Клинический разбор в акушерстве, гинекологии и репродуктологии №03 2021

The problem of cervical insufficiency in the modern world 

Madina I. Agaeva¹, Zoya A. Agaeva2
zoya466@mail.ru

Abstract
The problem of premature birth and late pregnancy loss is one of the main problems in modern obstetrics, causing a high frequency of perinatal and neonatal losses. The main and most common cause of late termination of pregnancy, early and very early preterm birth is isthmic-cervical insufficiency. Despite the dire consequences of this condition, current trends in the management of ischemic-cervical insufficiency make it possible to prolong pregnancy, if not to full-term, then until the fetus reaches viability.
Key words: premature birth, miscarriage, ischemic-cervical insufficiency, pregnancy.
For citation: Agaeva M.I., Agaeva Z.A. The problem of cervical insufficiency in the modern world. Clinical analysis in obstetrics, gynecology and reproductology. 2021; 3: 13–16. DOI: 10.47407/kragr2021.1.3.000018

Актуальность
Несмотря на значительные достижения современного акушерства и гинекологии, частота невынашивания беременности и преждевременных родов остается высокой. Одной из самых распространенных причин поздних выкидышей и преждевременных родов является истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) [1]. 
Под термином ИЦН следует понимать нарушение запирательной функции шейки матки (ШМ), характеризующееся бессимптомным укорочением длины ШМ менее 25 мм и/или дилатацией цервикального канала более 10 мм на всем протяжении, ранее 37 нед гестации [1]. Несостоятельность ШМ создает благоприятные условия для восходящей интраамниональной инфекции с последующим преждевременным разрывом плодных оболочек (ПРПО) [1, 2]. В общей популяции частота истинной ИЦН достигает 1%, однако в структуре прерываний беременности во II триместре на долю ИЦН, по данным различных авторов, приходится от 14,4 до 42% [2–4]. В III триместре ИЦН имеет место в каждом 3-м случае преждевременных родов (ПР) [2, 4]. 
В структуре этиологических факторов возникновения ИЦН имеют место как анатомические дефекты ШМ, так и функциональные нарушения. Ведущей причиной развития ИЦН является нарушение синтеза коллагена, который составляет основную массу ткани ШМ [1, 2, 5]. К факторам риска развития ИЦН относят гиперандрогению (в т.ч. неклассическую форму врожденной дисфункции коры надпочечников и синдром поликистозных яичников), недостаточность прогестерона, редкие формы генитального инфантилизма, врожденные пороки развития матки, приобретенные деформации ШМ, генетическую предрасположенность (полиморфизм гена коллагена I), синдромы дисплазии соединительной ткани, дисбиоз половых путей и инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовых органов [2–4, 6]. 

Диагностика ИЦН
Диагностика ИЦН имеет ряд особенностей, в настоящее время нет ни одного достоверного диагностического метода идентификации ИЦН вне беременности. Косвенными факторами риска ИЦН вне беременности являются данные анамнеза о проведении ампутации и высокой конизации ШМ, частых внутриматочных вмешательствах, перенесенных потерях беременности во II триместре гестации, очень ранних и ранних ПР, а также наличии рубцовой деформации ШМ [1, 2, 6].
Согласно зарубежным и отечественным клиническим рекомендациям, золотым стандартом диагностики ИЦН является трансвагинальная ультразвуковая (УЗ) цервикометрия [2, 3, 6]. УЗ-критерии постановки диагноза ИЦН – укорочение длины сомкнутой части ШМ менее 25 мм и/или дилатация цервикального канала более 10 мм на всем протяжении. Большинство специалистов УЗ-диагностики описывают воронкообразное расширение внутреннего зева с пролабированием плодного пузыря и выделяют – V-, U- и Y-образное расширение внутреннего зева, при этом наибольшей прогностической значимостью для ПР обладает именно длина сомкнутой части ШМ [1, 2, 3, 7]. Длина ШМ 2,5 см и менее до 20 нед гестации ассоциирована с 6-кратным увеличением риска ПР в сравнении с таковым в популяции [8]. 
Наиболее критическими сроками для развития ИЦН является промежуток между 14 и 20-й неделями гестации. Пациенткам с ИЦН, а также беременным группы высокого риска рекомендована динамическая УЗ-цервикометрия 1 раз в 7–14 дней в период с 16 до 24 недель [2, 4, 6, 9]. Согласно рекомендациям большинства профессиональных сообществ, всем беременным показано проведение рутинной трансвагинальной цервикометрии в ходе 2-го УЗ-скрининга для своевременного формирования групп риска и оптимизации тактики ведения [2, 9]. Метод трансвагинальной УЗ-цервикометрии в диагностике ИЦН обладает 100% чувствительностью и 80% специфичностью, однако информативность метода ограничена в сроки до 16 и после 30 нед гестации [10]. При этом в прогнозировании ПР трансвагинальная эхография обладает чувствительностью 35–40%. Согласно данным литературы, для более точного прогнозирования ПР рекомендовано сочетание УЗ-цервикометрии и теста на фетальный фибронектин, отрицательный результат теста свидетельствует о низком риске ПР в ближайшие 7–14 дней, при этом есть вероятность ложноположительных результатов [11]. 

