Клинический разбор в общей медицине №10 2024

A clinical case of giant Baker's cyst in a patient with rheumatoid arthritis

Konstantin Yu. Grishchenko1, Ivan A. Gerasimenko1,2, Aleksey A. Loskutov1,3, 
Anastasiya V. Subbotina2,3

1 Limited Liability Company «Clinic Preobrazhenskaya», Krasnodar, Russia;
2 Kuban State Medical University, Krasnodar, Russia;
3 Limited Liability Company DTC «Clinic Solnechnaya», Krasnodar, Russia;
gerasimenko_ivan@inbox.ru

Abstract
In this article, we present an example of diagnosis and surgical treatment of a giant Baker's cyst in a patient with rheumatoid arthritis.
Keywords: rheumatoid arthritis, Baker's cyst, popliteal cyst, synovectomy.
For citation: Grishchenko K.Yu., Gerasimenko I.A., Loskutov A.A., Subbotina A.V. Clinical case of Baker's giant cyst in a patient with rheumatoid arthritis. Clinical review for general practice. 2024; 5 (10): 24–27 (In Russ.). DOI: 10.47407/kr2024.5.10.00491

Введение

Ревматоидный артрит (РА) – иммуновоспалительное (аутоиммунное) ревматическое заболевание с прогрессирующей деструкцией суставов и поражением внутренних органов, развитие которого определяется сложным взаимодействием факторов внешней среды и генетической предрасположенности, ведущих к глобальным нарушениям в системе гуморального и клеточного иммунитета [2]. Распространенность РА среди взрослого населения составляет от 0,5 до 2% [1]. Согласно статистическим данным, в 2017 г. в России зарегистрировано более 300 тыс. пациентов с РА [4]. При РА синовиальная оболочка, предположительно, является первичной аутоиммунной мишенью [3]. В развернутой и финальной стадиях заболевания в патологический процесс вовлекаются связочный аппарат и синовиальные сумки – синовиальная киста на задней стороне коленного сустава (киста Бейкера) [2].
Название дано в честь работы доктора Уильяма Морранта Бейкера. В 1877 г. Бейкер описал 8 случаев периартикулярных кист, вызванных выделением синовиальной жидкости из коленного сустава и образованием нового мешка вне сустава [5].
Пальпируемое образование позади коленного сустава, которое обычно расширяет подкожную клетчатку, находится между полуперепончатой мышцей и медиальной головкой икроножных сухожилий [6].
В данной статье мы представляем гигантскую кисту Бейкера у пациента с РА, распространяющуюся до нижней трети икроножной мышцы, до сухожильно-мышечного перехода ахиллова сухожилия.

Клинический случай

Больная Е., 68 лет, обратилась в клинику с жалобами на боль в правом коленном суставе и отек правой голени.
Из анамнеза заболевания следовало, что около 15 лет назад у пациентки диагностирован РА. Последние годы больная демонстрирует крайне низкую приверженность  лечению – ревматолога не посещает, синтетические базовые противовоспалительные препараты не принимает, при усилении суставного синдрома самостоятельно проводит внутримышечные инъекции бетаметазона (с частотой в среднем 1 раз в 2–3 мес). В течение нескольких месяцев стали прогрессивно нарастать жалобы на боль в правом коленном суставе и отек правой голени.
Локальный статус: область правого коленного сустава и правой голени отечна. По задней поверхности голени на всей протяженности пальпируется неподвижное, мягкое образование. Симптом баллотирования надколенника отрицательный. Объем движений в коленном суставе: сгибание – 800, разгибание – 1800. Нарушения целостности передней и задней крестообразных связок (симптом переднего и заднего выдвижного ящика) не выявлено. Нарушения целостности боковых связок не выявлено. Положительный симптом Байкова, Мак-Маррея в проекции медиального и латерального менисков. Чувствительных нарушений нет.
Результаты лабораторных исследований. В общем анализе крови СОЭ – 20 мм/ч, других изменений не выявлено. Биохимический анализ крови: СРБ – 4,4 мг/л, ревматоидный фактор – 84,0 МЕ/мл.
Результаты инструментальных исследований. Выполнена МРТ правого коленного сустава – МР-картина остеоартроза правого коленного сустава 4-й степени по Kellgren-Lawrence; МР-признаки гигантской кисты Бейкера протяженностью 27 см; хондромаляция суставных поверхностей (на латеральных мыщелках 4-й степени по Outerbridge) с признаками остеохондрального повреждения эпифизов латеральных мыщелков большеберцовой, бедренной костей; синовит, супрапателлярный бурсит; МР-признаки дегенеративного разрыва латерального мениска; косо-горизонтального повреждения медиального мениска с частичной боковой его экструзией (рис. 1).



Хирургическое лечение. Принято решение об удалении образования. Учитывая размеры образования, доступ был выполнен в подколенной области по срединной линии от уровня подколенной складки до границы средней и нижней трети голени, практически до сухожильно-мышечного перехода ахиллова сухожилия. При выделении образования одномоментно удалено 600 мл содержимого кисты, отмечается выраженное уплотнение стенок в верхней части и плотное сращение с окружающими тканями, что затруднило выделение (рис. 2). Образование размером 270 × 100 мм располагалось в мягких тканях кзади от икроножной мышцы с обширным синовиальным паннусом внутри, наблюдалось остеохондральное повреждение мыщелков бедренной и большеберцовой кости.
Образование удалено в полном объеме. Удаление производилось послойно, с техническими трудностями, в виду интимной спаянности с подлежащими тканями. Ворота выделены, ушиты нерассасывающимся шовным материалом. Оставшаяся послеоперационная рана ушита послойно рассасывающимся шовным материалом с оставлением активного дренажа. Дренаж был удален в первые сутки. По дренажу – 50 мл геморрагического отделяемого. Пациентка выписана с улучшением – отмечает значительную положительную динамику в виде исчезновения болевого синдрома в послеоперационном периоде.

