Клинический разбор в общей медицине №7 2023

Clinical Case

Cognitive impairment associated with chronic cerebrovascular disease and treatment options to be used at pre-dementia stages

Stanislav N. Yanishevskiy, Sergey V. Vorobyev

Almazov National Medical Research Centre, Saint Petersburg, Russia
yanishevskiy_sn@almazovcentre.ruu

Abstract
Cerebrovascular diseases are among the most frequent nosological forms of modern neurology. One of the most important components of their clinical picture is cognitive impairment. At the same time, the most frequent is the development of mild and moderate cognitive disorders. This is especially true for the initial stages of the disease. The pathogenetic basis of the violation of higher cortical functions is a complex of pathophysiological and pathochemical reactions formed within the cascade of ischemic damage to the brain substance. One of the central places among them is occupied by the development of energy deficiency due to a decrease in ATP synthesis and the formation of oxidative stress. This makes it necessary to prescribe pharmacological drugs that can have a multimodal effect. Among such drugs, idebenone is distinguished, which can stimulate the mitochondrial respiratory chain and, in addition, exhibits antioxidant properties. which has demonstrated its effectiveness in the treatment of pre-segment cognitive impairment in patients with cerebrovascular pathology, especially in the framework of combined administration with drugs having other mechanisms of action.
Key words: small vessel diseases, dyscirculatory encephalopathy, cerebrovascular diseases, cognitive impairment, oxidative stress, idebenone, mitochondria, dementia.
For citation: Yanishevskiy S.N., Vorobyov S.V. Cognitive impairment associated with chronic cerebrovascular disease and treatment options to be used at pre-dementia stages. Clinical review for general practice. 2023; 4 (7): 50–58 (In Russ.). DOI: 10.47407/kr2023.4.7.00286

Введение

Среди наиболее актуальных вызовов, с которыми сталкиваются современная неврология и клиническая медицина, выступают нарушения высших корковых функций. Именно их формирование лежит в основе развития социальной и бытовой дезадаптации, существенного снижения качества жизни у значительного числа пациентов. При этом проведенные эпидемиологические исследования демонстрируют широкое распространение нарушений высших корковых функций в человеческой популяции в целом. Так, метаанализ 80 исследований показал, что распространенность когнитивных расстройств среди лиц в возрасте старше 50 лет составляет 5,1–41% в зависимости от рассматриваемой популяции [1]. В настоящее время в мире проживает около 50 млн человек с установленным диагнозом деменции. При этом ежегодно регистрируется до 10 млн новых случаев. К 2050 г. ожидается увеличение их числа до 152 млн. Общие расходы на ведение пациентов с деменцией достигают 1,1% от общевалового мирового продукта [2]. Распространенность додементных нарушений высших корковых функций значительно выше и достигает 6,7–25,2% в общей человеческой популяции у лиц в возрасте старше 60 лет [3]. Необходимо отметить, что ежегодно у 5–17% пациентов отмечается прогрессирование умеренных когнитивных нарушений до стадии деменции [4, 5]. В общей когорте нозологических форм когнитивных нарушений у пожилых лиц 1-е место занимает болезнь Альцгеймера – 30–70% от всех случаев. Второе место отводится смешанной деменции, чаще всего являющейся сочетанием болезни Альцгеймера и цереброваскулярной патологии – 10–40%. Тройку лидеров в качестве причины тяжелых когнитивных нарушений в пожилом возрасте замыкает сосудистая деменция – 5–25% [6]. Таким образом, цереброваскулярные заболевания (ЦВБ) являются одной из наиболее частых причин формирования когнитивных нарушений у лиц пожилого возраста.

