Диагностическая и интервенционная радиология 2015
№01 2015

Features of ultrasonic semiotics of placentary insufficiency at women after extracorporeal fertilization

*Nagaitseva E.A. – MD
 Serova N.S. – MD, PhD, professor
 Yevseeva E.V. – laboratory worker

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет
им. И.М. Сеченова МЗ РФ
119991 Россия, г. Москва, ул. Малая Трубецкая, 8

ABSTRACT:
Aim:  was to estimate ultrasound signs of placental insufficiency in women whose pregnancy was the result of extracorporeal fertilization (ECF) and embryo replanting.
Materials and methods: the study involved 84 women who became pregnant as a result of ECF and replanting embryos. Terms of pregnancy were 18-40 weeks. Age of women was from 24 to 46 years. Ultrasound examination was performed by standard methods recommended for pregnant women, with an estimation of basic fetal metric parameters and their compliance with the term of pregnancy, the heart rate of the fetus, the degree of maturity of the placenta, thickness, location and sonographic features of the placenta (calcifications, cysts, heart attacks, expand the intervillous space varying degrees of severity) the quantity and quality of amniotic fluid.
Results: during ultrasound of women whose pregnancy was the result of ECF and embryos  replanting, in 38 (35.6%) patients pathological changes in the placenta were diagnosed. It is evident in discrepancy of placenta maturity for a full-term pregnancy. The combination of 3 or more of features identified during the ultrasound examination may indicate the development of placental insufficiency in women after ECF. Ultrasound features include: the degree of maturity mismatch placenta given gestational age; the thickness of the placenta; violation of utero-placental or fetus-placental blood flow; fetal growth retardation; amount of water.

