Клинический разбор в акушерстве, гинекологии и репродуктологии №03 2021

Features of dental care for pregnant women 
lutskaja@mail.ru

Abstract
In accordance with the purpose of the study, the assessment of the dental status of women during pregnancy was carried out and recommendations on the timing of dispensary follow-up were developed. A dental examination was performed on 270 pregnant women aged 19 to 32 years, who were divided into groups depending on the state of health, the course of pregnancy, the gestation period and the goals of the study. A high prevalence and intensity of damage to the teeth and periodontal tissues in pregnant women has been established. The lowest caries resistance occurred at 8–10 and 32–34 weeks of pregnancy. During these periods, it is recommended to visit a dentist for examination, diagnosis, motivation, training in oral care methods, development of a prevention and treatment plan. During these periods, metabolic therapy (vitamin E) should be used in consultation with an obstetrician-gynecologist according to indications. These measures make it possible to obtain a reduction in the growth of caries by 52–60%. The combined effect of anti-inflammatory drugs and proper individual oral hygiene can reduce the intensity of inflammation in the periodontal. Planned medical procedures should be carried out no earlier than 14 weeks of pregnancy and up to 32 weeks, taking into account critical periods.
Key words: dental status of pregnant women, medical examination of pregnant women at the dentist.
For citation: Lutskaya I.K. Features of dental care for pregnant women. Clinical analysis in obstetrics, gynecology and reproductology. 2021; 3: 17–21. DOI: 10.47407/kragr2021.1.3.000019

Беременные пациентки на стоматологическом приеме представляют особую группу риска, что связано с определенными физиологическими изменениями в организме женщины. В соответствии с этим изучаются сроки и факторы повышенного риска возникновения и прогрессирования заболеваний пародонта и кариеса зубов у беременных [1]. Наибольшая выраженность воспалительных явлений в тканях пародонта встречается во II триместре беременности, а критическое нарастание кариесогенной ситуации в ротовой полости – в III триместре. Это определяет оптимальные сроки стоматологических осмотров в течение беременности и послеродового периода и позволяет проводить санацию полости рта женщины без угрозы для нее и ребенка [2].
По данным ряда авторов, при физиологическом течении беременности распространенность кариеса зубов составляет более 90%, гингивиты наблюдаются при нормальном течении уже на 2–3-ем месяце беременности в 81–98% случаев [3].
Состояние здоровья беременной оказывает влияние на процессы минерализации эмали и дентина, поэтому превентивные мероприятия у женщины являются антенатальной профилактикой кариеса зубов будущего ребенка.
Профилактика основных стоматологических заболеваний и санация полости рта беременных женщин имеет большое значение и предусматривает улучшение качественного состава микрофлоры полости рта, которое достигается комплексом лечебных и профилактических мероприятий.
Факторы, способствующие развитию 
кариеса и болезней пародонта:
• Гормональные изменения в организме женщины, стресс и эмоциональное напряжение приводят к нарушению состава слюны, в результате чего снижаются ее защитные свойства [4, 5].
• Плохая гигиена полости рта, рвотные массы при токсикозе способствуют деминерализации зуба. 
• Несбалансированное питание приводит к недостатку микроэлементов, значительному снижению кальция и фтора в организме беременной женщины [6].
• Увлечение сладкими, кислыми или мучными продуктами, частые перекусы нарушают кислотно-щелочной баланс.
• Редкие посещения стоматолога, наличие кариеса, его осложнений и заболеваний пародонта до наступления беременности, вредные привычки также являются факторами риска.
Целью исследования было оценить стоматологический статус женщин при беременности и разработать рекомендации по срокам диспансерного наблюдения для проведения основных профилактических и лечебных мероприятий.

Материалы и методы
Нами осмотрены 270 беременных в возрасте от 19 до 32 лет (в среднем 24,1±1,3 года), которые были распределены по группам в зависимости от состояния здоровья, протекания беременности, срока гестации и целей исследования. Группа контроля была сформирована из 90 практически здоровых небеременных нерожавших женщин этого же возраста. 

