Клинический разбор в общей медицине №8 2023

Comorbidity in chronic obstructive pulmonary disease patient

Leonid I. Dvoretsky

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia
dvoretski@mail.ru

Abstract
The paper discusses the issue of comorbidity in patients with chronic obstructive pulmonary disease. The data on the prevalence of various comorbidities, clinical and prognostic value, as well as on management of this category of patients are provided. Comorbidities that are most prevalent in individuals with COPD are as follows: cardiovascular diseases, osteoporosis, gastroesophageal reflux disease, anemia, metabolic syndrome, depression and anxiety disorders. 
Key words: chronic obstructive pulmonary disease (COPD), comorbidity, comorbid conditions, patient with comorbidity.
For citation: Dvoretsky L.I. Comorbidity in chronic obstructive pulmonary disease patient. Clinical review for general practice. 2023; 4 (8): 33–40 (In Russ.). DOI: 10.47407/kr2023.4.8.00329

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одним из распространенных заболеваний человека, приобретающее все большую социальную значимость. ХОБЛ является 3-й лидирующей причиной смерти в мире, ежегодно от ХОБЛ умирают около 2,8 млн человек, что составляет 4,8% всех причин смерти [1]. По данным Минздрава России, 2,4 млн человек страдают ХОБЛ. В действительности, по данным эпидемиологических исследований Российского респираторного обществ, – около 11 млн, включая недиагностированные случаи [2].
Одной из важных особенностей ХОБЛ является наличие конкурирующей внелегочной патологии, обозначаемой как «коморбидность» или «полиморбидность». Коморбидность определяется как наличие одновременно нескольких заболеваний, связанных единым патогенетическим механизмом, а полиморбидность – как наличие множественных заболеваний, возможно, не связанных между собой [3]. Понятие «коморбидность» (лат. со – вместе, morbus – болезнь) было предложено в 1970 г. Alvan Feinstein, выдающимся американским врачом, исследователем и эпидемиологом, который вкладывал в этот термин представление о наличии дополнительной клинической картины, которая уже существует или может появиться самостоятельно, помимо текущего заболевания, и всегда отличается от него. Профессор A. Feinstein продемонстрировал явление коморбидности на примере больных острой ревматической лихорадкой, обнаружив худший прогноз у пациентов, страдающих одновременно несколькими заболеваниями [4].

Эпидемиология и бремя коморбидности при ХОБЛ

Коморбидное состояние при ХОБЛ следует рассматривать как наличие конкурирующего заболевания, встречающегося чаще, чем в популяции, имеющего патогенетическую связь с ХОБЛ, влияющего на течение основного заболевания и прогноз больных ХОБЛ [5]. 
В последней версии Российских клинических рекомендаций коморбидность при ХОБЛ озвучивается следующим образом: «Характерной чертой ХОБЛ является наличие системных эффектов, основными из которых являются системное воспаление, кахексия, дисфункция скелетных мышц, остеопороз, сердечно-сосудистые события, анемия, депрессия и др. Механизмы, лежащие в основе данных системных проявлений, достаточно многообразны и пока недостаточно изучены. Известно, что среди них важное место занимают гипоксемия, курение, малоподвижный образ жизни, системное воспаление и др.» [2].
По некоторым данным, 86–98% больных ХОБЛ являются «обладателями» по меньшей мере одной коморбидной патологии [6]. В одном из исследований, в котором коморбидность отсутствовала только у 28% больных ХОБЛ, показана отчетливая зависимость числа коморбидных состояний от тяжести ХОБЛ по критериям АBCD. Так, если у больных А и В стадий одна коморбидность регистрировалась приблизительно с одинаковой частотой в 30% случаев, то у больных в стадии D число коморбидностей достигало 6 и выше в 70% [7].
Заслуживают внимания результаты патологоанатомических вскрытий 3239 больных с основным диагнозом ХОБЛ, у которых выявлены следующие коморбидные состояния: артериальная гипертония с поражением органов–мишеней (85%), выраженный коронарный атеросклероз (64%), признаки перенесенного ишемического инсульта (19%), тромбоэмболия легочной артерии (21%), ожирение (39%), злокачественные новообразования разных локализаций (27%), доброкачественная гиперплазия предстательной железы (34%), снижение минеральной плотности костной ткани (67%) [8].
Среди больных ХОБЛ (объем форсированного выдоха за 1 с – ОФВ1 51%±17 от должного, 59% мужчины, средний возраст 64±7 лет) у 97,7% диагностирована одна, а у 54% – четыре и более коморбидных состояний. Было выделено пять кластеров коморбидности: наименее выраженная, кардиоваскулярная, кахектическая, метаболическая, психологическая. При исследовании маркеров воспаления при метаболическом кластере выявлено повышение уровня фактора некроза опухоли, а при кардиоваскулярном кластере – интерлейкина (ИЛ)-6 [9].

