Что объединяет гастроинтестинальные симптомы у одного пациента?

Ребус на пути к персонифицированному подходу в терапевтическом союзе терапевта и гастроэнтеролога

Пациент Дмитрий Петрович, 48 лет, водитель автобуса

Жалобы: на периодическую боль в животе, вздутие живота, метеоризм, чередование диареи и запора, кал кашицеобразный, жёлто-коричневого оттенка, с кусочками непереваренной пищи.

Анамнез заболевания: Чувство вздутия живота, метеоризм беспокоят пациента в течение последних 3 мес. Примерно 3-4 нед назад отметил изменение стула с чередованием диареи и запора. Рацион за последнее время не менялся. Примерно 2 недели назад стал отмечать периодические боли в области живота. До настоящего момента к врачу не обращался, поскольку не было времени. Вздутие в животе усиливалось после приёма воды и пищи. Пациенту становилось легче после небольшого голодания, отхождения газов и опорожнения кишечника. Вечером вздутие усиливается и появляется боль.

Перенесенные заболевания: 10 мес назад пациент обращался в поликлинику по месту жительства из-за боли в верхней части живота. Ему выполнили эзофагогастродуоденоскопию (ЭФГДС с тестом на хеликобактер пилори), которая обнаружила эрозивный гастрит и катаральный бульбит (воспаление бульбарного отдела кишки). Пациенту назначили антибиотик (какой не помнит), ингибитор протонной помпы (ИПП) и препарат висмута. После лечения С13-уреазный дыхательный тест и анализ кала на хеликобактер показали отрицательный результат. ИПП пациент принимал длительное время.

Семейный анамнез: Никто из близких родственников не болел панкреатитом, воспалительными заболеваниями кишечника, желчнокаменной или язвенной болезнью.

КАКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НЕОБХОДИМО ПРОВЕСТИ?

Физикальное обследование
При осмотре обращало на себя внимание вздутие, особенно по ходу ободочной кишки. При пальпации – вздутые петли кишки и болезненность в левых отделах живота. Язык чистый, без налёта. Симптомов холецистита и панкреатита нет, печень не выходит за край рёберной дуги, селезёнка не увеличена. При простукивании живота звук тимпанический.
Общий анализ крови
Результаты исследования еще не готовы.
Биохимический анализ крови
Результаты исследования еще не готовы.
Общий анализ кала
Результаты исследования еще не готовы.
УЗИ органов брюшной полости
УЗИ органов брюшной полости показало повышенную пневматизацию кишечника (скопление газов).
Консультация гастроэнтеролога
Результаты исследования еще не готовы.
Колоноскопия
Органической патологии кишечника не выявлено.

КАКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МОЖНО НАЗНАЧИТЬ ПАЦИЕНТУ, ПОКА ОН ПРОХОДИТ НЕОБХОДИМОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ?

Выберите 3 варианта:

У пациентов с диареей, метеоризмом, периодическими болями в животе и неустойчивым стулом можно предположить наличие  предполагать синдрома избыточного бактериальнгого роста (СИБР) [1]. Симптомы СИБР не имеют специфичности: метеоризм, вздутие живота, абдоминальная боль или дискомфорт, диарея, утомление, слабость, похудание, которые могу сопровождать симптомы основного заболевания, являющегося причиной развития СИБР [2]. Факторами риска развития СИБР являются состояния или заболевания, при которых нарушается физиологическая элиминация избытка бактерий в тонкой кишке и/или создаются благоприятные условия для их пролиферации [1]. Среди них не только нарушение моторики тонкой и толстой кишки, дисфункция илеоцекального клапана, воспаление в тонкой и толстой кишке, мальдигестия или мальабсорбция, но и гипохлоргидрия в желудке (при длительном приёме ИПП.), что имело место у пациента в данном клиническом случае

1. Эмпирическое назначение антибиотика рифаксимина
Основой лечения СИБР является АБТ [3]. Некоторые зарубежные авторы выступают за эмпирическое лечение пациентов, у которых подозревают СИБР, без диагностического тестирования, что объясняется высокой стоимостью данного метода [4]. Одним из наиболее эффективных антибактериальных препаратов при СИБР является невсасывающийся кишечный антибиотик рифаксимин. Препарат является полусинтетическим производным рифампицина. Невсасывающийся антибиотик рифаксимин является наиболее изученным препаратом для лечения СИБР. К его преимуществам по сравнению с системными антибиотиками относятся низкая всасываемость в ЖКТ (менее 1%), низкая частота системных побочных эффектов, а также низкий риск возникновения резистентных к антибиотикам бактериальных штаммов. При этом, рифаксимин обладает широким спектром противомикробной активности, включающим большинство грамотрицательных и грамположительных, аэробных и анаэробных бактерий, вызывающих желудочно-кишечные инфекции и СИБР [5-8]. Рифаксимин в российских клинических рекомендациях имеет высокую степень рекомендаций -1 и уровень доказательности- В.

