Клинический разбор в общей медицине №10 2024

Review

Comorbidity of periodontal pathology and ulcer disease

Dmitry I. Trukhan, Anatoly F. Sulimov, Larisa Yu. Trukhan

Omsk State Medical University, Omsk, Russia
dmitry_trukhan@mail.ru

Abstract
Peptic ulcer disease is a chronic relapsing disease that occurs with alternating periods of exacerbation and remission, the leading manifestation of which is the formation of a defect (ulcer) in the wall of the stomach and duodenum. Periodontitis is the sixth most common disease in the world (among dental pathologies, the 2nd after caries) and the leading cause of tooth loss in adults. At the beginning of the 21st century, the concept of "periodontal medicine" was formed, within the framework of which a bidirectional relationship between periodontal pathology and systemic diseases of the body is considered. We searched the Pubmed and Scopus information databases for articles published before September 20, 2024, which considered the relationship between peptic ulcer disease and periodontal pathology. The results of clinical studies, their generalizations in systematic reviews and meta-analyses, indicate the presence of a bidirectional relationship between peptic ulcer disease and periodontal pathology. Possible mechanisms of this relationship require further study. Helicobacter pylori is certainly a key linking factor. The oral cavity can act as a reservoir, as well as in the transmission and colonization of Helicobacter pylori. Non-surgical periodontal treatment increases the effectiveness of standard eradication therapy, which is advisable to take into account in real clinical practice.
Keywords: comorbidity, periodontal pathology, periodontitis, peptic ulcer, Helicobacter pylori.
For citation: Trukhan D.I., Sulimov A.F., Trukhan L.Y. Comorbidity of periodontal pathology and peptic ulcer disease. Clinical review for 
general practice. 2024; 5 (10): 6–11 (In Russ.). DOI: 10.47407/kr2024.5.10.00488

Совершенствование диагностических возможностей обусловливает значимый рост клинических ситуаций, когда сложно говорить о наличии у пациента одного заболевания: в большинстве клинических случаев присутствует сочетанная или сопутствующая патология [1]. В эпидемиологических исследованиях используются термины «коморбидность» (при наличии патогенетической связи) и «полиморбидность» (при отсутствии патогенетической связи) [2, 3]. В клинической практике в последние годы чаще используют термин «мультиморбидность», который, в отличие от клинического диагноза, включает не только сам диагноз, но и взаимосвязь между отдельными диагнозами, симптомами/ синдромами [2, 3].
Выделен ряд факторов, способствующих развитию коморбидности: генетические, ятрогенные, социальные, экологические, сосудистые (атеросклероз), инфекционные (хроническая инфекция), инволютивные изменения. К фундаментальным базисным причинам коморбидности относится не только единый/сходный патогенетический механизм нескольких болезней, но и анатомическая близость пораженных болезнями органов, временная причинно-следственная связь между болезнями (одна болезнь как осложнение другой). 
К этим причинам целесообразно отнести еще одну: болезнь как осложнение лекарственной терапии другой болезни [4, 5].
В XXI в. болезни пародонта, прежде всего пародонтит, из типичной полиморбидной патологии стали яркими примерами патологии коморбидной.
Пародонтит – заболевание зубочелюстной системы, характеризующееся развитием острого или хронического воспалительного процесса, деструкцией тканей пародонта и атрофией костной ткани альвеол [6]. Пародонтит – шестое по распространенности заболевание в мире (среди стоматологической патологии второе после кариеса) и первая причина потери зубов у взрослых [7]. Пародонтит, который часто ошибочно воспринимают исключительно как стоматологическую проблему, является хроническим заболеванием, характеризующимся воспалением опорных структур зуба и связанным с хроническим системным воспалением и эндотелиальной дисфункцией [8].
В начале XXI в. сформировалась концепция «пародонтальной медицины», в рамках которой рассматривается двунаправленная связь патологии пародонта с системными заболеваниями организма [9]. В наших предыдущих обзорах на основе анализа многочисленных эпидемиологических и клинических исследований продемонстрирована тесная двунаправленная связь заболеваний пародонта (прежде всего пародонтита) с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) [10, 11] и общими факторами риска для ССЗ и пародонтита, такими как метаболический синдром (МС), абдоминальное ожирение, дислипидемия, инсулинорезистентность, гипергликемия и сахарный диабет (СД) [12–14], артериальная гипертензия (АГ) [15, 16]. 
В метаанализах последних лет показано наличие двунаправленной связи заболеваний пародонта с рядом других системных заболеваний, что нашло отражение в предшествующих обзорах, посвященных вопросам коморбидности болезней пародонта и неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) [17], воспалительных заболеваний кишечника [18], ревматоидного артрита [19], бронхолегочных заболеваний [20].
Мы провели поиск в информационных базах Pubmed и Scopus статей, опубликованных до 20.09.2024, в которых рассматривалась взаимосвязь патологии пародонта и язвенной болезни (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК).

