кожи, а свинец обнаруживается в некоторых красках, косметике, пищевых добавках, лекарствах и глине [8]. 
Во многих развитых странах законодательно установлено соблюдение стандартов, требующих от работодателя предоставить беременной безопасное рабочее место и перевести ее на более легкий труд.  Следует отметить, что нет убедительных доказательств того, что воздействие общих источников излучения электромагнитного поля (компьютерные мониторы, электрические одеяла, подогреваемые водяные кровати, сотовые телефоны,  микроволновые печи) является вредным [8].
Screenshot_24.pngScreenshot_23.pngВ таблице 4 представлены рекомендации по выбору безопасных морепродуктов с точки зрения содержания в них ртути и других вредных веществ [6, 7].
Помимо сбора анамнестических данных проводится стандартное обследование, которое включает оценку состояния кожных покровов, полости рта, сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, щитовидной железы, молочных желез, органов брюшной полости, половых органов. Обязательным является измерение артериального давления и расчет индекса массы тела (ИМТ). Данного объема достаточно для выявления наиболее распространенных заболеваний, которые могут повлиять на здоровье матери и исход беременности [9].
Перечень лабораторных обследований не стандартизован и определяется индивидуально. Скрининг на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) рекомендуется всем женщинам, планирующим беременность, поскольку лечение ВИЧ-инфекции у матери может снизить риск врожденной инфекции [1]. Исключение инфекций, передаваемых половым путем (хламидиоз, гонорея, сифилис, вирус гепатита С и В), является целесообразным до момента наступления беременности. Обязательно проводится обследование женщин, скомпрометированных по гепатиту  С (таблица 5) [1, 9, 10].
Проведение простых лабораторных тестов позволит заподозрить наличие наследственных заболеваний [10]. Например, для исключения гемоглобинопатий достаточно провести клинический анализ крови с оценкой среднего корпускулярного объема эритроцитов. При показателе MCV>80 fL наличие гемоглобинопатии маловероятно. Уровень гликированного гемоглобина 
(в норме <6,5%) свидетельствует о гликемическом профиле за последние 3 месяца и, соответственно, о характере течения сахарного диабета. Для пациенток с наличием гестационного сахарного диабета в предыдущих беременностях оценка гликемии натощак и/или уровня гликированного гемоглобина позволяет определить оптимальный период для зачатия. Планирование беременности при уровне гликированного гемоглобина >12% недопустимо, так как ассоциировано с 60% увеличением риска развития у плода пороков ЦНС и сердца [1].
В группах высокого риска проводится тестирование на туберкулез (реакция Манту или рентген легких). Для пациенток с фенилкетонурией – оценивается сывороточный уровень фенилаланина. Показатели <6 мг/дл в течение минимум 
3 месяцев до зачатия  и уровень от 2 до 6 мг/дл в течение беременности значительно снижают риск эмбриопатии [10].
Целесообразность проведения теста на наличие антител к токсоплазмозу и цитомегаловирусной инфекции противоречива. В большинстве развитых стран оценка статуса по токсоплазмозу проводится во время беременности, а титр антител к цитомегаловирусу определяется только в случае выявления ультразвуковых признаков внутриутробной инфекции.
Screenshot_25.pngНа этапе подготовки к беременности важным является уточнение статуса вакцинирования. Прежде всего имеет значение наличие иммунитета к краснухе, кори и ветряной оспе [9]. В таблице 6 представлены основные и общепринятые рекомендации по вакцинации взрослого населения [9].
Введение живых ослабленных вакцин (варицелла зостер, корь, краснуха, эпидемический паротит) возможно за 1 месяц до наступления беременности. Во время беременности живые клеточные вакцины не применяются. Все беременные (с 12 недель) или женщины, которые планируют беременность в сезон гриппа должны быть вакцинированы с применением инактивированной вакцины. Бесклеточная вакцина от коклюша может быть использована во время беременности. Вакцинация в интервале 27–36 недель или минимум за 1 неделю до родов позволяет обеспечить плод достаточным уровнем иммунной защиты [9, 10].
Одним из важных вопросов прегравидарной подготовки является правильное питание и нутритивная поддержка.
