31 октября, 2018. C 2016 года число обращений к страховым представителям выросло в 13 раз

Издательский дом «Комсомольская правда» провел конференцию «ОМС: права и новые возможности российских пациентов». На встрече обсуждались актуальные вопросы обязательного медицинского страхования (ОМС), которое гарантирует гражданам бесплатное медицинское обслуживание.

В последние годы система ОМС получила новый импульс развития. Был сформирован институт страховых представителей, консультирующий пациентов в индивидуальном режиме. По данным Федерального фонда ОМС (ФФОМС), в начале реализации проекта, в 2016 г., в этой сфере было занято около 800 специалистов страховых компаний. Сегодня – более 10-ти тысяч. Из них, по данным Всероссийского союза страховщиков (ВСС) на конец 1-го полугодия 2018 г., 4 885 страховых представителей работают непосредственно в медицинских учреждениях. До конца текущего года их число планируется увеличить еще на 4,5 тысячи специалистов высокого уровня.

Итоги 2017 г. показали эффективность нового института. Так, в течение прошлого года страховые представители индивидуально проинформировали о диспансеризации всех, кому она была предназначена. А более 1/3 застрахованных, подлежащих диспансеризации, были проинформированы повторно. Это, по данным ФФОМС, увеличило исполнение плана по диспансеризации на 6,4 процентных пункта (по сравнению с 2016 г.).

За 1-е полугодие 2018 г., по данным ВСС, было разослано 25 486 402 сообщения о диспансеризации – почтой, голосовыми сообщениями, смс-сообщениями. При этом наиболее популярным каналом информирования остается смс (18 516 302). В результате, за полгода 2018 г. страховые представители проинформировали 13 112 638 человек, имеющих право на диспансеризацию.

Согласно статистике ВСС, по результатам первого этапа диспансеризации за первое полугодие 2018-го выявлены наиболее распространенные заболевания (ТОП-5): гипертоническая болезнь сердца, остеохондроз позвоночника, цереброваскулярные болезни, гастрит и дуоденит, ишемическая болезнь сердца.

Совместно со страховыми медицинскими организациями ФФОМС в 2017 г. проверили более 33 млн случаев оказания медпомощи. При этом было выявлено более 7,5 млн нарушений прав граждан на сумму 43,9 млрд рублей.

На сегодняшний день страховые представители 1-го уровня (специалисты «горячей линии») работают во всех субъектах России. При этом время дозвона в call-центры не превышает 20 секунд, а количество переключений не превышает 1-го – в тех случаях, когда требуется не просто консультация, а организация медицинской помощи.

Во многих регионах сохраняются проблемы с доступностью и качеством бесплатной медицины. Пациенты сталкиваются с нарушениями своих прав. Они задаются вопросами: Что делать, если не удается пройти необходимое исследование? Как получить место в стационаре бесплатно? Что делать, если в поликлинике отказываются обслуживать жителя другого региона? Какие методы лечения онкобольных входят в систему ОМС, а за что придется заплатить?

На эти и многие другие вопросы в ходе конференции ответили авторитетные эксперты из Минздрава, Федерального Фонда ОМС, Госдумы, страховых компаний, входящих во Всероссийский союз страховщиков, а также общественных организаций.

Дискуссию открыла член Комитета Государственной Думы РФ по охране здоровья, врач с многолетним стажем Тамара Фролова. В своем выступлении она остановилась на роли ОМС как сложившейся системе, обеспечивающей социальные гарантии граждан.

«Системе ОМС уже 25 лет, – сказала Тамара Фролова – И нужно признать, что доступность медицинской помощи стала намного лучше. Такой прозрачности в системе финансирования, в проведении экспертиз, как в системе ОМС, нет ни в одной другой отрасли. Любой гражданин России на портале госуслуг в любой момент может посмотреть, когда и где он получил медицинскую помощь и главное – сколько это стоит».

По словам депутата, именно для полноценной защиты интересов пациентов и была сформирована соответствующая нормативная база по медицинскому страхованию и институту страховых представителей.

С трендами последних лет собравшихся познакомила начальник управления организации ОМС ФФОМС Светлана Кравчук. Ключевой из них – создание пациентоориентированной медицины. Развитие происходит в двух направлениях – расширение базовой программы и повышение доступности.

