Психиатрия Дневник психиатра (психиатрическая газета)
№02-04 2017

Курт Шнайдер родился 7 января 1887 г. в Германии, в Крайльсхайме (C.Lake, 2012), в семье юриста Пауля Шнайдера и его жены Юлии. Он изучал медицину и философию в Берлинском и Тюбингенском университетах (F.Förtsch, 2012). В 1912 г. К.Шнайдер защитил диссертацию на степень доктора медицины, посвященную психопатологии корсаковских психозов (K.Schneider, 1912). После военной службы во время Первой мировой войны он завершил свою специализацию и получил диплом в области психиатрии (C.Lake, 2012). В 1922 г. был назначен адъюнкт-профессором психиатрии в Кельнском университете. В 1927 г. он женился на Хедвиге фон Реклингхаузен. В 1931 г. стал директором клинического отделения Института психиатрических исследований в Мюнхене (ранее основанном Эмилем Крепелиным; ныне Институт психиатрии им. Макса Планка), а также занял пост главного врача психиатрического отделения в городской больнице Мюнхена (F.Förtsch, 2012). Пик его научной и врачебной активности приходится на времена гитлеровской Германии. Известно, что К.Шнайдер не был членом национал-социалистической рабочей партии Германии – НСДАП (что для руководителя институтского подразделения в то время само по себе было проявлением смелости и принципиальности, так как уже на I этапе проводившейся нацистами политики нацификации науки все руководство университетов и институтов вплоть до заведующих кафедрами и отделениями подлежали увольнению и замене членами НСДАП, на II этапе постепенной замене подлежал профессорско-преподавательский состав). В отличие от многих своих коллег-врачей К.Шнайдер не принимал никакого участия в кампаниях по принудительной стерилизации, а затем и эвтаназии психически больных, широко внедрявшихся нацистской партией (F.Förtsch, 2012). Напротив, с начала 1940-х годов он активно сопротивлялся приказам нацистского правительства обеспечить доступ к психиатрическим больницам и домам престарелых для проведения бесчеловечных медицинских экспериментов над больными и стариками, которые ставили и планировали нацистские «медики» (F.Förtsch, 2012). Также приводятся данные о том, что к концу войны он лично спас от нацистского преследования несколько еврейских семей (F.Förtsch, 2012). Отвращение к развивавшейся волне нацистской евгеники в психиатрии, волне, которую подняла и всемерно поддерживала НСДАП, заставило К.Шнайдера отказаться от должности и уйти из института на фронт Второй мировой войны.
После своего ухода на фронт К.Шнайдер служил старшим врачом и психиатром-консультантом в немецких вооруженных силах (C.Lake, 2012). Некоторые радикально настроенные антифашисты в связи с этим поднимают вопрос о том, насколько этически чист К.Шнайдер в связи со своей деятельностью в период нацистского режима (хотя, напомним, согласно материалам Нюрнбергского процесса, «честные солдаты вермахта», лично не виновные в военных преступлениях режима, в отличие от членов руководства НСДАП, сотрудников гестапо и СС, нацистскими преступниками не считаются. Честным солдатом, вернее врачом, был и К.Шнайдер). Так, например, Дирк Власий предъявляет К.Шнайдеру счет за то, что тот, по его мнению, всего лишь молчал и держал политическую дистанцию от нацистов и их преступлений, а не выступал открыто против, говоря, что К.Шнайдер был «психиатром, который хоть и держал политическую дистанцию от нацизма, но должен нести историческую ответственность за молчание перед лицом преступлений нацистов» (D.Blasius, 1994). Как отмечали многие другие, менее радикально настроенные антифашисты, очень легко критиковать подобное молчание как «трусость», будучи самому в безопасности и покое, но очень трудно вести себя правильно, оказавшись в тех условиях, в которых оказались К.Шнайдер и многие другие антинацистски настроенные ученые. Тех, кто открыто выступал против политики нацизма, а не оказывал молчаливое, пассивное сопротивление или саботировал нацистские инициативы, было очень мало, и все они подвергались суровым репрессиям. Поэтому после войны такие «пассивно сопротивлявшиеся» нацизму антинацистски настроенные ученые активно привлекались для восстановления разрушенных войной и политикой нацификации медицинских и научных учреждений в рамках проводимой новыми властями политики денацификации. И здесь К.Шнайдер не был исключением. В 1946 г. он был приглашен в Гейдельбергский университет и назначен на должность профессора, а затем заведующего кафедрой психиатрии и неврологии медицинского факультета, потом декана медицинского факультета (C.Lake, 2012). На должности заведующего этой кафедрой он и проработал до 1955 г., пока не ушел на пенсию (C.Lake, 2012). В 1966 г. К.Шнайдер получил престижную психиатрическую награду – Золотую медаль им. Э.Крепелина (сейчас эта награда называется Медаль им. Крепелина–Альцгеймера).
