На приеме в поликлинике
пациент И., 33 года
Жалобы:
На приеме у специалиста молодой мужчина с жалобами на общую слабость, ухудшение зрения, увеличение массы тела.
Из анамнеза:
3 года назад выявлен сахарный диабет 2 типа. Принимает метформин. До 25 лет активно занимался спортом (баскетбол), однако в связи с переездом перестал ходить в спортивную секцию. Работает в офисе в отделе бухгалтерии, ведет малоподвижный образ жизни.
В последние 2 года отмечает постепенное увеличение массы тела. Кроме того, в последние годы периодически повышается артериальное давление (АД), но к врачу не обращался и регулярную антигипертензивную терапию не получает. Диету не соблюдает.
Вредные привычки:
Курит (около пачки сигарет в день), алкоголь употребляет умеренно.
Семейный анамнез:
Мать умерла в возрасте 48 лет от острого инфаркта миокарда, родной брат страдает артериальной гипертензией, отец и сестра больны сахарным диабетом 2 типа.
Результаты обследования:
При физикальном осмотре
Рост 171 см, вес – 89,4 кг,
индекс массы тела – 30,6 кг/м2,
окружность талии – 99 см
Гиперемия
лица
Тоны сердца приглушены, частота
сердечных сокращений (ЧСС)
80 уд/мин. АД 165/95 мм рт. ст.
Результаты лабораторных и инструментальных исследований:
Клинический анализ крови: в норме;
Клинический анализ мочи: глюкозурии 7,0 ммоль/л;
Альбуминурия: микроальбуминурия (МАУ) – 265 мг/сут;
Гликированный гемоглобин (HbA1c) – 8,9%;
Липидный профиль: общий холестерин – 5.98 ммоль/л, триглицериды – 1,97 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) – 3.96 ммоль/л, холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) – 1,5 ммоль/л;
биохимический анализ крови: общий белок – 81 г/л, мочевина – 5,8 ммоль/л, креатинин – 102,5 мкмоль/л, мочевая кислота – 302,2 мкмоль/л, общий билирубин – 18,3 ммоль/л, аспартатаминотрасфераза – 23 е/л, аланинаминотрансфераза – 26,3 е/л, 
глюкоза – 8,9 ммоль/л;
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) – 74 мл/мин на 1,73 м2;
Результаты самоконтроля гликемии, ммоль/л, за последнюю неделю перед визитом
ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 85 уд/мин. Отклонение электрической оси сердца влево. Признаки гипертрофии левого желудочка.
ЭхоКГ: признаки гипертрофии левого желудочка; фракция выброса 69%.
Заключение окулиста: препролиферативная диабетическая ретинопатия OU. Макулопатия (OS>OD). Состояние после лазерной коагуляции сетчатки.
?
Каков предварительный диагноз?
1
Сахарный диабет 2 типа. Артериальная гипертензия.
2
Сахарный диабет 1 типа. Артериальная гипертензия.
!
1
Сахарный диабет 2 типа. Артериальная гипертензия.

Верно! Кроме того, у пациента есть признаки дислипидемии, нарушение почечной функции (о чем говорит наличие МАУ и снижение СКФ), прослеживается отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям.

Далее
!
2
Сахарный диабет 1 типа. Артериальная гипертензия.

Нет, у пациента в анамнезе СД 2 типа.

Другой вариант
?
Нужно ли пациенту поменять схему
проведения самоконтроля?
1
Нет, такой график абсолютно приемлем.
2
Конечно, сейчас пациент проводит самоконтроль бессистемно.
!
1
Нет, такой график абсолютно приемлем.

Вы не правы: согласно Клиническим рекомендациям по ведению пациентов с СД 2 типа, самоконтроль гликемии должен проводиться регулярно (не менее 4 раз в сутки) [2]. Пациент этого правила не придерживается, необходимо мотивировать его на систематическое измерение глюкозы крови.