2. Спазмолитическая терапия
При наличии жалоб на боли в животе, в отсутствие острой хирургической патологии рекомендуется назначение спазмолитиков для купирования болевого синдрома.

    Литература:
  1. Клинически рекомендации по диагностике и лечению СИБР. РГА, НСОИМ, 2023.
  2. Плотникова Е.Ю., Захарова Ю.В. Диагностика и лечение синдрома избыточного бактериального роста. РМЖ. 2015; 13: 767.
  3. Haboubi N.Y., Lee G.S., Montgomery R.D. Duodenal mucosal morphometry of elderly patients with small intestinal bacterial overgrowth: Response to antibiotics treatment // Age Ageing. 1991; 20 (29–32).
  4. Bushyhead Daniel et al. “Small Intestinal Bacterial Overgrowth-Pathophysiology and Its Implications for Definition and Management.” Gastroenterology 163 (2021): 593-607.
  5. JiangZ.-D. et al. In vitro activity and fecal concentration of rifaximin after oral administration // Antimicrob Agents Chemother. 2000; 44: 8 (2205–2206).
  6. Gillis J. C., Brogden R.N. Rifaximin. A review of its antibacterial activity, pharmacokinetic properties and therapeutic potential in conditions mediated by gastrointestinal bacteria // Drugs. 1995; 49: 3 (467–484).
  7. Gomi H. et al. In vitro antimicrobial susceptibility testing of bacterial enteropathogens causing traveler's diarrhea in four geographic regions // Antimicrob Agents Chemother. 2001; 45: 1 (212–216).
  8. Мечетина Т. А., Ильченко А. А. Эффективность рифаксимина при синдроме избыточного бактериального роста в тонкой кишке у больных после холецистэктомии. Терапевтический архив. 2011; 12 (68–73).

Пациент прошел обследование.

Результаты общего и биохимического анализа крови в пределах нормы.

Анализ кала на яйца гельминтов отрицательный. Скрытой крови в стуле не было. Копрограмма выявила небольшое количество нейтрального жира, жирных кислот, перевариваемых растительных волокон, крахмала и йодофильной флоры.
Консультация гастроэнтеролога и дополнительные исследования. Проведена ЭГДС и аспирация содержимого проксимальных отделов тонкой кишки с последующим культуральным анализом: признаков органических заболеваний не выявлено, собрано 3 мл еюнального содержимого. Проведено культуральное исследование аспирата тонкой кишки с подсчетом колоний микроорганизмов. Результат – более 1×104 КОЕ/мл.

Примечание: консультация гастроэнтеролога, ЭГДС и аспирация еюнального содержимого были проведены на следующий день после вашего приема и до начала приема рифаксимина.

ПАЦИЕНТУ ПОСТАВЛЕН ДИАГНОЗ

Синдром раздраженного кишечника с диареей. Синдром избыточного бактериального роста средней степени тяжести.

КАКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СЛЕДУЕТ НАЗНАЧИТЬ ПАЦИЕНТУ?

Выберите все возможные варианты:

Многими авторами рекомендуется назначение АБП широкого спектра, эффективных против анаэробных бактерий: рифаксимина (400–600 мг 2 р/сут), ампициллина (внутрь 0,5 г 4 р/сут), метронидазола (внутрь 500 мг 3 р/сут), ципрофлоксацина (по 500 мг 2 р/сут), норфлоксацина (800 мг/сут), ванкомицина (по 125 мг 4 р/сут). Иногда требуются повторные курсы продолжительностью от 7 до 14 дней [1].

Пациенту следует продолжить прием рифаксимина (Альфаксим), поскольку, согласно Российским клиническим рекомендациям [2] назначение рифаксимина рекомендуется в качестве терапии первой линии пациентам с СИБР с целью элиминации избыточного бактериального роста в тонкой кишке [3].

Большинство антибактериальных препаратов (АБП), которые используются сегодня для лечения СИБР, имеют слабую доказательную базу. Наибольший опыт лечения СИБР в мире был приобретен с использованием рифаксимина. Рифаксимин является несистемным антибиотиком, полусинтетическим рифамицином, с очень низкой желудочно-кишечной резорбтивностью и хорошей бактерицидной активностью. Антибактериальное действие его включает грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, как аэробы, так и анаэробы [4]. По данным различных исследований, рифаксимин улучшает симптомы у 33–92% и нивелирует избыточный бактериальный рост при СИБР у 80% пациентов [5, 6]. Большинство авторов рекомендуют применять рифаксимин в течение 7–10 суток как один курс лечения или в виде циклической терапии.

Пациентам с СИБР с целью элиминации избыточного бактериального роста в тонкой кишке назначение Рифаксимина рекомендуется курсом 400 мг 3 раза в день на протяжении 7-14 дней [1, 7]. Высокие дозы рифаксимина (1200 или 1600 мг/сут) были более эффективны, чем стандартные дозы (600 или 800 мг/сут) [8, 9].

