Разбор клинического анализа

Пациент Алексей А., 5 лет

Жалобы на подъем температуры тела до 37,5–37,9°С, кашель.

Из анамнеза: заболел неделю назад после посещения детского сада. С первых дней начался кашель – сухой, иногда ночной, мучительный, «коклюшеподобный». К врачам не обращались, пытались лечить самостоятельно: обильное теплое питье, микстура от кашля. Повторный эпизод респираторной инфекции за сезон. Прививки, в том числе от коклюша, выполнены по календарю, согласно возрасту.

Со слов мамы, на 5-й день болезни отмечались: шумное громкое дыхание, при кашле свистящие хрипы, одышка. Симптомы указывают на развитие у больного бронхообструкции.

В течение всего периода заболевания температура была в пределах 37,3–37,9°С, отмечались повторные подъемы с ознобом.

Данные обследований
При осмотре: кожные покровы бледные, отмечается гиперемия конъюнктив («сухой конъюнктивит» со скудными катаральными явлениями).
При аускультации жесткое дыхание, над всей поверхностью легких хрипы рассеянные влажные, преимущественно крупнопузырчатые. Вдох свободный, на выдохе преобладание сухих хрипов.
При перкуссии легких легочный звук с коробочным оттенком.
На рентгенограмме усиление бронхо-сосудистого рисунка с обеих сторон по бронхотическому типу, корни малоструктурные, отечны, синусы свободны, что подтверждает диффузный процесс. Очагов инфильтрации нет.

ВОПРОС. Для выбора алгоритма терапии необходимо провести дополнительную диагностику.
Какие анализы вы назначите?

1. Иммуноферментный анализ (ИФА)

2. Анализ крови

3. Бактериальный посев из зева

1. Иммуноферментный анализ (ИФА)

Верно! Выполнен по определению антител к атипичной микрофлоре (С. pneumoniaе, M. pneumoniaе, M. hominis).
Обнаружены специфические антитела к микоплазмам M. pneumoniae.

2. Анализ крови

Правильно, в крови – умеренный лейкоцитоз. Дополнительно стоит задуматься о наличии атипичного возбудителя и выполнить иммуноферментный анализ (ИФА).

3. Бактериальный посев из зева

В этом нет необходимости

Выбрать другой вариант

Диагноз: J20.0 Острый обструктивный бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae.

ВОПРОС. Антибиотик какого класса Вы назначите такому пациенту?

1. Пенициллины/защищенные пенициллины

2. Цефалоспорины

3. Макролиды

ВОПРОС. Антибиотик какого класса Вы назначите такому пациенту?

1. Пенициллины/защищенные пенициллины

К сожалению, пенициллины не проникают внутрь клетки и не действуют на атипичную флору, к которой относится M. Pneumoniae¹.

Выбрать другой вариант

Обратите внимание на «красные флаги» атипичной этиологии заболевания¹¹:
• коклюшеподобный кашель вплоть до обструкции
• конъюнктивит
• субфебрильная температура
• умеренный лейкоцитоз

ВОПРОС. Антибиотик какого класса Вы назначите такому пациенту?

2. Цефалоспорины

К сожалению, цефалоспорины не проникают внутрь клетки и не действуют на атипичную флору, к которой относится M. Pneumoniae¹.

Выбрать другой вариант

ВОПРОС. Антибиотик какого класса Вы назначите такому пациенту?

3. Макролиды

Ответ верный! Так как пенициллины и цефалоспорины не проникают внутрь клетки и не действуют на атипичную флору¹.
При подозрении на бронхит, вызванный M. Pneumoniae, согласно клиническим рекомендациям по лечению бронхита необходимо назначение антибиотикотерапии препаратом из группы макролидов², например, кларитромицина.

ВОПРОС. Какой препарат из класса макролидов вы бы выбрали для данного пациента?

1. Азитромицин

2. Джозамицин

3. Кларитромицин

ВОПРОС. Какой препарат из класса макролидов вы бы выбрали для данного пациента?

1. Азитромицин

Азитромицин действительно оказывает влияние на атипичную флору, но уступает кларитромицину по ряду показателей. Согласно клиническому исследованию, именно кларитромицин позволяет снизить количество эпизодов инфекций у часто болеющих детей. Так в группе детей, которые принимали кларитромицин, через 4 недели повторно заболел только один ребенок из 60. А в группе, принимавших азитромицин, повторно заболевших детей было в 7 раз больше! Благодаря качественной санации очагов инфекции с кларитромицином дети болеют реже!³!
Важно учитывать, что азитромицин имеет очень длительный период полувыведения (50–100 ч). После окончания курса лечения в течение 4–6 недель препарат присутствует в тканях в концентрациях, которые ниже минимальной ингибирующей и выше минимально активной.
За это время бактерии успевают выработать механизмы защиты от воздействия азитромицина. Кларитромицин быстрее выводится из организма, благодаря чему сохраняет высокую активность против респираторных инфекций.
Достаточно ли Вам аргументов в пользу выбора кларитромицина?