Анатомо-функциональная структура когнитивных нарушений

Исходя из концепции основоположника нейропсихологии А.Р. Лурия о динамической локализации высших корковых функций, все структуры головного мозга, участвующие в реализации когнитивных процессов, можно разделить на три блока [7]. Так называемый первый функциональный блок включает в себя подкорковые ганглии, восходящую часть ретикулярной формации, таламус, образования лимбической системы. Их деятельность обеспечивает эффективную концентрацию внимания, его устойчивость, адекватный уровень бодрствования, необходимую скорость мышления, активацию корковых структур, а также эмоционально-волевое насыщение и мотивацию к реализации когнитивных функций [8]. Нарушения, возникающие при поражении структур этого блока, носят название нейродинамических. Для них характерным является снижение концентрации внимания, его повышенная истощаемость, неустойчивость, замедление скорости психических процессов, возрастание времени ответа на поступающие внешние стимулы. Второй функциональный блок представлен ассоциативными зонами, включающими в себя вторичные и третичные поля корковых анализаторов. В него входят различные отделы теменной, височной и затылочной долей, отвечающих за реализацию чувствительности различной модальности. В структурах этого блока производится прием, обработка, анализ поступающей информации и ее хранение. На основании этого происходит распознавание условий внешней и внутренней среды и ее изменений, а также образование представлений о пространственной конфигурации окружающего мира. Нарушения, связанные с поражением этого блока, носят название инструментальных. Они характеризуются развитием гностических расстройств, нарушениями памяти определенной модальности, также возможны речевые расстройства, нарушения праксиса различного характера. Третий функциональный блок представлен структурами лобных долей. Его функцией является координация различных блоков поступающей информации, планирование, активная постановка цели и задач различных действий, выбор модели поведения в зависимости от ситуации, формирование плана действия и внесение при необходимости в него поправок, контроль выполнения реализуемого рабочего алгоритма, оценка степени достижения запланированного результата. Нарушения, формирующиеся при поражении данного блока, называются регуляторными [9]. При этом наблюдается значимое снижение скорости мышления, потеря инициативы и мотивации при планировании и реализации различных видов деятельности, нарушение контроля выполнения тех или иных задач, общая умственная «усталость», затруднения при необходимости перехода от решения одной задачи к следующей, а также эмоционально-волевые расстройства.

