Клинический разбор в общей медицине №07 2021

Верный ответ: Б – туберкулез легких.

Обсуждение
У больного 2-сторонним легочным воспалением имеются такие факторы риска заболевания туберкулезом, как сахарный диабет и пребывание в пенитенциарных учреждениях. По данным рентгенологического исследования, наряду с инфильтрацией в левом легком с неоднородным затемнением обращало внимание поражение верхушки правого легкого. Кроме того, отсутствовал эффект от комбинированной антибактериальной терапии, назначенной в соответствии со стандартами ведения пациентов с тяжелой пневмонией, предполагаемой у больного. Все вышеперечисленное давало основания заподозрить туберкулезный процесс (возможно казеозную пневмонию с участками распада легочной ткани), однако в связи с отсутствием мокроты микробиологического исследования не проводилось. 
Результаты макроскопического и микроскопического исследования легкого не подтверждают диагноз деструктивной пневмонии и рака легкого.
Аспергиллез легких протекает в виде неинвазивного (аспергиллома) и инвазивного, который возникает у больных с выраженным иммунодефицитом (лечение цитостатиками, иммунодепрессантами). Микроскопически обнаруживаются скопления грибов с характерным ветвящимся под острым углом мицелием.
На представленных макроскопических препаратах легкого имеются очаги казеозного некроза в верхних долях легких. При микроскопическом исследовании выявлено гранулематозное воспаление, с участками казеозного (творожистого) некроза (см. рис. 3) и гигантских многоядерных клеток Пирогова–Лангханса (см. рис. 4). Гранулематозное воспаление характерно также для саркоидоза легких, однако, в отличие от туберкулеза, при саркоидозе отсутствует творожистый некроз, что исключает данное заболевание у больного. Таким образом, при патолого-анатомическом исследовании диагностирован туберкулез легких. 
Патолого-анатомический диагноз. Диссеминированный туберкулез легких в фазе прогрессирования: ацинозно-лобулярные и нодозные фокусы казеозного некроза в верхних долях легких различной давности (свежие и с признаками инкапсуляции), очаг Гона в I сегменте правого легкого; диффузный пневмосклероз; обструктивная эмфизема легких.
Осложнения. Острая легочно-сердечная недостаточность. Хроническое легочное сердце. Хроническое общее венозное полнокровие: цианотическая индурация почек и селезенки. Отек легких. Кахексия.