Психиатрия Дневник психиатра (психиатрическая газета)
№01 2015

Внешность (поза)
Отличие исследования психического состояния от любого соматического исследования в том, что исследование соматического болезненного состояния предполагает такую схему болезни: в основе – материальные изменения во внутренних органах, не доступные ощущениям органов чувств. На их основе возникают внешние признаки, тоже материальные, но уже доступные органам чувств. Эти внешние признаки – листья и побеги, за которыми кроются корни – сущность болезни. При психическом заболевании схема сложнее:
1. Внешние материальные раздражения, доступные ощущениям органов чувств.
2. Их идеальное отражение и переработка в сознании, снова превращающиеся в материальный мозговой процесс (о котором, впрочем, очень мало известно).
3. Обратная переработка мозгового процесса в идеальные психические переживания.
4. Внешние, материальные, доступные ощущениям проявления психических переживаний.
Таким образом, при исследовании психического состояния всегда логически интерпретируются внешние проявления и идеальные переживания. Начинается эта интерпретация с внешнего вида больного. Внешний вид составляется из костюма, прически, опрятности и других произвольных воздействий, меняющих внешность. В этих признаках имеются элементы продуктивные (украшение, фасон, прическа и т.д.), отражающие стойкие или – во всяком случае – длительные душевные состояния, и непродуктивные, проявляющиеся неряшливостью, неопрятностью внешности, определяемые состояния, при которых исчезает творчество, а иногда и целенаправленная деятельность (например, при расстройствах сознания). Всегда нужно иметь в виду, что внешность – это отражение прошлого, по крайней мере, в такой степени, чтобы уже проявились обратившие на себя внимание внешние изменения. Прошлое это может быть более или менее отдаленным, а может и продолжаться в настоящем. Например, татуировка или поверхностные кожные рубцы указывают на переживания довольно давние. При этом татуировка указывает на характерологические отклонения – даже типа страсти, а рубцы (за редкими исключениями, отражающими мазохистическую направленность) – на аффективные взрывы прошлого. Фасон платья указывает на стойкие особенности психической деятельности (вкуса), а бумажные украшения на костюме – на продолжающееся (иначе можно было бы без труда уничтожить это отличие) болезненное состояние. Неряшливость может быть в сложных соотношениях с психическим расстройством. Она может быть проявлением стойкого дефекта, временной депрессии, продолжающегося или недавно закончившегося расстройства сознания, наконец, она может быть результатом уже давно прошедшего состояния, после которого, однако, по объективным причинам больной не может восстановить желаемого внешнего вида. Все эти признаки позволяют судить о психических состояниях, сложившихся к моменту исследования, т.е. больше или меньше о прошедшем. Первое знакомство с настоящим состоянием, его стабильностью, изменчивостью, его основными чертами происходит при исследовании движений и прежде всего – позы. В некоторых случаях поза является единственным признаком, позволяющим определить психическое состояние, так как никаких других проявлений психической деятельности зарегистрировать не удается. В одних случаях на самом деле психическая деятельность сведена к минимуму – это коматозные «бессознательные» состояния. Полная пассивность или ригидность, распространяющаяся по неврологическим закономерностям, определяют положение тела. Не только отсутствие реакции на словесное обращение, но и отсутствие реакции на все другие раздражения органов чувств не вызывают никакой двигательной реакции. Определение коматозного состояния подтверждается анамнезом о быстром и внезапном развитии состояния. Другое состояние обездвиженности – ступор. Его определение проводится тоже на основании наблюдения за позой. Но эта поза, хотя и неподвижная, но иная. В ней активность, хотя бы незначительная, но проявляющаяся в тонких вегетативных и мимических реакциях. По ним возможно различие люцидного ступора, онейроидного и психогенного. Если нет состояния обездвиженности, то поза дает возможность выяснить некоторые другие стороны психической деятельности. Но всегда поза дает возможность характеристики только «состояния». Гораздо реже поза позволяет определить способность (например, слабоумие), и почти никогда нельзя по положению тела определить психический процесс, протекающий в настоящее время. В принятой позе может скрываться размышление, порой сопровождаемое бурными эмоциями. Если нет движений (а еще лучше сопутствующих высказываний), почти ничего не удается сказать о содержании процесса, его направлении, начале и конце.
Позу можно исследовать при отсутствии возбуждения, а еще лучше – при заторможенности. При двигательном возбуждении можно отметить лишь повторяемость позы (чаще в форме парциальной позы, какого-нибудь жеста), в которой проявляется сохранившаяся привычка или болезненная стереотипия (но стереотипии тоже нужно ценить; иногда это наиболее существенный, хотя и не бросающийся в глаза признак). Но если возбуждения нет, то можно от рассматривания позы получить немало полезного. Наиболее ценное в позе – положение рук, поворот головы и поза лица, т.е. устойчивое мимическое выражение. Положение ног имеет наименьший интерес. Поворот туловища, его «сгорбленность», положение относительно спинки стула в некоторых случаях приобретают значительную ценность, но только в некоторых (по ним иногда отчетливо видно отношение к ситуации). Нормально поза должна быть наиболее удобной для данной ситуации, с некоторыми вариантами воспитания, профессиональной привычки и характера.
