Клинический разбор в общей медицине №7 2023

Lecture

Role of skin syndrome in the diagnosis of liver diseases

L.V. Tarasova, Yu.V. Tsyganova, N.V. Tolmacheva

Ulyanov Chuvash State University, Cheboksary, Russia
tlarisagast18@mail.ru

Abstract
The article reveals the high importance of taking into account the presence of skin changes when diagnosing diseases of the gastrointestinal tract. The following recommendations are given to practicing doctors: 1) for persons with rosacea, vulgar psoriasis and acne, comprehensive management by dermatologists-cosmetologists and gastroenterologists-hepatologists is advisable; 2) for early detection of NAFLD, the first contact physician is recommended to pay attention to the patient's presence of acne, rosacea and psoriatic changes, which can serve as a “marker of susceptibility” to NAFLD and should be taken into account in the process of early diagnosis of NAFLD.
Key words: microbiota, metabolic dysbiosis, endotoxemia, non-alcoholic fatty liver disease, gut-skin axis.
For citation: Tarasova L.V., Tsyganova Yu.V., Tolmacheva N.V. Role of skin syndrome in the diagnosis of liver diseases. Clinical review for 
general practice. 2023; 4 (7): 64–67 (In Russ.). DOI: 10.47407/kr2023.4.7.00288

Кожа является самым большим органом в теле человека, она интенсивно кровоснабжается, иннервируется и имеет тесную взаимосвязь со всеми системами организма. Изменения, происходящие на коже, часто опережают другие клинические проявления заболевания, легко визуализируемы глазом, и для врача первичного звена осмотр кожных покровов пациента должен быть обязательной диагностической опцией, несущей в себе значительное количество информации.
Развитие индустрии косметологии привело к тому, что врачом «первого контакта» у пациента с различными кожными проявлениями заболеваний внутренних органов становится врач-дерматолог-косметолог. В связи с этим целесообразным является развитие мультидисциплинарного подхода ведения таких пациентов. Наиболее часто возникает необходимость провести консилиумный разбор заболевания кожи с врачом-гастроэнтерологом, особенно когда на прием обращается пациент с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК) и внекишечными кожными проявлениями (узловатой эритемой, гангренозной пиодермией, псориатическими высыпаниями, васкулитом и др.).
Согласно литературным данным, известно о тесной связи кишечной микробиоты в патогенезе возникновения ВЗК с внекишечными кожными симптомами [1, 2]. Метаболический дисбиоз (рис. 1) выступает в роли триггера в реализации процессов взаимодействия оси «кишечник – кожа» с ведущими звеньями патогенеза ВЗК (повышение кишечной проницаемости, иммуноопосредованное воспаление), запуская феномен метаболической эндотоксемии, приводящей к развитию системного, в том числе и кожного ответа [3, 4].
Логично, что своевременные диагностика и терапия дисбиоза и коррекция состояний, приводящих к его развитию (заболевания печени, поджелудочной железы, желчного пузыря и желчевыводящих протоков), должны иметь выраженный положительный эффект на купирование возникших дерматопатий.
Одними из наиболее распространенных патологий кожи, связанных с заболеваниями органов пищеварения, являются розацея, акне и вульгарный псориаз.
Розацеа – это хроническое воспалительное заболевание со сложной патофизиологией, включающей генетические и экологические элементы, а также воздействие процессов дисрегуляции врожденного и адаптивного иммунитета, нейроваскулярные реакции, изменения метаболизма микробиома или инфекцию, приводящую к рецидивирующему воспалению. 
Розацеа связана с различными желудочно-кишечными заболеваниями, в том числе вызванными грамотрицательным микроорганизмом – Helicobacter pylori. Его роль в качестве пускового фактора возникновения таких заболеваний, как ВЗК, целиакия, синдром раздраженного кишечника, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, и синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке активно обсуждается последние годы 
[6, 7]. Описываемый факт демонстрирует необходимость использования в лечении розацеа не только гелей, кремов и лосьонов местного действия, но в первую очередь этиопатогенетической терапии заболеваний органов пищеварения, имеющихся у пациента [8].
На фотографии (рис. 2) представлен эффект купирования проявлений розацеа у пациента с верифицированным пилорическим хеликобактериозом, пролеченного четырехкомпонентной схемой эрадикационной терапии, включающей амоксициллин и кларитромицин. Снимки сделаны с разницей в 20 дней.
Часто именно кожные проявления (сыпь, акне) являются предикторами тяжелых поражений печени [3, 4]. На рис. 3 продемонстрировано появление гнойно-пустулезных элементов и пожелтение кожных покровов при активации хронического вирусного гепатита В.
Сложным и малоизученным является взаимосвязь вульгарного псориаза с заболеваниями печени. Рядом исследователей продемонстрирована корреляционная связь между неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) и псориазом [9–12]. На практике у пациентов с НАЖБП сочетание с псориатическим поражением кожных покровов встречается в 45,2% случаев (рис. 4). 



