Стоматология Dental Tribune
№02 2020

Введение

Благодаря цифровым технологиям сегодня все больше пациентов с частичной или полной адентией, остаточными нарушениями окклюзии и дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава могут получить высококачественные, индивидуализированные и эстетичные ортопедические конструкции, позволяющие восстановить жевательную функцию. Планирование и осуществление хирургических процедур, необходимых для коррекции окклюзии, в наши дни может быть проведено с применением разнообразных цифровых инструментов и точностью, для достижения которой раньше требовалось огромное количество времени и усилий. В настоящей статье описан современный цифровой протокол, который значительно упрощает рабочий процесс и обеспечивает индивидуальный подход к хирургическому и ортопедическому этапам лечения для достижения высокоэстетичных и функциональных результатов. 

Клинический случай

Пациент 58 лет (рис. 1) без существенных заболеваний в анамнезе обратился в нашу клинику. При осмотре выявили утрату зубов и кости вследствие пародонтита, низкое качество предшествующего стоматологического лечения и перекрестный прикус с симптомами дисфункции. Пациент носил неправильно подобранные, неэстетичные съемные протезы (рис. 2). Рентгенологическое исследование показало значительную утрату кости при полной адентии верхней челюсти, а также наличие на нижней челюсти трех зу
бов и двух имплантатов с неблагоприятным прогнозом (рис. 3). Пациент нуждался в полных протезах верхней и нижней челюсти с опорой на имплантаты. После удаления зубов и имплантатов пациенту временно изготовили два съемных протеза, обеспечивающих исходное положение челюсти с нормальной высотой окклюзии, что улучшает прикус, речь и общую эстетику. Для первичной эстетической и функциональной оценки клинического случая провели цефалометрический анализ по рентгенограмме в боковой проекции (рис. 4), затем спланировали ортопедическую реабилитацию и хирургическое вмешательство (рис. 5). План последнего был обусловлен характеристиками окончательных ортопедических конструкций (SMOP, Swissmeda; рис. 6, a–в). Методом лазерного спекания (2INGIS) изготовили два хирургических шаблона, предназначенных как для установки имплантатов, так и для проведения двухстороннего синус-лифтинга. В точном соответствии с планом установили все имплантаты (рис. 7 и 8), кроме имплантатов в области жевательных зубов верхней челюсти, где был проведен двухсторонний синус-лифтинг (рис. 9). 
Через два месяца провели внутриротовое сканирование (рис. 10), на 3D-принтере напечатали модели, поместили их на гипсовые основания и снова перевели в виртуальный формат (рис. 11) с помощью настольного сканера (inEos X5, Dentsply Sirona). Центральное соотношение челюстей и положение имплантатов точно зарегистрировали, изготовив дубликаты временных протезов и перенеся на них необходимые данные непосредственно в полости рта пациента после тщательной проверки посадки и окклюзии этих копий. Соотношение челюстей использовали для установки моделей, зафиксированных на опорах DENTAL с лицевой дугой, в полностью регулируемый артикулятор типа arcon (Reference SL, GAMMA). Центральные резцы и первые моляры установили под углом 12° к окклюзионной плоскости (рис. 12); степень наклона была предварительно определена в рамках цефалометрического анализа. Затем зубы отсканировали с помощью настольного сканера, используя в качестве опорных точек центральные резцы и дистальные бугры первых моляров; информацию загрузили в  CAD-модуль (exocadDentalCAD Virtual Articulator, exocad; рис. 13). Вместо отсутствующего в данной программе виртуального артикулятора Reference SL применили виртуальную систему SAM (SAM Präzisionstechnik), поскольку эти артикуляторы имеют одинаковую орбитально-осевую плоскость, и данные с SAM можно перенести на Reference SL. Также для настройки виртуального артикулятора SAM провели кондилографию с регистрацией пограничных движений челюсти (CADIAX Compact, GAMMA; рис. 14 и 15), 
что позволило задать мыщелковое и резцовое ведение, сагиттальный мыщелковый наклон и угол Беннета. Основываясь на виртуальных моделях, определяющих новую окклюзию, провели цифровой дизайн улыбки. Поскольку установленные на верхней челюсти имплантаты не подлежали немедленной нагрузке, для примерки на нижней челюсти фрезеровали алюминиевую конструкцию со съемными (по отдельности) восковыми зубами (рис. 16). Затем готовую восковую модель снова установили в артикулятор  Reference SL, для повторной настройки которого использовали результаты кондилографии. Техник усовершенствовал восковую модель, тщательно сформировав функциональные поверхности в соответствии с принципами последовательности смыкания зубов, сформулированными профессором R. Slavicek. С помощью воска разных цветов были отмечены контакты при центральной окклюзии, медиатрузии, протрузионном и ретрузионном движениях челюсти (рис. 17). Проверили все аспекты окклюзии, функциональные ведения и равномерность разобщения зубов (рис. 18 и 19). Восковую модель отсканировали (рис. 20), виртуальные модели протезов проверили с точки зрения их толщины, формы соединительных элементов и точности посадки на абатменты. Затем файл импортировали в аппарат CAM (CAM 5-S1, VHF) для изготовления промежуточного полного протеза верхней челюсти и полного протеза нижней челюсти на титановом каркасе с винтовой фиксацией (рис. 21). Оба протеза фрезеровали из полиметилметакрилата с высокостабильным керамическим микронаполнителем (breCAM.multiCOM, bredent). Через несколько месяцев на верхней челюсти пациента с помощью все того же хирургического шаблона  (рис. 22) установили еще четыре имплантата. Спустя шесть месяцев можно было установить окончательную ортопедическую конструкцию. Провели такое же моделирование, как и при создании протеза нижней челюсти (рис. 23 и 24), с проверкой окклюзии и эстетики. Поскольку прошло много времени, и окклюзия пациента изменилась, заново выполнили кондилографию для настройки виртуального артикулятора (рис. 25) и создали новую восковую модель (рис. 26). На верхней челюсти пациента установили полный протез с титановым каркасом и винтовой фиксацией  (рис. 27 и 28). При последующих контрольных осмотрах пациент отметил, что более чем удовлетворен эстетикой (рис. 29) и функциональностью ортопедических конструкций (рис. 30, a–г). 

Обсуждение и вывод

Описанный в настоящей статье цифровой подход к планированию имплантации, моделированию ортопедических конструкций и восстановлению клыкового ведения удобен как для клиницистов, так и для пациента: он позволяет сократить время лечения и упрощает проведение необходимых процедур, а также значительно повышает степень индивидуализации решений. Протезы, смоделированные по CAD-методу, можно с высокой точностью фрезеровать из самых разных материалов, снижая при этом стоимость не только окончательных реставраций, но и mock-up’ов. Кроме того, сканирование гипсовых и восковых моделей, mock-up’ов и временных протезов позволяет получить большой объем полезной информации об анатомии пациента и эстетико-функциональных характеристиках ортопедических конструкций. 



 
От редакции: эта статья была опубликована в журнале CAD/CAM – international magazine of digital dentistry. Vol. 10, №4/2019. Список литературы можно получить  в издательстве.