Основы современной классификации нарушений высших корковых функций

С учетом тяжести наблюдающихся расстройств принято выделять легкие когнитивные нарушения (ЛКН), умеренные когнитивные нарушения (УКН) и деменцию. ЛКН представляют собой снижение когнитивных функций по сравнению с предшествующим их индивидуальным уровнем у данного конкретного пациента, не выходящее за пределы референтных значений возрастной группы и не достигающих степени УКН. Для их диагностики в настоящее время используются критерии, разработанные Н.Н. Яхно [10]. Они чаще всего проявляются жалобами на неустойчивость внимания, нарушение его концентрации, избыточную забывчивость, неспособность сосредоточиться на длительное время. Подобные нарушения существенно не влияют на способность решать профессиональные и повседневные задачи. Применение обычных скрининговых шкал не позволяет выявить подобные нарушения, и для их верификации требуются достаточно чувствительные методики.
В настоящее время в отечественной литературе предложены диагностические критерии так называемых начальных признаков когнитивных нарушений, в значительной степени корреспондирующих с предложенными ранее критериями ЛКН. В то же время они имеют несколько уточняющих характеристик, которые способствуют повышению качества их диагностики. Применение данных критериев может быть оправдано в случае развития заболеваний, сопровождающихся развитием прогрессирующего дефицита нарушений высших корковых функций. Так, данная категория в значительной степени соответствует стадии начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения и может быть использована для диагностики когнитивных расстройств в рамках ЦВБ. 
Критерии начальных признаков когнитивных нарушений включают следующие позиции [11]: 
• Предъявление пациентом жалоб на ухудшение когнитивных функций, таких как память, внимание, ориентация, речевые расстройства, уменьшение быстроты мышления, затруднение принятия решений, а также организации плана действий. Данные жалобы пациент высказывает активно или они выявляются в ходе его расспроса.
• Наличие ухудшения когнитивных функций наблюдается не реже одного раза в неделю и не провоцируются какими-либо видимыми факторами.
• Общая длительность наблюдающихся когнитивных нарушений составляет не менее 6 мес.
• При обследовании отмечается наличие факторов риска развития когнитивных нарушений того или иного характера.
• Наличие данных нарушений вызывает чувство тревоги и беспокойства у пациента.
• Пациент отмечает ухудшение качества своей работы по сравнению с лицами аналогичного возраста, у которых данных нарушений нет.
• Отсутствуют нарушения различных видов повседневной деятельности.
• Диагноз УКН не может быть поставлен.
Более значимыми с позиции тяжести клинических проявлений являются УКН. Исходя из определения Всемирной организации здравоохранения для УКН характерно наличие нарушений одной или нескольких когнитивных функций, степень выраженности которых выходит за рамки возрастной нормы. При этом данные нарушения не ведут к потере независимости в бытовой, социальной сферах, т.е. в повседневной жизни, однако могут способствовать нарушению сложных составных действий, ухудшать процессы обучения и формирования новых навыков. Для диагностики УКН традиционно используются критерии R.S. Petersen, J. Touchon (2005 г.) [12]. С учетом многообразия клинической картины УКН было предложено выделение четырех их вариантов. Первый вариант – монофункциональный амнестический. Для него характерным является нарушение памяти при относительной сохранности других сфер когнитивной деятельности. В дальнейшем этот вариант УКН часто прогрессирует в деменцию альцгеймеровского типа. Второй вариант – неамнестический монофункциональный. Характеризуется нарушением одной из когнитивных функций (речь, праксис, гнозис, интеллект) при сохранении памяти. Данный вариант в зависимости от превалирования поражения тех или иных расстройств может выступать в качестве начальной стадии таких заболеваний, как кортико-базальная дегенерация, первичная прогрессирующая афазия, задняя корковая атрофия и ряда других. Третий вариант – амнестический полифункциональный, при котором совместно с нарушениями памяти наблюдается ухудшение иных сфер когнитивной деятельности. Достаточно часто данный вариант также рассматривается как додементная стадия болезни Альцгеймера. Четвертый вариант – неамнестический полифункциональный. В его клинической картине отмечается нарушение нескольких когнитивных функций при сохранности памяти. Он часто развивается при болезни Паркинсона, деменции с тельцами Леви, а также ЦВБ [13].
Необходимо отметить, что в случае развития нарушений внимания, регуляторных функций может отмечаться вторичное ухудшение памяти. Однако представленная классификация УКН не отражает такую особенность развития патологического процесса. Для устранения этого недостатка была предложена иная классификация УКН [14]. Она предусматривает выделение следующих вариантов: 
1. Амнестический вариант УКН, для которого характерно нарушение эпизодической памяти, ассоциированное с расстройством запоминания и узнавания. Отмечается при болезни Альцгеймера.
2. Дизрегуляторный или лобный вариант, который проявляется на фоне поражения лобных долей или глубинных структур при формировании подкорково-лобного синдрома. При данном варианте возможно вторичное нарушение памяти при сохранении способности опосредованного запоминания и узнавания. Данный вариант особенно проявляется при ЦВБ, а также ЧМТ, болезни Паркинсона и ряде других заболеваний. 
3. Мультифункциональный или комбинированный вариант. Он характеризуется гиппокампальным нарушением памяти в сочетании с поражением других когнитивных функций. 
4. С преобладанием нарушений иных, кроме памяти, когнитивных функций.
Наиболее тяжелым расстройством когнитивных функций является деменция. Она характеризуется развитием выраженных и стойких нарушений высших психических функций, приводящих к значительному ухудшению способности решать социальные и бытовые задачи с потерей самостоятельности. В настоящее время наиболее часто в практической деятельности используются критерии деменции по МКБ-10 или Национального института по проблемам старения [15]. Деменцию принято условно подразделять на три уровня: легкая (начальная), умеренная и тяжелая. Для легкой деменции характерным является наличие стойкого мнестического дефицита, сказывающегося на эффективности выполнения задач повседневной деятельности. Кроме того, могут наблюдаться некоторые нарушения ориентировки в пространстве и во времени, ухудшение способности логического рассуждения. Значимые затруднения наблюдаются только в сложных видах деятельности. Нуждается в поддержке и контроле незначительное время. При умеренной деменции наблюдается значительное нарушение способности восприятия и запоминания новой информации, отмечается существенная дезориентация в пространстве и времени, а также частичная в собственной личности. Также страдает способность выполнять повседневные задачи, связанные с соблюдением правил гигиены, приготовления пищи, ведения домашнего хозяйства. Нуждается в активной поддержке значительную часть времени. При тяжелой деменции происходит практически полная утрата памяти как на текущие, так и на отдаленные события, становится невозможным самостоятельное выполнение любых повседневных задач, требуется практически постоянная активная помощь и поддержка [16].