Кариес беременных
Результаты собственных исследований выявили существенный прирост кариеса у беременных (в среднем 1,4 зуба). 
Прирост интенсивности кариеса снижался в 2 раза у беременных, принимающих витамин Е по показаниям.
Основным отличием кариеса, возникающего во время беременности, является его быстрое развитие. Стадия «мелового пятна» без клинических симптомов протекает очень быстро, часто остается незамеченной (рис. 1). Поэтому беременные обращаются к стоматологу, когда поражение охватывает значительные участки зуба. 
При осложнениях кариеса (пульпит и периодонтит) токсины из очага воспаления всасываются в кровь. Последствия этого процесса весьма неблагоприятны как для женщины, так и для развития плода. Кроме того, зубная боль является травмирующим фактором, приводящим к усиленному выбросу гормонов стресса, что также является неблагоприятным моментом.

Заболевания пародонта
Гингивит при беременности наблюдается практически у большинства женщин и возникает преимущественно в области тех зубов, на которых имеются зубные отложения (зубной налет, зубной камень); рис. 2, 3. Собственными исследованиями установлено, что даже после контролируемого обучения чистки зубов хорошую гигиену полости рта имели 19,4%, удовлетворительную – 25,8%, неудовлетворительную и плохую – 29,0 и 25,8% пациенток соответственно. В 98% случаев выявлялись другие местные причины, сопровождающие воспалительный процесс. 
В качестве общих факторов, способствующих развитию гингивита, рассматривается гиповитаминоз, нарушение обменных процессов и токсикоз, вызванные течением беременности. Гингивит может развиться уже на первом или втором месяце беременности и прогрессировать вплоть до родов. При этом во II и III триместрах воспаление может приобрести хроническое течение.
Гингивит беременных чаще всего поражает десну в области передних зубов и проявляется отеком, нарушением контура десны, покраснением и склонностью к кровоточивости (рис. 4). Реже наблюдается появление ложных десневых карманов. Заболевание связано с высокой концентрацией эстрогенов, прогестерона, простагландинов, которые нарушают кровоснабжение десны, иммунитет в полости рта и, как правило, изменяют состав микрофлоры зубодесневой борозды. При токсикозах 2-й половины беременности поражение тканей пародонта достигает 100% случаев, значительно чаще выявляются тяжелые формы гингивита. Выделяют две формы гипертрофического гингивита: фиброзную и отечную.
Хирургическое удаление разрастания десны во время беременности противопоказано, так как вскоре наступает рецидив.
Отсутствие лечения повышает вероятность перехода гингивита в более тяжелое заболевание – пародонтит. Иногда при беременности наблюдается подвижность зубов, возникающая вследствие воспалительных изменений десны и нарушений костных структур в периодонте. Подвижность зубов уменьшается после родов. 
Стоматологическая профилактика у беременных включает следующие мероприятия.
1. Предварительная санация полости рта. Это не представляет сложности, если беременность была запланирована.
2. Гигиена полости рта. Несмотря на предрасположенность беременных к гингивиту, тщательная гигиена значительно снижает риск развития воспаления и образования твердых зубных отложений. Следует чистить зубы после каждого приема пищи, а также использовать зубную нить для обработки межзубных промежутков. 
3. Профилактика эрозий зубов. Следует проводить профилактику, если есть симптомы токсикоза. Рвотные массы имеют кислую рН, что разрушает эмаль. После рвоты рекомендуется тщательно прополоскать рот минеральной водой со щелочным рН. Очищать зубы при помощи зубной пасты и щетки нужно спустя 30 мин после щелочных полосканий.
4. Правильное питание. Беременная женщина должна соблюдать принципы правильного питания. Не употреблять продукты, содержащие большое количество рафинированного сахара и сладкие напитки, а также не делать частые перекусы.
Увеличение потребности плода в кальции, в том числе для минерализации зубов, компенсируется организмом матери за счет увеличения его всасывания и уменьшения его выведения из организма. Поэтому, беременная женщина должна получать не менее 1000–1500 мг кальция. 
Для усвоения кальция необходимо наличие витамина D, который в организм человека поступает с такими продуктами питания, как растительное масло, желток куриного яйца, печень, атлантические сельди, треска, палтус, скумбрия, угорь, морской окунь.
Витамины группы А, В, Е и С требуются для всего организма. Обычно бывает достаточно препаратов, назначенных пациентке акушером-гинекологом. По показаниям врач-стоматолог может рекомендовать необходимые витамины для локального применения.
Для нормальной работы тканей, окружающих зуб, и самих зубов требуется магний (содержится в крупах, сырах), цинк (морская рыба, яйца, фрукты, овощи), марганец (овес, пшеница, соя, свекла, салат, лук, абрикосы, малина), медь (плавленый сыр, килька, горох, гречневая каша, свекла, лимоны), а также фториды. Значимое количество последних содержится в чае средней «крепости» и морепродуктах.
Регулярный уход за полостью рта особенно важен при беременности. Врач-стоматолог должен обучить женщину стандартному методу чистки зубов или, если это необходимо, специальному методу Басса, который применяется для профилактики гингивита беременных. 
Одной из самых распространенных ошибок является отказ от чистки зубов по причине кровоточивости десен, что ухудшает состояние полости рта и приводит к усугублению воспалительного процесса.
Учитывая комплекс возможных имеющихся проблем в полости рта беременных женщин (риск возникновения кариеса, заболеваний десен, возникновение повышенной чувствительности зубов) при выборе средств следует отдавать предпочтение зубным пастам многофункционального действия. 
Противомикробное, противовоспалительное свойство зубных паст, рекомендуемых для беременных, обеспечивают такие активные ингредиенты как хлоргексидин и компоненты лекарственных трав. Противоотечное действие оказывают солевые зубные пасты.
При наличии кровоточивости десен рекомендуют использовать зубные пасты, содержащие экстракты лечебных растений – ромашки, мелисы, прополиса, мяты, шалфея.
Необходимо обратить внимание на выбор зубной щетки. Она должна быть средней жесткости, с искусственной щетиной. При беременности, без особых на то показаний, нельзя менять зубные щетки на жесткие, это может стать причиной травмы десен.