Введение

Достижения современной медицины  –  вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) – позволяют решить проблемы  наступления беременности у женщин,  страдающих различными формами бесплодия. Эффективность метода довольно высока: частота наступления беременности в расчете на одну попытку лечения колеблется около 25–38%. Для значительной части бесплодных супружеских  пар ВРТ – единственная возможность иметь ребенка. Это ставит перед исследователями и клиницистами актуальную задачу: сохранение беременности, полученной в результате ВРТ, и рождение здорового ребенка [1–3].
Разработка и совершенствование вспомогательных репродуктивных технологий изменили стратегию восстановления репродуктивной функции у бесплодных супружеских пар.  Эволюция этих технологий  уникальна, от классического ЭКО к методам переноса гамет в фаллопиеву трубу (ГИФТ), интрацитоплазмоти-ческой инъекции сперматозоида (ИКСИ), ЭКО с использованием замороженных гамет и эмбрионов, а также донорских ооцитов и перенос эмбрионов  женщин с нефункционирующими яичниками или без таковых [1, 2, 4].
 Анализ течения индуцированной беременности показал высокую частоту акушерских осложнений. Этиология  осложнений индуцированной беременности – в некоторой мере оборотная сторона успехов современной медицины.  Все эти методы нефизиологичны.  Они основаны на применении мощных гормональных средств, в связи с ростом числа идиопатического  бесплодия, существенной долей женщин старшего  возраста, преждевременной недостаточностью яичников, ферментативными дефектами, аутоиммунными  агрессиями против антигенов яичников,  которые  изменяют гомеостаз и вызывают процессы  дезадаптации в организме женщины [1, 4–6]. Основными особенностями течения беременности, возникшей  при использовании ВРТ, являются:
   •склонность к невынашиванию;
   •повышенная частота многоплодной беременности;
   •высокая вероятность плацентарной недостаточности и преэклампсии   [1–3,7,8].
Гиперстимуляция  яичников в период введения индуктора овуляции приводит к высокому  уровню эстрогенов при относительно низком уровне прогестерона, возникающая  гиперэстрогения  нарушает секреторную трасформацию эндометрия и повышает риск невынашивания у пациенток после ЭКО. Происходящие гормональные нарушения создают неблагоприятный  фон для процессов инвазии  цитотрофобласта,  ангиогенеза и васкулогенеза. Особенно уязвима будущая плацента, так как от своевременного  формирования этапов ее развития  зависит  исход  всей беременности [3–5,9].
Согласно  данным морфологических исследований с 16–18-го дня после имплантации плодного яйца наблюдается процесс инвазии интерстициального  цитотрофобласта. На 5–6-й неделе (первая волна) процессы  инвазии приобретают наиболее интенсивный характер с появлением клеток внутрисосудистого цитотрофобласта в просвете эндометриальных сегментов спиральных артерий [10–13].   Гиперкоагуляция более выражена в первые 6 недель беременности, когда еще сохраняется  влияние стимуляции овуляции и остается высоким риск развития тромботических осложнений и неблагоприятного течения гестационного процесса. Стимуляция суперовуляции и последующий  перенос эмбриона в полость матки сопровождается усилением прокоагулятных свойств сосудистого эндотелия, явлениями гиперкоагуляции и активации внутрисосудистого свертывания крови и играют немаловажную роль в формировании первичной плацентарной недостаточности  [14,15].
При тромбофилических нарушениях системы гемостаза наблюдаются нарушения слияния синцития, снижается  глубина инвазии трофобласта в спиральные артерии, что в последующем приводит к сужению их просвета и развитию ишемии в плаценте [14,16]. Этот период  по времени  совпадает с I триместром беременности и  именно этот период является наиболее чувствительным  для развивающейся   индуцированной беременности. На него приходится около 25% репродуктивных потерь,  что ведет к возрастанию частоты акушерских осложнений, таких как угроза самопроизвольного выкидыша, гестозы, антифосфолипидный синдром [7,17,18].
Клинические проявления первичной плацентарной недостаточности при индуцированной беременности, представляющие угрозу прерывания беременности, очень часто сопровождаются  кровотечением из половых путей. По некоторым данным, причиной  кровотечения  в I  триместре  у  80% женщин  с  одноплодной    индуцированной беременностью  и 50% женщин с многоплодной  является отслойка  хориона и формирование ретрохориальной гематомы, которые хорошо диагностируются  методом ультразвуковой диагностики [ 8,19–22] (рис.1).
При угрозе прерывания беременности относительно прогностически благоприятной считается отслойка хориона менее 50% его поверхности. Но данные изменения оказывают существенное влияние на формирование будущей плаценты, это требует дополнительных  клеточных резервов  для ее восстановления [5,13, 20, 23].  Нарушение структурной организации  дифференцировки ворсин  в определенные  сроки  беременности   приводит к неполноценному формированию плацентарного ложа  и  возникновению  хронической  плацентарной  недостаточности, представляющей собой длительное  (месяцы)  нарушение функции плаценты,  нередко с компенсаторным приростом ее массы  или  гипоплазией, предлежанием плаценты,  патологической незрелостью ворсин, очаговым или диффузным склерозом  их стромы,  кровоизлияниями, обширными инфарктами, множественными  кистами [3, 9, 12, 13,  17, 22, 24, 25].    
  Современная клиническая медицина по праву выводит ультразвуковое исследование  плода и околоплодных структур  на лидирующие позиции и отводит ему, порой,  доминирующую  роль в  комплексном  обследовании беременных при подозрении на плацентарную недостаточность.  Высокая информативность этого метода позволяет все чаще использовать  ультразвуковую визуализацию для диагностики доклинических стадий  и  выбора адекватных методов  лечения и  родоразрешения  при плацентарной недостаточности [ 9, 11, 19, 26].   В то же время особенности ультразвуковой семиотики плацентарной недостаточности у женщин после ЭКО в настоящее время остаются малоизученными.
 Целью нашего исследования  является   оценка ультразвуковых  признаков,   характеризующих  плацентарную недостаточность у женщин, беременность которых наступила в результате ЭКО и подсадки эмбриона.