Особенности когнитивных нарушений при хронической цереброваскулярной патологии

Основываясь на этиопатогенетических механизмах развития, а также тяжести наблюдаемой клинической симптоматики, можно выделить следующие стадии развития хронической ишемии головного мозга: 
1. Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения. 
2. Дисциркуляторная энцефалопатия I стадии. 
3. Дисциркуляторная энцефалопатия II стадии.
4. Дисциркуляторная энцефалопатия III стадии. 
Кроме того, отдельно в классификации выделяют сосудистую деменцию, имеющую несколько вариантов (с острым началом, мультиинфарктную и ряд других) [17]. Необходимо отметить, что среди проявлений хронической цереброваскулярной патологии на различных ее стадиях важное место занимает формирование когнитивной дисфункции. Так, для начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения характерно развитие, прежде всего, нейродинамических нарушений, представленных ухудшением концентрации внимания, его неустойчивостью, истощаемостью, брадифренией, незначительными мнестическими расстройствами, умственной утомляемостью. По мере прогрессирования сосудистого поражения головного мозга усиливается и степень выраженности когнитивных нарушений [18]. В частности, при дисциркуляторной энцефалопатии I стадии увеличивается значимость нарушений внимания, определяется снижение памяти вторичного характера, уменьшение объема запоминаемой информации, ухудшения умственной работоспособности, интеллектуальной утомляемости. Часто когнитивные расстройства сочетаются с поведенческими и эмоционально-волевыми нарушениями в виде лабильности фона настроения, его неустойчивости, раздражительности. При этом тяжесть наблюдающихся нарушений высших корковых функций находится на уровне ЛКН. Дисциркуляторная энцефалопатия II стадии характеризуется прогрессированием наблюдающихся изменений, которые могут достигать уровня УКН. Основу когнитивных нарушений на данной стадии составляет сочетание нейродинамических и регуляторных расстройств в виде выраженного снижения внимания, памяти, особенно на текущие события, обнаруживаемых признаков снижения интеллекта. Кроме того, наблюдается снижение качества исполнения сложных профессиональных навыков, ухудшение выполнения бытовых, повседневных задач, снижается уровень социального взаимодействия. Однако потери независимости пациента не происходит. При развитии дисциркуляторной энцефалопатии III стадии отмечаются наиболее грубые изменения высших корковых функций, степень выраженности которых у ряда больных может достигать деменции. Нейропсихологическое обследование позволяет установить наличие выраженных мнестических расстройств, снижение внимания, исполнительных, регуляторных функций, речевые, зрительно-пространственные нарушения, резкое снижение интеллекта. В данном случае наблюдается социальная, бытовая дезадаптация, требующая помощи или поддержки со стороны родственников и близких лиц [19].

Классификация фармакологических препаратов, обладающих когнитивно-стимулирующим действием
С учетом широкого распространения сосудистых когнитивных нарушений, а также их большой роли в общей клинической картине хронической цереброваскулярной патологии, весьма существенным является правильный подбор фармакологической терапии, направленной на их коррекцию. Необходимо отметить, что патогенез ЦВБ весьма многогранен и проявляется широким комплексом патофизиологических и патохимических реакций, лежащих в основе ишемического повреждения вещества головного мозга [20]. С учетом этого аспекта для лечения сосудистых когнитивных нарушений на сегодняшний момент времени предпринимаются попытки использования препаратов, обладающих различными механизмами действия [21]. Для удобства клинического применения мы посчитали целесообразным выделить три группы таких препаратов. Первая группа средств оказывает влияние на метаболические процессы, протекающие в нервных клетках и организацию синаптической передачи. Вторая группа воздействует на мозговой кровоток. Третья группа препаратов обладает антиоксидантным действием. Следует помнить, что ряд фармакологических средств нельзя отнести только к одной из групп, вследствие их достаточно сложного механизма действия.

