В начале сентября 2024 г. состоялось традиционное мероприятие Тева «Кардиосфера. Новости мировых конгрессов», посвященное главным новостям мировых конгрессов в кардиологии. В нем активно участвовали ведущие эксперты кардиологии:
Академик РАН, директор клиники госпитальной терапии Сеченовского Университета Ю.Н. Беленков (научный руководитель мероприятия);
Главный внештатный гериатр Минздрава России, директор РГНКЦ, чл.-корр. РАН О.Н. Ткачева;
Главный внештатный кардиолог Московской области, зав. кафедрой кардиологии МОНИКИ им. Владимирского, проф. М.Г. Глезер;
Заведующая отделом возраст-ассоциированных заболеваний Университетской клиники МГУ, проф. Я.А. Орлова;
Руководитель кардиологического центра РГНКЦ, проф. С.Р. Гиляревский;
Руководитель лаборатории фенотипов атеросклероза НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова, проф. И.В. Сергиенко.
Центральным событием, которое обсуждалось на мероприятии, стал Европейский конгресс кардиологов в Лондоне, на котором были представлены четыре новых Клинических Руководства по терапии сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ):
«Повышенное артериальное давление и артериальная гипертензия»;
«Хронические коронарные синдромы»;
«Фибрилляция предсердий»;
«Заболевания аорты и периферических артерий».
Краткий обзор новых европейских рекомендаций (ESC)-2024
«Повышенное артериальное давление и артериальная гипертензия»
Один из важнейших документов ‒ «Руководство по лечению артериальной гипертензии» ‒ сменил свое название на «Руководство по лечению повышенного артериального давления и артериальной гипертензии». Это связано с тем, что теперь риск ССЗ, связанный с артериальным давлением (АД), определяется по шкале непрерывного воздействия, а не по бинарной шкале нормотензия/гипертензия. Доказано положительное влияние препаратов, снижающих АД, на исходы ССЗ не только у пациентов с артериальной гипертензией (АГ), но и у лиц с высоким риском ССЗ и повышенным уровнем АД.
Основной посыл новых европейских рекомендаций – стратегия и тактика контроля АД должна определяться исходным риском развития ССЗ и их осложнений. Были определены более низкие значения АД для начала медикаментозной терапии и более низкие значения целевого АД. Введены новые категории АД: «неповышенное», «повышенное» и «АГ».
Таблица 1. Европейская классификация уровней АД (2024) [1]
Согласно новому документу ESC-2024, при повышенном АД стоит менять образ жизни пациента и стратифицировать риск по шкале SCORE 2 (в возрасте 40‒69 лет) или SCORE 2-OP (в возрасте ≥70 лет). При высоком риске (>10% или 5‒10% с дополнительными факторами риска) показана медикаментозная терапия. Целевой показатель АД ‒ 120‒129/70‒79 мм рт.ст. при хорошей переносимости.
При лечении повышенного АД рекомендуется использовать подход, основанный на оценке риска (риск-ориентированный подход). К категории повышенного риска относятся пациенты с:
установленными ССЗ;
умеренной или тяжелой формой хронической болезни почек (ХБП);
поражением органов-мишеней;
сахарным диабетом (СД);
семейной гиперхолестеринемией.
Большинству пациентов в качестве начальной терапии подойдет комбинированная гипотензивная терапия предпочтительно с фиксированной дозой в одной таблетке. Монотерапия может быть рассмотрена в следующих клинических ситуациях:
АД 120/70–139/89 мм рт.ст.;
старческая астения;
симптомная ортостатическая гипотензия;
возраст 85 лет.
В качестве препаратов первой линии рекомендуются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА), дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (БКК) и диуретики (тиазидные и тиазидоподобные препараты). Бета-адреноблокаторы (БАБ) рекомендуется сочетать с любыми другими гипотензивными препаратами при наличии убедительных показаний к их применению. Рекомендуется продолжать медикаментозное лечение, снижающее АД, в течение всей жизни, даже после достижения 85-летнего возраста при хорошей переносимости.
