Клинический разбор в общей медицине №05 2021

Clinical case of oral gastrointestinal disorder manifestations

Irina A. Novikova1, Tatyana M. Panina2
1 Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia;
2 The Consultative and Diagnostic Center of the National Medical Research Center for Preventive Medicine, Moscow, Russia
novikovastomat@mail.ru

Abstract
Very often in his practice, the dentist encounters diseases such as recurrent aphthous stomatitis and desquamative glossitis. The incidence of these diseases can vary from 5% to 50% depending on the population studied, diagnostic criteria and environmental factors. These diseases are closely related to diseases of the gastrointestinal tract and may be their first manifestations, which is an urgent problem and requires the joint work of specialists in various fields: dentists and gastroenterologists. Recurrent aphthous stomatitis is characterized by the appearance of aphthae on the oral mucosa and a prolonged course with periodic exacerbations of the process from 1 time in 2 years to an almost continuous course of the disease. Desquamative changes in the tongue appear as smooth, shiny spots of bright red color, surrounded by a gray-white rim of filiform papillae. Two clinical cases are presented, reflecting the need for joint work of doctors of different specialties (dentist, gastroenterologist) for the timely diagnosis and treatment of diseases of the gastrointestinal tract.
Key words: aphthous stomatitis, desquamative glossitis, clinical case, gastrointestinal tract diseases.
For citation: Novikova I.A., Panina T.M. Clinical case of oral gastrointestinal disorder manifestations. Clinical review for general practice. 2021; 5: 48–51. DOI: 10.47407/kr2021.2.5.00072

В своей практике врач-стоматолог часто сталкивается с проявлениями заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в полости рта еще до появления первых симптомов со стороны пищеварительной системы.
Это доказывают многочисленные исследования, показавшие тесную связь заболеваний пищеварительной системы с их проявлениями на слизистой оболочке рта. Степень выраженности проявлений зависит от формы, тяжести и длительности течения основного заболевания. Это обусловлено наличием анатомических, физиологических, гуморальных взаимосвязей различных отделов ЖКТ [1–4]. 
Наиболее частыми внекишечными проявлениями при заболеваниях ЖКТ являются поражения слизистой оболочки полости рта, встречающиеся у 15–20% пациентов в виде рецидивирующего афтозного стоматита, относящегося к группе хронических воспалительных заболеваний инфекционно-аллергической природы, в развитии которых важную роль играют вирусные и бактериальные инфекции (пародонтит, тонзиллит, воспаление придаточных пазух носа), генетическая предрасположенность, пищевая аллергия, дефицит фолиевой кислоты и витамина В12, железа, недостаточная выработка иммуноглобулина А, системные заболевания (например, целиакия, болезнь Крона, язвенный колит, ВИЧ-инфекция), стресс, гормональные изменения 
[5–9]. 
К местным фактором, предрасполагающим к заболеванию и создающим условия для инвазии микробов, относят хроническую травму эпителия слизистой оболочки рта острыми краями зубов, некачественными пломбами и ортопедическими конструкциями [6, 8, 10–12].
Рецидивирующий афтозный стоматит проявляется в виде одиночных болезненных афт, округлой или овальной формы, диаметром 0,1–0,8 мм, покрытых фибринозным налетом желтовато-белого цвета с венчиком гиперемии. Иногда пациенты ощущают чувство жжения за 24–48 ч до появления элементов поражения на слизистой полости рта. Заживление афт происходит через 10–14 дней без образования рубца. Периоды ремиссии варьируются от 1–2 до 6–12 мес [12–14 ].
В период заживления афт на слизистой оболочке остается белесоватый, опалесцирующий участок, исчезающий бесследно в течение 7–10 дней. Такое течение характерно для пациентов с хроническим гастритом [12–14].
Другим, часто встречающимся проявлением заболеваний ЖКТ, является десквамативный глоссит – «географический язык», характеризующийся наличием на спинке языка блестящих, гладких пятен ярко-красного цвета, окруженных серо-белым ободком из нитевидных сосочков, полностью атрофированных в центре пятна. Ряд авторов показывают в своих исследованиях, что такие мигрирующие очаги десквамации эпителия могут наблюдаться у пациентов с язвенными поражениями ЖКТ [15, 16].
Десквамативные изменения на языке могут также наблюдаться при заболевании эндокринной, нервной системы, коллагенозах, глистной инвазии. Т.Н. Модина (2010 г.) отмечает, что десквамативные проявления возникают из-за трофических расстройств в подслизистом слое, которые провоцируются различными причинами – аллергией, воспалением, вегетативными нарушениями.
В некоторых случаях пациенты могут предъявлять жалобы на необычный вид языка, жжение и болезненность в языке, усиливающиеся к вечеру, горечь во рту, нарушение вкуса, что отмечается у 33% обследованных [15, 17], но чаще десквамативный глоссит не вызывает неприятных ощущений и может быть обнаружен стоматологом при осмотре. 