Механизмы развития коморбидности при ХОБЛ

В основе ХОБЛ лежит длительно протекающий воспалительный процесс, касающийся всех структур легочной ткани (бронхи, бронхиолы, альвеолы, легочные сосуды), однако в ряде случаев при наличии дополнительных факторов локальное воспаление приобретает системный характер. При этом возникает эндотелиальная дисфункция, активация плазменных факторов и клеток крови, микроциркуляторные расстройства с поражением различных органов и систем. Таким образом, формируются различные фенотипы ХОБЛ с признаками внелегочного системного воспаления (потеря массы тела, остеопороз, хроническая болезнь почек и др.) [10].
Сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз и другие коморбидные состояния при ХОБЛ связаны с наличием хронического системного воспаления [11].

ХОБЛ и сердечно-сосудистая патология

В 60–70-х годах ХХ в. господствовала концепция об антагонизме между атеросклерозом с его различными проявлениями и хроническими неспецифическими заболеваниями легких, что практически исключало сочетание этих двух заболеваний. Согласно современным данным, заболевания сердечно-сосудистой системы, в том числе атеросклеротического происхождения, являются наиболее частой коморбидностью у больных ХОБЛ [12]. Снижение функции легких (ОФВ1) является столь же сильным фактором риска сердечно-сосудистой смертности, как и основные факторы сердечно-сосудистого риска. По данным исследования The Lung Health Study (5887 курильщиков в возрасте 35–60 лет с умеренной степенью бронхиальной обструкции), установлено, что при уменьшении ОФВ1 на 10% происходил рост показателя общей смертности на 14%, сердечно-сосудистой смертности – на 28%, риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) увеличивался на 20% [13]. Наиболее частой коморбидностью при ХОБЛ является ИБС, оказывающая существенное влияние на течение ХОБЛ и прогноз заболевания [14]. По данным длительного 15-летнего мониторинга больных ХОБЛ с наличием коморбидной ИБС, отмечена более выраженная одышка, большая частота обострений ХОБЛ и меньшая выживаемость по сравнению с группой больных ХОБЛ в отсутствии ИБС. При этом риск смерти от ИБС был выше у больных старше 60 лет, с прогрессирующим снижением показателей ОФВ1, высоким курительным индексом (более 30 пачко-лет), частотой обострений более двух в год. Неблагоприятным прогностическим фактором был высокий индекс коморбидности Чарльстона [15]. Истоки формирования кардиальной коморбидности у больных ХОБЛ могут быть обнаружены в виде различных признаков, еще до ее клинической манифестации. Так, в одном из исследований больных ХОБЛ с различной степенью тяжести были выявлены следующие изменения показателей сердечно-сосудистой системы: легочная гипертензия (28%), аномальная продольная деформация левого (20%) и правого (17%) желудочков. Предикторами кардиальной дисфункции у больных ХОБЛ были возраст, мужской пол, наличие сахарного диабета и дислипидемии. Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) была независимым предиктором снижения фракции выброса левого желудочка, гипоксемия и гиперкапния являлись предикторами дисфункции правого и левого желудочка, а мозговой натрийуретический пептид – независимым предиктором показателя изменений диастолической и систолической площади правого желудочка. Подчеркивается, что эхокардиография позволяет оценить функциональные показатели у больных ХОБЛ даже при отсутствии указаний на заболевание сердца, а показатели ОФВ1, содержание газов в артериальной крови и уровень мозгового натрийуретического пептида являются дополнительными информативными признаками функционального состояния сердца у больных ХОБЛ [16]. Одним из признанных механизмов коморбидности ХОБЛ и ИБС является наличие системного воспаления, о чем свидетельствуют данные о повышенном риске инфаркта миокарда среди больных ХОБЛ с высоком уровнем С-реактивного белка (СРБ), наличием бронхиальной обструкции и сочетанием этих двух факторов [17].

