Клинический разбор в акушерстве, гинекологии и репродуктологии №02 2021

Vulvar lichen simplex chronicus: from diagnosis to treatment 

Irina S. Zadorozhnaya1, Nadezhda I. Chernova2
1 Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia;
2 Moscow Research and Practical Center for Dermatovenerology and Cosmetology, Moscow, Russia
d.ipetrova@mail.ru

Abstract
Lichen simplex chronicus (LSC) of the vulva is a chronic pruritic dermatosis with unknown etiology, prone to recurrence and significantly affecting the quality of life of patients. Despite the rather typical clinical picture in the form of lichenized papules and plaques, the diagnosis can be difficult and take a period from several months to several years from the moment of the patient's first visit to a dermatovenerologist or gynecologist. The latter contributes to the chronicity of the pathological process, creates difficulties in treatment, and can also lead to sexual and psychoemotional disorders in patients up to suicidal thoughts. In this case, we present a 32-year-old female patient with a diagnosis of vulvar LSC, who was followed up with an erroneous diagnosis of vulvar scleroderma for five years, receiving ineffective treatment, which led to neurotic disorders and sexual dysfunction. After establishing the correct diagnosis and conducting therapy according to the European guidelines for the management of patients with LSC in the anogenital area with additional local application of platelet autoplasma, a stable remission of dermatosis and an improvement in the patient's quality of life were achieved.
Key words: lichen simplex chronicus, treatment, platelet-rich plasma.
For citation: Zadorozhnaya I.S., Chernova N.I. Vulvar lichen simplex chronicus: from diagnosis to treatment. Clinical case discussion in obstetrics, gynecology and reproductive medicine. 2021; 2: 42–45. DOI: 10.47407/kragr2021.1.2.00016

Актуальность
Простой хронический лишай (ПХЛ) аногенитальной области является одним из часто встречаемых хронических дерматозов вульвы, сопровождающийся выраженным зудом, клинически проявляющийся участками лихенизации кожи вследствие расчесов и трения, при котором формируется порочный круг «расчесывание – зуд» [1]. 
На сегодняшний день этиология заболевания до конца не изучена. Однако выделяют первичный (или идиопатический) ПХЛ, который возникает на первично неизмененной коже, как правило, при наличии атопии. И вторичный, который возникает на фоне предшествующих аллергических или инфекционных изменений кожи или других дерматозов вульвы (псориаза, склероатрофического лихена, красного плоского лишая) [1, 2].
Постановка диагноза в большинстве случаев основывается на данных клинической картины. Однако, несмотря на типичную объективную симптоматику в виде лихенизированных папул и бляшек, существует ряд заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать ПХЛ вульвы, в частности с аллергическим вульвовагинитом, склероатрофическим лихеном, псориазом, красным плоским лишаем, и в отдельных случаях требуется проведение гистологического исследования биоптатов кожи.
Согласно Европейским рекомендациям по ведению больных с заболеваниями вульвы при ПХЛ аногенитальной области в качестве 1-й линии терапии рекомендовано применение топических глюкокортикостероидов (ГКС) высокой и средней силы, в качестве альтернативы – топические ингибиторы кальциневрина (такролимус, пимекролимус). Важным звеном в лечении является разрыв цикла «зуд – расчесывание». 
С этой целью рекомендованы седативные антигистаминные препараты, антидепрессанты или нейролептики, использование которых имеет свои как достоинства, так и недостатки. Немаловажная роль в лечении и поддержании ремиссии ПХЛ принадлежит базовому уходу, который в области вульвы и влагалища включает мягкое очищение нейтральными или с кислым рН средствами, ограничение использования средств, которые могут усилить зуд (влажные салфетки, гигиенические и ежедневные прокладки, грубые ткани), использование преимущественно гипоаллергенных средств и обязательно увлажнение пораженной области с использованием эмолиентов [3]. 
Несмотря на видимый прогресс последних лет, лечение дерматозов вульвы остается непростой задачей. Поиск новых методов воздействия, с целью уменьшить длительность и кратность применения сильнодействующих топических ГКС, достичь стойкой ремиссии, является актуальным. В работах отечественных и зарубежных исследователей рассматривается использование аутологичной плазмы, богатой тромбоцитами (platelet-rich plasma – PRP) [4–8]. PRP представляет собой аутологичный препарат с высокой концентрацией тромбоцитов в плазме, превышающий концентрацию в цельной крови в 3–5 раз. Введение тромбоцитарной аутоплазмы позволяет уменьшить воспаление, повысить местный иммунитет, улучшить микроциркуляцию и метаболизм, усилить питание и кислородный обмен, что, соответственно, может способствовать достижению ремиссии заболевания.