Клинические исследования

По итогам анализа литературы мы отметили, что при большом числе публикаций, описывающих взаимосвязь патологии пародонта и кишечника по оси рот – кишечник, промежуточной станции «желудок» уделено меньше внимания.
В японском исследовании [21] изучали связи между заболеваниями пародонта и ЯБ у работающего населения. Из 28 765 проанализированных подходящих субъектов ЯБ присутствовала у 397 (1,4%). По результатам двумерного анализа значительно более высокая доля лиц с ЯБ сообщила, что они потеряли пять или более зубов (35,3 против 17,4%; p<0,001) или что им сказали, что у них пародонтит (33,5 против 20,7%; p<0,001). Более того, показатель риска заболеваний пародонта был выше у лиц с ЯБ, чем у лиц без нее (среднее значение 0,83 против 0,59; p<0,001). В многомерном логистическом регрессионном анализе были обнаружены статистические ассоциации между наличием ЯБ и потерей пяти или более зубов (коэффициент шансов – ОШ: 1,41, 95% доверительный интервал – ДИ: 1,13–1,76; p<0,01), сообщением о наличии пародонтита (ОШ: 1,28, 95% ДИ: 1,03–1,59; p<0,05) и увеличением на 1 балл показателя риска заболеваний пародонта (ОШ: 1,17, 95% ДИ: 1,04–1,30; p<0,01) соответственно.
В американском проспективном когортном исследовании [22] участвовали 49 120 мужчин-медиков из исследования Health Professionals Follow-up Study в возрасте 40–75 лет на момент включения в исследование в 1986 г. Авторы задокументировали 138 случаев язвы желудка и 124 случая язвы ДПК с доступной информацией о статусе Helicobacter pylori (HP) за 24 года наблюдения. После корректировки факторов риска, включая курение и регулярный прием аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов, мужчины с пародонтитом с потерей костной массы имели многомерное ОШ развития язвы 1,62 (95% ДИ, 1,24–2,12). Заболевания пародонта, по-видимому, связаны с одинаковым риском развития язв, отрицательных на HP (ОШ 1,75; 95% ДИ, 1,26–2,43), чем язв, положительных на HP (ОШ 1,40; 95% ДИ, 0,87–2,24), а также язв желудка (ОШ 1,75; 95% ДИ, 1,21–2,53), чем язв ДПК (ОШ 1,47; 95% ДИ, 0,98–2,19).
В ретроспективном исследовании «случай-контроль» [23] авторы изучали связь между ЯБ и пародонтитом, используя большой набор данных по популяции в Тайване и Базу данных долгосрочного медицинского страхования 2010 г. (LHID 2010), полученной из Национальной базы данных исследований медицинского страхования (NHIRD) в Тайване с 2000 по 2013 г. Риск ЯБ ДПК для пациентов с диагнозом пародонтита был в 1,15 раза выше, чем у лиц без него (относительный риск ОР – 1,15; 95% ДИ, 1,12–1,18).
В проспективном когортном исследовании [24] с использованием эпидемиологических данных из Корейского исследования генома и эпидемиологии (KoGES), записанных с 2004 по 2016 г., среди 173 209 участников были отобраны 9983 с пародонтитом и 125 336 без него. Были проанализированы истории хронического гастрита и ЯБ между участниками с пародонтитом и без пародонтита. Скорректированное ОШ ЯБ составило 1,86 (95% ДИ 1,74–1,98; p<0,001), хронического гастрита – 2,22 (95% ДИ 2,10–2,34; p<0,001).
В китайском двунаправленном менделевском рандомизированном исследовании [25] при использовании метода IVW выявлено причинно-следственное влияние пародонтита на ЯБ желудка (ОШ 1,088; 95% ДИ 1,036–1,141; скорректированный p=0,004).

