Диагностическая и интервенционная радиология 2015
№04 2015

Резюме:
Стентирование открытого артериального протока (ОАП) является относительно новым методом  паллиативного лечения у детей с врожденным пороком сердца (ВПС) и является альтернативой системно-легочного шунтирования.
Цель: оценить эффективность проведения процедуры стентирования ОАП в целях паллиативной помощи у детей с легочной дуктус-зависимой гемодинамикой в ДРКБ МЗ РТ.
Материалы и методы: были проанализированы данные 11 пациентов с  в ВПС с легочной дуктус-зависимой гемодинамикой, прошедших процедуру стентирования ОАП в ДРКБ МЗ РТ с 2007  по 2015 гг. Для оценки эффективности процедуры во внимание были приняты такие данные: клинический диагноз, cостояние пациента до и после проведения процедуры стентирования ОАП.
Результаты: первичная установка стентов в ОАП у 10 пациентов оказалась успешной, осложнений и летальных исходов из-за процедуры не было. У 1 пациента произошла миграция стента в легочную артерию, в дальнейшем по причине закрытия ОАП и вследствие нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности ребенок был взят на корригирующую операцию, во время которой стент был удален. В результате из 10 успешно стентированных пациентов в ближнем сроке наблюдения (от 15 до 28 дней, в среднем 22 дня) у 7(70%) пациентов получен положительный эффект, у 3 пациентов появилась прогрессирующая артериальная гипотензия на 2 день после процедуры, из-за чего были выполнены эндоваскулярные процедуры по методике Рашкинда. В долгосрочном наблюдении у  6 пациентов  из 7 сохранились  удовлетворительные параметры легочной гемодинамики (диапазон сатурации от 78% до 92%) до применения радикальной коррекции патологии (в сроке от 3 до 6 мес.).
Вывод: процедура стентирования закрывающегося ОАП в качестве паллиативного метода лечения новорожденных с ВПС с легочной дуктус-зависимой гемодинамикой является эффективной. Позволяет стабилизировать тяжелое клиническое состояние пациентов до проведения радикальной коррекции пороков в 60% случаев.
Ключевые слова:
• легочная дуктус-зависимая гемодинамика 
• стентирование
• открытый артериальный проток 
• врожденный порок сердца

Experience of patent ductus arteriosus stenting in newborns with pulmonary ductus-dependent hemodynamics

 Khamidullin A. F. – MD1 
  Mirolyubov L. M. – MD, PhD, professor2
  Bikmullin M. F. – MD, PhD1 
  Garaev R. I. – MD1 
  Petrushenko D. Yu. – MD, PhD1 
  Kostromin A. Al. – MD1 
  Lysenko T. R. – MD1 
  Kochetkova T. I. – MD1 
  Sultanova G. I. – MD1 
*Bayramov I. I. – MD, resident2

1SABH «Children Republiсan Clinical Hospital MH RT» 
140, Orenburgcky trakt, Kazan, Russian Federation,  420138
2SEI of HPE «Kazan State Medical University» MH RF
49, Butlerova str., Kazan, Russian Federation, 420012

ABSTRACT:
Stenting of the patent ductus arteriosus (PDA) is a relatively new method of palliative treatment in children with congenital heart disease (CHD) and is an alternative to systemic-pulmonary shunt.
Aim: was to evaluate the efficacy of stenting in the PDA as a palliative care in children with pulmonary ductus-dependent hemodynamic in «Children Republiсan Clinical Hospital» (CRCH).
Materials and methods: we analyzed data of 11 patients, with CHD and pulmonary ductus-dependent hemodynamics, who underwent stenting of PDA in CRCH for the period of 2007–2015. To assess the effectiveness of the procedure we took into consideration following data: clinical diagnosis; patient's condition before and after stenting of PDA.
Results: primary stenting of PDA was success in 10 patients, there was no severe complication and death. In 1 patient, there was a stent migration to the pulmonary artery, and due to the closure of the PDA and thus increasing cardiovascular insufficiency, child was taken to the corrective surgery, during which the stent was removed. As a result, in 10 successfully stented patients, in nearest follow-up observation period (15 to 28 days, mean 22 days), 7(70%) patients had a positive effect; in 3 patients progressing hypotension appeared on the 2nd day after the treatment, that leaded to pefrorming of endovascular procedures with Rashkind's method. In the later follow-up observation period,   6 of 7 patients had remaining satisfactory parameters of pulmonary hemodynamics (saturation ranged from 78% to 92%), before using of radical correction of pathology (in terms of 3 to 6 months.).
Conclusion: the stenting procedure for closing of PDA as a palliative treatment for infants with CHD and pulmonary ductus-dependent hemodynamics is effective to stabilize the severe clinical condition of patients prior to radical correction of defects in 60% of cases.
Key-words:
• pulmonary ductus-dependent hemodynamics 
• stents
• patent ductus arteriosus (PDA)
• congenital heart disease (CHD)