Другой вариант
!
2
Конечно, сейчас пациент проводит самоконтроль бессистемно

Действительно, согласно Клиническим рекомендациям по ведению пациентов с СД 2 типа, самоконтроль гликемии должен проводиться регулярно (не менее 4 раз в сутки) [2]. Пациент этого правила не придерживается, необходимо мотивировать его на систематическое измерение глюкозы крови.

Далее
?
Какой вариант самоконтроля можно предложить
пациенту?
1
Например, глюкометр с функцией передачи данных в установленное на смартфон приложение
2
Например, глюкометр с функцией кодирования
!
1
Например, глюкометр с функцией передачи данных в установленное
на смартфон приложение

Да, сегодня существуют глюкометры с функцией беспроводной передачи данных об уровне глюкозы в установленное на смартфон пациента специальное приложение [2]. Современные приложения могут быть интерактивными и освещать различные темы, например, питание, физические нагрузки, прием медицинских препаратов и т.п.

Современной моделью глюкометра является Контур Плюс Уан (Contour Plus One) с русскоязычным приложением Контур Диабитис (Contour Diabetes), которое соединяется с глюкометром через технологию Bluetooth® и фиксирует измеренные показания уровней глюкозы в крови (в случае выявления низких или высоких показателей гликемии приложение выведет на экран уведомление и предложит варианты их устранения). Данные, полученные при измерении уровня глюкозы глюкометром Контур Плюс Уан и переданные в приложение, сохраняются на облачном сервере Contour Cloud (Облако Контур) [3].

Глюкометр Контур Плюс Уан продемонстрировал высокую точность в лабораторных и клинических условиях, превосходя требования к точности глюкометров стандарта ISO 15197:2013 [4]. Технология «Второй шанс» позволяет повторно измерить уровень глюкозы в крови с помощью той же тест-полоски в течение 60 с, если первого образца крови недостаточно. Функция «Умная подсветка» моментально информирует пациента, что измеренное показание уровня глюкозы в крови находится в пределах (зеленый цвет), выше (желтый) или ниже (красный) целевого диапазона [3].

Далее
!
2
Например, глюкометр с функцией кодирования

Нет, такую рекомендацию давать не стоит. Неправильное кодирование глюкометра – это одна из проблем эффективного контроля гликемии. Пациенты могут ошибаться в установке или неверно считывать код тест-полосок. Неправильно закодированный глюкометр приводит к неверным результатам измерений гликемии, а это, в свою очередь, может стать одной из причин ошибок в коррекции дозы сахароснижающих препаратов [5].

Другой вариант
Достигнутые результаты

На фоне терапии и регулярного самоконтроля гликемии удалось добиться целевого снижения уровня HbA1c до 6,9%, снижения АД. Пациенту разъяснено, что для профилактики сердечно-сосудистых осложнений требуется длительное лечение, целью которого становится достижение и поддержание целевых показателей гликемии, липидного профиля крови, АД [1].

Источники используемой литературы

1. Е.В.Бирюкова. Клинический случай: пациент с сахарным диабетом типа 2. Consilium medicum, 2013, ТОМ 15, №4, с. 34-39

2. Сахарный диабет 2 типа у взрослых. Клинические рекомендации. 2022 (Россия)

3. Трухан Д.И., Голошубина В.В., Викторова И.А. Нарушение углеводного обмена после перенесенной новой коронавирусной инфекции (COVID-19): акцент на контроль уровня гликемии. Клинический разбор в общей медицине. 2022; 5: 60–67.

4. Bailey TS, Wallace JF, Pardo S et al. Accuracy and User Performance Evaluation of a New, Wireless-enabled Blood Glucose Monitoring System That Links to a Smart Mobile Device. J Diabetes Sci Technol 2017; 11 (4): 736–43. DOI: 10.1177/1932296816680829

5. Вербовой А.Ф., Шаронова Л.А. Диабетическая автономная нейропатия – препятствие на пути достижения гликемического контроля. Медицинский совет. 2020;(4):144–151. doi: 10.21518/2079-701X-2020-4-144-151.

Реклама
№ФC3 2008/02237 от 18.12.2018 г.,
№РЗН 2015/2584 от 17.12.2018 г.