Курт Шнайдер умер 27 октября 1967 г. в Гейдельберге (F.Förtsch, 2012). А 18 июля 2012 г. дорога в районе Хиртенвезен II Западный в Крайльсхайме была названа в его честь (F.Förtsch, 2012).

Основные научные достижения Курта Шнайдера

На сегодняшний день К.Шнайдер является одним из «последних великих деятелей классической психопатологии» и психиатром с международной репутацией. Именно К.Шнайдер вместе с Карлом Ясперсом основал знаменитую Гейдельбергскую школу психиатрии. Вклад К.Шнайдера в психиатрию состоял в первую очередь в улучшении в ней методов диагностики.
Условно все основные научные достижения К.Шнайдера можно разделить на три большие группы:
1. Вклад в улучшение методов диагностики шизофрении. К.Шнайдер впервые выделил и описал некоторые симптомы, как патогномоничные для шизофрении (так называемые «симптомы первого ранга», first-rank symptoms). Выделенные К.Шнайдером «симптомы 1-го ранга» шизофрении и по сей день играют чрезвычайно важную роль в ее диагностике и в качестве таковых входят во все современные диагностические системы, такие как Международная статистическая классификация болезней Всемирной организации здравоохранения, вплоть до ее нынешнего, 10-го, пересмотра включительно (МКБ-10), а также Диагностическое и статистическое руководство Американской психиатрической ассоциации по психическим и поведенческим расстройствам включительно до его нынешнего, 5-го пересмотра (DSM-5). Наличие у больного всего лишь одного из этих выделенных К.Шнайдером в качестве патогномоничных для шизофрении «симптомов 1-го ранга» по сей день является достаточным основанием для диагностики шизофрении (J.Nordgaard и соавт., 2008).
Согласно предложению К.Шнайдера для диагностики шизофрении должно быть достаточно простого клинического наблюдения за симптомами и поведением больного (т.е. не требуется какое-либо теоретическое рассмотрение, построение сложных психоаналитических или психопатологических теорий в каждом отдельном конкретном случае). Таким образом, К.Шнайдер отменил предложенную ранее Евгеном Блейлером иерархию основных симптомов и нозологических принадлежностей и выделил ряд достаточно простых формальных критериев для диагностики шизофрении, среди которых особое значение придал ряду патогномоничных именно для нее первичных психотических симптомов, которые и получили название «симптомы 1-го ранга» (E.Novella, R.Huertas, 2010).
Следуя традициям описательно-феноменологической психиатрии, заложенным Карлом Ясперсом, К.Шнайдер стремился запечатлеть субъективные переживания пациентов, больных шизофренией, с описательной и аналитической точки зрения, не строя при этом сложных психоаналитических или психопатологических теорий. В 1938 г. он впервые представил свою концепцию «симптомы 1-го ранга», патогномоничных для шизофрении. Среди этих симптомов он выделил, в частности, такие симптомы, как «симптом открытости мыслей» (бредовую убежденность больного в том, что его мысли доступны для чтения другими людьми или «произносятся вслух»), симптом «чужеродности, навязанности мыслей» (бредовую убежденность больного в том, что его мысли не принадлежат ему, вкладываются ему в голову другими людьми или, например, инопланетянами), симптом внешнего контроля (бредовую убежденность больного в том, что его действия и движения контролируются другими, не принадлежат ему или совершаются не по его воле), вербальные псевдогаллюцинации, галлюцинации соматического чувства (сенестопатии), симптом «веры в наличие экстрасенсорных способностей» (бредовую убежденность больного в том, что он, в свою очередь, способен читать мысли других или оказывать воздействие на них), бред преследования и воздействия. Эти патогномоничные для шизофрении симптомы он отделил от других, довольно неспецифических симптомов, которые он назвал «симптомами 2-го ранга», в частности от других форм галлюцинаций и бредовых идей (K.Schneider, 1939).