Введение

Врожденные пороки сердца (ВПС) являются наиболее распространенными среди всех врожденных пороков, представляющих основную проблему здоровья во всем мире. Среди всех врожденных пороков количество ВПС составляет 28%. По данным различных исследований в мире распространенность ВПС составляет примерно 8 на 1000 новорожденных [1]. Главной причиной летальных исходов у детей с ВПС на первом году жизни являются так называемые дуктус-зависимые пороки, лидирующие по частоте развития критических состояний у младенцев [2]. 
Дуктус-зависимые пороки – группа пороков сердечно-сосудистой системы, при которых жизнь невозможна без функционирования открытого аортального протока (ОАП), т.е. это пороки, обладающие дуктус-зависимой гемодинамикой. В зависимости от того, какой круг кровообращения страдает при закрытии протока, дуктус-зависимая гемодинамика разделена на 2 группы: системную и легочную [3]. Системная дуктус-зависимая гемодинамика – это состояние, при котором кровь в большой круг кровообращения поступает исключительно по ОАП. В этой подгруппе преобладают дети с коарктацией аорты – 54%, дети с синдромом гипоплазии левого сердца – 37%, с критическим аортальным стенозом – 9% [3].
При критических пороках с дуктус-зависимым системным кровообращением формируется выраженное обеднение большого круга кровообращения вследствие обструкции кровотока в аорте или артериальная гипоксемия в результате разобщения кругов кровообращения. Наглядным примером данного варианта нарушения гемодинамики является предуктальная коарктация аорты. Стеноз, расположенный выше места впадения артериального протока, как правило, является выраженным и препятствует поступлению крови в нисходящий отдел аорты. Поэтому вся система большого круга снабжается только за счет объема крови, поступающего из легочной артерии в аорту, т.е. шунт имеет право-левое направление. Физиологи-ческое прекращение кровотока и вазоспазм артериального протока в первые часы или несколько суток жизни сопровождается резким ухудшением состояния ребенка. Клиника предуктальной коарктации аорты представлена симптомами прогрессирующей ишемии внутренних органов с развитием полиорганной недос-таточности [2].
Легочная дуктус-зависимая гемодинамика–это состояние, когда кровь в малый круг кровообращения поступает исключительно по ОАП. Большинство этой подгруппы составляют дети с простой формой транспозиции магистральных сосудов – 56,5%, с атрезией легочной артерии – 22%, с атрезией трикуспидального клапана – 8,6%, с тетрадой Фалло с критическим стенозом легочной артерии – 8,6%,  с критической формой аномалии Эбштейна, дающей клинику функциональной атрезии легочной артерии – 4,3% [3].
При дуктус-зависимом легочном кровообращении резко ограничивается поток крови в малый круг кровообращения. Так, при атрезии легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой кровообращение в малом круге и жизнь больного поддерживаются только благодаря сохраняющейся функции артериального протока, который обеспечивает поступление некоторого объема крови в малый круг, а также определяет альвеолярно-капиллярную диффузию газов и оксигенацию тканей.
Функциональное, и тем более анатомическое закрытие протока вызывает критическое состояние, характеризующееся стремительным прогрессированием артериальной гипоксемии и, при отсутствии своевременного вмешательства – смертельный исход [2].
Незамедлительное оказание специализированной медицинской помощи новорожденным с ВПС является единственным способом сохранить жизнь ребенка [2]. 
Безусловным является и то, что эффективность специализированной помощи на этапе оперативного лечения определяется качеством предоперационной подготовки, направленной на обеспечение и поддержание адекватной гемодинамики и жизнеспособности ребенка. На дооперационном этапе для новорожденных с дуктус-зависимыми ВПС характерно тяжелое состояние, обусловленное синдромом артериальной гипоксемии и сердечной недостаточности [4]. В настоящий момент существует несколько эффективных методов экстренной помощи новорожденных с дуктус-зависимым системным или легочным кровотоком при закрывающемся артериальном протоке:
1. Терапевтический метод поддержания функционирования протока, предполагающий инфузию простагландинов группы Е1;