Helicobacter pylori

Решающая роль в развитии ЯБ отводится микроорганизмам HP.
HP передается преимущественно перорально-оральным и фекально-оральным путем. Было выдвинуто предположение, что полость рта является внежелудочным резервуаром HP из-за присутствия ДНК HP и определенных антигенов в отдельных нишах полости рта. Эта бактерия в полости рта может способствовать прогрессированию пародонтита и связана с различными заболеваниями полости рта, неудачной эрадикацией желудка и повторным заражением [26]. В систематическом обзоре и метаанализе испанских ученых были проанализированы данные 226 086 пациентов – отмечено, что распространенность HP в полости рта варьировала от 5,4 до 83,3% [27].
Бразильские ученые рассматривают полость рта как основной резервуар для HP, отмечая наличие корреляции между инфекцией HP в полости рта и заболеваниями пародонта, воспалением тканей полости рта, передачей HP и реинфицированием желудка [28]. HP обнаруживается в слюне, наддесневой и поддесневой бляшке. Это позволяет предполагать, что данные участки можно считать приоритетными резервуарами для HP в полости рта [29].
В исследовании ученых из Саудовской Аравии [30] у 65% пациентов зубной налет оказался положительным на HP, а более чем у 50% бактерии находились в желудке. У пациентов с пародонтитом процент HP в зубном налете был значительно выше (79% против 43%; p<0,05) и в желудке (60% против 33%; p<0,05), чем у пациентов без пародонтита. Кроме того, 78% пациентов с пародонтитом по сравнению с 30% лиц без пародонтита имели положительный результат теста на сосуществование HP в зубном налете и в желудке [30]. На основании систематического обзора литературы об инфекции HP и ее присутствии в полости рта можно сделать вывод, что зубной налет может выступать в качестве резервуара, и надлежащее поддержание гигиены полости рта имеет важное значение для предотвращения повторного заражения [31].
В китайский метаанализ [32] были включены 12 наблюдательных исследований (8 из Азии, 1 из Европы и 3 из Южной Америки) с участием 2727 человек. Согласно объединенным результатам, инфекция HP в полости рта была связана с заболеванием пародонта (ОР 2,53, 95% ДИ 1,86–3,44; p<0,05). Существенной гетерогенности среди статей не наблюдалось (I2=44,3%; p<0,05). По мнению авторов, полученные результаты свидетельствуют о наличии корреляции между оральной инфекцией HP и возникновением заболеваний пародонта [32]. В греческом метаанализе [33] вероятность наличия HP в полости рта была выше у пациентов с хроническим пародонтитом по сравнению со здоровыми контрольными лицами, с ОШ 1,87 (95% ДИ 0,85–4,10; p=0,12). Вероятность наличия HP в желудке также была выше у пациентов с хроническим пародонтитом, с ОШ 1,80 (95% ДИ 0,82–3,95; p=0,15).
В метаанализе международной группы ученых [34] подчеркивается, что HP может колонизировать зубной налет независимо от желудка и наоборот; но когда обнаруживаются оба заболевания, ее присутствие может быть более значительным. Наддесневой и поддесневой зубной налет может быть резервуаром HP, это позволяет предполагать, что у пациентов с желудочными инфекциями вероятность наличия HP в полости рта выше.
В иранский метаанализ [35] были включены двадцать три исследования с 8638 пациентами (15 исследований «случай-контроль» с 2366 пациентами и 8 перекрестных с 6272 пациентами). После объединения выбранных исследований вероятность наличия инфекции HP у пациентов с пародонтитом составила 2,47 (OР 2,47; 95% ДИ 2,01, 3,03; I2 50,87%; p=0,001). Кроме того, шансы после объединения исследований «случай-контроль» составили 2,77 (ОР 2,77; 95% ДИ 2,11, 3,66; I2 37,16%; p=0,049), а после объединения аналитических исследований поперечного сечения они были равны 2,07 (ОР 2,07; 95% ДИ 1,62, 2,65; I2 43,25%; p=0,050).
В недавно опубликованном обзоре международной группы ученых [36] резюмируются мнения на участие HP во взаимоотношениях патологии пародонта и ЯБ. Эксперты отмечают, что полость рта может играть роль резервуара, а также в передаче и колонизации HP. Путь передачи HP до конца не изучен. Распространенность HP в полости рта сильно варьирует, на нее влияют характеристики населения, регионы, где образцы собирают в полости рта, и различия в методах обнаружения. Хотя прямой связи между наличием HP в образцах полости рта и инфекцией желудка нет, положительные исследования на желудочный HP часто демонстрируют более высокую распространенность бактерии в полости рта. Это позволяет предположить, что желудок может быть не единственным резервуаром HP. В полости рта HP может вызывать дисбаланс микробиома и ремоделирование экосистемы полости рта. Обнаружение HP в полости рта неинвазивным методом может обеспечить более доступный диагностический инструмент, а также помочь предотвратить передачу и повторную колонизацию желудка.
В китайском исследовании [37] рассматривали эпигенетические механизмы, лежащие в основе потенциально двунаправленной связи пародонтита и ЯБ, связанной с HP. При интегративном анализе дерегулированных miRNAs выявлены потенциальные молекулярные механизмы, включающие топовые miRNA, их гены и TF-мишени, связывающие ЯБ, инфицированную HP, с пародонтитом, и выделены соединения, нацеленные на оба заболевания.