В идеале, рацион питания женщины должен быть оценен на этапе прегравидарной подготовки и пересмотрен с учетом изменяющихся потребностей во время гестации. Необходимо выделять пациенток группы высокого риска по формированию дефицита макро- и микронутриентов, к которым относятся женщины с эндокринными заболеваниями, 
Screenshot_26.pngврожденными нарушениями обмена веществ, патологией органов желудочно-кишечного тракта и намеренным ограничением питания [11, 12]. 
Для оценки рациона можно использовать специальные опросники или дневник питания (таблица 7) [11–13]. 
Пациентки с нормальным весом и одноплодной беременностью должны увеличить ежедневное потребление калорий на 340 и 450 ккал/сут во втором и третьем триместрах соответственно, а в первом триместре объем питания должен соответствовать нормам до беременности [14]. 
Женщины, которые едят 3–4 раза в день, включая несколько порций различных овощей, фруктов, цельных зерновых, обезжиренных молочных продуктов и белка (мясо, птица, морепродукты, фасоль, горох, яйца, соевые продукты, орехи, семена), получают необходимое количество питательных веществ [12]. Однако ряд веществ необходимо добавлять к рациону в связи с тем, что даже при соблюдении всех правил невозможно получить с пищей их требуемую суточную дозу. К ним относятся железо (+27 мг), кальций (элементарный кальций +1000 мг), фолиевая кислота (+400 мкг), йод (150 мкг) и витамин  D3 (+400–600 МЕ) [15]. 
Большинство экспертов рекомендует всем пациенткам проводить скрининговое исследование уровня 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови до и во время беременности [11, 16]. Дополнительное назначение витамина D целесообразно для женщин c ожирением, минимальным воздействием солнца на кожу, c мальабсорбцией (целиакия, колит) и другими факторами (проживание в северных странах, вегетарианство, темная кожа). 
 Согласно международным рекомендациям, достаточной суточной дозой витамина D для женщин репродуктивного возраста во время беременности и лактации является 600 МЕ [16].  Большинство пренатальных витаминов содержат 400 МЕ витамина D, однако зачастую в их состав входит эргокальциферол (витамин D2), а не холекальциферол (витамин D3). D3 легче превращается в активные формы витамина D и более эффективен для увеличения концентрации 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови [16]. 
В Кокрановском обзоре 2016 года, включившем данные семи небольших рандомизированных исследований, было показано, что добавление витамина D снижает риск преэклампсии, преждевременных родов и низкого веса при рождении [16]. 
Также, согласно имеющимся публикациям, доказано, что применение поливитаминных комплексов позволяет уменьшить частоту развития задержки роста плода и рождения маловесных новорожденных. 
Оптимально сбалансированным комплексом, разработанным специально для женщин, планирующих беременность, является Доппельгерц актив для будущих мам (таблица 8). Его преимуществом является прежде всего сочетание необходимых компонентов в дозах, позволяющих достигнуть профилактического эффекта без риска развития передозировки. Фолиевая кислота (400 мкг) и йод (150 мкг) содержатся в рекомендованных ВОЗ дозах. Витамин D включен в виде холекальциферола, что обеспечивает его доказанное всасывание и эффективное действие. Кальций, магний и железо содержатся в тех минимально-необходимых концентрациях, которые позволяют прогнозировать их усвоение при отсутствии негативного влияния на желудочно-кишечный тракт. 
Препарат рекомендован к применению в течение трех месяцев до зачатия и может быть использован в течение всего первого триместра беременности.

Заключение

● Женщинам репродуктивного возраста должен быть составлен индивидуальный репродуктивный план и предложены надежные способы контрацепции. 
● Целью прегравидарной подготовки являются оценка состояния здоровья пациентки и выявление у нее факторов риска развития акушерских осложнений. 
● На этапе планирования беременности показано применение фолиевой кислоты (400–800 мкг/сутки), йода (150 мкг/сутки), витамина D (400–
600 МЕ/сутки), улучшение показателей гликемического профиля (гликемия натощак до 5,2 ммоль/л, гликированный гемоглобин до 6,5%), уменьшение употребления алкоголя и прекращение курения. 