Остеопороз

Одной из распространенных коморбидностей при ХОБЛ является остеопороз (ОП), наличие которого повышает риск возникновения переломов (позвонки, шейка бедра), что с одной стороны ухудшает качество жизни пациентов, а с другой – оказывает негативное влияние на течение ХОБЛ (снижение функциональных способностей легких, реабилитационные проблемы и др.). У 80% больных ХОБЛ ОП не диагностируется, а пациенты не получают соответствующего лечения [18]. В одном из обзоров, посвященном распространенности и факторам риска ОП при ХОБЛ, охватывающим 
8753 пациента в 58 исследованиях, глобальная распространенность ОП составила 38% [19]. По данным метаанализа, включавшего 3815 больных ХОБЛ, показана более высокая распространенность ОП (66%) и остеопении (65%) среди больных ХОБЛ по сравнению с группой здоровых лиц (14% и 18% соответственно) [20]. 
В другом исследовании [21] ОП и остеопения диагностировались у больных ХОБЛ в 46,2% и 38,6% случаев соответственно. При этом частота переломов позвонков зависела как от выраженности бронхиальной обструкции (от 2,9% до 37,1% по мере нарастания выраженности обструкции), так и от тяжести ХОБЛ (от 2,9% до 43,2% по мере нарастания тяжести заболевания). Низкая минеральная плотность костей (МПК) была выявлена у 58% всех больных ХОБЛ, причем чаще встречалась при более тяжелом течении заболевания, достигая 84% у лиц с очень тяжелым течением ХОБЛ [22]. Наличие ХОБЛ повышает в три раза риск развития ОП [23], который выше среди женщин, особенно при сопутствующем дефиците витамина D. Примечательно, что ОП диагностируется среди больных ХОБЛ даже при отсутствии выраженной бронхиальной обструкции [24].
Выявленная связь между выраженностью эмфиземы (рентгенологические признаки) у больных ХОБЛ и низкими показателями МПК позволяет предполагать общие механизмы снижения массы легочной и костной тканей [25, 26]. В развитии ОП у больных ХОБЛ придается значение общим факторам (пол, возраст, курение, низкая двигательная активность, снижение массы тела и саркопения), а также факторам, связанным с наличием ХОБЛ (системное воспаление, дефицит витамина D, лечение глюкокортикоидами, гипоксия, гиперкапния) [27].