2. Хирургический, представляющий наложение различных типов системно-легочных анастомозов. 
3. Стентирование закрывающегося открытого артериального протока [5]. 
При использовании терапевтического метода у детей с дуктус-зависимым кровообращением используют инфузионное титрование вещества из группы простагландинов группы Е1 - Алпростадил, с целью поддержания ОАП в открытом состоянии. Препараты, в состав которых входит Алпростадил, имеют разные названия в зависимости от фирмы-производителя: «Простин ВР», «Алпростан», «Вазапростан». Эффект этих препаратов проявляется практически мгновенно. Но препараты обладают сильными побочными действиями, самое грозное из которых – апноэ, поэтому при использовании этих препаратов нужно быть готовым к проведению искусственной вентиляции легких. Также они вызывают такие побочные действия как гиперемия кожных покровов, диарея, судороги, которые купируются только уменьшением  дозы препарата или полной его отменой [3].
Первым хирургическим методом, разработанным еще в 1944 г., стал системно-легочной анастомоз по методу Blalock-Taussig. Как показала практика, эта операция часто сопровождается осложнениями и имеет ряд недостатков. После проведенной операции наблюдается перегиб и стеноз легочной артерии в 13,2% и 20% случаев соответственно. В некоторых случаях функция анастомоза может быть неадекватной, и этим больным необходимо выполнять повторный системно-легочной анастомоз или радикальную коррекцию с более высоким риском для жизни пациента [6].
Учитывая высокий риск подобных методов, возникла идея – вместо создания искусственного системно − легочного анастомоза использовать собственно сам открытый артериальный проток, стентируя его [5].
Первые экспериментальные исследования по стентированию ОАП были выполнены новорожденным ягнятам с использованием коронарных стентов J. Coe и P. Oiley в 1991 г. [7]. Стентирование ОАП новорожденным детям впервые было произведено в 1992 г. J. Gibbs [8]. В России стентирование ОАП впервые было выполнено Л.А. Бокерия и Б.Г.  Алекяном [5].
В ДРКБ МЗ РТ впервые была применена эта методика в 2007 году.Тем самым внедрение эндоваскулярного метода у данной группы пациентов в последние годы стало весьма актуальным и перспективным. Эта операция позволяет выжить пациентам со сложными ВПС с дуктус-зависимым системным и легочным кровотоком [5]. Стентирование закрывающегося ОАП позволяет стабилизировать клиническое состояние пациентов и является альтернативой наложению системно-легочного анастомоза у больных с дуктус-зависимым легочным кровотоком (атрезия легочной артерии, транспозиция магистральных артерий, тетрада Фалло и д.р.), а у пациентов с дуктус-зависимым системным кровотоком (синдром гипоплазии левых отделов сердца, перерыв дуги аорты тип «С» и др.) является составной частью гибридного вмешательства (билатеральное суживание легочных артерий и стентирование ОАП) [9]. После стабилизации клинического состояния этим пациентам можно выполнить хирургическую операцию, направленную на анатомическую или гемодинамическую коррекцию [5].
По данным Бокерии Л.А. и Алекяна Б.Г. к 2013 году в Российской Федерации стентирование артериального протока у больных с дуктус-зависимым кровотоком выполняется в 10 клиниках. Лидером в данной области является НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН [9]. 
Среди лечения стентированием ОАП дуктус-зависимых пороков одним из актуальных является лечение пороков с легочной дуктус-зависимой гемодинамикой, так как клиническое ведение таких больных крайне сложное и обусловлено исходной тяжестью состояния новорожденных вследствие тяжелой гипоксии. Одним из видов порока с легочной дуктус-зависимой гемодинамикой является атрезия легочной артерии. По данным исследования в рамках программы New England Infant Cardiac Program, частота встречаемости данного порока составляет 0,041 на 1000 новорожденных, 1% среди всех ВПС и 3,5 среди критических ВПС [10]. Естественное течение порока характеризуется короткой продолжительностью жизни и высокой летальностью. Смертность в течение первой недели составляет 11,6%, в течение первого года жизни – 37% [11].
Цель исследования: оценить эффективность проведения процедуры стентирования открытого артериального протока в целях паллиативной помощи у детей с ВПС с легочной дуктус-зависимой гемодинамикой в ДРКБ МЗ РТ.

