Психиатрия Дневник психиатра (психиатрическая газета)
№01 2012

Действительно ли психиатрия как наука переживает серьезный кризис?
П.В.: В последние годы все чаще стали раздаваться голоса о системном кризисе в психиатрии. Этому вопросу посвящаются целые выпуски специализированных журналов, эту проблему делают основной на национальных конференциях. Что стоит за всем этим и в чем заключаются главные причины кризиса? Попытаюсь выделить главные причины ситуации, возникшей в нашей дисциплине в начале XXI в. Итак, это прежде всего:
• разочарование вследствие отставания психиатрии как науки от других медицинских дисциплин;
• снижение престижа профессии;
• стигматизация;
• снижение общего клинического уровня, кризис образования, психологизация психиатрии;
• недостаточный уровень лечебной помощи;
• последствия социально-экономических изменений (глобализация, миграция населения, увеличение расходов без должного эффекта).
Попробуем пристально разобраться в каждой из причин. Так, S.Lawrie (2011 г.) вопрошает: «Есть ли какие-либо весомые доказательства клинической полезности патофизиологии шизофрении?», и сам же отвечает, что в настоящее время какие-либо применимые в клинике биологические тесты для диагностики шизофрении отсутствуют. Ему вторит D.Watson (1988 г.), первооткрыватель ДНК, говоря о том, что методы классической генетики в изучении шизофрении не принесли ничего, кроме разочарований. K.Kendler (2004 г.), ведущий специалист в области изучения психиатрической генетики: «Модели психических заболеваний, основанные на генетической обусловленности, концептуально привлекательны, однако не получили эмпирического подтверждения. Открытие генов в психиатрии вряд ли предоставит ключ к постановке точного диагноза».
А что можно сказать об эффективности психотерапии?
П.В.: Оценить эффективность психотерапии по принципам доказательной медицины весьма трудно, в частности, напомним, что страховые компании отказываются оплачивать психотерапию как дорогостоящий метод без убедительных доказательств эффективности. В метаанализе (P.Cuijpers, 2008, 2010) показано, что при депрессиях эффективность разных методов психотерапии не различается и в целом является переоцененной, в настоящее время больше обсуждается, что основное значение имеет не метод психотерапии сам по себе, а сопровождение пациента.

Тогда, может быть, прогресс был достигнут в области классификации психических заболеваний? Создана
V глава Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), создается американская Diagnostic and Statistical Manual 5 (DSM-V), соответствующая глава МКБ-11 на подходе?
П.В.: Двадцать лет назад я попытался предсказать перспективы МКБ-10, выделив ее положительные и отрицательные черты. Отрицательных, пожалуй, оказалось больше, о чем прямо говорят через много лет по обе стороны океана N.Andreasen (2007 г.) и Ю.С.Савенко (2010 г.). N.Andreasen говорит о превращении DSM (прообраз МКБ-10) в догму: она считает, что критерии DSM не дают всесторонней характеристики расстройства, весьма ограниченны; DSM способствовало дегуманизации психиатрической практики (настоящий сбор анамнеза заменен опросником); в погоне за надежностью принесена в жертву обоснованность (диагностика непригодна для исследований в силу ее необоснованности). Ее вывод: необходим обратный «план Маршалла» – европейцы должны спасти американскую психиатрическую науку. Ю.С.Савенко пишет о том, что психиатры повсеместно ограничиваются этой классификацией, «преследующей прежде всего статистические цели»; МКБ-10 носит закрытый (политетический) характер и не содействует развитию клинической психиатрии; при ее использовании клиническое мышление регрессирует на уровень сверки со списком симптомов; она утеряла наиболее фундаментальную описательную характеристику «психотического уровня» психических расстройств; МКБ-10 сочетает и смешивает два противоположных принципа: необходимую для естественной классификации атеоретичность и приверженность нозологии. Вместе с тем активное наступление на основы крепелиновской классификации продолжается, и уже в Японии с 2002 г. шизофрения называется «синдромом дисрегуляции интегративных процессов» (ранее было предложено называть ее более традиционно – «болезнь Блейлера», однако отсутствие в японском языке буквы «л» привело к тому, что агропромышленное лобби в японском парламенте воспротивилось введению термина из-за возможной дискредитации... бройлерных окорочков).
По этому же принципу в DSM-V происходит смена имен (т.е. происходит своеобразный rebranding), и уже деменцию сменяет «большое когнитивное расстройство», а вместо термина «бред» появляются «неразделяемые дисфункциональные идеи» (и это уже, простите за каламбур, напоминает некий «ребрединг»). Объясняется подобная смена имен тем, что врач не должен быть судьей, который субъективно оценивает, ошибается пациент или нет, что акцент делается на нарушении функционирования из-за влияния данных идей на поведение. Все это больше подходит к модели «информированного согласия»; для «клиента», обращающегося к врачу с целью решения проблемы, а не, скажем, бредового больного, который не желает обращаться к психиатру и искренне полагает, что у него в животе живет змея. Таким образом, клинические реалии превращаются в абсурд, а клиническая психопатология подменяется психологизацией.