Анемия

Первые сообщения о наличии анемии у больных ХОБЛ появились относительно недавно, около 20 лет назад, что оказалось несколько неожиданным для исследователей, ожидавших обнаружить у пациентов с дыхательной недостаточностью эритроцитоз. Впоследствии было показано, что анемия является более частым изменением со стороны эритроидного ростка костного мозга у больных ХОБЛ, по сравнению с эритроцитозом, и регистрируется у 15–30% больных [28–31]. По данным анализа 7337 пациентов, обследованных в клинике Charitе в Берлине с 1996 по 2003 г., распространенность анемии при ХОБЛ составляла 23,1%, что было сопоставимо с таковой при хронической сердечной недостаточности (23,3%), но не превышало более высокую частоту анемии при хронической почечной недостаточности и злокачественных опухолях. Высокая распространенность анемии среди госпитализированных больных ХОБЛ дала основание считать, что анемия может вносить вклад в ограничение физической активности и усилении диспноэ у данной категории пациентов [32]. При наличии анемии при ХОБЛ одышка была более выраженной (по шкале МRC), уменьшалось расстояние в 6-минутном шаговом тесте, сокращалась выживаемость (49 мес против 74 мес), по сравнению с пациентами без анемии. Установлено, что уровень гемоглобина тесно связан с выраженностью диспноэ и снижением толерантности к нагрузке у больных ХОБЛ, а следовательно, он является важным вкладом в функциональную активность и качество жизни пациентов с ХОБЛ [33].
Заслуживает внимания исследование о связи между летальностью больных ХОБЛ и уровнем гемоглобина у них [34]. Его участниками стали больные, получавшие длительную кислородотерапию под эгидой Французской национальной ассоциации лечения хронической дыхательной недостаточности на дому (ANTADIR). 
В исследовании ANTADIR было показано, что показатель гематокрита у больных ХОБЛ снижался с возрастом и при нарастании выраженности бронхиальной обструкции. В то же время была выявлена тенденция к повышению гематокрита по мере увеличения индекса массы тела больных и положительная корреляция между гематокритом и напряжением СО2 в артериальной крови. С помощью множественного регрессионного анализа было установлено, что показатель гематокрита оказался независимым и основным фактором выживаемости больных ХОБЛ. Так, 3-летняя выживаемость пациентов была меньше при более низких показателях гематокрита, в то время как полицитемия ассоциировалась с большей выживаемостью больных (24% пациентов с 3-летней выживаемостью при гематокрите < 35% vs 70% больных при гематокрите > 55%). Кроме того, в исследовании ANTADIR была выявлена обратная зависимость между показателем гематокрита, с одной стороны, и частотой госпитализаций и длительностью пребывания в стационаре – с другой. Примечательно, что в более раннем исследовании [35] показатели гемато-крита были достоверно выше у выживших больных 
(182 пациентов, гематокрит – 42±5%) по сравнению с умершими (25 человек, гематокрит – 39±5%). Результаты двух исследований позволяют полагать, что хроническая анемия усугубляет течение ХОБЛ и ухудшает прогноз больных при различных состояниях, сопровождающихся остро развивающейся тканевой гипоксией, например при острой постгеморрагической анемии.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) представляет одну из коморбидностей у больных ХОБЛ, наблюдающуюся с различной частотой (от 17% до 78%) и с некоторыми региональными (национальными) различиями. По данным корейского исследования [36], частота ГЭРБ среди больных ХОБЛ составила 28%, что значительно превышало популяционную ГЭРБ в Корее (12%). Коморбидность ГЭРБ при ХОБЛ в Японии составляет 26,7% [37], в США – 37% [38], в Иране – 53,6% [39]. В результате 5-летнего мониторинга за больными с впервые установленным диагнозом ХОБЛ (1628 человек) и ГЭРБ (4391 человек) установлено, что число новых диагнозов ХОБЛ у больных ГЭРБ было не выше, чем в контроле, в то время как частота впервые диагностированных случаев ГЭРБ среди больных ХОБЛ превышала таковую в популяции. Диагноз ХОБЛ ассоциировался с курением в настоящем или в прошлом, ранее диагностированной бронхиальной астмой или использованием противоастматических препаратов. Кроме того, диагноз ГЭРБ ассоциировался с ранее диагностированной ИБС [40]. Приведенные результаты свидетельствуют о пусковой патогенетической роли ХОБЛ в формировании коморбидности с ГЭРБ.
Среди основных механизмов коморбидности ХОБЛ и ГЭРБ указывается на гастроэзофагеальную дисфункцию, включающую изменение давления в нижнем пищеводном сфинктере, который обычно является защитным механизмом, предупреждающем ГЭРБ и изменения в моторике пищевода [41]. В некоторых случаях ГЭРБ может быть связана с дисфункцией верхнего пищеводного сфинктера и развитием микроаспираций желудочного содержимого, которое верифицируется при обнаружении пепсина в мокроте [42] и в выдыхаемом воздухе [43]. В развитии ГЭРБ у больных ХОБЛ придается значение персистирующему кашлю, колебаниям внутригрудного и внутрибрюшного давления, возникновению диафрагмальной грыжи. Факторами риска развития ГЭРБ у больных ХОБЛ могут быть курение, а также использование бронхорасширяющих препаратов, особенно теофиллина.
В крупном популяционном исследовании (свыше 7 млн пациентов) выявлена значительно большая распространенность ГЭРБ у лиц с наличием ХОБЛ, чем в популяции. Это позволило авторам считать ХОБЛ одним из факторов риска развития ГЭРБ. Кроме того, в этом исследовании были получены убедительные данные о более частом развитии в коморбидных ситуациях таких осложнений ГЭРБ, как неэрозивный и эрозивный эзофагит, пищеводные стриктуры, пищевод Баррета без дисплазии, пищевод Баррета с дисплазией, рак пищевода по сравнению с больными ГЭРБ в отсутствии ХОБЛ [41]. Таким образом, ГЭРБ в коморбидности с ХОБЛ характеризуется повышенной склонностью к различным, в том числе и тяжелым осложнениям, что требует особого внимания (своевременная диагностика, адекватное лечение и др.) к больным этой группы коморбидности. Наличие ГЭРБ является фактором повышенного риска обострений ХОБЛ, а также госпитализаций как в общесоматические отделения, так и в отделения реанимации и интенсивной терапии [36, 44].
При анализе двух групп больных ХОБЛ – с наличием и отсутствием ГЭРБ (40% и 60% соответственно) установлено, что среди больных ХОБЛ с наличием ГЭРБ отмечена высокая частота обострений ХОБЛ, снижение функциональных респираторных показателей, более выраженная бронхиальная обструкция и незначительно более высокий индекс массы тела по сравнению с группой больных с отсутствием ГЭРБ [45].