Пародонтальная и эрадикационная терапия

В сербском сравнительном исследовании [38] успешная эрадикация после комбинированной пародонтальной и тройной эрадикационной терапии отмечена у 77,3% пациентов, тогда как после одной только тройной эрадикационной терапии – 47,6%. В турецком исследовании [39] тройная терапия в сочетании с пародонтологическим лечением привела к 64,7% эрадикации, а только тройная терапия – к 51,1% эрадикации.
Китайские авторы [40] указывают, что пародонтологическое лечение может снизить распространенность пероральной HP и улучшить скорость эрадикации желудочной HP. В другом китайском исследовании [41] показано, что лечение оральной инфекции увеличило показатель успешности эрадикации желудочной инфекции с 61,33% до 82,26% в диапазонах 95% ДИ. Еще в одном китайском исследовании [42] установлено, что распространенность HP в слизистой оболочке желудка составила 19,64% у пациентов, которым проводили контроль зубного налета, что было значительно ниже, чем у тех, кому этот контроль не проводили (84,31%).
В обзоре итальянских ученых [43] отмечается, что полость рта является внежелудочным резервуаром HP, а пародонтальная терапия, связанная с системной, может эффективнее искоренить HP из слизистой оболочки всего желудочно-кишечного тракта, снижая рецидив инфекции. В метаанализе ученых из Марокко [44] показано, что дополнение пародонтальной терапией эрадикационной терапии значительно снизило относительный риск персистенции желудочного HP на 63% (ОР 0,37, 95% ДИ 0,21–0,64; p=0,0004) у пациентов с желудочными заболеваниями.
В китайском метаанализе [45] продемонстрировано, что пародонтальная терапия в сочетании с эрадикационной терапией HP увеличила частоту эрадикации желудочного HP по сравнению с только эрадикационной терапией (OР 2,15; 95% ДИ 1,47–3,14; p<0,0001) у лиц с HP. Кроме того, пародонтальная терапия также имела преимущества при долгосрочной эрадикации желудочного HP. После эрадикации HP частота нерецидивов желудочной инфекции HP увеличилась у участников, получавших пародонтальную терапию, по сравнению с получавшими только эрадикационную терапию (OР 3,60; 95% ДИ 2,11–6,15; p<0,00001).
В таиландском проспективном рандомизированном исследовании [46] 698 пациентов с инфекцией желудка HP, из которых 347 получили только лечение желудка HP, а 342 – лечение желудка HP плюс пародонтальную терапию, после эрадикации желудочной инфекции HP ее рецидив был значительно ниже в группе получавших лечение желудочной инфекции HP плюс пародонтальную терапию, чем в группе получавших только лечение желудочной инфекции HP (OР 0,67; 95% ДИ 0,45–0,99). Авторы отметили тесную связь между наличием HP в слюне и в желудке.
В турецком метаанализе [47] рассматривалась пародонтальная терапия и ее влияние на эрадикацию HP в желудке. Отмечено, что добавление лечения пародонта приводит к улучшению показателей эрадикации HP в желудке с OР 4,11 (p=0,01). Авторы считают, что включение профессионального пародонтологического лечения в системную эрадикационную терапию может быть стратегией, повышающей эффективность эрадикационной терапии HP.
В недавно обновленном обзоре [48] подтверждено, что добавление пародонтальной терапии к эрадикационной терапии HP превосходит использование только эрадикационной терапии HP. Авторы делают вывод, что добавление пародонтальной терапии к стандартной эрадикационной терапии может оказаться клинически жизнеспособным вариантом и проложить путь к борьбе с бременем HP, а также в определенной степени способствовать профилактике устойчивости к противомикробным препаратам и значительно повысить эффективность стандартной эрадикационной терапии HP, которую используют во всем мире [48].