Обсуждение

В зависимости от исследуемой популяции и техники визуализации от 5% до 32% случаев патологий коленного сустава сопровождаются кистами Бейкера [7]. Киста Бейкера в подавляющем большинстве случаев развивается как вторичная патология. Причинами ее возникновения являются синовиты (остеоартроз, ревматоидный артрит и др.), посттравматические состояния коленного сустава [8]. При этом ревматоидный артрит – одна из наиболее распространенных связанных патологий.
Ревматоидный артрит – это хроническое иммуновоспалительное заболевание, приводящее к увеличению выработки синовиальной жидкости в коленном суставе. При этом синовиальная жидкость оказывает сильное влияние на коленный сустав, может присутствовать хондральное повреждение и вовлечение соединительной ткани [9].
Дифференциальная диагностика проводится с сосудистыми, травматическими и гнойно-инфекционными поражениями голени: тромбозом глубоких вен, острой артериальной непроходимостью, травматическими повреждениями мышц и сухожилий голени, а также флегмоной.
Для лечения кист Бейкера применяют различные консервативные и хирургические методы в зависимости от основной причины и сопутствующей патологии. Положительный эффект дает аспирация содержимого путем пункции киты Бейкера с введением глюкокортикостероидов [10, 11]. Также может быть рассмотрена пункционная аспирация содержимого кисты с введением метотрексата, что представляет собой альтернативную терапию для тех, кто рефрактен к лечению глюкокортикостероидами [12].
Если после пункции кисты Бейкера не получен положительный результат, т.е. происходит быстрое накопление жидкости в кисте, выполняют радикальное артроскопическое или открытое удаление кисты с прошиванием соустья, связывающего ее с полостью сустава. Иссечение кисты является одним из вариантов хирургических вмешательств.

Заключение

Киста Бейкера – распространенная патология, развивающаяся вторично по отношению к воспалительной и невоспалительной патологии коленного сустава у лиц с предрасполагающими анатомическими особенностями. В большинстве случаев киста Бейкера протекает субклинически. Симптоматику, как правило, вызывают крупные кисты, что связано в первую очередь с механическим препятствием сгибанию в коленном суставе. При объективном осмотре кисты Бейкера больших размеров визуально определяются и пальпируются как плотноэластичное образование в мягких тканях подколенной области. Для определения точной локализации, формы, размеров кисты Бейкера, а также для оценки внутрисуставной патологии пациентам следует выполнять УЗИ подколенной области и МРТ коленного сустава. Пункционные методики лечения кист имеют довольно высокую частоту рецидивов. Из хирургических методов лечения ряд преимуществ имеет артроскопическое иссечение: методика относительно проста, позволяет эффективно устранять сопутствующую внутрисуставную патологию, существенно сократить сроки реабилитации и частоту рецидивов. При кистах значительных размеров, как в представленном клиническом случае, показано открытое иссечение кисты. Дифференциальный диагноз кисты Бейкера и ее осложнений требует междисциплинарного подхода и осведомленности врачей широкого круга специальностей.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сonflict of interest. The authors declare that there is no conflict of interest.

Информация о спонсорстве. Финансирования данной работы не проводилось.
Information about sponsorship. No funding has been provided for this work.

Информация об авторах
Information about the authors

Грищенко Константин Юрьевич – ортопед-травматолог, ООО «Клиника Преображенская»

Konstantin U. Grishchenko – Orthopedic traumatologist, Limited Liability Company «Clinic Preobrazhenskaya»
Герасименко Иван Александрович – врач-кардиолог, гл. врач  ООО «Клиника Преображенская», ассистент каф. поликлинической терапии с курсом общей врачебной практики ФПК и ППС, ФГБОУ ВО «Кубанский ГМУ». E-mail: gerasimenko_ivan@inbox.ru; ORCID: 0009-0008-5743-536X

Ivan A. Gerasimenko – Cardiologist, Chief doctor, Limited Liability Company «Clinic Preobrazhenskaya», Assistant, Kuban State Medical University. E-mail: gerasimenko_ivan@inbox.ru; ORCID: 0009-0008-5743-536X
Лоскутов Алексей Алексеевич – ортопед-травматолог, ООО «Клиника Преображенская», ООО ЛДЦ «Клиника Солнечная»

Aleksey A. Loskutov – Orthopedic traumatologist, Limited Liability Company «Clinic Preobrazhenskaya», Limited Liability Company DTC «Clinic Solnechnaya»
Субботина Анастасия Владимировна – ассистент каф. поликлинической терапии с курсом общей врачебной практики ФПК и ППС, ФГБОУ ВО «Кубанский ГМУ», ООО ЛДЦ «Клиника Солнечная»

Anastasiya V. Subbotina – Assistant, Kuban State Medical University, Limited Liability Company DTC «Clinic Solnechnaya»
Поступила в редакцию: 03.07.2024
Поступила после рецензирования: 15.07.2024
Принята к публикации: 18.07.2024

Received: 03.07.2024
Revised: 15.07.2024
Accepted: 18.07.2024