Тактика ведения беременных с ИЦН
Вопросы терапии ИЦН порождают большое количество дискуссий, при этом существует только 3 метода коррекции ИЦН с доказанной эффективностью: использование вагинального микронизированного прогестерона, хирургический серкляж и акушерский пессарий [2, 9]. Определение тактики ведения в большинстве случаев зависит от срока беременности и анамнеза. Данные последних метаанализов продемонстрировали высокую эффективность микронизированного прогестерона в сравнении с пессарием и хирургическим серкляжем [12]. Пациенткам с диагностированной ИЦН при неотягощенном анамнезе показано интравагинальное введение микронизированного прогестерона в суточной дозировке 200 мг до достижения срока гестации 34 нед [2, 9, 11].
При неэффективности микронизированного прогестерона, а также у пациенток с ИЦН и наличием в анамнезе 2 и более поздних абортов и/или ПР для снижения риска последних может быть использован хирургический серкляж. Мнение разных авторов об эффективности данного метода неоднозначно, оптимальные сроки проведения составляют 14–24 нед, в редких случаях может применяется до 26 нед гестации [2, 9]. Удаление серкляжа производят в период с 36 до 38 нед [1, 2, 8]. Хирургическая техника коррекции ИЦН путем наложения швов на ШМ вагинальным доступом ассоциирована с высоким риском ПРПО, хориоамнионита и неэффективна при многоплодной беременности [1, 2, 9, 11].
При выраженной ИЦН, обусловленной потерей большого объема ткани ШМ вследствие ампутации или конизации ШМ, может быть использован трансабдоминальный серкляж с применением лапароскопического или лапаротомного доступа [3, 8, 9]. Трансабдоминальный серкляж проводят на этапе прегравидарной подготовки либо до 14-й недели настоящей беременности [1, 10]. Техника трансабдоминального наложения швов на ШМ ассоциирована с большим количеством осложнений в сравнении с вагинальным доступом и используется относительно редко [3, 4, 12]. 
У пациенток с ИЦН при многоплодной беременности, отсутствии эффекта от препаратов прогестерона и наличии противопоказаний к серкляжу возможно использование разгружающего акушерского пессария. Результаты рандомизированных клинических исследований демонстрируют положительное влияние акушерского пессария на уменьшение частоты ПР на фоне беременности двойней [1, 2, 10, 11].