С чем же связана данная тенденция?
П.В.: Безусловно, данная тенденция связана с последствиями стигматизации и, как следствие, с развитием движения за права душевнобольных, что и привело к изменению парадигмы взаимоотношений «больной–врач» от «патерналистской» модели к модели «информированного согласия», что отразилось, в свою очередь, в англоязычных странах, в том числе и в терминологии: «пациент–клиент–потребитель».

А как обстоят дела с лечением, есть ли перспективы у психофармакологии?
П.В.: Кризис отразился и на развитии психофармакологии. Как свидетельствует доклад исполкома Европейской коллегии нейропсихофармакологии (ECNP, 2011), нас ожидает вакуум в изучении новых лекарств в области нейронаук. Уже сейчас компания «GlaxoSmith-Kline» понижает уровень инвестиций в психиатрию, «AstraZeneca» исключает из своих исследовательских интересов шизофрению, биполярные расстройства, депрессии и тревогу. Неслучайно, что за последние 10 лет в Европе лицензирован лишь один агомелатин (Вальдоксан®, Servier). В стремлении к «сверхэтичности» компании зачастую «выбрасывают с водой и ребенка», т.е. создают препараты с минимумом побочных явлений и осложнений, но абсолютно неэффективные. Характерно в этой связи высказывание В.Л.Козловского (2011 г.) в статье «Кризис психофармакологии, или Куда ведет нейрохимическая парадигма XX столетия?». «Автор... является убежденным сторонником принципов “доказательной медицины”, но с этих позиций, а также с позиций оценки исторических этапов развития психофармакологии может с очень большой долей уверенности предположить то, что в соответствии с современными нормами поиска психотропных средств ни один из ныне применяемых препаратов, относящихся к “золотому стандарту первой генерации”, не выдержал бы тернистого пути испытаний “надлежащей клинической практикой” (GCP). Вероятно, при современном подходе большинство препаратов бутирофенонового, фенотиазинового ряда и тиоксантены, так же как и антидепрессанты трициклической структуры, по-видимому, никогда не дошли бы до стадии государственной регистрации».

А как реагируют студенты медвузов на ситуацию в психиатрии?
П.В.: Мы вынуждены с прискорбием констатировать, что престиж нашей профессии в последнее время неуклонно падает. Так, в США (1995 г.) число студентов, желающих стать психиатрами, уменьшилось вдвое, в 2009 г. данные более оптимистичные, но при этом 30% студентов – из развивающихся стран. В Великобритании (2008 г.) психиатры находятся в так называемом национальном листе нехватки кадров, причем 80% желающих – опять-таки из развивающихся стран.
В Австралии мы наблюдаем ту же картину. В Германии отток психиатров в последние годы в Швейцарию и Нидерланды значительно возрос вследствие лучших условий, предлагаемых работодателями. В развивающихся странах число специалистов также уменьшается, многие спешат уехать в Европу и США, где образуется дефицит психиатров: так, например, в Пакистане лишь один психиатр на 640 тыс. Следует также учитывать последствия глобализации и миграции населения. В той же Европе администрации рады специалистам, разбирающимся в тонкостях кроссэтнических особенностей пациентов. В России психиатры – на 8–10-м месте по выбору профессии среди студентов-медиков.