 Материалы и методы

С 2007  по 2014 гг. в кардиохирургическом отделении ДРКБ МЗ РТ проходило лечение 11 пациентов с ВПС с легочной дуктус-зависимой гемодинамикой, которым была произведена процедура стентирования ОАП в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения. Стентирование проводили у 9 пациентов стентами Terumo Tsunami Gold диаметром 3,5 мм, длиной от 8 до 10 мм и у 2 пациентов стентами Cordis Palmaz Genesis диаметром 5 мм и  длиной  15 и 18 мм. 
Процедура производилась на ангиографических комплексах ANGIOREX DFP-60A, INFINIX VF-I (Тошиба) и на рентгеноперационной системе типа С-дуга OEC Fluorostar 7900 Compact.  
Всем пациентам операция выполнялась под общим обезболиванием. Стентирование ОАП у 6 пациентов проводилось через правую бедренную артерию, у 3 пациентов через правую бедренную вену. У 2 пациентов операция проводилась по гибридной методике.
Возраст пациентов от 2 до 4 дней (среднее 2 сут. 18 часов),  вес – от 2,200 кг до 3,600 кг (среднее 3,100 кг) 1 пациент был недоношенным (35 нед.),  6 девочек и 5 мальчиков.
Для оценки эффективности процедуры во внимание были приняты следующиe данные: клинический диагноз (ВПС с дуктус-зависимой гемодинамикой);  анамнез (Сроки клинических проявлений ВПС, проведенная догоспитальная и госпитальная терапия, сроки проведения стентирования и радикальной коррекции); успешность стентирования ОАП, осложнения и летальные исходы от проведенной процедуры; учет состояние пациента по этапам лечения: (до и после) проведения процедуры стентирования ОАП. Оценка состояния велась по степени периферической сатурации крови. Известно, что при ВПС с дуктус-зависимой циркуляцией оптимальные цифры периферической сатурации крови составляют 70–85%, что позволяет избежать гипоксии и поддерживать адекватный легочный кровоток [4].