Материалы и методы  исследования

В  анализ были  включены ультразвуковые исследования 84 пациенток, беременность   которых наступила  в результате ЭКО и подсадки эмбрионов. Сроки беременности составляли  18-40 нед.  Возраст женщин  был от 24 до 46 лет.                                                     
Комплексное исследование проводилось на  ультразвуковых аппаратах «Medison Sonace R-7» и «Esaot My Lab» в  В- и М-режимах,  датчиками  конвексного  сканирования с частотой 3,5 Мгц  и допплерометрическим  измерением.
Ультразвуковое исследование выполнялось по стандартной методике, рекомендуемой для беременных, с оценкой основных фетометрических  параметров и соответствия их  установленному сроку беременности,  частоты сердечных сокращений у плода, степени зрелости плаценты,  толщины,  расположения  и  эхографических особенностей плаценты (кальцинаты, кисты, инфаркты, расширения межворсинчатого пространства разной степени выраженности)  количества  и качества околоплодных вод.

Результаты исследования

При физиологической беременности плацента претерпевает определенные изменения на уровне клеток и тканей.  Различные этапы созревания ворсин соответствуют  определенным степеням зрелости плаценты, которые выявляются при  ультразвуковом  исследовании.    В нашем  исследовании  к моменту родов  типичное эхографическое  изображение плацента  имела  в  46(55,2 %)    наблюдениях, что соответствовало  III  степени  зрелости плаценты по классификации, разработанной P. Grannum  с соавт.  (1979) (рис. 2).
При  ультразвуковом исследовании  у 38(45,6%) пациенток нами были выявлены патологические  варианты эхографического изображения  плаценты.
У 22(26,4%) женщин выраженные  структурные изменения  плаценты  проявлялись в тотальном кальцинозе  всей ее поверхности, что  соответствовало преждевременному созреванию. В 16(19,2%) случаях  структура  плаценты  начала меняться еще раньше, с 30-й недели беременности.  Эти  изменения были обусловлены увеличением  количества  типичных терминальных  ворсин, появляющихся ранее 32–33 недель и  ускоренным темпом кальцинации в  них.  Большинство  из этих ворсин не соответствовало специализированному типу терминальных ворсин,  которые должны   образовываться только  в течение  последнего месяца беременности. Все эти изменения приводят к снижению  функциональной  активности  плаценты.
При этом толщина плаценты у всех исследуемых была в пределах нормальных значений и составляла 33–40 мм.  Количество околоплодных вод  было нормальным в  8(9,6 %) случаях,  у 8(9,6 %) женщин отмечалось многоводие.   У  4(4,8%)  беременных  женщин с маловодием в  2(2,4%) наблюдениях  была выявлена  задержка роста плода  1 степени, нарушения маточного кровотока отмечалось во всех  4(4,8 %) наблюдениях (рис. 3).
Несоответствие степени зрелости  плаценты гестационному сроку (запоздалое созревание плаценты)  было выявлено у 16(19,2%) беременных женщин.  Данные изменения характеризовались чередованием участков пониженной и повышенной эхогенности или равномерно гетерогенной паренхимой плаценты, сочетающееся  с гиперплазией  или гипоплазией плаценты  и кистозно-расширенными межворсинчатыми пространствами (т.е плацентой без определенной степени зрелости).
При таком эхографическом строении  можно было выделить  несколько морфологических  вариантов:
1. Варианты  хаотических склерозированных ворсин   (антенатальное повреждение на 25–30 неделе с нарушением формирования мелких ворсин с преобладанием стромального компонента).
2. Диссоциированное развитие котиледонов (наличие зон промежуточных дифференцированных или незрелых ворсин, а также отдельных групп эмбриональных ворсин, наряду с преобладанием нормальных терминальных  ворсин данному сроку).
Первый вариант эхоструктуры  встречался  в 4(4,8%) наблюдениях  (рис. 4).  Вариант промежуточных дифференцированных ворсин был выявлен у 8(9,6%) пациенток  (рис. 5). 
Гипоплазия – недостаточная толщина плаценты была выявлена у 4  (4,8%) беременных пациенток.  Данные  изменения проявлялись в уменьшении толщины плаценты. К доношенному сроку величина плаценты составляла 27 мм, занимала небольшую  площадь, с признаками запоздалого созревания, задержкой роста плода II степени, нарушением плодового кровотока 1Б степени,  маловодием в 2(2,4%) случаях  (рис. 6).      
Расширение межворсинчатых пространств  отмечалось у пациенток  в 4(4,8%)   наблюдениях. При  эхографии  расширения межворсинчатых пространств  визуализировались  в виде  неправильной  формы кистозных (внутридолевых)  или сквозных участков, не соответствующих центрам котиледонов, занимающих большую часть паренхимы плаценты, с медленным током крови в них. Паренхима плаценты была представлена небольшими фрагментами, что снижало функциональные возможности самой плаценты, в связи заполнением межворсинчатого пространства   некоторым объемом  материнской крови,  ее  стазом  и недостаточной зрелостью ворсин (рис. 7 а, б). 