Меняется ли отношение населения к Вашей профессии?
П.В.: Нельзя не сказать и об отношении населения к проблемам психического здоровья. Вот где проблема стигматизации заявляет о себе в полный рост. По данным В.С.Ястребова, проводившего изучение более 5 тыс. источников СМИ в периоды 1997–2002 и 2002–2007 гг. методом контент-анализа, отношение к психиатрии как дисциплине в нашей стране снизилось. Ухудшилось и отношение к нашим методам лечения («зомбирование», «превращение в овощ» и т.д.). Неожиданным образом несколько улучшилось отношение к самим психиатрам («могут иногда помочь»), однако самое прискорбное – это ухудшение отношения к душевнобольным лицам. И это настоящая трагедия, настоящий кризис. В стране, где традиционно с огромным сочувствием относились ко всем сирым, убогим и юродивым, где душевнобольные почитались и опекались, проживая издревле при монастырях, наблюдать такой поворот в сторону бесчувствия и отсутствия сострадания – это трагедия, и это отражение глубокого кризиса в самом обществе, не только в психиатрии.

Может быть, дело в деньгах, в недостаточности средств, отпускаемых на психиатрию?
П.В.: Кризис происходит несмотря на те огромные средства, которые общество отпускает на психическое здоровье. Взгляните на динамику подобных расходов в США – тратятся десятки миллиардов долларов. Вследствие реформы (деинституализация) число коечного фонда в США сократилось с 700 тыс. (1960 г.) до 90 тыс. психиатрических коек в 2011 г. В ряду негативных последствий реформы – увеличение количества бездомных больных, и что самое прискорбное – увеличение числа находящихся в тюрьмах страны психически больных лиц с подтвержденным диагнозом, до 400 тыс. человек (на 2 млн заключенных). Ту же картину мы наблюдаем в Великобритании. Закрыто несколько десятков психиатрических больниц, но открыто 26 новых тюрем. По данным Bluglass (1989 г.), 1/3 заключенных в тюрьмы Англии и Шотландии страдают психическими нарушениями, анализ обитателей приюта в Лондоне показал, что 40% обследованных находились в психозе (80,6% побывали в тюрьмах). M.Weller была установлена обратная корреляция между занятостью психиатрических коек и числом заключенных в тюрьмах Англии и Уэльса, по данным с 1950 по 1987 г. (r=-0,95, p<0,001). И здесь мы вправе говорить больше о больном обществе, чем о кризисе психиатрии как науки. Хотя мы можем спросить: не являются ли все эти нововведения DSM-IV, DSM-V и МКБ следствием не столько прогресса науки, сколько кризиса современного общества, последствий стигматизации?

Картина мрачноватая, но, может быть, что-то все же меняется в последнее время?
П.В.: В странах Европейского сообщества, по данным последнего доклада того же ECNP (2011 г.), проживают 164,8 млн психически больных лиц и расходы на них составляют 800 млрд евро, или 1 трлн дол. США. В настоящем докладе была предпринята попытка оценить уровни, размеры и бремя распространенности и инвалидности вследствие широкого спектра психических и неврологических расстройств, охвативших Европу непосредственно в 2010 г., – время проведения исследования. Разработчикам проекта было также важно сравнить данные 2005 и 2010 гг. При этом они использовали примерно те же методы исследования, что и применялись 5 лет назад. В целом использовался полиметодный подход с систематическим анализом литературы, реанализом уже обобщенных данных, изучением национальных обзоров, консультаций многочисленных экспертов. В доклад были включены данные, полученные от всех членов Евросоюза (27 стран), а также из Швейцарии, Норвегии и Исландии. Бремя расстройств исчислялось с помощью DALY (Disability Adjusted Life Years). Результаты исследования поражают воображение. Распространенность психических заболеваний в Европе в 2010 г. составила 38,2%. С поправкой на возраст и коморбидность выходит, что в Европе психическими заболеваниями страдают 164,8 млн человек, т.е. больше, чем болеющих кардиоваскулярными и онкологическими заболеваниями вместе взятыми (по-видимому, в эти цифры «уместится» и диабет). Психиатры должны курировать общемедицинскую сеть, врачи общей практики могут лечить пациентов, но под присмотром и при консультации со специалистами. Психологи, различные специалисты по поведенческой терапии, зачастую не имеющие врачебного диплома, вытесняют психиатра-клинициста с его поля деятельности, что приводит к весьма противоречивым результатам. Именно об этом говорил швейцарский психиатр J.Angst при вручении ему очередной награды за вклад в нашу науку в июне сего года в Праге на конгрессе Всемирной федерации обществ биологической психиатрии: «Главная опасность клинической психиатрии – психологизация».