Препарат характеризуется хорошей переносимостью – нежелательные явления, такие как слабость, головная боль, запор, усиление диареи, головокружение, нарушение сна, тошнота, кожная сыпь, сухость кожи (характеризуемые испытуемыми как легкой степени выраженности), анафилактический шок (1 случай) и развитие Clostridium difficile-ассоциированной болезни (1 случай), наблюдались у 4,6 % из 815 испытуемых в 17 исследованиях, сообщающих о таковых [3].

Ципрофлоксацин же рекомендуется (СИБР. Российские рекомендации, 2023) назначать пациентам с СИБР при отсутствии положительного эффекта от Рифаксимина или при невозможности его назначения [10, 11].

Пациентам с СИБР, которым проводится антибактериальная терапия, рекомендуется назначение пробиотиков для снижения риска развития антибиотико-ассоциированной диареи (ААД) и инфекции, вызванной C. difficile [2].

Кроме того, снижение в рационе количества продуктов, содержащих ферментируемые олиго-, ди-, моносахариды и полиолы (FODMAP – fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols), может приводить к глубоким изменениям микробиоты и общего состояния кишечника и клинически значимому купированию симптомов СРК и СИБР [12]

    Литература:
  1. Плотникова Е.Ю., Захарова Ю.В. Диагностика и лечение синдрома избыточного бактериального роста. РМЖ. 2015;13:767.
  2. Синдром избыточного бактериального роста. Клинические рекомендации МЗ РФ. 2023 г.
  3. Gatta L., Scarpignato C. Systematic review with meta-analysis: rifaximin is effective and safe for the treatment of small intestine bacterial overgrowth. Aliment Pharmacol Ther. 2017;45(5):604–16. DOI: 10.1111/apt.13928
  4. Ojetti V., Lauritano E. C., Barbaro F. еt al. Rifaximin pharmacology and clinical implications // Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2009. Vol. 5. Р. 675–682.
  5. Lauritano E. C., Gabrielli M., Lupascu A. еt al. Rifaximin dose-finding study for the treatment of small intestinal bacterial overgrowth // Aliment Pharmacol Ther. 2005. Vol. 22. Р. 31–35.
  6. Peralta S., Cottone C., Doveri T. еt al. Small intestine bacterial overgrowth and irritable bowel syndrome-related symptoms: experience with Rifaximin // World J Gastroenterol. 2009. Vol. 15. Р. 2628–2631.
  7. Ivashkin V.T., Maev I.V., Abdulganieva D.I., et al. Practical Recommendation of the Scientific Сommunity for Human Microbiome Research (CHMR) and the Russian Gastroenterological Association (RGA) on Small Intestinal Bacterial Overgrowth in Adults. Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2022;32(3):68-85. https://doi.org/10.22416/1382-4376-2022-32-3-68-85
  8. Di Stefano M., Strocchi A., Malservisi S. еt al. Non-absorbable antibiotics for managing intestinal gas production and gas-related symptoms // Aliment Pharmacol Ther. 2000. Vol. 14. Р. 1001–1008.
  9. Scarpellini E., Gabrielli M., Lauritano В. еt al. High dosage rifaximin for the treatment of small intestinal bacterial overgrowth // Aliment Pharmacol Ther. 2007. Vol. 25. Р. 781–786.
  10. Castiglione F., Rispo A., Di Girolamo E., Cozzolino A., Manguso F., Grassia R., Mazzacca G. Antibiotic treatment of small bowel bacterial overgrowth in patients with Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther. 2003;18 (11–12):1107–12. DOI: 10.1046/j.1365-2036.2003.01800.x
  11. Sajjad A., Mottershead M., Syn W.K., Jones R., Smith S., Nwokolo C.U. Ciprofloxacin suppresses bacterial overgrowth, increases fasting insulin but does not correct low acylated ghrelin concentration in non-alcoholic steatohepatitis. Aliment Pharmacol Ther. 2005;
  12. Y. Vervier K, Moss S, Kumar N, et al Two microbiota subtypes identified in irritable bowel syndrome with distinct responses to the low FODMAP diet Gut Published Online First: 22 November 2021. doi: 10.1136/gutjnl-2021-32517

Пациенту был продолжен курс лечения невсасывающимся антибиотиком рифаксимином (Альфаксим) – 400 мг 3 раза до 10 дней.

Назначен четырехкомпонентный пробиотический препарат (Saccharomyces boulardii + Bifidobacterium lactis + Lactobacillus acidophilus + Lactobacillus plantarum) и снижение в рационе количества продуктов, содержащих ферментируемые олиго-, ди-, моносахариды и полиолы (FODMAP).

Спустя 2 недели после начала лечения боль и вздутие прошли, стул нормализовался.