1. Средства, влияющие на метаболизм нейронов и организацию синаптической передачи.
В данной группе можно выделить несколько классов препаратов, отличающихся друг от друга по химической структуре и спектрам действия.
А. Препараты, влияющие на синтез клеточных элементов. 
I. Усиливающие синтез элементов мембраны.
II. Улучшающие синтез клеточных органелл.
Б. Препараты, повышающие энергетический потенциал нейронов.
I. Препараты, улучшающие поступление глюкозы в нейроны и усиливающие ее утилизацию.
II. Средства, увеличивающие синтез и накопление макроэргов.
В. Вещества, влияющие на обмен нейромедиаторов.
I. Средства, усиливающие синтез нейромедиаторов и обеспечивающие их депонирования в пресинаптической терминали.
II. Средства, увеличивающие выделение нейромедиаторов в синаптическую щель.
III. Средства, усиливающие обратный захват (реаптейк) нейромедиаторов и пролонгацию их действия.
Г. Средства, оказывающие воздействие на структурно-функциональное состояние рецепторов и ионных каналов.
I. Средства, вызывающие активацию рецепторов (холинорецепторы, ГАМК, глициновые, серотониновые, дофаминовые).
II. Средства, блокирующие рецепторы (аденозиновые, глутаматные, альфа-адреналиновые).
III. Средства, оказывающие воздействие на трансдукторные системы метаботропных рецепторов.
IV. Средства, оказывающие воздействие на ионные каналы (блокаторы кальциевых каналов, блокаторы натриевых каналов, блокаторы хлорных каналов, блокаторы калиевых каналов).
Д. Препараты, влияющие на формирование и транспорт везикул.
I. Вещества, способствующие синтезу синаптических пузырьков.
II. Вещества, оказывающие воздействие на транспорт везикул в активную зону пресинаптического окончания.
Е. Вещества, оказывающие влияние на аксональный транспорт.
Ж. Препараты, оказывающие влияние на амилоидогенез.
2. Вазоактивные средства.
I. Блокаторы кальциевых каналов.
II. Метилксантины.
III. Алкалоиды барвинка малого.
IV. Производные алкалоидов спорыньи.
V. Препараты других групп, оказывающие опосредованный вазоактивный эффект.
3. Препараты, обладающие антиоксидантной активностью.