Лечебные процедуры у беременных
Ввиду физиологических особенностей данного периода у женщин, перед врачом-стоматологом стоит очень важная задача – максимально комфортно и безопасно провести лечение в оптимальном объеме, сведя к минимуму вероятность возникновения рисков для здоровья матери и будущего ребенка.
Выделяют два критических периода, когда не рекомендуется осуществлять плановые стоматологические вмешательства вследствие резкого повышения рефлекторной возбудимости матки: в начале (12–14-я недели) и в конце беременности (последняя неделя до ожидаемых родов).
Наиболее благоприятным временем для проведения лечения является II триместр беременности, а именно с 15 по 22-ю неделю. В этом периоде осуществляют необходимые стоматологические терапевтические и хирургические вмешательства с применением психоэмоциональной коррекции и адекватным обезболиванием.
Факторы стоматологического вмешательства, неблагоприятные для беременной пациентки:
• психоэмоциональный стресс, обусловленный самим визитом к стоматологу, ожиданием боли или ее наличием;
• горизонтальное положение в стоматологическом кресле, особенно на более поздних стадиях беременности; длительность проводимой стоматологической процедуры;
• использование медикаментозных средств в процессе стоматологического лечения (местные анестетики, транквилизаторы, нестероидные противовоспалительные препараты, системное использование антибактериальных средств и др.).
Наиболее неблагоприятный период для стоматологического лечения – это срок с момента оплодотворения и до имплантации оплодотворенной яйцеклетки (примерно 17-е сутки). Этот период характеризуется значительной чувствительностью зародыша к лекарственным препаратам, токсинам, стрессам. При лечении высока вероятность спонтанного аборта.
На 18-е сутки начинается закладка органов и тканей в зародыше. Клинические особенности этого периода (тошнота, рвота, повышенное слюноотделение, изжога, повышенный рвотный рефлекс, частые обмороки) затрудняют выполнение манипуляций. 
Поэтому лечение заболеваний, которые не сопровождаются острыми симптомами воспаления, проводится в безопасные сроки беременности. Исключения могут быть сделаны только для неотложных вмешательств, на фоне острых болей или гнойного воспаления. 
II триместр беременности называют «плодным», так как в это время плод усиленно растет. Риск нежелательного влияния лечения зубов на плод в этом триместре уменьшается, однако необходимо учитывать токсические эффекты лекарственных средств, применяемых в стоматологии (анестезия, антибактериальные и другие препараты).
Врач-стоматолог в этот период проводит профилактику, профессиональную гигиену, а также лечение именно тех зубов, которые имеют высокий риск обострения в III триместре. Если подобного риска нет, то рекомендуется перенести лечение на послеродовый период. Решение об этом должен принимать стоматолог. Если кариозное поражение выявлено на ранних сроках, то его лечение можно отложить до момента рождения малыша либо выполнять малоинвазивные методы, не требующие обширных вмешательств.
В поздние сроки III триместра беременности в полости рта рекомендуется проводить только неотложные вмешательства, поскольку повышенная чувствительность матки к внешним воздействиям может привести к преждевременным родам. Кроме того, беременная испытывает нарастающую усталость, тревогу, что также может осложнить проведение лечебных мероприятий. При этом положение беременной в стоматологическом кресле должно быть «немного на левом боку» под углом 15°, что снизит давление плода на аорту и нижнюю полую вену.