Заключение

Приведенные в обзоре результаты клинических исследований, их обобщения в систематических обзорах и метаанализах свидетельствуют о наличии двунаправленной взаимосвязи между патологией пародонта и ЯБ. Ключевым связывающим фактором здесь является HP. Полость рта может играть роль резервуара, а также в передаче и колонизации HP. Нехирургическое пародонтологическое лечение повышает эффективность стандартной эрадикационной терапии, что целесообразно учитывать в реальной клинической практике.
Данные о наличии связи между ЯБ и пародонтитом обусловливают необходимость выяснения при сборе анамнеза возможных стоматологических жалоб и осмотра полости рта интернистами/гастроэнтерологами при курации пациентов с ЯБ и при их наличии направлять пациентов на консультацию и лечение к стоматологу.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Информация об авторах
Information about the authors

Трухан Дмитрий Иванович – д-р мед. наук, доц., проф. каф. поликлинической терапии и внутренних болезней, ФГБОУ ВО ОмГМУ. E-mail: dmitry_trukhan@mail.ru; ORCID: 0000-0002-1597-1876

Dmitry I. Trukhan – Dr. Sci. (Med.), Prof., Omsk State Medical University. E-mail: dmitry_trukhan@mail.ru; ORCID: 0000-0002-1597-1876
Сулимов Анатолий Филиппович – д-р мед. наук, проф., зав. каф. челюстно-лицевой хирургии, ФГБОУ ВО ОмГМУ. E-mail: 
afsulimov@yandex.ru

Anatoly F. Sulimov – Dr. Sci. (Med.), Prof., Omsk State Medical University. E-mail: afsulimov@yandex.ru
Трухан Лариса Юрьевна – канд. мед. наук, врач-стоматолог. E-mail: larissa_trukhan@mail.ru; ORCID 0000-0002-4721-6605

Larisa Yu. Trukhan – Cand. Sci. (Med.), dentist. E-mail: larissa_trukhan@mail.ru; ORCID 0000-0002-4721-6605

Поступила в редакцию: 30.09.2024
Поступила после рецензирования: 09.10.2024
Принята к публикации: 10.10.2024

Received: 30.09.2024
Revised: 09.10.2024
Accepted: 10.10.2024