Возможности терапии додементных стадий когнитивных нарушений сосудистого генеза

Естественно, что на разных стадиях развития когнитивных нарушений подход к формированию фармакологической терапии будет различаться. И если в случае развития деменции превалирующим является назначение средств с преимущественно избирательным действием на определенный патогенетический механизм (холинергическая и глутаматергическая трансмиссия, нейротрофическая активность, ряд других), то на более ранних этапах, в случае наличия ЛКН и УКН, когда отсутствует доминирующий компонент в развитии когнитивных нарушений, весьма оправданным является комплексное воздействие на несколько патохимических процессов, обладающих значимым действием в рамках расстройства высших корковых функций. Такой подход преду-сматривает использование в реализуемой терапевтической стратегии нескольких различных патогенетических средств. Необходимо отметить, что с этих позиций оправданным является назначение препаратов, обладающих мультимодальным действием, что позволяет влиять на различные звенья ишемического каскада, лежащего в основе повреждения вещества головного мозга при ЦВБ [22]. К таким препаратам, способным продемонстрировать положительные эффекты в составе комплексной терапии в рамках лечения додементных когнитивных нарушений, формирующихся на фоне церебро-астенического симптомокомплекса, на стадии начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения и дисциркуляторной энцефалопатии I стадии можно отнести идебенон. Данный препарат был синтезирован в 1980-х годах и представляет из себя модернизированный аналог фермента коэнзим Q10. Это вещество участвует в синтезе аденозинтрифосфата (АТФ), увеличивая тем самым энергетическое обеспечение нейронов. Известно, что образование АТФ происходит благодаря работе дыхательной цепи митохондрий, локализованной на ее внутренней мембране. Она представлена 4 основными комплексами: I комплекс – NADH-убихинон-редуктаза, II комплекс – сукцинат-убихиноноксидоредуктаза, III комплекс – убихинол-цитохром с-оксидоредуктаза, IV комплекс – цитохром с-кислород-оксидоредуктаза. Кроме того, в качестве 5 компонента дыхательной цепи рассматривается АТР-синтетаза. В результате согласованной работы этих комплексов происходит последовательный перенос электронов от молекул NADH и сукцината к молекуле кислорода с образованием воды и фосфорилированием аденозиндифосфата (АДФ) до АТФ, являющегося одним из основных макроэргов [23]. При этом коэнзим Q10 воздействует на I и II комплексы, улучшая передачу электронов к III комплексу, являясь тем самым активным участником всей дыхательной митохондриальной цепи [24]. Нужно отметить, что идебенон в отличие от своего предшественника коэнзима Q10 обладает более оптимальными физико-химическими свойствами с позиции проникновения через гематоэнцефалический барьер, что позволяет ему действовать на митохондрии, локализованные в нейрональных элементах [25].
Еще одной важной особенностью идебенона является его способность нивелировать отрицательное действие оксидантного стресса. Известно, что на фоне развития энергодефицита в условиях уменьшения образования АТФ наблюдается ухудшение эффективности работы АТФ-зависимых транспортных систем. Это приводит к нарушению ионного гомеостаза, проявляющегося, в частности, в резком повышении внутриклеточной концентрации ионов Са2+. Данные изменения способствуют увеличению внутриклеточной ферментативной активности, проявляющейся усилением действия протеаз, липаз и эндонуклеаз. Такие изменения клеточной биохимии сопровождаются усилением альтерации внутриклеточных структур на фоне неконтролируемого повышения концентрации свободных радикалов, получившем в литературе название оксидантного стресса [26]. При этом происходит нарушение деятельности основных ферментов антиоксидантной системы, таких как каталаза, супероксиддисмутаза, глутатион, а также наблюдается заметное увеличение концентрации синглетного кислорода, интенсифицируются процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ). Именно возможностью идебенона увеличивать производство АТФ в значительной степени объясняется его антиоксидантный эффект, проявляющийся в снижении образования прооксидантных веществ и уменьшения выраженности ПОЛ [27, 28]. Данный механизм обеспечивает формирование протективного эффекта препарата, оказываемого на митохондриальные и другие внутриклеточные мембраны [29]. Кроме того, повышение потребления кислорода за счет активации дыхательной цепи митохондрий снижает уровень анаэробного гликолиза, запуск которого наблюдается при ишемическом повреждении мозговой ткани. В свою очередь, это обеспечивает снижение образования лактата и повышение устойчивости клеточных мембран.
Также в ряде исследований была показана способность идебенона стимулировать образование фактора роста нервов [30]. Данный трофический компонент играет существенную роль в развитии нейронов головного мозга и поддержании их активности, обеспечивая процессы нейропластичности. В частности, он увеличивает жизнеспособность холинергических нейронов, локализованных в базальных отделах головного мозга (базальное ядро Мейнерта, безымянное ядро и др.) [31]. Тем самым фактор роста нервов участвует в реализации холинергической трансмиссии, имеющей важное значение в реализации когнитивных функций. Высказывается предположение, что уменьшение активности фактора роста нервов может приводить к избирательному поражению этих нейронов и провоцировать формирование нейродегенерации [32]. Таким образом, назначение идебенона будет способствовать уменьшению риска развития этих патологических изменений.
С учетом описанных механизмов действия идебенона к настоящему времени проведено достаточное количество исследований, продемонстрировавших положительное влияние препарата на лечение когнитивной дисфункции при ЦВБ. Так, в одном из наиболее ранних исследований препарат продемонстрировал свою эффективность у пожилых пациентов, имевших снижение когнитивных функций. В частности улучшения были зафиксированы по гериатрической шкале клинической оценки «Сандоз», тесте 15 слов Рея, направленного на оценку слухоречевой памяти и шкале Готтфри–Брейн–Стиин [33]. Аналогичные результаты наблюдались у пациентов с хронической цереброваскулярной патологией в возрастной группе от 50 до 80 лет. Было установлено, что назначение идебенона положительно отражается на когнитивных функциях, таких как память и внимание, а также уменьшает степень выраженности поведенческих нарушений [34]. Особенно эффективным оказалось использование идебенона в рамках комплексной терапии на начальных стадиях сосудистого процесса в условиях развития ЛКН и УКН. Так, в группе пациентов с начальными признаками сосудистого поражения головного мозга на фоне атеросклероза и гипертонической болезни на 45-е сутки лечения у значительного числа больных отмечалось улучшение запоминания и воспроизведения заученного материала, уменьшение ригидности мышления и его истощаемости. Кроме того, отмечено положительное воздействие на сопутствующие эмоционально-волевые нарушения в виде снижения тревоги, повышения общего фона настроения, эмоциональной устойчивости [29]. Подобные результаты, свидетельствующие о способности идебенона снижать признаки астении, улучшать состояние в эмоциональной, поведенческой сферах, продемонстрированы и в других исследованиях [30]. Повышение эффективности терапии отмечается при комбинации идебенона с фармакологическими средствами, обладающими иными механизмами действия. Так, синергичность действия идебенона отмечается при его совместном назначении с препаратами, оказывающими холинотропное действие. В этих условиях наряду с преодолением энергетического дефицита и уменьшения выработки прооксидантов наблюдается стабилизация клеточных мембран, повышение их пластичности и репарационных возможностей. 
В клинической практике это выражается в уменьшении степени выраженности наблюдающихся когнитивных нарушений, а также коррекции астенических проявлений [35]. Данное обстоятельство позволяет использовать идебенон в следующих терапевтических сценариях: пациенты средней возрастной группы – для преодоления накопленных неврологических симптомов и возврата к нормальной активности, когда еще нет грубых морфологических изменений, а также пациенты старшей возрастной группы – для лечения при ранних стадиях нейродегенеративного процесса, проявляющихся легкими и умеренными когнитивными нарушениями. Кроме того, отмечается повышение эффективности терапии при совместном назначении идебенона с витаминами группы В, и препаратами, обладающими антиоксидантными свойствами [36].