● Питание – это ключевой модифицируемый фактор, который влияет на характер течения беременности и оказывает долгосрочное воздействие на здоровье потомства.
● Особенности питания следует оценивать на этапе прегравидарной подготовки или в самые ранние сроки беременности. Группами высокого риска по развитию нутритивного дефицита являются женщины с хроническими заболеваниями органов пищеварения, с недоеданием, избыточной массой тела, ожирением, перенесшими бариатрическую хирургию, с высоким потреблением сахаров и жиров. 
● Ежедневное потребление фруктов, овощей, цельных зерновых, обезжиренных молочных и белковых продуктов позволяет обеспечить организм основными микро- и макронутриентами кроме железа, йода, витамина D и кальция. 
● Применение поливитаминных комплексов оправдано и эффективно  для профилактики развития нутритивного дефицита во время беременности и лактации, а также может являться одним из факторов профилактики развития акушерских и перинатальных осложнений. 
Список исп. литературыСкрыть список
1. Johnson K, Posner SF, Biermann J et al. Recommendations to improve preconception health and health care--United States. A report of the CDC/ATSDR Preconception Care Work Group and the Select Panel on Preconception Care. MMWR Recomm Rep 2006; 55: 1.
2. Mazza D, Chapman A, Michie S. Barriers to the implementation of preconception care guidelines as perceived by general practitioners: a qualitative study. BMC Health Serv Res 2013; 13: 36.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion number 313, September 2005. The importance of preconception care in the continuum of women's health care. Obstet Gynecol 2005; 106: 665. Reaffirmed 2017.
4. Moos MK, Dunlop AL, Jack BW et al. Healthier women, healthier reproductive outcomes: recommendations for the routine care of all women of reproductive age. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: S280.
5. Finer LB, Zolna MR. Unintended pregnancy in the United States: incidence and disparities, 2006. Contraception 2011; 84: 478.
6. Stubblefield PG, Coonrod DV, Reddy UM et al. The clinical content of preconception care: reproductive history. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 373.
7. McDiarmid MA, Gardiner PM, Jack BW. The clinical content of preconception care: environmental exposures. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 357.
8. Sathyanarayana S, Focareta J, Dailey T, Buchanan S. Environmental exposures: how to counsel preconception and prenatal patients in the clinical setting. Am J Obstet Gynecol 2012; 207: 463.
9. Prevention of measles, rubella, congenital rubella syndrome, and mumps, 2013: Summary recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) http://www.cdc.gov/mmwr/ preview/mmwrhtml/rr6204a1.htm#Tab3
10. Solomon BD, Jack BW, Feero WG. The clinical content of preconception care: genetics and genomics. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 340.
11. Доброхотова Ю.Э., Боровкова Е.И. Прегравидарная подготовка и ведение беременности у пациенток с дисплазией соединительной ткани. Гинекология. 2017; 5 (19): 50–5.
12. Доброхотова Ю.Э., Боровкова Е.И. Питание во время беременности. РМЖ. 2017; 15:
1102–6.
13. Paxton AE, Ammerman AS, Gizlice Z, et al. Validation of a very brief diet assessment tool designed to guide counseling for chronic disease prevention. Abstract presented at: International Society for Behavior, Nutrition, and Physical Activity, 2007, Oslo, Norway.
14. Academy of Nutrition and Dietetics. Practice Paper of the Academy of Nutrition and Dietetics Abstract: Nutrition and Lifestyle for a Healthy Pregnancy Outcome 2014. http://www.eatright.org/members/practicepapers
15. Abu-Saad K, Fraser D. Maternal nutrition and birth outcomes. Epidemiol Rev 2010; 32: 5.
16. De-Regil LM, Palacios C, Lombardo LK, Peña-Rosas JP. Vitamin D supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2016; :CD008873.https://www.uptodate.com/contents/ nutrition-in-pregnancy/abstract/54
Количество просмотров: 499
Предыдущая статьяПриливы как предвестники метаболических нарушений и сердечно-сосудистых рисков в климактерии: мнение эксперта
Следующая статьяОсобенности 3D/4D-ультразвуковой диагностики внутричерепных новообразований у плода. Клинические наблюдения

Поделиться ссылкой на выделенное