Стоматология Dental Tribune
№01 2020

Работа с пародонтальными и периимплантными тканями в эстетически значимой зоне №01 2020

Номера страниц в выпуске:6-7

Исходная ситуация

Пациент 38 лет без серьезных заболеваний в анамнезе обратился за помощью в связи с вертикальным переломом левого центрального резца верхней челюсти (зуба 21). 

Перелом зуба под коронкой был вызван целым рядом неблагоприятных факторов: отсутствием феррула, недостаточной длиной штифтов, бруксизмом и чрезмерной окклюзионной нагрузкой вследствие преждевременных контактов при протрузионном движении челюсти (рис. 1–3).
Screenshot_18.jpg
Screenshot_19.jpg

План лечения

На основании клинико-рентгенологических данных эстетический риск оценили между средним и высоким (в соответствии с руководством по оценке эстетических рисков Международной группы по имплантологии). Рентгенограмма позволила выявить горизонтальные и вертикальные дефекты, расстояние от уровня кости до контактов составляло 6 мм (рис. 4). Чтобы обеспечить полное заживление мягких тканей до направленной регенерации кости и установки имплантата, запланировали отсроченную имплантацию. Одновременное проведение пародонтологических и имплантологических хирургических процедур должно было минимизировать количество посещений клиники и снизить общую болезненность лечения. Модификация пародонта зуба 11 при установке имплантата для замещения зуба 21 преследовала две цели: увеличить феррул и слегка сместить зенит десневого контура вверх для гармонизации внешнего вида десны (рис. 5) и скрыть темный корень зуба (см. рис. 2) с помощью соединительнотканного трансплантата.
Первый этап лечения предполагал удаление сломанного зуба 21 с помощью периотома. Постэкстракционную лунку заполнили коллагеном, чтобы стабилизировать кровяной сгусток в ходе первичного заживления мягких тканей. В тот же день установили мостовидный протез типа «Мэриленд», который модифицировали во избежание его взаимодействия с зубами-антагонистами при протрузионных движениях челюсти (рис. 6).
Screenshot_20.jpg


Лечение

Первое хирургическое вмешательство
Через 6 нед провели пародонтологическое и имплантологическое лечение. В области имплантации выполнили разрез по центру альвеолярного гребня, в области зуба 11 сформиро-

вали фестончатые надрезы с вестибулярной и небной стороны. Затем провели остеотомию, преследовавшую вышеописанные цели, при этом постарались сохранить тонкий костный выступ в межпроксимальной области (рис. 7). После этого в области зуба 21 установили имплантат Straumann Bone Level (SLActive, диаметром 4,1 мм и длиной 12 мм; рис. 8). Получили аутогенную костную стружку, с помощью которой закрыли костный дефект. Чтобы создать необходимый профиль кости с вестибулярной стороны, нанесли слой материала Straumann BoneCeramic (400–700 мкм). В соответствии с принципами направленной регенерации кости материал закрыли двухслойной мембраной из неперекрестно-сшитого коллагена (рис. 9). Насыщенная кровью мембрана легко адаптируется к форме альвеолярного гребня и не требует дополнительной фиксации. Операционную рану ушили без натяжения, наложив горизонтальные матрасные швы, после расщепления надкостницы у основания лоскута (рис. 10). Овоидный понтик сошлифовали, чтобы исключить давление на мягкие ткани под ним, после чего вновь зафиксировали временный мостовидный протез (рис. 11).
Screenshot_21.jpg

Screenshot_22.jpg

Второе хирургическое вмешательство

Стабильность временного мостовидного протеза дала дополнительное время (4 мес) на изменение контура альвеолярного гребня в результате ремоделирования кости. Затем небольшую разницу в толщине мягких тканей устранили с помощью свернутого лоскута в области зуба 21 (рис. 12 и 13). С неба в области премоляра взяли очень тонкий (менее 1 мм) соединительнотканный лоскут, который, применив туннельную технику, ввели в карман над надкостницей, чтобы замаскировать просвечивающий темный корень зуба 11 (рис. 14 и 15). В ходе обоих хирургических вмешательств удалось избежать выполнения вертикальных надрезов в области десневых сосочков.
Screenshot_23.jpg

Ортопедический этап

Имплантат был снабжен временной коронкой с винтовой фиксацией на весь шестимесячный период стабилизации периимплантных мягких тканей. В течение этого времени форму и контуры реставрации совершенствовали с помощью фотополимеризуемого композитного материала (рис. 16). Правильное позиционирование имплантата позволило создать оптимальный поддесневой контур (рис. 17). Затем для фиксации профиля переходной зоны, созданного с помощью временной реставрации, изготовили индивидуализированный оттискной колпачок. Циркониевый абатмент и каркасы были изготовлены с помощью системы Straumann CARES CAD/CAM (рис. 18 и 19). Расположение винтового отверстия позволило создать единую реставрацию на два зуба. Абатмент облицевали прессованной керамикой. После примерки и коррекции цвета в лаборатории окончательная коронка была установлена с крутящим моментом 35 Нсм. Винтовое отверстие загерметизировали с помощью гуттаперчи и фотополимеризуемого композита.
Screenshot_24.jpgПредварительно корень зуба 11 снабдили более длинным золотым штифтом для уменьшения риска перелома. С той же целью небную часть золотой культевой вкладки модифицировали, удалив 1,5–2,0 мм материала, чтобы сформировать пространство для циркониевого каркаса и керамики. Конечной целью всех этих модификаций было исключение контакта реставраций с зубами-антагонистами при протрузионных движениях челюсти.

Вывод

Сложность данного клинического случая заключалась в необходимости создания естественного профиля десны и достижения хороших эстетических результатов при наличии скелетной асимметрии и костных дефектов.
Огромное значение имело правильное хирургическое ремоделирование твердых и мягких тканей вокруг имплантата в области зуба 21 и корня зуба 11.
Благодаря отказу от удаления корня зуба 11 удалось сохранить тонкий костный выступ в апроксимальной области, который обеспечил поддержку десневого сосочка. Кроме того, это решение благотворно сказалось на эстетике ортопедической конструкции, которая выглядит естественно (рис. 20 и 21). Периапикальная рентгенограмма, сделанная при контрольном осмотре через 2 года, демонстрирует стабильность высоты альвеолярного гребня в области имплантата (рис. 22).

От редакции: эта статья была опубликована в журнале  CAD/CAM – international magazine of digital dentistry. №1/2015.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 614
Предыдущая статьяПрименение протокола цифрового дизайна улыбки по Coachman в повседневной практике
Следующая статьяСверхкомплектные зубы: диагностика и лечение
Прямой эфир