Клинический случай 1

Пациентка Д., 42 года, обратилась к стоматологу с жалобами на болезненность при приеме пищи, разговоре, периодически появляющиеся «язвочки» на слизистой полости рта, самопроизвольно исчезающие через 7–10 дней без образования рубца. При появлении «язвочек» полоскала полость рта отваром шалфея. Впервые «язвочки» появились 8 мес назад. К стоматологу не обращалась. Из анамнеза: аллергия на антибиотики группы пенициллина, пищевая аллергия (цитрусовые), гипертоническая болезнь I стадии, К 81.1 Хронический холецистит. 
Объективное обследование: конфигурация лица не изменена, кожные покровы не изменены в цвете, регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны, подвижны при пальпации. 
На боковых поверхностях щек и языка отмечаются отпечатки зубов. 
Индекс гигиены OHI-S=3 (плохой), кариозные полости и старые пломбы с нарушением краевого прилегания, вторичная адентия. Индекс КПУ=23 (К – 6, П – 12, У – 5).
На неизмененной слизистой оболочке верхней губы справа визуализируется афта округлой формы, размером 0,8×0,6 мм с венчиком гиперемии по периферии, покрытая белесоватым налетом (рис. 1). При попытке удаления налета обнажилась кровоточащая поверхность. Пальпация вызвала незначительную болезненность.
Дифференциальная диагностика проводилась с травматической эрозией, хроническим рецидивирующим герпесом, вторичным сифилисом, афтой Сеттона, синдромом Бехчета. 
Диагноз стоматологический: К 12.0 Рецидивирующие афты полости рта. 
План лечения включал: санацию полости рта, профессиональную гигиену полости рта, местное лечение, консультацию стоматолога-ортопеда, гастроэнтеролога, дерматолога. 
Местное лечение включало:
1. Профессиональную гигиену полости рта.
2. Обучение индивидуальной гигиене полости рта.
3. Антисептическую обработку раствором Хлоргексидина 0,05% 2 раза в день в течение 5–7 дней.
4. Нанесение на элемент поражения геля Холисал перед приемом пищи, Солкосерил дентальной адгезивной пасты два раза в день для ускорения эпителизации в течение 5–7 дней.
5. Рекомендовано: использование флоссов, ирригатора, межзубных ершиков, зубной пасты и ополаскивателей. Соблюдение режима питания: пища и напитки умеренной температуры во избежание ожога, отмена горячей, острой, соленой, твердой и грубой пищи. Отказ от вредных привычек (курения, употребления спиртного, наркотиков).
Общее лечение проводил врач-гастроэнтеролог. 
Жалобы пациента: умеренные, кратковременные боли в животе, тахикардия, стул оформленный 2–3 раза в сутки, иногда с примесью крови и слизи. В общем анализе крови: гемоглобин – 106 г/л; повышение СОЭ – 21 мм/ч; эритроциты 3,8×1012/л, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, тромбоцитоз, гипохромная анемия. Биохимический анализ крови: повышение C-реактивного белка, снижение общего белка. Маркеры вирусов: HBsAg – отрицательный, HCVAb – отрицательный. 
После проведения эндоскопического исследования (колоноскопия) был поставлен диагноз: неспецифический язвенный колит.

Клинический случай 2

Пациент, 28 лет, обратился в отделение терапевтической стоматологии с жалобами на жжение и болезненность языка при приеме раздражающей пищи, красные «пятна» на языке, появившиеся 4 мес назад. Пятна периодически меняют форму и размер.
Из анамнеза: аллергические реакции отрицает, курит с 19 лет, считает себя здоровым. К врачу обращается редко.
При внешнем осмотре: конфигурация лица не изменена, кожные покровы не изменены в цвете, регионарные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, подвижны, не пальпируются. 
Индекс гигиены OHI-S=2,5 (неудовлетворительный), значительные отложения мягких и твердых наддесневых зубных отложений, кариозные полости. Индекс КПУ=19 (К – 4, П – 12, У – 3).
На спинке языка и боковых поверхностях обнаружены пятна красного цвета различного размера и формы, с гладной поверхностью, ограниченные белесоватой линией (рис. 2). 
Для исключения кандидоза был взят соскоб со спинки языка. Обнаружены единичные клетки Candida albicans, не имеющие диагностического значения. 
Тактика лечения включала: профессиональную гигиену полости рта, обучение индивидуальной гигиене полости рта с подбором необходимых средств (зубная паста, флоссы, ершики, ирригатор, ополаскиватели), ограничение приема раздражающей, горячей, острой, жесткой пищи, консультацию гастроэнтеролога.
Диагноз стоматологический: К 14.1 «Географический» язык.
При обследовании в отделении гастроэнтерологии была проведена эзофагогастродуоденоскопия с исследованием биоптата на наличие H. pylori: обсемененность слабая (+), недостаточность кардии, катаральный рефлюкс-эзофагит, антральный гастрит (тип В) с очаговой атрофией, дуоденит. Клинический анализ крови: гемоглобин – 118 г/л, СОЭ – 11 мм/ч. Маркеры вирусов: HBsAg – отрицательный, HCVAb – отрицательный. КСР на сифилис – отрицательный.

Заключение

Таким образом, связь заболеваний слизистой оболочки рта и патологии внутренних органов не вызывает сомнения, что требует комплексного обследования и лечения пациентов с привлечением специалистов смежного профиля.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Информация об авторах / Information about the authors

Новикова Ирина Анатольевна – канд. мед. наук, доц. каф. терапевтической стоматологии, ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). E-mail: novikovastomat@mail.ru; ORCID: 0000-0003-3353-5290
Irina A. Novikova – Cand. Sci. (Med.), Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: novikovastomat@mail.ru; ORCID: 0000-0003-3353-5290

Панина Татьяна Михайловна – канд. мед. наук, врач-стоматолог отд-ния стоматологии Консультативно-диагностического центра ФГБОУ «НМИЦ профилактической медицины». E-mail: embuter@yandex.ru; orcid: 0000-0002-3582-8866
Tatyana M. Panina – Cand. Sci. (Med.), The Consultative and Diagnostic Center of the National Medical Research Center for Preventive Medicine. E-mail: embuter@yandex.ru; orcid: 0000-0002-3582-8866

Статья поступила в редакцию / The article received: 24.05.2021
Статья принята к печати / The article approved for publication: 10.06.2021