Осознав высокую значимость кожного синдрома в диагностике заболеваний печени и в первую очередь при НАЖБП, которая является диагнозом исключения и требует дополнительных методов диагностики, мы провели собственное исследование, целью которого стала оценка развития кожных изменений у пациентов с НАЖБП. 
В течение 6 лет (2017–2023 гг.) на базе поликлинического отделения и дневного стационара БУ «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Чувашской Республики проводилось изучение состояния кожных покровов у пациентов с НАЖБП. На участие в исследовании дали согласие 162 пациента, из них 110 пациентов с НАЖБП и 52 относительно здоровых исследуемых.
Результатами исследования стало обнаружение высокой степени корреляции наличия акне с показателями стеатоза печени, определенными при помощи транзиентной эластографии (ТЭ) в режиме контролируемого параметра затухания (КПЗ), являющейся неинвазивной альтернативой биопсии печени (рис. 5).
В настоящем исследовании 52,8% пациентов с НАЖБП имели разные степени выраженности псориатических изменений кожи. У всех исследуемых псориаз был верифицирован впервые. Была обнаружена высокая корреляционная связь между развитием псориатических кожных проявлений и значением жесткости печени, определенных при помощи ТЭ (рис. 6).



Кожа и органы желудочно-кишечного тракта являются критическими иммунологическими барьерами, которые имеют много общих функций и характеристик. Современное представление о подобной связи позволяет рекомендовать использование мультидисциплинарного подхода к лечению розацеа, вульгарного псориаза, акне, включая подбор терапии имеющихся фоновых заболеваний желудка, кишечника и печени. Кроме того, врачу первичного звена необходимо проводить исследование функции печени у каждого пациента с наличием кожных изменений и расценивать их в качестве ранних маркеров НАЖБП. 

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Информация об авторах
Information about the authors

Тарасова Лариса Владимировна – д-р мед. наук, доц., зав. каф. факультетской и госпитальной терапии, ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова». E-mail: tlarisagast18@mail.ru; ORCID: 0000-0003-1496-0689
Larisa V. Tarasova – Dr. Sci. (Med.), Assoc. Prof., Ulyanov Chuvash State University. E-mail: tlarisagast18@mail.ru; ORCID: 0000-0003-1496-0689

Цыганова Юлия Вадимовна – канд. мед. наук, ст. преподаватель каф. факультетской и госпитальной терапии, ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова». E-mail: j.v.tsyganova@mail.ru
Julia V. Tsyganova – Cand. Sci. (Med.), Ulyanov Chuvash State University. E-mail: j.v.tsyganova@mail.ru

Толмачёва Наталия Викентьевна – д-р мед. наук, доц., зав. каф. дерматовенерологии с курсом гигиены, ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»
Nataliya V. Tolmacheva – Dr. Sci. (Med.), Assoc. Prof., Ulyanov Chuvash State University

Поступила в редакцию: 15.10.2023
Поступила после рецензирования: 17.10.2023
Принята к публикации: 26.10.2023

Received: 15.10.2023
Revised: 17.10.2023
Accepted: 26.10.2023