Клинический случай
Пациентка А., 31 год, по профессии врач акушер-гинеколог, в июне 2021 г. обратилась к гинекологу с результатами ультразвукового исследования (УЗИ): в полости матки один плод в головном предлежании, сердцебиение «+», ритм правильный. Пороки развития плода на момент исследования не выявлены. Плацента по передней стенке, нижний край выше внутреннего зева на 50 мм. Толщина 18 мм. Степень зрелости 0. ШМ длиной 21 мм. Внутренний зев расширен до 4 мм. Цервикальный канал сомкнут. Заключение: беременность 17 нед. ИЦН. 
Жалобы: на момент осмотра жалоб не предъявляет. Анамнез заболевания: настоящая беременность 2-я, самопроизвольная, 1-я беременность отягощена ИЦН, с целью терапии принимала микронизированный прогестерон вагинально, в суточной дозировке 200 мг, беременность завершилась срочными самопроизвольными родами в 2020г.
В 9 нед настоящей беременности с жалобами на тянущие боли внизу живота и кровяные выделения из половых путей в умеренном объеме госпитализирована в отделение гинекологии ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского». При поступлении по результатам УЗИ выявлена прогрессирующая маточная беременность, ретрохориальная гематома в стадии частичной организации. Пациентке проводилась терапия, направленная на пролонгирование беременности: транексамовая кислота 1000 мг внутривенно, капельно 1 раз в день – 3 дня, с последующим переходом на таблетированные формы в суточной дозировке 2000 мг – 5 дней, дидрогестерон – 40 мг однократно, далее по 10 мг каждые 8 ч – 5 дней. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии, с улучшением. 
После выписки женскую консультацию посещала нерегулярно. По результатам 1-го скрининга патологии не выявлено. С 15 нед настоящей беременности самостоятельно проходит УЗ-цервикометрию, со слов, за 2 нед до настоящего приема длина ШМ составила 28 мм, внутренний зев не расширен, цервикальный канал сомкнут. С 15 нед принимает микронизированный прогестерон интравагинально, настоящая явка связана с укорочением длины ШМ на фоне проводимой терапии.
Анамнез жизни: по данным опроса, семейный анамнез, аллергоанамнез, наследственность не отягощены. Из перенесенных заболеваний – ветряная оспа в детстве, с 25 лет варикозное расширение вен нижних конечностей. Операции, травмы, гемотрансфузии, вредные привычки, инфекции, передаваемые половым путем, отрицает.
Менархе с 12 лет. Менструации регулярные, умеренно болезненные, необильные. Последняя нормальная менструация 18.02.2021. Беременность 2-я, роды 1-е в 2020 г. – девочка, вес 3500 г, рост 52 см, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. 
Объективный статус: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, нормостеническое телосложение, ИМТ – 26,6, кожные покровы обычной окраски, частота сердечных сокращений 82 в минуту, артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Молочные железы мягкие, безболезненные при пальпации. Живот увеличен соответственно сроку гестации, мягкий, безболезненный во всех отделах. Физиологические отправления не нарушены.
Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Осмотр в зеркалах: стенки влагалища обычной окраски, ШМ цилиндрической формы, наружный зев – щелевидный, с циркулярной эктопией. Пальцевое исследование ШМ не проводилось. Выделения слизистые, обильные.
Выставлен диагноз: беременность 17 нед. ИЦН. Пациентка госпитализирована в Центр планирования семьи и репродукции для коррекции ИЦН. 
В условиях стационара пациентке проведено дополнительное клинико-лабораторное обследование, по результатам которого выявлено наличие микробной обсемененности влагалища Enterococcus faecalis 
10×5 КОЕ/г, Escherichia coli 10×3 КОЕ/г. Результаты микроскопии мазка на флору соответствуют норме – единичные лейкоциты в поле зрения, эпителий в скудном количестве, микрофлора смешанная с преобладанием палочковой. Результаты клинического и биохимического анализа крови, общего анализа мочи в пределах референсных значений.
Назначена терапия: 25% раствор сульфата магния 1000 мг внутривенно, капельно 1 раз в день – 4 дня, микронизированный прогестерон интравагинально в суточной дозировке 200 мг, санация влагалища с использованием суппозиториев с повидоном йода 200 мг, однократно, на ночь, 7 дней. Самостоятельно начала прием ампициллина в форме тригидрата перорально в суточной дозировке 1000 мг, курс лечения 7 дней.
На фоне проводимой терапии в условиях стационара проведено УЗИ: в полости матки один плод в неустойчивом положении, сердцебиение «+», ритм правильный. Плацента по передней стенке, нижний край выше внутреннего зева на 50 мм. Толщина 17 мм. Степень зрелости 0. ШМ длиной 19 мм. Внутренний зев расширен до 4 мм. Цервикальный канал сомкнут. Заключение: беременность 17–18 нед. ИЦН. 
Учитывая отрицательную динамику на фоне проводимого лечения, результаты микробиологического исследования отделяемого влагалища, отсутствие отягощенного анамнеза, коррекция ИЦН проведена путем установки разгружающего акушерского пессария на фоне проводимой терапии. Пессарий марки Dr. Arabin самостоятельно приобретен беременной, установлен в условиях стационара, без технических сложностей. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. После выписки продолжалось интравагинальное введение микронизированного прогестерона, с целью санации влагалища использовались суппозитории с хлоргексидином 2 раза в неделю.
В 20 нед беременности пациентка перенесла новую коронавирусную инфекцию SARS-CoV-2 в легкой форме, терапия проводилась на дому: интерферон 2-b спрей – интраназально, при подъеме температуры – парацетамол 500 мг, внутрь.
Второе скрининговое УЗИ плода проведено в 22 нед гестации: в полости матки один плод в головном предлежании, сердцебиение «+», ритм правильный. Пороки развития плода на момент исследования не выявлены. Плацента по передней стенке, локализация без особенностей. Толщина 25 мм. Степень зрелости 0. ШМ длиной 23 мм. Внутренний зев закрыт. В области ШМ акустическая тень – акушерский пессарий. Цервикальный канал сомкнут. Заключение: беременность 22–23 нед. Коррекция ИЦН акушерским пессарием. 
На момент написания данной статьи срок гестации составлял 33–34 нед, результаты клинико-лабораторных обследований, проведенных амбулаторно, варьировали в пределах нормативных значений. Согласно плану дальнейшего ведения, беременной рекомендованы отмена препаратов микронизированного прогестерона после 34 нед, кардиотокографическое мониторирование состояния плода, УЗИ плода с оценкой маточно-плацентарного кровотока в 34 нед.

Заключение
Таким образом, ИЦН является значимым фактором риска поздних репродуктивных и перинатальных потерь. В настоящее время накоплен большой опыт ведения беременности, отягощенной ИЦН, способствующий как профилактике ПР, так и пролонгированию беременности до достижения плодом сроков жизнеспособности. Тактика коррекции ИЦН должна подбираться индивидуально с учетом показаний и противопоказаний, основываться на тщательном сборе анамнеза с формированием групп высокого риска. 
 
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Статья поступила в редакцию / The article received: 03.10.2021
Статья принята к печати / The article approved for publication: 29.10.2021