Сыграв огромную роль в улучшении диагностики шизофрении (и продолжая играть ее и по сей день), эта концепция принесла ему международную известность. Кроме того, К.Шнайдер, базируясь на ранее высказанных идеях К.Бонхеффера, впервые введшего понятие об «остром экзогенно-органическом типе реакции», «остром экзогенном психозе» в противоположность эндогенным психозам, предложил первую стройную систематическую классификацию психозов. Так, в частности, К.Шнайдер впервые предложил различать экзогенные, соматогенные и органические психозы, для которых уже известна была их этиология, физическая причина, такие, например, как инфекционные, интоксикационные, соматогенные делирии, и так называемые «эндогенные психозы», под которыми подразумевались психотические расстройства, причины которых еще неизвестны или не установлены. 
В число этих так называемых эндогенных психозов он включал, например, шизофрению или «маниакально-депрессивный психоз» (ныне называемый биполярным аффективным расстройством). Важно отметить, что К.Шнайдер видел эту свою классификацию не статичной и выражал надежду, что по мере улучшения нашего понимания природы (этиологии) и причин развития (патогенеза) загадочная группа «эндогенных психозов» будет уменьшаться, а заболевания из этой группы перейдут в первую группу – группу психозов с известной этиологией. Третья выделенная им классификационная группа включала психозы из-за изменения «психического опыта» (например, реактивные и истерические психозы).
2. Вклад в развитие психопатологии личности. К.Шнайдер также сыграл ключевую роль в становлении и разработке концепции психопатии. Под психопатией К.Шнайдер понимал в широком смысле расстройство личности или расстройство взаимоотношений личности с обществом (антисоциальность, важный компонент используемого и по сей день определения антисоциального расстройства личности). Важно отметить, что в дополнение к докторской диссертации в области медицины К.Шнайдер также получил философское образование, увенчавшееся получением в 1921 г. степени доктора философии. Его докторская диссертация по философии, выполненная под руководством знаменитого немецкого философа Макса Шеллера, была посвящена изучению феноменологии любви и сочувствия (K.Schneider, 1921). Философское образование, полученное К.Шнайдером, усилило его интерес к психопатологии вообще и к психопатологии личности в частности, заложило основательную научно-философскую базу под его будущие работы по этой тематике. Его классический труд «Психопатология личности», вышедший в 1923 г. (K.Schneider, 1923), оказал (и продолжает оказывать до сих пор) очень сильное влияние на развитие классификаций личностных расстройств (МКБ, DSM, в том числе их текущие, актуальные версии). В этой работе он, основываясь на патохарактерологическом анализе психотипов проституток, которых он осматривал и консультировал, первоначально выделил 12 патологических типов характера (12 основных «психопатий», или расстройств личности).
Его главный труд, «Клиническая психопатология» («Klinische Psychopathologie»), опубликованный в 1950 г., представил «триадическую систему» клинической психопатологии. Именно эта работа на сегодняшний день выдержала 15 переизданий (F.Förtsch, 2012).
В последующих переизданиях своего руководства по клинической психопатологии К.Шнайдер описал еще несколько «психопатических» (т.е. ненормальных) типов личности (K.Schneider, 1976). Выделенные К.Шнайдером типы психопатий были следующими (M.Crocq, 2013):
1. Гипертимный.
2. Депрессивный, или гипотимный.
3. Неуверенный («ищущий безопасности»).
4. Фанатичный.
5. Ищущий признания, стремящийся привлекать к себе повышенное внимание.
6. Эмоционально неустойчивый (эмоционально лабильный).
7. Эксплозивный (взрывчатый, патологически раздражительный).
8. Эмоционально обедненный или оскудевший, черствый, равнодушный.
9. Слабовольный.
10. Астенический.
При этом К.Шнайдер ввел несколько ключевых концепций, относящихся к пониманию и определению того, что такое личностные расстройства. Введенная ученым концепция личностных расстройств до сих пор сохраняет свою силу и значение. Будучи одним из основоположников современной либеральной психиатрии, К.Шнайдер считал, что не всякая личность, отклоняющаяся от «средневзвешенных» общественных норм, обязательно является патологической, т.е. психопатической. Поэтому он предложил определение, согласно которому «психопатическая» личность – это такая личность, которая либо сама страдает, либо вызывает у окружающих страдания из-за своих специфических личностных качеств и/или своего поведения, обусловленного этими личностными качествами, а не любая «отклоняющаяся от общественных норм», «не такая как все» личность (M.Crocq, 2013). Согласно предложенному К.Шнайдером взгляду аномальные, психопатические личности являются в значительной степени результатом врожденных аномалий психической конституции, но также могут развиваться в результате нарушений личностного развития в детском, подростковом, юношеском или молодом возрасте или в результате неблагоприятных внешних воздействий (M.Crocq, 2013). Стоит особо отметить, что иметь подобные либеральные взгляды на психопатологию личности было политически небезопасно в годы нацистского режима, когда все «не такие как все», отклоняющиеся от общественных норм люди автоматически попадали под подозрение как «политически неблагонадежные», возможно, даже больные или преступники (при этом как «психопаты» нередко рассматривались, например, гомосексуалы и лесбиянки – этот взгляд, который восходит еще к трудам Рихарда фон Крафт-Эбинга по «половой психопатии» и активно поддерживался нацистами, К.Шнайдер не разделял).
