Психиатрия Дневник психиатра (психиатрическая газета)
№01 2015

Длительность обучения по психиатрии в России, включающая обязательное прохождение интернатуры (1728 ч) или ординатуры (3456 ч), более чем в 3 раза меньше, чем в странах Европейского союза и США. В последние годы вопросами улучшения программ обучения по нашей специальности в Европе активно занимается Европейская федерации врачей-стажеров (EFPT), которая объединяет молодых специалистов из более чем 30 стран Европы. Кроме того, многие аспекты подготовки специалистов часто обсуждаются на психиатрических конгрессах различного уровня, в которых принимают активное участие молодые российские психиатры (Мария Орлова, Павел Алфимов, Дарья Смирнова, Алексей Павличенко). В комментариях к выступлениям отечественных специалистов и личных беседах коллеги из других стран в качестве возможных путей улучшения подготовки по психиатрии в нашей стране неизменно рекомендуют увеличить длительность обучения. По-видимому, увеличение времени подготовки врачей-психиатров в РФ приведет к неизбежном пересмотру и дополнению существующих программ с включением в нее новых разделов. В некоторых странах, например в США, в начале обучения по специальности «психиатрия» учащиеся должны пройти обязательную подготовку по внутренним болезням (4 мес) и неврологии
(2 мес). Однако нам представляется более целесообразным в качестве отправной точки для пересмотра программы обучения в РФ взять рекомендации по обучению психиатрии, одобренные во втором чтении в 2003 г. экспертами Секции по психиатрии Европейского союза медицинских работников (UEMS) [1, 2]. Помимо общих статей, посвященных осуществлению контроля над обучением, требованиям к организациям, проводящим тренинг по психиатрии, самим обучающимся и их кураторам программа содержит 9 основных разделов, основные положениях которых представлены ниже. Первый раздел (теоретическая подготовка) включает проведение лекций и семинаров не менее 4 ч в неделю на протяжении 4 лет не только по традиционным разделам психопатологии и частной психиатрии, но и по таким областям, как культуральные и этические аспекты психиатрии, методология проведения научных исследований, медицинская информатика и телемедицина.
Второй раздел (обучение психотерапии) направлен как на обучение теориям психотерапии (акцент на интегративные модели), так и таким прикладным аспектам нашей специальности, как правильное установление
и поддержание контакта с пациентом, осознание собственных эмоций и чувств в процессе терапевтической работы и понимание психологических аспектов различных психических расстройств, в том числе психотических состояний. Кроме того, важным аспектом обучения психотерапии должна быть групповая и индивидуальная супервизия.
Третий раздел (консультативная психиатрия) направлен на овладение знаниями работы в мультидисциплинарной команде, а также особенностям оценки состояния пациента вне стен психиатрических больниц, включая поликлиническое звено медицинской сети и курирование больных в домашних условиях. Четвертый раздел (основы биологической психиатрии) включает не только обучение психофармакологии, но и всему тому, что связано с нейробиологическими основами психических заболеваний, т.е. изучение основных концепций нейронаук.
Пятый раздел (психиатрия позднего возраста) подразумевает обучение исследованию когнитивной сферы, диагностики, лечению и профилактики наиболее распространенных геронтологических заболеваний, психологическим и этическим аспектам пожилого возраста и навыкам коммуникаций с родственниками больных. Шестой раздел (обучение навыкам руководства и управления) включает обсуждение таких важных аспектов работы психиатра, как мотивация пациентов к лечению, составление плана терапии, руководство и оценка терапевтического процесса во время совместных обходов и консилиумов. Седьмой раздел (ведение журнала) включает следующие подразделы: а) общее описание работы учащегося, где должны быть отражены такие пункты, как обязательное посещение в процессе обучения общепсихиатрических, приемных, геронтологических, наркологических, детских, судебных, диспансерных отделений, особенности супервизии и тренинга по психотерапии, а также общий уровень теоретической подготовки; б) специальные «образовательные цели», где будущему психиатру по согласованию со своим куратором предоставляется возможность получить дополнительное образование в соответствии со своими научными и практическим интересами (например, тренинг по прикладным аспектам судебной психиатрии, возможностям нейровизуализации при шизофрении). Активное участие обучающегося в данном процессе должно значительно повысить мотивацию к обучению в целом. Восьмой раздел (супервизия в психиатрии) включает клиническую супервизию, осуществляемую старшими коллегами-врачами во время обходов в отделении или совместных обсуждений больных, а также образовательную супервизию, которая, являясь важнейшим элементом психиатрического