Клинический разбор в общей медицине №02 2020

Neurotropic B vitamins: analgesic and anti-inflammatory effects

Anton A. Beliaev1, Olga V. Kotova2,3, Elena S. Akarachkova3
1 Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine, Moscow, Russia;
2 People’s Friendship University of Russia, Moscow, Russia;
3 International Society “Stress under Control”, Moscow, Russia ol_kotova@mail.ru

Abstract
Patients with musculoskeletal diseases (MSDs) constitute a heavy burden on the society. Therefore, there is a constant search for safe and efficient methods for treatment of such conditions, in which inflammation underlies the pathogenetic process. Chronic back pain is associated with physical inactivity and other lifestyle factors, such as tobacco consumption, poor dietary habits, overweight, poor sleep quality, and uncontrollable stress. For example, obesity is associated with low-grade chronic systemic inflammation, and is, therefore, a significant risk factor for occurrence and chronicity of back pain. The patient's lifestyle may contribute to MSDs, including chronic MSDs associated with inflammation and decreased functional capacity, both independently or in combination with other risk factors. The most common drugs used for treatment of MSDs are the non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). However, taking into account the possible NSAID-induced adverse events, the physicians are constantly thinking about ways to reduce the risks. В vitamins (B1, B6 and B12) possess analgesic and anti-inflammatory effects, which are discussed in the paper. When used in combination with NSAIDs, particularly in combination of diclofenac with vitamins B1, B6 and B12, the B vitamins possess some other positive effects contributing to restoration of mobility, pain relief and functional recovery in patients with low back pain. Such combination (diclofenac + vitamins B1, B6 and B12) is represented on the Russian market by Neurodiclovit, the successful use of which is discussed in the case report.
Key words: musculoskeletal diseases, chronic pain syndrome, risk factors, vitamin В1, vitamin В6, vitamin В12, analgesic and anti-inflammatory effects of B vitamins, Neurodiclovit.
For citation: Beliaev A.A., Kotova O.V., Akarachkova E.S. Neurotropic B vitamins: analgesic and anti-inflammatory effects. Clinical review for general practice. 2020; 2: 40–44. DOI: 10.47407/kr2020.1.2.00016