В этом году особое внимание уделено развитию профилактики и диспансеризации. Важным аспектом стало включение в базовую программу дополнительной услуги по криоконсервации с последующим переносом эмбриона при проведении процедуры ЭКО, в свете демографической политики РФ. Текущий год также стал приоритетным с точки зрения развития онкослужбы: «Мы начали внедрять новую систему контроля качества оказания медицинской помощи для онкобольных. Помимо этого, мы предполагаем, что в 2019 году у нас будет увеличение финансирования до 40% по сравнению с прошлым годом. А за 2 года рост объемов финансовых средств на онкопрофиль должен составить уже 72%. В рамках реализации Указа Президента РФ №204, который определяет и утверждает Федеральный проект по борьбе с онкологическими заболеваниями, предполагается дополнительное выделение средств из федерального бюджета в 2019 г. 70 млрд рублей, в 2020 г. – 120 млрд рублей, а в 2021 г. – 140 млрд рублей, на оказание помощи исключительно онкологическим больным».

Помимо онкологии, в 2019 г. акцент будет сделан на расширение услуг по сосудистой хирургии, реабилитации, а также на изменении правил диспансеризации. Меняются подходы и к профилактике. Если до настоящего момента граждане России имели право на бесплатную диспансеризацию раз в три года и на профосмотры раз в два года, то начиная с 2019 г. можно будет пройти профилактический осмотр ежегодно. Перечень исследований, входящих в профилактический осмотр, порядок их проведения устанавливаются приказами Минздрава РФ.

При этом важное значение придается информированию граждан об их правах в рамках ОМС. Так, по словам представителя ФФОМС, в 2018 г. около 80% проинфомированных о необходимости прохождения диспансеризации откликнулись на предложение посетить медицинское учреждение.

Как отметила Светлана Кравчук, размер субвенции ФФОМС на реализацию базовой программы ОМС в 2019 г. составит 2 068,5 млрд рублей, что составит прирост на 10,6% по сравнению с предыдущим годом.

Елена Третьякова, член рабочей группы по организации ОМС Всероссийского союза страховщиков рассказала о проведении системных экспертных мероприятий по выявлению проблемных зон оказания медицинской помощи онкопациентам. В частности, она отметила, что в рамках проведенного страховым сообществом масштабного исследования было проанализировано более 4 000 случаев лечения онкопациентов из 8 субъектов РФ. Исследование показало нехватку коек при дневных стационарах для проведения химиотерапевтического лечения, использование лекарств «старого поколения», несоблюдение клинических рекомендаций онкологов, отсутствие терапии сопутствующих заболеваний и профилактики осложнений.

«Выявленные проблемы послужили началу работы по созданию эффективных механизмов контроля доступности помощи онкопациентам или пациентам, у которых имеется подозрение на онкозаболевание, – отметила Третьякова. – Теперь контроль со стороны страховых медицинских организаций за лечением онкопациентов будет осуществляться ежемесячно. На онкопациентов будет формироваться индивидуальный лицевой счет, в котором будут отражаться услуги, оказанные в разных медицинских организациях. А с 2019 года начнется работа страховых представителей третьего уровня по индивидуальному сопровождению пациентов с онкологией. Это позволит формировать приверженность лечению, а также информировать пациента о его правах, о своевременности и сроках медицинской помощи, о тех препаратах, которые он может получать».

О достижениях и сложностях работы института страховых представителей рассказал председатель рабочей группы по развитию ОМС Всероссийского союза страховщиков Александр Трошин. Он напомнил о том, как формировалась трехуровневая система страховых представителей, подчеркнул практику взаимодействия страховых представителей с медицинскими организациями и отметил, что с того момента, как появились «горячие линии» (страховые представители 1-го уровня) по сегодняшний день, объем обращений граждан резко увеличился.

«С 2016 года число обращение к страховым представителям выросло в 13 раз. Если в первом полугодии 2016 года к ним поступило 101 121 обращение (как устных, так и письменных), то в первом полугодии 2018 года – 1 340 146… Сейчас мы наблюдаем изменение структуры обращений с акцентом на вопросы по качеству медицинской помощи. По сравнению с первым полугодием 2017 года рост жалоб на доступность и качество медицинской помощи составил 12%. Количество обоснованных жалоб на медицинскую помощь увеличилось на 14%. Запрос у граждан на консультации по медицинским вопросам вырос на 28%. Это характеризует рост уровня информированности граждан о своих возможностях в системе ОМС» – сказал Александр Трошин.