В целом в рекомендациях большое внимание уделяется именно хорошей переносимости назначаемой терапии. Если лечение, снижающее АД, плохо переносится и достижение целевого уровня систолического АД в 120‒129 мм рт.ст. невозможно, рекомендуется стремиться к уровню систолического АД, который является «настолько низким, насколько это разумно/практически возможно» (принцип ALARA: As Low As Reasonably Achievable).
«Хронические коронарные синдромы» (ХКС)
В новом документе важным стал постулат о том, что ишемия миокарда является результатом структурных и/или функциональных изменений в эпикардиальных коронарных артериях и/или микроциркуляции.
В связи с этим предложены новые алгоритмы ведения таких пациентов:
Клиницист может стартовать с общей клинической оценки симптомов и признаков ХКС, выявления несердечных причин боли в груди и исключения острого коронарного синдрома (ОКС).
Дальнейшее обследование, включая ЭхоКГ в состоянии покоя, проводится для исключения дисфункции левого желудочка (ЛЖ) и клапанной болезни сердца. Оценка клинической вероятности обструктивной ИБС осуществляется для того, чтобы отложить или направить больного на неинвазивное и/или инвазивное тестирование (если симптомы сохраняются после исключения обструктивной ИБС, следует рассмотреть в качестве причины ИБС коронарное микрососудистое поражение и вазоспазм).
Затем проводится диагностическое тестирование для установления диагноза ХКС и определения риска будущих событий у пациента.
Финальным шагом становится модификация образа жизни и факторов риска в сочетании с лекарственной поддержкой. Пациентам нередко требуется комбинация антиангинальных лекарств, а коронарная реваскуляризация рассматривается в том случае, если симптомы не поддаются лечению или если присутствует ИБС высокого риска.
Согласно итогам современных исследований, только у 10‒25% пациентов с подозрением на ХКС наблюдается типичная стенокардия, в то время как у 57‒78% имеются симптомы, менее характерные для стенокардии.
Рис. 1. Характеристика пациентов с ИБС по результатам инвазивного функционального тестирования коронарных артерий.
ANOCA ‒ стенокардия при необструктивном поражении коронарных артерий
INOCA ‒ ишемия при необструктивном поражении коронарных артерий
Поскольку терминология (типичная/атипичная) для описания симптомов стенокардии больше не соответствует современным концепциям ХКС, в новых документах она заменена подробным описанием симптомов.
Даны практические советы по модификации образа жизни (например, вопросы вакцинации, сексуальной и физической активности у пациентов различных категорий), представлены целевые показатели АД, гликированного гемоглобина, уровня липидов, а также варианты их медикаментозной коррекции.
Таблица 2. Практические советы по консультированию пациентов с ХКС [3]
Текущая эмпирическая парадигма выбора антиангинальной медикаментозной терапии состоит из иерархического, поэтапного подхода, включающего:
препараты первой линии (бета-адреноблокаторы, БКК) и
препараты второй линии (длительно действующие нитраты, никорандил, ранолазин, ивабрадин, триметазидин) (рис. 2).
В новом документе даны следующие рекомендации [3]:
Липидснижающая терапия с целью достижения ХС ЛНП менее 1,4 ммоль/л и ≥50% снижением ЛНП в сравнении с исходным уровнем (Уровень достоверности доказательств 1, убедительности рекомендаций A);
У пациентов с ХКС без предшествующего ОИМ или чрескожным вмешательством (ЧКВ) клопидогрел 75 мг рекомендован как безопасная и эффективная альтернатива ацетилсалициловой кислоте (АСК) в монотерапии (Уровень достоверности доказательств 1, убедительности рекомендаций A);
После аортокоронарного шунтирования (АКШ) АСК в дозе 75‒100 мг в сутки рекомендована пожизненно (Уровень достоверности доказательств 1, убедительности рекомендаций A);
У пациентов с ХКС без предшествующего ОИМ или реваскуляризации, но с доказанной обструктивной ИБС АСК 75‒100 мг в сутки рекомендована пожизненно (Уровень достоверности доказательств 1, убедительности рекомендаций B);
Рекомендовано адаптировать выбор антиангинальной терапии согласно особенностям пациента, коморбидным заболеваниям, сопутствующей терапии, переносимости лечения, патогенеза стенокардии, а также доступности и стоимости препаратов (Уровень достоверности доказательств 1, убедительности рекомендаций C).