Заболевания почек

Нарушение функции почек оказалось единственной коморбидностью, ассоциированной со смертностью от всех причин и от ХОБЛ среди 155 больных ХОБЛ, у которых причинами смерти у 66% была легочная патология, а у 16% – сердечно-сосудистые заболевания [46]. По данным метаанализа 9 исследований [47], у больных ХОБЛ отмечено значительное увеличение распространенности хронической болезни почек (отношение шансов 2,20; при 95% доверительном интервале 1,83–2,65). В одном исследовании, касающегося анализа функции почек у больных ХОБЛ, выявлены значительно более выраженные функциональные нарушения почек по сравнению с контрольной группой, а также больший процент лиц с латентной хронической почечной недостаточностью. Были выявлены корреляции показателей креатинина с функциональными респираторными показателями (ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ, пиковая скорость выдоха), частотой обострений ХОБЛ и госпитализацией больных. Установлена также значительная корреляция показателей скорости клубочковой фильтрации с клиническими и спирометрическими данными. С учетом высокой частоты латентной почечной недостаточности у больных ХОБЛ необходимо с целью ранней диагностики использовать показатели скорости клубочковой фильтрации [48].

Метаболический синдром

Метаболический синдром (МС) представляет собой группу факторов (абдоминальное ожирение, артериальная гипертония, атерогенная дислипидемия, повышенный уровень глюкозы в крови натощак, инсулинорезистентность), которые предрасполагают пациентов к развитию системного воспаления. Распространенность МС при ХОБЛ достигает 30–60% [49, 50]. Патофизиологические аспекты МС у пациентов с ХОБЛ все чаще привлекают внимание исследователей: изучается роль системного субклинического воспаления, воспаления жировой ткани, низкой физической активности у пациентов с сочетанной патологией [51].
Клинико-патогенетические особенности коморбидности ХОБЛ и МС тесно связаны с выраженностью хронического «метаболического» воспаления, индуцируемого элементами жировой ткани. Функциональные и биохимические нарушения, регистрируемые при МС (инсулинорезистентность, гипергликемия, дислипидемия), рассматриваются как факторы, способствующие дисфункции компонентов врожденного и адаптационного иммунитета. В одном исследовании проведено 
изучение параметров системного воспаления при ХОБЛ в сочетании с МС и без него. Пациенты с ХОБЛ были подразделены на 3 степени тяжести (GOLD, 2008). Было отмечено повышение уровней ИЛ-6 и ИЛ-8, фактора некроза опухоли-α и неспецифических параметров воспаления – фибриногена и СРБ – во всех группах обследованных, однако более значимое повышение исследуемых параметров было зарегистрировано при сочетанной патологии. Таким образом, присоединение МС к ХОБЛ приводит к более высокому содержанию провоспалительных цитокинов и усилению системного воспаления [52]. По данным перекрестного исследования, распространенность МС у больных ХОБЛ стабильного течения в Непале составила 38,6% с наибольшим показателем (36,8%) при II стадии ХОБЛ. Средний показатель СРБ был значительно выше при ХОБЛ в сочетании с МС по сравнению с больными ХОБЛ без коморбидности [53].
В одном крупном 8-летнем исследовании наличие МС ассоциировалось с высокой смертность больных ХОБЛ, однако влияние различных компонентов МС оказывало неоднозначное влияние на смертность больных ХОБЛ за 5-летний срок. Так, при сахарном диабете 2-го типа и артериальной гипертонии риск смертности повышался, в то время как при наличии ожирения он даже снижался [54].