Пациенты с заболеваниями опорно-двигательного аппарата (ОДА), в частности с болью в пояснице и шее, – большая нагрузка для общества, поэтому идет постоянный поиск безопасных и эффективных методов лечения данных патологических состояний, в патогенезе которых в том числе лежат воспалительные процессы.
Заболевания ОДА являются, наряду с психическими расстройствами, основной причиной снижения работоспособности, пропусков работы по болезни или потери работы [1]. В Европейском союзе, по некоторым данным, общая стоимость утраченной работоспособности из-за заболеваний ОДА среди людей трудоспособного возраста может достигать 2% от валового внутреннего продукта [2].
Хроническая боль – частая проблема среди пациентов с заболеваниями ОДА. Клинические рекомендации по ведению этой группы пациентов вне периодов обострений включают лечебную физкультуру, обучение правильному двигательному стереотипу, физиотерапию, психотерапию [3]. Хроническая боль в спине связана с низкой физической активностью и другими факторами образа жизни пациента [4]. К ним относятся курение, нездоровое питание, избыточная масса тела, плохой сон и неуправляемый стресс. Несмотря на растущее количество доказательств, что изменение образа жизни может быть мерой по предотвращению и устранению хронической боли, врачи, по-видимому, в большей степени сосредоточены на адекватности двигательного поведения для достижения физического и функционального восстановления пациентов [5].
Так, ожирение связано с целым рядом заболеваний ОДА. Помимо боли в спине, люди, страдающие ожирением, более склонны к гиперурикемии, подагре и остеоартриту [6, 7]. Ожирение связано с хроническим системным воспалением низкой степени (CSLGI) [8, 9]. Степень, в которой CSLGI может снизить порог для возникновения местного воспаления, представляется интересным и актуальным клиническим вопросом. Так, в одной из работ сообщается, что ожирение является независимым фактором риска развития местного воспаления, например при эпикондилите [10]. Кроме того, сообщалось, что масса тела и болевой порог обратно пропорциональны [11].
Если говорить о стрессе, то было высказано предположение, что повреждение тканей, связанное со стрессом из-за недосыпания, опосредовано нарушением иммунного ответа и потенциально производством свободных радикалов [12]. Результаты исследований на животных подтверждают, что регулярный сон необходим для минимизации выработки свободных радикалов и последующего раздражения и повреждения тканей [13]. Выздоровление может быть нарушено из-за CSLGI, ослабленного иммунного ответа, и независимо связано с хроническим недосыпанием [12].
У людей с психическими расстройствами чаще наблюдается нездоровый образ жизни, чем у людей без психических расстройств. Так, они больше курят, хуже питаются, чаще имеют большую массу тела/ожирение, менее активны, плохо спят и больше подвержены стрессу и тревоге [14].
Таким образом, образ жизни пациента, включая курение, плохое питание, повышенную массу тела, отсутствие адекватной физической активности, плохой сон и неуправляемый стресс, может независимо или в сочетании с другими факторами риска способствовать развитию заболеваний ОДА, в том числе хронического течения, сопровождающихся воспалением и снижением функциональной дееспособности.
Наиболее распространенными препаратами для лечения патологии ОДА являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), как препараты с наибольшей противовоспалительной активностью [15]. НПВП обладают многочисленными серьезными, потенциально опасными для жизни побочными реакциями или нежелательными явлениями, но, несмотря на это, они относятся к наиболее широко применяемым лекарствам во всем мире [16]. Врач не может не задумываться о снижении риска нежелательных явлений, поэтому витамины группы В также широко используются для лечения заболеваний ОДА. Их назначение оправдано, так как помогает быстрее обезболить пациента, снизить продолжительность применения НПВП, добиться лучшего функционального восстановления. Исследования с использованием пероральных доз витаминов группы В, включая В12, показали синергетический эффект с диклофенаком при болях в пояснице. В некоторых исследованиях такая комбинация улучшала функционирование, в то время как в других исследованиях позволяла снизить дозу диклофенака [17, 18].
Диклофенак является одним из наиболее широко используемых НПВП, и был предметом изучения в многочисленных клинических исследованиях при лечении широкого спектра патологических состояний, сопровождающихся болью и воспалением. Диклофенак является наиболее широко назначаемым НПВП во всем мире [19].
Препарат имеет большую доказательную базу своей эффективности, полученную в результате многочисленных клинических исследований. В исследовании M. Geller и соавт. сравнивали восстановление подвижности у пациентов с болью в пояснице при применении диклофенака и диклофенака в сочетании с витаминами группы В. Результаты анализа полученных данных показывают, что комбинированная терапия диклофенаком и витаминами B1, B6 и B12 оказала дополнительное положительное влияние на восстановление подвижности, уменьшение боли и функциональное восстановление у пациентов с болью в пояснице [17].
На Российском рынке существуют препараты, включающие в себя диклофенак и витамины группы В, – Нейродикловит (одна капсула содержит: диклофенак натрия – 50,00 мг, тиамина гидрохлорид – 50,00 мг, пиридоксина гидрохлорид – 50,00 мг, цианокобаламин – 0,25 мг). Назначают его по 1 капсуле внутрь во время еды, не разжевывая и запивая обильно жидкостью 