«Фибрилляция предсердий»
В документе [2] подчеркнуты критерии диагностики симптомной или бессимптомной фибрилляции предсердий (ФП), которые должны быть четко задокументированы на ЭКГ.
Минимальная продолжительность ФП на амбулаторной ЭКГ для установления диагноза клинической ФП не ясна и зависит от клинического контекста. Периоды ФП в 30 секунд или более могут указывать на клиническую обеспокоенность и инициировать дальнейшее наблюдение или стратификацию риска тромбоэмболических осложнений.
В интегрированный подход к лечению ФП включены (рис. 3):
лечение сопутствующих заболеваний и коррекция факторов риска;
профилактика инсульта и тромбоэмболий с использованием шкалы CHA2DS2-VA (сумма баллов по шкале CHA2DS2-VA ≥2 считается индикатором повышенного тромбоэмболического риска для принятия решения о начале приема перорального антикоагулянта);
уменьшение выраженности и симптомов за счет контроля частоты и ритма;
повторное обследование и оценка заболевания в динамике (как минимум один визит к врачу через 6 месяцев после выявления и далее визиты не реже 1 раза в год, на которых следует оценивать наличие сопутствующих заболеваний и факторов риска, вероятность инсульта, эффективность терапии симптомов ФП, проводить оценку и коррекцию факторов риска кровотечения и возможность продолжения антикоагулянтной терапии, несмотря на сохранение синусового ритма на фоне терапии).
Рис. 3. Интегрированный подход к лечению пациента с ФП.
В целом подход к терапии ФП и АГ должен стать более персонализированным.
«Заболевания аорты и периферических артерий»
По мнению экспертов [23], если у пациента нет признаков поражения конечностей, достаточно одного антиагреганта, тогда как на фоне имеющейся клинической картины можно назначить АСК и ривароксабан (рис. 4).
Рис. 4. Тактика антитромботической терапии при хронических заболеваниях периферических артерий.
В документе представлены новые рекомендации по тактике
при дилатации дуги и восходящей аорты.
У пациентов с дилатацией тубулярной части восходящей аорты при низком риске операции следует учитывать протезирование восходящей аорты при максимальном диаметре 52 мм (ранее была указана цифра 55 мм).
Новое в терапии хронической сердечной недостаточности
Впервые упоминается гендерный фактор риска, участвующий в патогенезе ХСН со сниженной и/или сохраненной фракцией выброса, – это прохождение курса терапии рака молочной железы.
Показано, что СН чаще стали сопровождать болезни почек, чем ожирение, ФП или СД: сочетание сердечной недостаточности и ХБП существенно ухудшает прогноз пациентов.
Сформулированы важные подходы к терапии ХСН [16] и фундаментальные изменения в них:
переход к персонифицированной профилактике и терапии ХСН обусловливает использование принципа фенотипирования в лечения заболевания;
для снижения госпитализаций и смертности важно придерживаться принципов раннего начала профилактики и лечения, быстрого достижения рекомендованных доз препаратов;
увеличить срок дожития и качество жизни больных с ХСН позволяет увеличение частоты назначения квадротерапии при СНнФВ [17].
Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2i)
Три фундаментальных изменения в подходах к терапии СН:
Порядок и последовательность терапии. Нет установленного порядка назначения препаратов и используемой последовательности.
Инициация и титрация доз. Использование рекомендованных доз препаратов имеет преимущество над титрацией.
Бета-блокаторы
Скорость имеет значене. Нельзя слишком медлить при диагностике и назначении жизнесохраняющей терапии.
