Первые приступы стали возникать около 6 лет назад, внезапно «на ровном месте», как правило, ночью или рано утром, и проявлялись быстрым резким нарастанием боли «сверлящего характера» в первом плюснефаланговом суставе правой стопы. Приступы характеризовались не только болью, но и припухлостью сустава, покраснением кожи над ним и локальной гипертермией. В такие периоды пациент с трудом ходил. При более детальном опросе выяснилось, что приступы начинались на даче, на фоне нарушения диеты (обильный прием жирной, мясной пищи и алкоголя) и переохлаждения. Олег никаких лекарств не принимал, боль проходила без лечения за несколько дней. С течением времени обострения стали протекать тяжелее и чаще, стали болеть суставы всей стопы, в том числе голеностопный. В период обострения самостоятельно принимал НПВП
На настоящий момент существуют периоды относительно удовлетворительного состояния, в один из которых пациент и обратился к врачу, обеспокоенный укорочением времени между приступами острого артрита и тем, что в момент обострения боль стала более длительной. На фоне прогрессирующего увеличения массы тела с целью похудения Олег придерживается «белковой» диеты: практически не употребляет жиры и углеводы, в основном питается мясом и курицей. Периодически (по субботам) употребляет алкоголь. Отмечает учащенные позывы к мочеиспусканию в ночное время
При осмотре:
- Рост 178 см, масса тела 95 кг, ИМТ 29,98 кг\м2
- АД 145\95 мм рт.с.т.
- В области локтей, а также на ушных раковинах замечены тофусы
Результаты оценки некоторых клинических и функциональных показателей
Общий анализ крови: повышение СОЭ до 45 мм/ч
Биохимический анализ крови (в скобках указана норма):
- мочевая кислота (МК) – 525,5 мкмоль/л (154,7−428,4)
- С-реактивный белок – 81,1 мг/л (0–5)
- уровень холестерина (ХС) – 6,26 ммоль/л (3,3–5,5)
- ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) – 1,34 ммоль/л (0,9–1,9)
- ХС ЛПНП – 3,34 ммоль/л (1,5–3,3)
- триглицеридов – 3,24 ммоль/л (0,14–1,70)
Общий анализ мочи: протеинурия до 0,033 г/л
СКФ – 90 мл/мин/1,73 м2 (формула CKD-EPI)
Анализ синовиальной жидкости первого пальца стопы: наличие кристаллов моноурата натрия длиной 3-30 мкм, с характерной иглообразной формой и оптически проявляющимся отрицательным двойным преломлением светового луча
Какой диагноз можете поставить пациенту?
1
Подагрический артрит, тофусная форма, хроническое интермиттирующее течение с поражением I плюснефалангового сустава правой стопы, голеностопных суставов обеих стоп. Хроническая уратная нефропатия. ХБП I. Артериальная гипертензия
Верно! Наличие таких типичных признаков, как выраженные гиперемия и припухлость, сочетающиеся с острой болезненностью, позволяет задуматься именно о подагрическом артрите. У пациента есть провоцирующие факторы: прием алкоголя, обильное потребление мяса и жирной пищи, переохлаждение. Сочетание артрита с повышенным уровнем в крови мочевой кислоты (гиперурикемией) и однозначными показателями поляризационной микроскопии указывает на подагру. ХБП установлена на основании уровня СКФ и наличия никтурии.
2
Ревматоидный артрит
Нет, для ревматоидного артрита характерно симметричное воспаление проксимальных межфаланговых суставов, вовлечение лучезапястных суставов, шейного отдела позвоночника, височно-челюстного сустава, а для подагры – тенденция к преимущественному поражению суставов нижних конечностей. Результаты поляризационной микроскопии и определение уровня мочевой кислоты четко указывает на подагру
3
Пирофосфатная артропатия
Заболевание чаще встречается у женщин и поражаются коленные, плечевые и мелкие суставы кистей. Если с подагрой ассоциируется артрит плюснефалангового сустава первого пальца стопы, то с пирофосфатной артропатией – артрит коленного сустава. На поляризационной микроскопии синовиальной жидкости хорошо визуализируются характерные кристаллы пирофосфата кальция дигидрата
Какую соответствующую терапию должен получать пациент?
1
Начать терапию аллопуринолом в дозировке 100 мг с последующей титрацией до 300 мг/сут до достижения целевого уровня МК
Препаратом выбора при отсутствии у пациента признаков значимого поражения почек является аллопуринол, однако по данным многочисленных исследований, на фоне регулярного приема 300 мг/сут аллопуринола у 30-50% пациентов с нормальной почечной функцией не удается достичь целевого уровня мочевой кислоты, поэтому необходимо следить как за этим показателем, так и за степенью переносимости терапии
2
Декскетопрофен
Нестероидные противовоспалительные препараты рекомендованы для купирования острой подагрической атаки, однако в межприступный период рекомендовано начинать уратснижающую терапию после первого острого артрита. Такой подход показан пациентам с рецидивирующими артритами (длительность заболевания более 2 лет, тофусы, нарушение функции почек)
3
Колхицин
Колхицин или нестероидные противовоспалительные препараты рекомендуется назначать всем пациентам в качестве «первой линии» терапии острого артрита, однако в межприступный период рекомендовано начинать уратснижающую терапию после первого острого артрита. Такой подход показан пациентам с рецидивирующими артритами (длительность заболевания более 2 лет, тофусы, нарушение функции почек)
Результаты назначенной терапии
Целевые значения уровня МК достигнуты не были, появилась непереносимость препарата в виде диспепсического синдрома (тошнота, рвота, стеаторея), пациент самостоятельно прекратил прием аллопуринола. Суставной синдром рецидивировал, обострения наблюдались 1-2 раза в месяц Обратился снова за коррекцией терапии
Какую альтернативную терапию можно посоветовать пациенту?
1
Фебуксостат (Азурикс®)
Согласно Клиническим рекомендациям по ведению пациентов с подагрой, в случае развития нежелательных реакций, связанных с применением аллопуринола, а также при недостижении целевого уровня мочевой кислоты в сыворотки крови при применении максимально допустимых доз аллопуринола, рекомендуется назначение других ингибиторов ксантиноксидазы (фебуксостат). Он может применяться у больных с мягкой и умеренной почечной недостаточностью, его эффективность в отношении влияния на сывороточный уровень мочевой кислоты при применении средних доз препаратов превышает таковую у аллопуринола. У больных подагрой со сниженной функцией почек фебуксостат чаще, чем аллопуринол позволяет достигать целевого уровня мочевой кислоты
2
Продолжить титрацию аллопуринола
Нет, в случае развития нежелательных реакций, связанных с применением аллопуринола, а также при недостижении целевого уровня мочевой кислоты на фоне терапии рекомендуется назначение фебуксостата
3
Диетотерапия
Ограничение в пищевом рационе богатых пуринами продуктов животного происхождения и снижение веса способствует снижению сывороточного уровня мочевой кислоты, но не является основным способом терапии пациентов с подагрой. Необходимо назначить диету на фоне медикаментозного лечения
Результаты скорректированной терапии
На фоне длительной терапии препаратом Азурикс® (фебуксостат) был достигнут целевой уровень мочевой кислоты, что способствовало снижению частоты обострений, а так же регрессу тофусов. Пациент хорошо переносил терапию, неблагоприятных реакций зафиксировано не было
РУ ЛП-004799