С позиции сегодняшнего дня, с появлением инновационных подходов в лечении сахарного диабета (СД), в особенности 2 типа, роль гликемического контроля может уходить на второй план. Действительно, кардио- и нефропротекция могут быть теми «болезнь-модифицирующими» стратегиями, которые заслоняют классические глюкозоцентрические подходы в терапии заболевания. При этом необходимым условием успешного лечения и прогноза таких больных остается гликемический контроль.
28 августа 2023 г. состоялся вебинар, в рамках которого профессор кафедры МБУ ИНО ФМБА, руководитель эндокринологического центра КБ 85 ФМБА, канд. мед. наук Константин Валерьевич Овсянников представил современные алгоритмы ведения пациентов с СД и методы контроля гликемии, а также плавного достижения целевой гликемии.
Несмотря на то, что в последнее время появляется все больше сообщений о превосходящей важности контроля артериального давления или уровня липидов крови в профилактике сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с СД2, уровень HbA1c все же остается наиболее значимым предиктором возникновения острого инфаркта и инсульта, что было отражено в большом исследовании, охватившем более 300 000 пациентов с СД2. Важность достижения целевых значений гликемии у пациентов с СД2 отмечена во всех международных рекомендациях 2018-2023 гг. В стандартах/алгоритмах/рекомендациях указано, что для большинства взрослых пациентов целевым является HbA1c менее 7%. Основой этому послужило исследование UKPDS, которое началось еще в 1976 г. и показало, что интенсивный контроль гликемии снижает риск осложнений при СД2: каждый дополнительный 1% снижения уровня HbA1c ассоциируется со снижением риска острого инфаркта миокарда на 14%, смерти, связанной с диабетом, - на 21%, микрососудистых осложнений – на 37%.
Гипергликемия – это фундаментальное нарушение, которое влияет как на микро- и макрососудистые осложнения, так и на риск смерти. Важными условиями успешного управления течением СД2 являются своевременное начало контроля гликемии и его постоянство. Необходимо проводить современную терапию, направленную не только на поддержание целевых уровней гликемии, но и обеспечивающих снижение сердечно-сосудистого риска. Так, исследование CAPTURE подчеркивает, что, хотя распространенность атеросклеротических ССЗ среди пациентов с СД2 высока, подавляющее большинство из них не лечатся с помощью методов терапии, которые, как доказано, снижают риск сердечно-сосудистых осложнений, изменяющих жизнь.
Сегодня уже хорошо показано, что своевременная интенсификация терапии осложняется так называемой клинической инертностью, которая заключается в неспособности начать или усилить терапию в соответствии с рекомендациями либо в неспособности начать терапию или ее интенсификацию, когда это целесообразно. Причин клинической инертности много, как со стороны врача (ограниченное время приема, реактивный подход вместо проактивного, отсутствие четких рекомендаций, обеспокоенность по поводу стоимости лечения/тестирования и т.д.), так и со стороны пациента (отрицание болезни, незнание прогрессирующего течения болезни, боязнь побочных эффектов, слишком много лекарств, стоимость лечения, недоверию к врачу и т.д.). В связи с этим эффективность управления СД зависит от исходных характеристик пациента, удобства и безопасности терапии, а также постоянства контроля уровня гликемии.
Важной составляющей успешного контроля СД2 является самоконтроль со стороны пациента, поскольку пациент сам не способен в полной мере оценить прогрессирование заболевания (диабет не имеет выраженной симптоматики, изменения уровня глюкозы крови в диапазоне от 5,0 до 12-13 ммоль/л практически на ощущаются человеком). Кроме того, есть прямая доказанная связь между длительно существующим уровнем глюкозы крови и риском развития микро- и макрососудистых осложненйи. Не стоит забывать и о том, что поддержание уровня глюкозы на цифрах, близких к нормальным показателям, увеличивает риск гипогликемических состояний, что требует более точного дозирования сахароснижающих препаратов (инсулин). Гликированный гемоглобин не отражает колебаний уровня глюкозы крови в течение суток и наличие гипогликемических состояний.
Для самоконтроля уровня глюкозы крови рекомендуется применять глюкометры, предназначенные для индивидуального использования. Рекомендованы глюкометры с настройкой индивидуального целевого диапазона гликемии, а также глюкометры с функцией беспроводной передачи данных медицинским специалистам, родственникам или в установленное на смартфон пациента специальное приложение для использования при дистанционном наблюдении. Важно – индивидуальные глюкометры должны соответствовать ГОСТ Р ИСО 15197-2015 по аналитической и клинической точности.
Всем этим требованиям отвечает глюкометр Контур Плюс Уан (Contour Plus One). При использовании глюкометра Контур Плюс Уан отмечается точность при более жестком диапазоне отклонений, чем требуют современные стандарты точности ISO 15197:2013, с 95% результатов в пределах ±0,52 ммоль/л или ±9,4% (в сравнении с результатами YSI-анализатора). 99,8% результатов глюкометра Контур Плюс Уан попадают в Зону A Согласительной Решетки Ошибок.
Вызывают интерес технологии, используемые в данном глюкометра. Показания глюкометра корректируются с учетом уровня гематокрита, что дает возможность получать высокую точность результатов при широком диапазоне гематокрита при различных заболеваниях. Технология «Без кодирования» устраняет риск неточных результатов, связанных с неправильным кодированием. Технология «Второй шанс» позволяет пациентам повторно измерить уровень глюкозы в крови при помощи той же полоски, если первого образца крови недостаточно. Можно нанести повторно каплю крови в течение 60 с.
Функция «Умная подсветка» предоставляет мгновенную обратную связь. Цветовой индикатор глюкометра Контур Плюс Уан имеет три цвета и демонстрирует, находятся ли показания гликемии в пределах целевого значения, выше или ниже целевого диапазона. Для данного глюкометра характерны удобство и простота использования.
Важным свойством глюкометра Контур Плюс Уан является синхронизация с мобильным приложением Контур Диабитис (Contour Diabetes), которое позволяет пациентам фиксировать примечания, информацию о принятой пище, хлебных единицах, дозах инсулина, физической активности, анализировать показатели глюкозы крови в течение суток, при различных ситуациях, натощак и после приема пищи, рассчитывать среднее значение гликемии за период: 7, 14, 30 и 90 дней. С помощью функции отчетов пациент может предоставлять врачу в электронном виде достоверную информацию, которая синхронизируется из Приложения Контур Диабитис, или распечатывать отчет перед визитом к врачу. Приложение дает возможность эндокринологу получать подробную информацию о мониторинге гликемии при СД, выяснить причины изменения уровня глюкозы крови.
В заключение вебинара проф. К.В.Овсянников особо подчеркнул, что решение проблемы клинической инертности, связанной с врачом и пациентом является ключевой для снижения рисков развития осложнений при СД. Чрезвычайно важной задачей является самоконтроль гликемии и анализ данных с быстрым принятием клинического решения. Выбор инструмента для измерения гликемии и анализа данных не менее важен, чем выбор сахароснижающих препаратов и их доз.