Представитель страхового сообщества, вице-президент Всероссийского союза страховщиков Дмитрий Кузнецов подробно остановился на вопросах взаимодействия страховых компаний с общественными организациями пациентов и профессиональными объединениями врачей, с гражданским обществом. Одна из ключевых проблем, которую отметил представитель ВСС, состоит в том, что пациенты не могут сравнить уровень обслуживания в различных медицинских учреждениях. В этой связи прозвучало предложение создать рейтинг больниц и поликлиник на основе совместного контроля со стороны общественных организаций, ОНФ и гражданского общества.

«Вместе с подразделениями Всероссийского союза пациентов и ОНФ мы сможем совместно смотреть за тем, насколько эффективно работают страховые представители в регионах. Сможем информировать граждан, и составлять рейтинги проблем и медицинских учреждений» – отметил Дмитрий Кузнецов.

В ходе конференции прозвучала независимая экспертиза со стороны представителей общественных организаций пациентов – председателя исполкома МОД «Движение против рака» Николая Дронова и сопредседателя Всероссийского союза пациентов Юрия Жулева.

Николай Дронов отметил, что на сегодняшний день основная проблема – это информирование пациентов о своих правах, которые сталкиваясь со сложностями, не знают, куда можно обратиться. В этом плане, по словам спикера, «мы имеем только положительный опыт обращения в страховые медицинские организации… Чаще всего, когда мы даем рекомендацию позвонить на горячую линию в страховую медицинскую организацию, быстро, чудесным образом находится и возможность провести медицинские вмешательства и все начинает работать».

Представитель пациентского союза Юрий Жулев признал, что «система ОМС состоялась и мы очень рады, что в деятельности страховых компаний делается акцент на защиту прав пациентов. Это нормальное отношение, установленное законом. И компания должна заботиться о сохранении прав застрахованного лица».

В то же время он отметил, что в ближайшее время совместно со страховыми компаниями необходимо решить проблему маршрутизации. Страховые компании уже начали работу в этом направлении. Но работу необходимо усилить.

«Настораживает какой момент – сопровождение пациента. Пациента прооперировали, потратили огромные средства, а потом он оказывается брошен. Дошел ли он до больницы? Потому что, если он этого не делает это выброшенные деньги. Поэтому страховые компании должны видеть весь путь пациента. Если пациент не дошел до следующего звена медицинской помощи – должен быть какой-то сигнал».

Эдуард Гаврилов, член Центрального штаба ОНФ, заместитель начальника лечебно-реабилитационного центра ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ кратко и емко изложил влияние страховых принципов организации отечественного здравоохранения на соблюдение интересов пациентов. Проинформировал о работе ОНФ в направлении защиты прав и законных интересов граждан в сфере здравоохранения. Несмотря на существующие острые проблемы как на федеральном, так и на региональном уровне: кадровый дефицит, недостаток финансирования территориальных программ, навязывание платных услуг и другие – система ОМС состоялась.

«Система ОМС позволила сохранить и кадры, и ресурсы, и государственные гарантии. Поэтому системе ОМС мы должны сказать спасибо. Если бы в свое время не было этой системы, то ситуация могла бы пойти по гораздо более жесткому сценарию».

При этом Эдуард Гаврилов особо отметил эффективность работы страховых представителей: «Сейчас очень многие вопросы граждан решаются путем поднятия трубки и звонка в страховую медицинскую организацию».

В конце конференции представители «Опоры России» Александр Грот и Наталия Тарасова рассказали о возможностях государственно-частного партнерства в сфере медицинского обслуживания.

В результате состоявшейся дискуссии эксперты, принимавшие участие в конференции, пришли к общему выводу, что действующая страховая модель ОМС выстраивает взвешенный баланс интересов пациентов и медицинских учреждений. Немалую роль в этом играют страховые медицинские организации и институт страховых представителей. В целом, система ОМС, по признанию участников конференции, работает эффективно. Хотя и нуждается в более тонкой настройке. 

 


Всероссийский союз страховщиков (ВСС) единый союз профессиональных участников страхового рынка на федеральном уровне. ВСС призван координировать деятельность своих членов, представлять и защищать их общие интересы в отношениях с российскими и зарубежными организациями и органами власти. В состав объединения входят 222 страховых организации, включая ведущие страховые медицинские организации, среди которых ООО «АльфаСтрахование-ОМС», ООО «СК «Ингосстрах-М», ООО ВТБ МС, ООО «РГС-Медицина», АО «СК «СОГАЗ-Мед», ООО «СМК РЕСО-Мед», ООО МСК «Медика-Восток» и многие другие.


Поделиться ссылкой на выделенное