Заключение

Таким образом, наиболее рациональным вариантом терапии ЛКН и УКН сосудистого генеза, развивающихся на стадии начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения или дисциркуляторной энцефалопатии I стадии, является назначение препаратов, способных воздействовать на несколько звеньев патогенеза цереброваскулярной патологии. Среди значимых патогенетических механизмов, которые нуждаются в обязательном контроле, выделяют энергетический дефицит, формирующийся на фоне недостаточного синтеза макроэргов, в частности АТФ, и оксидантный стресс. При этом необходимо помнить, что развитие когнитивных нарушений в данной группе пациентов сочетается с формированием астенических проявлений, эмоциональных и волевых расстройств, которые взаимно отягощают свой патологический эффект. Данное обстоятельство диктует необходимость комплексного фармакологического воздействия с учетом коррекции наблюдающихся клинических проявлений начальных стадий ЦВБ.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Информация об авторах
Information about the authors

Янишевский Станислав Николаевич – д-р мед. наук, проф., заведующий НИЛ неврологии и нейрореабилитации, проф. кафедры неврологии с клиникой, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова». Председатель общества «Ассоциация неврологов Санкт-Петербурга 
и Ленинградской области». E-mail: yanishevskiy_sn@almazovcentre.ru; ORCID: 0000-0002-6484-286X
Stanislav N. Yanishevskiy – Dr. Sci. (Med.), Full Prof., Almazov National Medical Research Centre. E-mail: yanishevskiy_sn@almazovcentre.ru; ORCID: 0000-0002-6484-286X

Воробьев Сергей Владимирович – д-р мед. наук, доц., гл. науч. специалист НИЛ неврологии и нейрореабилитации, проф. кафедры неврологии с клиникой, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова». E-mail: sergiognezdo@yandex.ru; ORCID: 0000-0002-4830-907X
Sergey V. Vorobyev – Dr. Sci. (Med.), Prof., Almazov National Medical Research Centre. E-mail: sergiognezdo@yandex.ru; ORCID: 0000-0002-4830-907X

Поступила в редакцию: 16.10.2023
Поступила после рецензирования: 19.10.2023
Принята к публикации: 26.10.2023

Received: 16.10.2023
Revised: 19.10.2023
Accepted: 26.10.2023