Важными аспектами ведения пациентов должны стать интенсивное наблюдение в ранние сроки после выписки и дистанционный мониторинг с помощью современных цифровых инструментов (показано, что при удаленном мониторинге состояния пациента риск смерти может быть снижен на 36%). Таких принципов придерживаются и в России: для предотвращения повторной госпитализации при декомпенсации ХСН сотрудниками Сеченовского университета разработан специальный телемедицинский бот.
Глобальные тренды в терапии АГ и ДЛП: снижение рисков и персонализированная терапия
Дислипидемия: новости со всего света
Калькулятор стратификации риска PREVENT анализирует 14 показателей и гораздо точнее определяет риск ССЗ, что может позволить более персонализированно определять пациентов с ДЛП, которым требуется терапия статинами для первичной профилактики [24].
Был представлен новый алгоритм SCORE2-Diabetes, разработанный, откалиброванный и проверенный для прогнозирования 10-летнего риска ССЗ у лиц с СД2, который улучшает выявление лиц с повышенным риском развития ССЗ по всей Европе [25].
Определены современный клинический подход к ведению пациентов с ССЗ и СД2 и стратификация сердечно-сосудистого риска (табл. 3) [26].
Таблица 3. Оценка сердечно-сосудистого риска у пациентов с СД2
Если пациенту с нарушениями липидного обмена и факторами риска развития СД показаны статины, стоит обратить внимание на питавастатин: по данным исследований у этой когорты больных, впервые получавших статины, назначение питавастатина ассоциировалось с более низким риском развития новых случаев СД по сравнению с аторвастатином или розувастатином [14]. Питавастатин входит в международные и национальные рекомендации по терапии нарушений липидного обмена [15].
Были представлены результаты крупного китайского исследования ChinaHEART с участием более 4 млн пациентов. Результаты исследования интересны для обсуждения различных целевых цифр ЛНП в первичной и вторичной профилактике [27].
В ходе панельной дискуссии эксперты ответили на волнующие врачей вопросы терапии пациентов с ДЛП в реальной клинической практике.
О сроках назначения статинотерапии
Эксперты сошлись во мнении: чем раньше, тем лучше. Чтобы оценить положительный эффект от статинов, которые являются базовой терапией ДЛП, их нужно принимать не менее года, а лучше дольше. Неоптимальный уровень АД и ЛНП в молодом возрасте, по данным исследования, был связан с повышенным риском развития ССЗ в отдаленном периоде [4].
Как персонализировать терапию статинами при многообразии выбора статинов?
Выбор статина в настоящее время сузился: в клинических рекомендациях «Нарушения липидного обмена» указаны только три статина ‒ розувастатин, аторвастатин и питавастатин [15].
Что предпочесть: высокоинтенсивную терапию статинами или умеренные дозы статинов в сочетании с эзетимибом?
Данные двух исследований изменили мнение специалистов. Важнее всего снижать уровень ЛНП, и этой цели лучше позволяет достичь комбинированная терапия [5, 6].
Стоит ли бояться низкого уровня ЛНП?
В крупном (450 тыс. человек) исследовании было показано, что статинотерапия, направленная на снижение уровня ЛНП, способствовала замедлению темпов развития болезни Альцгеймера и предупреждению когнитивных нарушений. Кроме того, сходно низкие уровни ЛНП в крови сопровождаются низкими рисками развития ССЗ и осложнений [29, 30].
Как повысить приверженность пациентов терапии ДЛП?
Эксперты отметили важность воздействия на все факторы, потенциально влияющие на приверженность, включая систему здравоохранения, роль семьи в терапии и использование новых технологий и геймификации.
Артериальная гипертензия-2024: новости из Лондона
Факторы риска развития АГ и модификации образа жизни, представленные в новых рекомендациях:
Например, короткая продолжительность сна (≤7 ч) была связана с повышенным риском АГ у участников независимо от различного качества сна. Как короткое (≤7 ч), так и длительное время сна (≥9 ч) было связано с повышенным риском АГ в группе с плохим качеством сна. Поэтому рациональным представляется соблюдение гигиены сна для уменьшения стресса.
Рис. 5. Рекомендации по уменьшению стресса.
Важен и выбор медикаментозной терапии, которая будет не только снижать АД, но и улучшать прогноз.