Тревога и депрессия

Частым коморбидным состоянием у больных ХОБЛ являются расстройства психического здоровья, особенно тревога и депрессия. Механизмы взаимодействия тревоги, депрессии и ХОБЛ, являющегося сложным и многофакторным процессом, изучены недостаточно, а указанные коморбидности часто недооцениваются и поздно распознаются. Обсуждается возможная роль системного воспаления, курения, гипоксии, оксидативного стресса. Диагностика тревоги и депрессии у пациентов с ХОБЛ является сложной задачей для врача общей практики, поскольку нет единого мнения о соответствующих скрининговых методах или оценочных шкалах, которые можно было бы использовать у данной популяции пациентов.
Имеющиеся данные о более частой депрессии у больных ХОБЛ по сравнению с пациентами с ИБС, сахарным диабетом, артериальной гипертонией, артритами [55] позволяют предполагать особенности коморбидной депрессии у больных ХОБЛ, что необходимо учитывать при составлении соответствующих диагностических опросников. Между тем имеются многочисленные доказательства, что при наличии коморбидных психических состояний у больных ХОБЛ происходят ухудшение качества жизни пациентов, снижение толерантности к нагрузкам, более частые обострения ХОБЛ, увеличение частоты и длительности госпитализаций, более высокая летальность, низкая приверженность к прекращению курения, лекарственному лечению и легочной реабилитации [56, 57]. Эти коморбидные психические состояния у больных ХОБЛ нарушают качество жизни пациентов, увеличивают количество обострений ХОБЛ, а следовательно, обращений к врачу и затрат на медицинскую помощь, являются причиной функциональной инвалидности и предикторами повышенной смертности [58]. Тревога и депрессия у больных ХОБЛ часто своевременно не распознаются, и больные не получают соответствующего лечения. Трудности диагностики психических расстройств отчасти обусловлены схожестью симптоматики у больных ХОБЛ (слабость, повышенная утомляемость, потеря массы тела, дыхательные расстройства, социальная изоляция). Кроме того, распространенность психических расстройств при ХОБЛ трудно поддается оценке в связи с разнообразной популяцией больных (стабильное течение, тройная бронхолитическая терапия, длительная низкопоточная 
оксигенация), различной степенью тяжести ХОБЛ, а также отсутствием адекватных опросников для больных ХОБЛ. Результаты скрининга коморбидной депрессии при ХОБЛ свидетельствует о широком диапазоне показателей ее распространенности (17–75%) [59].
В обзоре, включавшем 41 исследование, обсуждались основные темы, связанные с тревогой у больных ХОБЛ: начальные события, внутренние поддерживающие факторы, внешние поддерживающие факторы, поведенческие поддерживающие факторы. На основании выявленных тем была разработана концептуальная модель тревоги, связанной с ХОБЛ с точки зрения пациента. С целью особого выделения тревожного состояния, подчеркивающего особенности данной коморбидности у больных ХОБЛ, введено понятие «ХОБЛ-ассоциированная тревога», отражающее специфичность. Концептуальная модель ХОБЛ-ассоциированной тревоги может стать основой для улучшения выявления и управления тревогой у больных ХОБЛ. Необходима разработка опросника тревожности, специфичного для ХОБЛ и содержащего актуальные вопросы для данной категории пациентов [60].