Клинический случай
Пациентка Н., 32 лет, обратилась с жалобами на выраженный зуд в области больших половых губ, усиливающийся ночью, при физических упражнениях и эмоциональных переживаниях, апатию, повышенную тревожность.
Анамнез заболевания: считает себя больной в течение 5 лет, когда впервые появился зуд в области кожи больших половых губ, больше справа. Пациентка была консультирована врачом гинекологом и дерматовенерологом, поставлен диагноз – локализованная склеродермия. Получала неоднократные курсы системными препаратами: антибиотики пенициллинового ряда, короткие курсы преднизолона, сосудистые, антифиброзные препараты с незначительным терапевтическим эффектом, ремиссия отсутствовала, сохранялся выраженный зуд. Аллергический анамнез не отягощен. 
При объективном осмотре на коже больших половых губ, больше справа визуализировались лихенизированные бляшки с четкими границами, экскориации и гиперпигментация в области высыпаний (рис. 1).
На основании данных клинической картины поставлен диагноз – простой хронический лишай. Для верификации диагноза проведено гистологическое исследование биоптата кожи, которое показало характерное для ПХЛ наличие акантоза эпителия и воспалительной инфильтрации поверхностного слоя дермы.
С целью исключения вульвовагинального кандидоза, микоза крупных складок, бактериальной инфекции, которые нередко сопутствуют генитальным дерматозам и поддерживают зуд, было проведено микроскопическое и культуральное исследования; определение уровня IgE, ферритина, лоскутные тесты для выявления контактной гиперчувствительности.
ПХЛ оказывает значимое влияние на качество жизни и для ее оценки у данной пациентки использовали опросник – Дерматологический индекс качества жизни (Dermatology Life Quality Index, DLQI), а для оценки интенсивности зуда – визуальную аналоговую шкалу (VAS), что помогало отслеживать субъективную симптоматику в результате лечения. 
На момент обращения зуд в области гениталий больная оценивала на 9 баллов из 10 (VAS), DLQI оценивался в 19 баллов, что соответствовало сильному влиянию заболевания на качество жизни. Больная избегала половых контактов, зуд после которых также усиливался, а возникающий эпизодически нестерпимый зуд приводил в состояние отчаяния.
В результате обследования при культуральном исследовании был получен рост Candida albicans и Staphylococcus aureus. Согласно руководству по ведению больных с ПХЛ аногенитальной области, осложненным кандидозом и бактериальной инфекцией, на первом этапе был назначен топический комбинированный ГКС, в состав которого входили мометазона фуроат, гентамицина сульфат и эконазола нитрат в виде крема 2 раза в день в течение 14 дней, затем был назначен клобетазола пропионат мазь 2 раза в день 14 дней. 
На фоне проводимой терапии больной было рекомендовано применение аптечных средств интимной гигиены: средства для мытья с нейтральными или кислым рН, увлажняющего крема, а также ношение шелкового белья.
На контрольном осмотре через 1 мес отмечалась положительная динамика объективных и субъективных симптомов: бляшки в области больших половых губ уменьшились, инфильтрация регрессировала (рис. 2). Значимое уменьшение зуда больная отмечала уже через неделю терапии. Через 4 нед зуд по VAS cоставил 2 балла, DLQI – 4 балла.
В течение последующего месяца 0,05% клобетазола пропионат мазь применялся по интерметтирующей схеме 2 раза в неделю, средства интимной гигиены – 
2 раза в день. На контрольном визите через 2 мес от начала терапии жалоб на зуд не было (VAS – 0 и DLQI – 
1 балл). Однако сохранялась поствоспалительная гипопигментация и незначительная сухость, которые больную не устраивали (рис. 3). В связи с чем было проведено 2 курса PRP с использованием комбинации микропапульной и микротуннельной техник введения 
с интервалом в 20 дней, что привело к дополнительному увлажнению, полному разрешению гипопигментации и удлинению ремиссии дерматоза на срок наблюдения 9 мес (рис. 4, 5).

Заключение
Представленный клинический случай демонстрирует, во-первых, необходимость пересмотра клинического диагноза при отсутствии эффективности проводимой терапии и проведении гистологического исследования. Во-вторых, показывает высокую клиническую эффективность стандартной топической терапии ПХЛ вульвы при условии устранения провоцирующих факторов (в данном случае кандидозного вульвовагинита), увлажнении и соблюдении принципов базового ухода пораженной области вульвы. В-третьих, местное применение тромбоцитарной аутоплазмы в комплексе со стандартным лечением способствовало удлинению ремиссии у данной больной, что требует проведения дальнейших проспективных исследований.


Информация об авторах / Information about the authors

Задорожная Ирина Сергеевна – канд. мед. наук, ассистент каф. кожных и венерических болезней, ФГБОУ ВО «МГМСУ 
им. А.И. Евдокимова». E-mail: d.ipetrova@mail.ru; ORCID: 0000-0001-7291-3149
Irina S. Zadorozhnaya – Cand. Sci. (Med.), Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry. E-mail: d.ipetrova@mail.ru; ORCID: 0000-0001-7291-3149

Чернова Надежда Ивановна – д-р мед. наук, главный научный сотрудник, ГБУЗ МНПЦДК ДЗМ. E-mail: d.chernova@mail.ru; 
ORCID: 0000-0002-8578-8495
Nadezhda I. Chernova – D. Sci. (Med.), Moscow Research and Practical Center for Dermatovenerology and Cosmetology. 
E-mail: d.chernova@mail.ru; ORCID: 0000-0002-8578-8495

Статья поступила в редакцию / The article received: 01.08.2021
Статья принята к печати / The article approved for publication: 19.08.2021

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.