Один из вариантов выбора АГТ с доказанной базой влияния на прогноз
(на примере кандесартана)
В ряде исследований показано [7‒13], что помимо основного эффекта контроля АД у пациентов АГ кандесартан обладает рядом плейотропных органопротективных эффектов (рис. 8):
на 28% снижает риск нефатального инсульта при АГ;
на 36% – риск развития СД2 при АГ;
на 59% – альбуминурию при АГ, СД2 и нефропатии;
на 36% (по сравнению с лозартаном) – риск развития ХСН у пациентов с АГ;
на 23% – общую смертность и частоту госпитализаций по поводу обострения ХСН при СНнФ.
Рис. 5. Рекомендации по уменьшению стресса.
В европейских и американских рекомендациях 2024 г. больше внимания уделено воспалению как фактору сердечно-сосудистого риска. В этой связи важен выбор препаратов, которые могут влиять и на фактор воспаления. По результатам одного из исследований показано, что кандесартан обладает дополнительным органопротективным эффектом у пациентов с АГ ‒ уменьшает выраженность хронического системного воспаления уже через 2 месяца терапии АГ: препарат снижал плазменные уровни маркеров воспаления (СРБ и sCD40L)*, повышал уровень адипонектина в плазме и улучшал чувствительность к инсулину (индекс QUICKI**) (28).
В продолжение обсуждения новых трендов в терапии АГ эксперты обсудили вопрос целевых уровней АД в формате дебатов.
Новые технологии и современные подходы в терапии ССЗ
Современные технологии для длительного неинвазивного наблюдения за уровнем АД
Портативные устройства без манжеты для измерения АД, включая умные часы.
Приложение, которое с помощью встроенного оптического датчика в мобильном телефоне анализирует уровень АД на основании времени прохождения пульсовой волны.
Впервые выявлены преимущества безманжетного устройства для измерения АД (при достаточной частоте и продолжительности его измерения) для определения наиболее надежного подхода к оценке периода, на протяжении которого АД находится в терапевтическом диапазоне.
Использование искусственного интеллекта (ИИ) – главный тренд здравоохранения в 2024 г.
В сердечно-сосудистой медицине ИИ позволяет персонализировать подход к каждому пациенту, анализируя клинические данные, уровень биомаркеров, показатели биометрии, данные с портативных и стационарных устройств, учитывая гендерную специфику, что в совокупности приводит к комплексной оценке рисков течения заболевания.
Например, сегодня возможна предварительная диагностика рисков развития ИБС по фото, выявление фибрилляции предсердий и сердечной недостаточности с помощью анализа речи, прогнозирование развития амилоидоза сердца у пациентов с тяжелым аортальным стенозом, перенесших транскатетерное протезирование аортального клапана (TAVI).
Нейронные сети (LLM, Large Language Model), обученные понимать и генерировать человеческий язык на основе огромных объемов текстовых данных (например, GPT-4, которые обеспечивают работу таких инструментов, как ChatGPT), потенциально применимы в медицине, включая общение с пациентами и их обучение, поддержку клинических решений и выполнение административных заданий.
Сегодня LLM ‒ это аватар ИИ, работающий на основе электронных медицинских записей, который может общаться с пациентом. В целом наступающая эра ИИ в кардиологии обеспечит пациентам высокотехнологичный уход и кардинально изменит представление о ведении пациентов.
*C-реактивный белок (СРБ) и растворимый лиганд CD40 (sCD40L) – новые маркеры воспаления.
**QUICKI (Индекс количественной проверки чувствительности к инсулину), (QUICKI=1/[log(инсулин)+log(глюкоза)]
Литература
McEvoy JW. et al. European Heart Journal. 2024;(00):1-107 https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae178 (дата доступа: 10.09.2024)
2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): Developed by the task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC), with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Endorsed by the European Stroke Organisation (ESO). European Heart Journal. 2024 Sept; 45(36, 21):3314-3414.