3 раза в день в период обострения, в качестве поддерживающей дозы – по 1 капсуле 1–2 раза в сутки, при этом длительность терапии зависит от характера и тяжести заболевания.
Впервые витамин В12 был выделен как цианокобаламин, и почти сразу стали известны его обезболивающий и другие многочисленные физиологические эффекты, многие из которых связаны с функционированием нервной системы. Витамин В12 играет важную роль в функционировании нервной системы. На животных моделях было показано, что B12 помогает регенерировать нервы, вызывая рост аксонов и дифференцировку клеток Шванна, что улучшает функциональное восстановление при трудно поддающихся лечению повреждениях нервов от сдавления [20]. К тому же B12 активирует нейротрофический фактор мозга и увеличивает скорость нервной проводимости, которая может частично отражать процесс регенерации [21].
Обезболивающий и противовоспалительный эффекты витамина В12 предполагают несколько механизмов. Один из потенциальных механизмов такого действия витамина B12 можно объяснить его взаимодействием с процессом синтеза простагландинов, в том числе ферментов циклооксигеназы (ЦОГ). Доказательств прямого влияния витамина В12 на ЦОГ у животных недостаточно. Однако у крыс с индуцированным колитом (декстраном сульфата натрия) показано, что метил-дефицитарная диета, исключающая витамин B12, фолаты и холин, вызвала значительное повышение уровня ЦОГ-2 в кишечнике после экспозиции декстрана сульфата натрия. Поэтому вполне возможно, что витамин B12 может быть одним из факторов, который помогает поддерживать уровень ЦОГ-2 во время воспалительных процессов [22].
В другом исследовании [23], проведенном на крысах, у которых орофациальная боль, вызванная инъекцией формалина в верхнюю губу, вызывала две различные фазы боли, вторая из которых опосредована ферментами ЦОГ. НПВП, которые действуют путем ингибирования ферментов ЦОГ, в основном уменьшают вторую фазу орофациальной боли после инъекций формалина [24]. Интересно, что витамин B12 также значительно уменьшает вторую фазу боли, вызванную формалином, что предполагает аналогичное взаимодействие с ферментными системами ЦОГ.
В исследованиях на мышах с использованием горячей пластины, помещенной на область живота, было показано легкое и среднее уменьшение боли, в ответ на введение витамина B12. Тестирование боли в ответ на помещение горячей пластины на брюшную стенку мышей включает центральные механизмы ЦОГ, в то время как сокращение мышц живота измеряет периферические эффекты ЦОГ, что указывает на то, что витамин В12 может обладать как центральными, так и периферическими ЦОГ-ингибирующими свойствами [25].
В рандомизированном плацебо-контролируемом двойном слепом исследовании инъекционный витамин B12 в виде 1000 мкг цианокобаламина (с небольшим количеством фосфолипидов) вводился внутримышечно один раз в день в течение 2 нед пациентам с болью в пояснице. Как активное, так и плацебо-лечение привело к уменьшению боли. Тем не менее активное лечение провело к значительному снижению боли, при этом показатели боли снижались на 87%. Опросник по утрате трудоспособности в группе, получающей витамин В12, также продемонстрировал значительное снижение показателей (на 82%). Авторы делают вывод, что, несмотря на то что цианокобаламин обычно относят к неэффективной форме лечения, он обеспечивает довольно быстрое облегчение при хронической боли в пояснице, возможно, связанное также со снижением выраженности воспаления [26].
Тиамин (Витамин В1) – это витамин с различными важными физиологическими функциями. Его противоболевые свойства давно используют в клинической практике при невропатической боли. Исследования с применением витамина B1 показали потенциирующее действие антиноцицептивного и противовоспалительного эффектов НПВП и глюкокортикостероидов [27, 28].
Все три дозы тиамина (50, 100 и 125 мг/кг) показали значительный анальгетический эффект у мышей без лигирования, только при применении теста горячей пластины и при невропатической боли у лигированных животных (после перевязки седалищного нерва). Увеличение дозы тиамина коррелировало с более выраженным и стойким эффектом. Был показан также острый противовоспалительный эффект тиамина. Однако действие тиамина было менее выраженным, чем у диклофенака. Авторы делают вывод, что тиамин обладает анальгетической активностью, а также значительным противовоспалительным действием, что подтверждает целесообразность его клинического применения для контроля боли и уменьшения воспаления [29].
Совместное применение витаминов В1 и В6 проявляется потенцированием действия друг друга, проявляющееся в положительном влиянии на нервную, нервно-мышечную и сердечно-сосудистую системы [30–32].
Сочетание тиамина, пиридоксина и витамина В12 определяет клинические эффекты, в основе которых лежат следующие механизмы:
• влияние на энергетический и углеводный обмен (тиамин в первую очередь регулирует расщепление глюкозы и участвует в качестве кофермента в окислительных процессах, регулирует протекание пентозофосфатного цикла и синтез нуклеиновых кислот, повышает утилизацию глюкозы тканями);
• влияние на белковый обмен и синтез биогенных аминов и нейротрансмиттеров (фосфорилированная форма витамина В6 – пиридоксаль-5’-фосфат – кофермент этих реакций);
• одновременное применение высоких доз витаминов группы В способствует регенерации поврежденных нервов (тиамин посредством усиления энергообеспечения в форме аденозинтрифосфорной кислоты поддерживает аксоплазматический транспорт, пиридоксин участвует в синтезе транспортных белков, а цианокобаламин обеспечивает доставку жирных кислот для клеточных мембран и миелиновой оболочки) [33].