обучения, нацелена на обучение конкретным клиническим навыкам и оценку куратором того, насколько ординатор усваивает учебный материал в процессе обучения. Супервизор (куратор) не только должен обладать обширными знаниями и умениями в конкретной области, уметь планировать процесс обучения, постоянно оценивать работу своего подчиненного, но также уметь пробудить интерес к специальности и способствовать его (ее) профессиональному росту. Супервизия должна занимать не менее 1 ч в неделю, во время которого учащиеся должны быть освобождены от клинической и административной работы, и включать следующие темы: регулярные клинические разборы пациентов; обсуждение особенностей взаимоотношений «врач–пациент»; обучение психотерапевтическим техникам; анализ историй болезни учащегося; обзор литературы по данной теме; планирование и общее руководство исследовательской деятельностью; обсуждение проблем, возникших в процессе обучения (обратная связь). Конечно, самим кураторам время от времени также требуется проходить обучение, которое является неотъемлемой частью их собственного непрерывного профессионального развития. Девятый раздел (контроль за подготовкой специалистов в области психиатрии) означает, что любая программа обучения должна иметь четкую цель, в ней должны быть прописаны необходимые условия для осуществления процесса обучения и инструменты оценки знаний учащихся. Основной задачей обучения является достижение достаточных знаний и клинического опыта для последующей самостоятельной работы в области психиатрии, а программа обучения и дневник учащегося в конкретной стране должны соответствовать общим рекомендациям UEMS по психиатрии. Для того чтобы быть допущенным к процессу обучения, супервизор и координатор должны не менее 5 лет проработать по специальности и иметь соответствующую подготовку по конкретной дисциплине. Кроме того, необходимы регулярные инспекции обучающих центров на основе рекомендаций UEMS. Несмотря на то что содержание программ по психиатрии в разных европейских странах в целом соответствует общим рекомендациям UEMS, особенности самой подготовки имеют значительные различия в разных странах, а внедрение программ обучения в практику связано с определенными сложностями [3, 4]. Опрос врачей-ординаторов из 29 стран Европы показал, что в 21 из них программа не соответствовала условиям обучения, и это связано с такими факторами, как нехватка времени на обучение, отсутствие у обучающихся адекватной заработной платы и общий недостаток преподавателей-кураторов. Наиболее проблемными сферами обучения будущие врачи-психиатры назвали психотерапию, методологию научных исследований и подготовку по наркологии [5]. Сравнивая данные рекомендации по обучению психиатрии UEMS, с одной стороны, и программы по психиатрии и особенности прохождения ординатуры в России – с другой, можно сделать вывод, что многие аспекты обучения в той или иной степени у нас совпадают (теоретическая подготовка, основы биологической психиатрии, психиатрия позднего возраста, курирование учащихся старшими коллегами, контроль за подготовкой специалистов со стороны надзорных органов). Также важно отметить, что проблемы, с которыми сталкиваются российские и европейские ординаторы, во многом схожи (недостаточная заработная плата, нехватка педагогов высшей школы, трудности в проведении научных исследований). В то же время многие важные разделы, представленные в европейских программах, практически отсутствуют в теории и практике обучения российских ординаторов: обучение психотерапии, консультативной (community) психиатрии, навыкам руководства, личная супервизия, возможность получить дополнительную подготовку по конкретным темам. Кроме того, если обучение основным субспециальностям внутри психиатрии (психотерапия, судебная психиатрия, наркология, сексология) уже входит в общую программу UEMS, то российские психиатры нуждаются в получении дополнительного сертификата по данным дисциплинам. Таким образом, одним из путей усовершенствования подготовки специалистов в области психиатрии в России видится увеличение длительности обучения за счет включения в обязательную программу новых разделов и отмена необходимости получения дополнительной подготовки по отдельным психиатрическим субспециальностям. Однако если имплементация в базовую программу теоретической подготовки и приобретения практических навыков по таким разделам, как психотерапия, судебная психиатрия, наркология и сексология, не должно встретить значительных сложностей, то разработка программ по консультативной психиатрии и внедрение супервизоров, особенно при обучении психотерапии, может сопровождаться определенными трудностями, особенно на начальном этапе. Тем не менее успешный опыт расширения длительности обучения психиатрии за счет включения в программу новых разделов в постсоветских странах Балтии (Литва, Латвия, Эстония) позволяет надеяться, что данный процесс в итоге окажется успешным и в нашей стране.