2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes: Developed by the task force for the management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal. 2024; ehae177, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae177
Zhang, Yiyi et al. “Associations of Blood Pressure and Cholesterol Levels During Young Adulthood With Later Cardiovascular Events”. Journal of the American College of Cardiology. 2019;74(3):330-341.
Kim BK, Hong SJ, Lee YJ. et al. Long-term efficacy and safety of moderate-intensity statin with ezetimibe combination therapy versus high-intensity statin monotherapy in patients with atherosclerotic cardiovascular disease (RACING): a randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet. 2022;400(10349):380-390.
Hong SJ, Lee YJ, Lee SJ. et al. Treat-to-Target or High-Intensity Statin in Patients With Coronary Artery Disease: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023;329(13):1078-1087.
Kjeldsen S.E. et al. Journal of Human Hypertension. 2010;24:263-273.
Granger CB, McMurray JJ, Yusuf S. et al. Lancet. 2003;362:772-776.
Lithell H. et al. J Hypertens. 2003;21:875-886.
Ogihara T, Nakao K, Fukui T. et al. Hypertension. 2008;51:393-398.
Rossing K. et al. Diabetes Care. 2003 Jan;26(1):150-5.
Philipp T, Martinez F, Geiger H. et al. Nephrology Dialysis Transplantation. 2010;25 (3):967-76.
Grassi G, Seravalle G, Dell’Oro R. et al. J Hypertens. 2003;21:1761-17.
Seo WW, Seo SI, Kim Y. et al. Impact of pitavastatin on new-onset diabetes mellitus compared to atorvastatin and rosuvastatin: a distributed network analysis of 10 real-world databases. Cardiovasc Diabetol. 2022 May 23;21(1):82.
Ежов М.В. и соавт. Нарушения липидного обмена. Клинические рекомендации 2023. РКЖ. 2023;28(5):5471.
Адаптировано из European Heart Journal. 2021 Sept;42(36, 21):3599-3726.
McDonagh TA. et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2023 Aug 25:ehad195. DOI: 10.1093/eurheartj/ehad195
Lewis CE, Fine LJ, Beddhu S. et al. Final report of a trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med. 2021;384:1921-30.
Masoli JAH, Delgado J, Pilling L, Strain D, Melzer D. Blood pressure in frail older adults: associations with cardiovascular outcomes and all-cause mortality. Age Ageing. 2020;49:807-13.
Malhotra R, Nguyen HA, Benavente O. et al. Association between more intensive vs less intensive blood pressure lowering and risk of mortality in chronic kidney disease stages 3 to 5: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2017;177:1498-505.
SPRINT Research Group. N Engl J Med. 2015;373:2103-2116.
Liu J. et al. Lancet. 2024 Jun;27:S0140-6736(24)01028-6
Mazzolai L, Teixido-Tura G, Lanzi S. et al. 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. Eur Heart J. 2024;45(36):3538-3700.
Khan SS, Matsushita K, Sang Y. et al. Development and Validation of the American Heart Association Predicting Risk of Cardiovascular Disease EVENTs (PREVENTTM) Equations. Circulation. 2023.
SCORE2-Diabetes Working Group and the ESC Cardiovascular Risk Collaboration. SCORE2-Diabetes: 10-year cardiovascular risk estimation in type 2 diabetes in Europe. Eur Heart J. 2023;44(28):2544-2556.
European Heart Journal. 2023;00:1-98.
Low-Density Lipoprotein Cholesterol, Cardiovascular Disease Risk, and Mortality in China JAMA Network Open. 2024;7(7).
Koh KK, Quon MJ, Han SH, Chung WJ, Lee Y, Shin EK. Antiinflammatory and metabolic effects of candesartan in hypertensive patients. Int J Cardiol. 2006;108(1):96-100.
Strom BL, Schinnar R, Karlawish J et al. Statin therapy and risk of acute memory impairment. JAMA Intern Med. 2015;175:1399-40.
Secondary Analysis From the FOURIER Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2021;6(2):139-147.
Общество с ограниченной ответственностью «Тева»
115054, Россия, Москва, ул. Валовая, д. 35, этаж 8