Стало быть, в позе можно обнаружить бездеятельное состояние или такое, при котором деятельность не обнаруживает себя движениями. Процесс со сменой переживаний большей частью обнаруживает себя сменяющимися движениями, разнообразие сменяющихся движений указывает на сменяющееся содержание переживаний. Каковы состояния, снижающие деятельность и – соответственно – обедняющие движения?
Усталость, оглушение, апатия (скука). Состояния, при которых содержание переживаний однообразно, хотя и захватывает на длительное время сознание: боль, тоска. Состояния, при которых содержание переживаний определяется аффективно насыщенным отношением к среде: подозрительность и тревожное ожидание.
Состояния самопогруженности, при которых интенсивные, сменяющие друг друга переживания не проявляются вовне: мечтательность (онейроид), задумчивость, сосредоточенность. Как видно, перечисленные состояния различаются степенью внутренней напряженности.

Костюм, прическа
Движение и поза отражают состояние, в котором находится больной во время обследования. Костюм, прическа и прочее сделаны до встречи врача с больным и отражают состояние, более или менее предшествовавшее встрече. Нужно также иметь в виду, что костюм и т.д. нередко отражают не психическое состояние больного, а внешние, не зависящие от него условия, вынудившие его одеться и причесаться так, как видит его врач. Как при наблюдении, так и исследовании всякого другого признака нужно приметить то, чем костюм обследуемого отличается от костюма психически нормального человека. Наблюдение за костюмом должно ответить на следующие вопросы:
1. Нет ли болезненной неопрятности, неряшливости в костюме (педантичная опрятность имеет гораздо меньшее значение).
2. Насколько внимателен свидетельствуемый к моде, к тому, чтобы костюм хорошо сидел.
3. Нет ли в костюме элементов подчеркнутой театральности, демонстративности, преувеличенных признаков моды.
4. Нет ли манерности, вычурности в покрое и отделке, преувеличивающих элементов моды, сверх всякой меры; скорее игнорирующих ее.
5. Нет ли внешних, самодельных украшений, имеющих явно патологическое оформление. 2, 3, 4-й признаки не могуг быть следствием кратковременных состояний; они всегда отражают стойкие черты личности. Очень редко длительные и мягко протекающие фазы со сменой настроения позволяют заметить перемены в покрое костюма. Так что эти признаки позволят судить о свойствах личности – врожденных или приобретенных. 5-й признак – самодельные украшения всегда отражают повышенное первичное настроение или бредовое с переоценкой (тогда украшения нередко имеют символический характер). 1-й признак может отражать различные по длительности и характеру состояния: это могут быть следы острых психотических состояний с бредом, страхом, расстройством сознания – это может быть следствием подострого состояния с повышенным и пониженным настроением, при большем или меньшем расстройстве мышления. Может быть хороший костюм и грязная, мятая, неглаженая сорочка. Сам костюм может быть давно не глажен или не чищен. Наконец, неряшливость может отражать различные типы снижения личности. В этом типе неряшливости на первом плане стоят эффективные изменения, но может сказаться и интеллектуальная недостаточность. Эмоциональное снижение может проявиться различно; при органическом снижении, энцефалопатиях (алкогольной и травматической) неряшливость отразит сужение круга интересов. Одежда станет грязной, мятой; попытки отремонтировать ее будут указывать на длительное состояние без выраженных психических явлений (пуговицы  и заплаты пришиты небрежно, не подходят по цвету и т.п.). Ботинки зашнурованы как попало разными или связанными шнурками. Сходно выглядит одежда дефектных шизофреников, но у них нередко, хотя и немного, проглядывает причудливость одежды, может быть оторван козырек шапки, какая-нибудь часть платья, чего никогда не бывает у органических больных. Интеллектуальная недостаточность олигофренов может проявиться даже в перепутанных туфлях, однако эти явления теряют ценность, так как лежащие за ними нарушения раскрываются проще и полнее другими способами. Представляет интерес «старомодность» склеротиков, перестающих замечать детали меняющейся моды; видимо, дело в аффективном смещении интересов. В общем-то одежда не очень помогает при определении психического состояния. Чаще всего состоянием одежды пользуются для того, чтобы узнать о слабоумных больных, от которых нельзя добиться толковых ответов и о которых нет никаких объективных сведений, откуда они (из дома или из больницы) и сколько времени они уже бродят до встречи с врачом. То есть выясняется не их психическое состояние, а образ жизни. Что касается их психического состояния, то в стационаре, где больных переодели, по больничной одежде можно определить гораздо меньше. Порванные, грязные и прожженные халаты бывают лишь у самых слабоумных и неряшливых больных, состояние которых определяется по иным проявлениям их психической деятельности. И все же на амбулаторном приеме, при не резко выраженных состояниях одежда дает возможность установить наиболее ценные дифференцирующие признаки для определения расстроенных функций способностей и свойств личности. По отдельным признакам одежда исследуется примерно по следующей схеме:
1. Костюм, соответствие моде, возрасту, профессии больного.