 Результаты

У всех 11 пациентов клиническое проявления дуктус-зависимой гемодинамики выявлялось на 1–2 сутки жизни в виде цианоза и акроцианоза, со снижением параметров периферической сатурации до среднего диапазона от 77 до 90 %, в результате чего всем им на догоспитальном этапе (в роддомах) назначалась стандартная терапия: отмена кислородотерапии; внутривенное титрование простагландина Е1 – «Вазапростан» (в дозе 20 нг/кг/мин.); коррекция кислотно-щелочного состояния; температурный комфорт; седативная терапия; инфузионная терапия с умеренным положительным балансом. При необходимости искусственной вентиляции легких, ее проводили небольшими концентрациями кислорода. 
В дальнейшем 9(81%)  пациентов были госпитализированы в ДРКБ МЗ РТ по экстренным показаниям, 2(19%) − в плановом порядке.
При поступлении в отделение кардиохирургии параметры периферической сатурации находились в диапазоне от 80 до 93 %, за счет проводимой терапии, в особенности за счет эффекта инфузионного титрования Вазапростана.
По диагнозам все пациенты, прошедшие стентирование ОАП, имели пороки: стеноз легочной артерии 
I типа – 7(63%) пациентов, стеноз легочной артерии II типа – 3(27%)  пациентов, атрезию трикуспидального клапана – 1 пациент. То есть, все имели легочную дуктус-зависимую гемодинамику (рис. 1). 
Первичная установка стентов в ОАП у 10 (91%) пациентов из 11 произошла успешно, осложнений и летальных исходов из-за процедуры не было. Одному из пациентов с успешно выполненной процедурой стентирование выполнили двумя стентами по причине того, что длина ОАП превышала длину стента (рис. 2).
У 1 больного из 11 пациентов, у которого имелась атрезия клапана легочной артерии, произошла миграция стента в правую легочную артерию, по этой причине  выполнена экстренная операция по методу Blalock-Taussig, во время которой стент был удален. Через 5 дней ему была выполнена транслюминальная баллонная вальвулопластика клапанного стеноза легочной артерии, после чего состояние улучшилось, сатурация составила 83–85%. Пациент был выписан в стабильном состоянии, более не госпитализировался.
В ближнем сроке наблюдения (до выписки, в сроке от 15 до 28 дней после проведенной процедуры, в среднем 22 дня) из 10 пациентов с успешно стентированным ОАП у 7 (70%) больных стентирование дало положительный результат. Периферическая сатурация крови находилась в диапазоне от 81% до 93%, состояние стабилизировалось, внутривенное титрование Вазапростана отменено, все они были выписаны в стабильном состоянии до сроков выполнения радикальной коррекции пороков. 
У 3(30%) других пациентов из 10 пациентов с успешно стентированным ОАП появилась прогрессирующая артериальная гипотензия на 2 день после процедуры, из-за чего были выполнены паллиативные эндоваскулярные процедуры по методике Рашкинда. После стабилизации состояния они были выписаны. В дальнейшем им была проведена радикальная коррекция патологии – операция Растелли (в сроке от 3 до 5 месяцев после последней госпитализации). После стабилизации состояния им также проводилась процедура закрытия стентированного ОАП спиралями Flipper (СOOK Embolization coil).
В долгосрочном наблюдении (до проведения радикальной коррекции патологии, в сроке от 3 до 6 мес.) из 7 с положительным результатом стентирования у 6 (86%) сохранились удовлетворительные параметры периферической сатурации (в среднем диапазоне от 78% до 92%). После радикальной коррекции патологии (операция Растелли или открытое рассечение клапанов сердца, в зависимости от патологии) и стабилизации состояния им проводилась процедура закрытия стентированного ОАП спиралью Flipper.
У одного пациента из 7 с положительным результатом, из-за ухудшения состояния на сроке 3 месяцев после стентирования ОАП, была проведена операция наложения анастомоза по методу Blalock-Taussig и через 
10 месяцев повторное наложение анастомоза (рис. 3).

 Обсуждение

Со времени появления в мире методики стентирования ОАП новорожденным был накоплен значительный опыт, который позволил освоить и внедрить в практику эту методику в ДРКБ МЗ РТ с отсутствием летальности и малым количеством осложнений.
Подобные исследования показывают преимущество эндоваскулярных методов по сравнению с другими методами при лечении ВПС. 
По данным Б.Г. Алекяна, преимущества энодоваскулярных методов заключаются в высокой эффективности, низкой летальности (0,6%), отсутствии серьезных осложнений (до 3,5%). Кроме этого эти вмешательства обладают существенным социально-экономическим преимуществом по сравнению с кардиохирургическими операциями на открытом сердце.
Накопленный опыт по стентированию ОАП позволяет и дальше развивать и внедрять эндоваскулярные технологии в лечении детей с ВПС.

 Вывод

Процедура стентирования закрывающегося ОАП в качестве паллиативного метода лечения новорожденных с ВПС с легочной дуктус-зависимой гемодинамикой является эффективной, позволяет стабилизировать тяжелое клиническое состояние пациентов, и довести их до проведения радикальной коррекции пороков в 60% случаев.