Таким образом, настоящий кризис поразил практически все компоненты Вашей медицинской дисциплины. Каковы же пути выхода из кризиса, существуют ли вообще такие направления?
П.В.: Вместе с тем не следует смотреть в будущее с пессимизмом. Как говорит один из старейших психиатров планеты, бывший президент ВПА P.Pichot, написавший не одну блестящую монографию по истории психиатрии: «Настоящий кризис – всего лишь еще один транзиторный период в истории психиатрии». Ему вторит не менее известный детский психиатр из Израиля Л.Айзенберг: «Психиатрия сегодня остается единственной медицинской дисциплиной с настойчивым интересом к пациенту как к Личности, особенно в эпоху растущих и доминирующих медицинских подспециальностей, изучающих лишь отдельные параметры человеческого тела». Все это вселяет в нас уверенность в том, что психиатрия успешно преодолеет настоящий кризис. На наш взгляд, необходимо прежде всего совершенствование методологии и введение принципов доказательной медицины, поиск валидных клинико-биологических коррелятов, улучшение качества лечения и образования, борьба со стигматизацией, борьба за престиж профессии (в том числе и в СМИ), развитие транскультуральных методов исследования. Как мы уже упоминали, открытие и расшифровка генома человека не приблизила нас к выяснению причин эндогенных заболеваний. Однако появление в конце XX в. новой науки – эпигенетики – вновь наполнило нас надеждой. Появление эпигенетики связано с пониманием того, что наследственная информация заложена не только в самой последовательности ДНК, но и в определенных модификациях отдельных кодирующих «букв алфавита» – нуклеотидах. Эпигенетическим наследованием называют наследуемые изменения в фенотипе или экспрессии генов, вызываемые механизмами, отличными от изменения последовательности ДНК (приставка «эпи» означает «в дополнение»). Такие изменения могут сохраняться в течение нескольких поколений живых существ. К механизмам эпигенетического наследования относятся:
• прионизация белков;
• регуляция на уровне РНК, в частности РНК-интерференция;
• ремоделирование хроматина;
• инактивация X-хромосомы;
• метилирование ДНК.
О прионизации белков много писали в связи с «коровьем бешенством» или с семейной бессонницей, а вот как может проявляться другой эпигенетический механизм – метилирование ДНК (рис. 2). Вспоминается посещение лаборатории T.Crow в 1984 г. в Лондоне. T.Crow продемонстрировал две семьи макак-мармазеток (они быстро размножаются), контрольную и основную, которой ввели спинномозговую жидкость от 4 больных ядерной шизофренией. Ученые-приматологи фиксировали изменения поведения у потомков обезь-ян с помощью специальной компьютеризированной методики. T.Crow пришел к выводу, что у «шизофренической» линии макак движения ограниченны, их жизнь выглядит беднее, они более вялые, что позволяет предположить, что болезнь проявляется, таким образом, наподобие простой формы шизофрении, и эти данные были опубликованы. В частной беседе профессор T.Crow обратил внимание на раннее поседение у потомков зараженных обезьянок, что могло бы быть хоть как-то объяснено, и на то, что у макак, предкам которых ввели ликвор больных шизофренией, стали... завиваться хвосты. Тогда мы посмотрели на это с очевидной самоиронией, однако в свете данных последних лет мы можем думать о метилировании ДНК. По данным последних исследований, целых 8% человеческого генома происходит не от наших предков-животных, а от вирусов. Однако до сих пор в наследственном коде людей обнаруживались вставки только от различных ретровирусов. Теперь же К.Томонага (Осака, Япония) и его коллеги открыли первый пример наследования (эндогенизации) у млекопитающих генетического кода от вируса, не принадлежащего данному семейству. И это оказался борнавирус (Bornavirus) – РНК-вирус, интересный тем, что его репликация происходит в ядре клетки. S.Feschott (США) полагает, что такие случаи заражения популяций с последующим наследованием части генома вируса могут служить источником мутаций в мозге, приводящих к самым различным (по знаку) последствиям для вида в целом. В частности, S.Feschott предполагает, что имеется связь между древним «подарком» от борнавируса людям и таким заболеванием, как шизофрения. Очевидно, что на тернистом пути поисков этиологии психических заболеваний уже в ближайшем будущем следует ожидать новых открытий.