2. Наличие в костюме излишне ярких, подчеркнуто модных деталей (причем эта театральность адекватна в своих составляющих и не производит впечатления утраченного чувства меры).
3. Наличие в костюме нелепых, вырывающихся из ансамбля, нарушающих чувство меры, вычурных, неудачных, оригинальных, выходящих за грани моды элементов.
4. «Разношерстность» отдельных частей костюма, случайность их подбора. Шапка одного фасона, ботинки другого, совсем не подходящая сорочка.
5. Неряшливость в ремонте, пришивании пуговиц, заплат.
6. Неаккуратность застегиваний, неотглаженность, измятость, пятна, грязное белье.
7. Оборванные без нужды детали костюма.
8. Лишние вещи: кашне, две рубашки и т.п.
Иногда обращает внимание несоответствие между собой отдельных деталей. Например: грязная, мятая сорочка при очень хорошем костюме. Неправильно застегнутый пиджак при опрятной остальной одежде (так бывает в начальной стадии прогрессивного паралича вследствие расстройства внимания). Пользуясь перечисленными признаками,  на амбулаторном приеме можно увидеть (или по крайней мере предположить) расстройства внимания, сужение круга интересов, снижение уровня личности, эмоциональную тупость, истерическую демонстративность. Для каждого изменения свойств личности наблюдаются определенные места нарушения туалета:
1. Истерическая демонстрация изберет ведущие при данной моде детали (это могут быть излишне зауженные брюки, излишне яркие носки у мужчин, слишком броские бусы, подчеркнутая отделка платьев у женщин).
2. При сужении круга интересов по органическому типу раньше пострадают менее заметные части костюма (ботинки, шнуровка, нижнее белье).
3. При притуплении шизофреников – общая неопрятность (неглаженность, оборванные пуговицы, пятна). При манерности у шизофреников (особенно заметны у женщин) ненужные, вычурные украшения на груди и рукавах; у мужчин – необусловленная мода на яркие галстуки, не идущие в тон костюма сорочки.
4. При снижение уровня личности –  небрежно пришитые пуговицы, заплаты, случайный неряшливый подбор отдельных частей костюма, где видно, что приобретались вещи при разных материальных возможностях, без размышления, насколько они подходят друг к другу. Расстройство внимания приведет к неправильно застегнутому платью, а то и вовсе не застегнутому. Вообще на амбулаторном приеме полезно скользнуть взглядом по обуви, чулкам, рукам, груди и белью, которое видно на шее и в рукавах. Прическа и косметика регистрируют еще более тонкие изменения психической деятельности, но, к сожалению, менее определенные. Понятно, чго различные приемы косметики, прически могут иногда с большой точностью указать на давность и длительность их применения. Чтобы отрастить бороду или бакенбарды, нужно длительное время; чтобы обрить голову или подстричься, нужен час и менее уравновешенное состояние (иногда острый психоз дебютирует какой-нибудь нелепой стрижкой). У женщин изменение психического состояния проявляется иногда в окраске волос. В прическе и косметике отражаются и недостаток внимания, и избыток отношения к внешности. Недостаток приводит к неряшливости, неубранности волос, лица, рук. Избыток – к разного рода украшениям. Иногда (при шизофренических дефектах, снижении уровня личности, при эйфориях на фоне деменции или изменений мышления) одновременно существуют и недостаток внимания в одном направлении, и избыток в другом. Например: завитая и грязная голова; выщипанные брови, ярко накрашенные губы при ненричесанной голове и неряшливой одежде. В общем же в творчестве косметического ряда еще большую роль, чем в одежде, играет подражание, которое при недостатке эстетических чувств приводит к широкому распространению стандартных причесок (благо, фасон прически гораздо меньше связан с материальными затратами, чем фасон платья). Неумные и примитивные натуры допускают в прическе и косметике «безвкусицу», определяемую влиянием среды, т.е. внушаемостью и подражаемостью. Чтобы не производить впечатления бестактности и смущающего рассматривания, при раздевании следует провести хотя бы элементарное соматическое обследование, при этом методе осмотра больные обычно не отмечают иные цели раздевания и не смущаются. А врач получает возможность рассмотреть не только нижнее белье, но и состояние кожи – наибольшее значение имеют татуировки и наличие самоповреждений (чаще всего линейные поверхностные ранки). По идее татуировка должна бы отразить различные стороны переживаний, но так как она очень зависит от внешних условий и возможностей, цену можно придать лишь количеству (чрезмерно обильная татуировка характерна для людей, получающих удовлетворение от боли), цинично-непристойным рисункам и надписям (чаще всего выявляющим ситуационную деградацию) и татуировкам, в которых значительное место занимают бессодержательные надписи и рисунки, повторяющиеся у многих (это большей частью лица с невысоким интеллектом и эмоциональной неустойчивостью).