К.Шнайдер опубликовал свои наблюдения по психопатологии личности еще в 1950-х годах, тем не менее они оказались чрезвычайно актуальными даже для сегодняшнего дня и сыграли свою роль в дебатах вокруг определения личностных расстройств и их классификации при подготовке самой современной на сегодняшний день классификации психических заболеваний – DSM-5 (M.Crocq, 2013). Важно подчеркнуть, что ученый стремился определить психопатии и дать возможность поставить четкий и объективный диагноз психопатии на морально нейтральной и научной основе, освободив психопатологию личности от политических, идеологических, моральных или религиозных влияний. Он определял аномальные, психопатические личности не просто как статистическое отклонение от «средне-взвешенной», общепринятой нормы реакции и поведения, но как такое статистическое отклонение, которое доставляет неудобства и страдания либо самому человеку, либо окружающим, избегая при этом моральных, идеологических или религиозных оценок описываемых им патологических психотипов. При этом К.Шнайдер подчеркивал, что психопатии, т.е. в современной терминологии личностные расстройства, не являются психическими заболеваниями как таковыми, а патологическими конституциональными особенностями личности, доставляющими неудобства и страдания самому человеку или окружающим. Этот взгляд подчеркивал пропасть, разделяющую тех, кто считается «психически больным», и тех, кто считается «психопатом», т.е. человеком, страдающим от личностного расстройства, и в то же время подчеркивал и другую пропасть, отделяющую тех, кто считается психопатом (т.е. имеет клиническое личностное расстройство), от людей с «просто дурным или акцентуированным характером» или просто людей, отличающихся от средней нормы, но не доставляющих страданий себе или окружающим. Такой взгляд противопоставлялся взглядам Е.Блейлера, не видевшего принципиальной разницы между психопатиями (расстройствами личности) и психическими заболеваниями, а также не видевшего принципиальной разницы между «дурным характером», отклонением от общепринятых норм и психопатией.
3. Вклад в улучшение диагностики расстройств настроения. Именно К.Шнайдеру принадлежит авторство классификации депрессий, согласно которой депрессии подразделяются на эндогенные и реактивные. При этом он основывался на трудах Э.Крепелина, который первым ввел использование термина «эндогенные» в качестве синонима термина «имеющий биологическое происхождение, но пока непонятную или неизвестную этиологию» и первым предположил, что депрессии, по крайней мере часть из них, могут иметь биологическое происхождение. Также К.Шнайдер предложил ряд клинических признаков (таких как витальная тоска и др.), которые, наряду с тщательным сбором анамнеза и установлением этиологической роли недавней психической травмы или, наоборот, ее отсутствия и спонтанности возникновения депрессии, могли бы помочь дифференцировать эндогенные и реактивные депрессии. Это имело важное практическое значение, так как, по мысли К.Шнайдера, эндогенные депрессии как имеющие биологическую природу следует пытаться лечить биологическими методами (которые тогда были довольно ограниченными, но тем не менее уже существовали), а реактивные – психотерапевтическими. Также ученый отмечал, что эндогенные депрессии чаще отмечаются в стационарной практике (в частности, он нередко их наблюдал при своей работе в больнице, начиная с 1920 г.), в то время как реактивные депрессии, которые обычно протекают легче, чаще встречаются в амбулаторной психиатрической практике.
Помимо этого К.Шнайдер также ввел понятие экзистенциальной печали/тоски, или экзистенциальной депрессии (K.Schneider, 1920), которую он определял как потерю смысла жизни, чувства жизни и вкуса к жизни, как «нарушение жизненных чувств». Выделение этого типа депрессии он основывал на описании четырех основных типов чувств, данном его учителем по философии М.Шеллером (1874–1928). Понятие экзистенциальной депрессии сохраняет свою актуальность до сих пор в рамках экзистенциально-гуманистической психотерапии, постулирующей, в частности, что потеря смысла жизни является одной из важнейших причин депрессии, а помощь пациенту в отрефлексировании этой проблемы и обретении нового смысла жизни (например, бесплодной женщине – усыновить ребенка) – одной из важнейших задач психотерапии при депрессиях. n