Обсуждение результатов

Плацента – уникальный орган, обладающий большими компенсаторными  и защитными возможностями. Например,  одним из факторов улучшающих жизнеобеспечение плода в условиях массивного поражения  плаценты,  является компенсаторная гиперплазия ее  ворсин. Те или  иные изменения в  плаценте   визуализируются при ультразвуковом исследовании.
В работах  отечественных и зарубежных авторов была установлена зависимость между эхографической  структурой плаценты и  соответствием ее морфологических изменений, но остается спорным вопрос о необходимости проведения какой-либо оценки плаценты. Поскольку нет возможности прижизненного морфологического определения зрелости ворсинчатого дерева, эхографическую картину следует  оценивать по совокупности  данных во время исследования.  Не стоит пренебрегать и не отмечать в прото-колах ультразвукового исследования тех особеннос-тей строения плаценты, которые могут иметь крити-ческое значение: дополнительные нехарактерные включения для данного срока беременности в виде расширения межворсинчатых пространств, кист, участков повышенной эхогенности. Важно измерять толщину плаценты. Заслуживают внимания все беременные женщины, а особенно те, у кого она наступила с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. 
В наших наблюдениях  при ультразвуковом  исследовании женщин, беременность которых наступила в результате ЭКО и подсадки эмбрионов в 38(35,6%) наблюдениях  были диагностированы патологические изменения в  плаценте.  Это  проявлялось  несоответствием степени зрелости  плаценты для  доношенного срока беременности. Распределение ультразвуковых признаков представлено в таблице 1. 

Как показано в данной таблице, наиболее неблагоприятным критерием по перинатальным прогнозам  является запоздалое созревание плаценты во всех вышеизложенных вариантах строения плаценты.
Сочетание 3-х и более признаков, выявленных во время ультразвукового исследования,  могут свидетельствовать о развитии плацентарной недостаточности  у  женщин после ЭКО. К данным ультразвуковым признакам относятся:
• несоответствие степени зрелости плаценты данному гестационному сроку;
• толщина плаценты;
• нарушение маточно-плацентарного или плодово-плацентарного кровотока;
• задержка роста плода;
• количество вод. 
Все опубликованные исследования о диагностике плацентарной недостаточности направлены на своевременное выявление этого синдрома. Высокая частота встречаемости плацентарной недостаточности среди беременных, ее выраженное неблагоприятное влияние на развитие плода, а также серьезные перинатальные последствия данной патологии обуславливают необходимость дальнейшего поиска ее маркеров и критериев диагностики с целью своевременной профилактики и оценки качества лечения. Женщины, беременность которых наступила после ЭКО, нуждаются в тщательном ультразвуковом обследовании с учетом эхографической семиотики плацентарной недостаточности, своевременное выявление которой с помощью данной методики позволит оптимизировать комплексную диагностику и лечение и снизить риск возможных осложнений.