А как можно объединить и генетическую, и инфекционную теории происхождения психических заболеваний, не говоря уже о социальной модели?
П.В.: На новом уровне знаний, когда классические (генетические) подходы не могут продвинуть нас дальше в понимании механизмов возникновения психических заболеваний, новая наука эпигенетика подхватывает эстафету исследований этих процессов. С ее помощью можно объединить генетические и инфекционные подходы к проблемам изучения этиологии и патогенеза психических болезней, уяснить роль прионов и вирусов. Давно известно, что страдающие эндогенными заболеваниями предпочтительно рождаются в холодные месяцы, причем это правило существует как для северного, так и для южного полушарий (рис. 1). Обычно это связывают с сезонными инфекционными простудными заболеваниями (ОРВИ, ОРЗ), которые поражают плод перед его появлением на свет. В этой связи следует обратить внимание на опыты противовоспалительной терапии шизофрении и большой депрессии последних лет.

Вы говорите о возможных путях и о перспективах, упоминали Ваш журнал, в названии которого есть слово «психофармакотерапия».
И все же, в современной терапии психических заболеваний прогресс имеется?
П.В.: Как показали исследования MUFUSSAD мюнхенской клиники под руководством профессора Х.-Й.Мёллера, тяжесть состояния больных шизофренией напрямую зависит от длительности периода нелеченного психоза. Это один из важнейших и точных предикторов исхода состояний, одинаково важный как для кабинетных ученых, так и для практических врачей. Очевидно, что тяжесть дефицитарных изменений после 15 лет болезни в 80% наблюдений напрямую зависит от длительности нелеченного эпизода в начале заболевания. Эти данные совпадают как с точкой зрения современных исследователей (W.Carpenter), так и со взглядами классиков – E.Bleuler и E.Kraepelin. И здесь особо важна приверженность терапии, мотивированность больного, лечение прерывать нельзя – от этого зависит дальнейшая судьба пациента, степень его социальной реабилитации. Действительно, более подробно об этом можно прочитать на страницах моего журнала «Психиатрия и психофармакотерапия» имени П.Б.Ганнушкина.

Ну а как быть с молодежью, как их заинтересовать психиатрией?
П.В.: Очевидно, что наши научные усилия будут тщетными без заботы о подготовке кадров. И в этом смысле необходимо использовать все возможности Российского общества психиатров (РОП) по совершенствованию последипломного образования. Прежде всего необходимо разработать систему непрерывного медицинского образования для психиатров с правилами начисления накопительных кредитов. Уже фактически создан свой собственный интернет-ресурс РОП для непрерывного медицинского образования, который будет не только содержать достоверную и современную информацию, но и иметь бесплатный доступ абсолютно для всех членов РОП. Очевидно, что этот сайт должен быть независимым от фармацевтических фирм. Конечно, многие проекты зависят от адекватного финансирования. Посмотрите, какие возможности есть у психиатров Норвегии. Там всего 1 тыс. психиатров, однако на нужды психического здоровья правительство отпустило на 5 лет (2010–2015 гг.) 3 млрд евро! При этом на научные исследования в области психиатрии ассигнуется 20% от всех медицинских затрат на науку. Даже у стран, казалось бы, с неограниченными финансовыми возможностями существуют те же проблемы, что и у нас. А это свидетельствует о том, что кризис затронул не только психиатрию, но и само общество. А выход из общего кризиса, я уверен, поможет и нам, психиатрам.