Клинический пример

Пациентка, 35 лет, офисный работник. Заболела остро, когда в жаркий день просидела несколько часов под кондиционером. Вечером того же дня появилась острая боль в шее, с ограничением подвижности в шейном отделе позвоночника (не могла повернуть шею вправо). Подобный приступ впервые в жизни. 
В тот же день была стрессовая ситуация на работе. Из хронических заболеваний: редкое повышение артериального давления до 130/90 около 2–3 лет, снижение толерантности к глюкозе около 3 лет. В соматическом статусе: повышенная масса тела (индекс массы тела – 30), в остальном без особенностей. 
В неврологическом статусе: резкое ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника, болезненность при пальпации мышц шеи, больше слева, в остальном без особенностей.
Рекомендовано: препарат Нейродикловит по 1 капсуле 3 раза в день 3–4 дня, далее после стихания боли по 1 капсуле 2 раза в день до 7–10 дней.
После проведенного лечения в течение 8 дней боль стихла, восстановилась подвижность в шейном отделе позвоночника.
Особенностью этого клинического случая является то, что первичное обращение к врачу неврологу не дало результата в лечении. Врач назначил пациентке одновременно: Вольтарен в свечах по 50 мг 2 раза в день, 14 дней, Ксефокам по 8 мг по 1 таблетке 2 раза в день 5 дней, Аэртал по 100 мг, по 1 таблетке 2 раза в день 10 дней, внутривенно капельно дексаметазон по 12 мг и Баралгин по 10,0 мл. Такое назначение напугало пациентку, что оправдано, так как назначение нескольких НПВП увеличивает шансы развития нежелательных явлений при отсутствии значимого увеличения обезболивающего и противовоспалительных эффектов. Пациентка обратилась к другому врачу, где был назначен только Нейродикловит, который в течение 8 дней избавил ее от боли и ограничения подвижности в шейном отделе позвоночника.
Таким образом, заболевания ОДА широко распространены и требуют быстрого обезболивания и снятия воспаления, для чего в арсенале врача есть НПВП и нейротропные витамины группы В. Нейродикловит – один из возможных вариантов такого сочетания в одной капсуле.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Информация об авторах / Information about the authors

Беляев Антон Андреевич – мл. науч. сотр. отд-ния неотложной сосудистой хирургии, ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского». ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7186-870X
Anton A. Beliaev – Res. Assist., Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7186-870X

Котова Ольга Владимировна – канд. мед. наук, врач-невролог, вице-президент АНО «МО “Стресс под контролем”», ФНМО Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН. E-mail: ol_kotova@mail.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3908-0381
Olga V. Kotova – Cand. Sci. (Med.), International Society “Stress under Control”, People’s Friendship University of Russia. E-mail: ol_kotova@mail.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3908-0381

Акарачкова Елена Сергеевна – д-р мед. наук, врач-невролог, президент АНО «МО "Стресс под контролем"». ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7629-3773
Elena S. Akarachkova – D. Sci. (Med.), International Society “Stress under Control”. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7629-3773

Статья поступила в редакцию / The article received: 12.10.2020
Статья принята к печати / The article approved for publication: 07.11.2020