Выбрать другой вариант

ВОПРОС. Какой препарат из класса макролидов вы бы выбрали для данного пациента?

2. Джозамицин

Джозамицин действительно оказывает влияние на атипичную флору, но уступает кларитромицину по ряду показателей. Давайте рассмотрим их на примере препаратов на примере кларитромицина и джозамицина.

Кларитромицин имеет следующие преимущества:
• доказано присутствие дополнительных неантибиотических свойств (муколитическое, противовоспалительное, иммуномодулирующее)⁵
• включен в клинические рекомендации МЗ РФ 2021 года по лечению бронхита²
• кларитромицин существует в форме суспензии, которая разрешена к применению с рождения. Суспензия обладает приятным фруктовым вкусом, не требует хранения в холодильнике
Достаточно ли Вам аргументов в пользу выбора кларитромицина?

Выбрать другой вариант

ВОПРОС. Какой препарат из класса макролидов вы бы выбрали для данного пациента?

3. Кларитромицин

Благодарим Вас за выбор кларитромицина! Напоминаем о 5 причинах выбрать кларитромицин в качестве препарата выбора для терапии бактериальных инфекций дыхательных путей:
1. Облегчает симптомы заболевания со 2-го дня терапии⁷
2. Сохраняет активность против основных возбудителей⁸
3. Способствует снижению заболеваемости у часто болеющих детей⁹
4. Разрушает бактериальные биопленки и санирует очаг хронической инфекции¹⁰
5. Включен в клинические рекомендации МЗ РФ по лечению бронхита у детей² Кларитромицин- разорви замкнутый круг инфекций!

ВОПРОС. Достаточно ли Вам аргументов в пользу выбора кларитромицина?

1. Да

2. Нет

ВОПРОС. Достаточно ли Вам аргументов в пользу выбора кларитромицина?

1. Да

Благодарим Вас за выбор кларитромицина! Напоминаем о 5 причинах выбрать кларитромицин в качестве препарата выбора для терапии бактериальных инфекций дыхательных путей:

• Облегчает симптомы заболевания со 2-го дня терапии⁷
• Сохраняет активность против основных возбудителей⁸
• Способствует снижению заболеваемости у ЧБД⁹
• Разрушает бактериальные биопленки и санирует очаг хронической инфекции¹⁰
• Включен в клинические рекомендации МЗ РФ по лечению бронхита у детей²

ВОПРОС. Достаточно ли Вам аргументов в пользу выбора кларитромицина?

2. Нет

Посмотреть видео “Пациент с острым бронхитом”

Литература
1. Дворецкий Л.И., Яковлев С.В. Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике. Лечащий врач. 2003; 8: 48-54.
2. Клинические Рекомендации МЗ РФ «Бронхит», 27.09.2021
3. Kastner U, Guggenbichler JP. Influence of macrolide antibiotics on promotion of resistance in the oral flora of children. Infection. 2001; 29(5): 251–256.
4. Мальцева, Г. С. Особенности клинического течения и консервативного лечения хронического тонзиллита на современном этапе. Эффективная фармакотерапия. 2011; 34: 16-21.
5. Takeshi Shimizu et al, In Vivo and In Vitro Effects of Macrolide Antibiotics on Mucus Secretion in Airway Epithelial CellsAmerican Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2003; 168: 581-587.
6. Инструкция по медицинскому применению препарата Клацид®, гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь, 125 мг/5 мл, от 22.08.2022 и 250 мг/5 мл от 07.09.2022
7. Ross J Davidson. In vitro activity and pharmacodynamic/ pharmacokinetic parameters of clarithromycin and azithromycin: why they matter in the treatment of respiratory tract infections. Infection and Drug Resistance. 2019; 12: 585–596.
8. https://amrmap.ru/, вход от 20.10.2022
9. N. Principi, S. et al. Recurrent Respiratory Tract Infections in Pediatric Age: A Population-Based Survey of the Therapeutic Role of Macrolides, Journal of Chemotherapy, 15 (1): 53-59.
10. Yasuda H. et al. Interaction between Biofilms Formed by Pseudomonas aeruginosa and Clarithromycin. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Sept. 1993, p. 1749-1755.
11. Кашель в педиатрической практике (этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение). / Т. А. Чеботарева, М. И. Савельева, Л. Н. Мазанкова, Л. Ф. Нестерина, О. С. Куличкина. ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации. – М.: ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России,2020. – 55 с.