Ведение коморбидного больного ХОБЛ

Наличие коморбидности не должно влиять на тактику лечения ХОБЛ, а коморбидную патологию следует лечить согласно существующим стандартам [5].
Сердечно-сосудистые заболевания. Основные принципы лечения сердечно-сосудистой коморбидности у больных ХОБЛ включают своевременную диагностику ключевой коморбидной патологии; контроль артериальной гипертонии, дислипидемии; антиангинальная терапия; применение по показаниям антикоагулянтов, антиагрегантов. Важным является осторожность и контроль над выявлением побочных явлений лекарственной терапии. Результаты современных исследований свидетельствуют о возможности назначения больным ИБС в сочетании с ХОБЛ β-адреноблокаторов, которые раньше считались противопоказанными больным ИБС в сочетании с обструктивными заболеваниями легких. Более того, показано снижение летальности при назначении β-адреноблокаторов больным ИБС без сопутствующей ХОБЛ, а также среди коморбидных больных ИБС и ХОБЛ [61]. Результаты метаанализа 9 исследований о применении статинов у больных ХОБЛ свидетельствуют об улучшении легочных функций (ОФВ1, ФЖЕЛ), повышении толерантности к физической нагрузке, снижении числа обострений ХОБЛ, потребности в искусственной вентиляции легких при обострениях, летальности от ХОБЛ и всех причин [62].
Остеопороз. Исследование МПК необходимо проводить всем больным ХОБЛ, особенно при наличии факторов риска: крайне тяжелое течение заболевания, выраженная бронхообструкция, дефицит витамина D в сыворотке крови, длительная терапия системными глюкокортикоидами, низкий индекс массы тела. Необходимо исследовать МПК с целью выявления ОП. Рекомендовано определять уровень витамина D сыворотки крови всем пациентам с ХОБЛ и при необходимости проводить его коррекцию.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Лечение ГЭРБ должно проводиться в соответствии с имеющимися клиническими рекомендациями, в которых существенное место занимают ингибиторы протонной помпы. Эти препараты уменьшают риск обострений и развитие пневмонии у больных ХОБЛ [63].
Метаболический синдром. Необходима коррекция всех компонентов МС (артериальная гипертония, дислипидемия, сахарный диабет) в соответствии с клиническими рекомендациями.
Анемия. Только трансфузия эритроцитов у больных ХОБЛ с наличием анемии улучшает толерантность к физической нагрузке. Препараты железа неэффективны, их кишечная абсорбция нарушена, и они могут лишь усиливать у больных ХОБЛ дисбаланс оксидантов–антиоксидантов.
Тревожно-депрессивный синдром. Имеются ограниченные данные об эффективных стратегиях медикаментозных и немедикаментозных методах лечения тревоги и депрессии у больных ХОБЛ. Наибольшую пользу могут принести комплексные психологические методы, включающие коррекцию образа жизни, легочную реабилитацию, назначение противотревожных препаратов и антидепрессантов. Необходимо помнить об ухудшении респираторного статуса при применении трициклических антидепрессантов и бензодиазепинов. Препаратами выбора могут быть небензодиазепиновые анксиолитики (зопиклон, золпидем, залеплон). Ведение подобных больных желательно с участием психиатра.
Поражение почек. С целью раннего выявления почечной коморбидности необходим тщательный контроль показателей клубочковой фильтрации, использование по строгим показаниям нефротоксичных антибиотиков, контрастных препаратов при лучевых исследованиях.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The author declares that there is not conflict of interests.

Информация об авторе
Information about the author

Дворецкий Леонид Иванович – д-р мед. наук, проф. каф. госпитальной терапии №2, ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). E-mail: dvoretski@mail.ru; ORCID: 0000-0003-3186-0102
Leonid I. Dvoretsky – D. Sci. (Med.), Full Prof., Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: dvoretski@mail.ru; ORCID: 0000-0003-3186-0102

Поступила в редакцию: 17.10.2023
Поступила после рецензирования: 20.10.2023
Принята к публикации: 02.11.2023

Received: 17.10.2023
Revised: 20.10.2023
Accepted: 02.11.2023