Особенности лечения осложненного кариеса. Определяющим в проведении безопасного и эффективного стоматологического лечения является выбор способа и средства для проведения обезболивания. 
Выбирая анестетик, стоматолог учитывает:
• объем и характер стоматологического вмешательства, которому соответствует препарат с необходимой глубиной и длительностью анестезии;
• наличие у пациентки осложнений беременности, сопутствующей патологии, страха перед лечением, обусловливает назначение дополнительных обследований.
Лечение осложненных форм кариеса (пульпита и периодонтита) планируют в несколько посещений. Пломбирование корневых каналов проводится под контролем визиографа. При наличии противопоказаний к проведению визиографии со стороны акушерско-гинекологической патологии осуществляется отсроченное пломбирование, которое завершается после родов. При наличии осложненных форм, не подлежащих терапевтическому лечению, выполняется удаление с использованием адекватного обезболивания.
Оказание помощи беременным по неотложным стоматологическим состояниям («острой боли») производится на любом сроке с учетом соматического статуса. 
Рентгенологическое обследование. До 20-й недели беременности рентгеновские снимки выполняются лишь в экстренных ситуациях. В качестве альтернативы можно использовать радиовизиографию, которая характеризуется минимальной радиационной нагрузкой. 
Отсутствие рентгеновского снимка в случаях острого воспаления может нанести больший вред здоровью, чем доза облучения (!).
Удаление зубов во время беременности проводится под местной анестезией. Важно дать правильные рекомендации по уходу за лункой удаленного зуба (не полоскать, не греть), чтобы избежать осложнений.
Удаление зубов мудрости представляет определенные трудности и требует дополнительных манипуляций, назначения антибиотиков, противовоспалительных и антигистаминных препаратов. Поэтому данную операцию следует отложить.
Проведение ортопедического лечения во время беременности не противопоказано, но по возможности рекомендуем перенести на послеродовый период.
Особенности лечения гингивита у беременных женщин. Важнейшее значение имеет тщательный уход за зубами – индивидуальная гигиена полости рта.
В комплекс местных консервативных мероприятий входит применение противовоспалительных препаратов и средств для снижения степени проницаемости сосудов. Врачом-гинекологом дополнительно рекомендуется комплекс витаминов, антиоксидантов.
Физиотерапия назначается во II триместре беременности строго по показаниям.
С целью уменьшения воспалительного процесса дома рекомендуют использовать для полосканий настои лекарственных трав 2 раза в день после чистки зубов. 
К растениям с противовоспалительным эффектом относятся: ромашка, календула, шалфей, кора дуба, эвкалипт круглый.
Особенности применения лекарственных препаратов при стоматологических вмешательствах предусматривают минимизацию риска возникновения осложнений. В тех случаях, когда адекватное стоматологическое лечение требует назначения антибактериальных, противовоспалительных, противогрибковых, антигистаминных и других препаратов, последние должны применяться по согласованию с акушером-гинекологом.

Заключение
Наблюдение женщины в течение всего периода беременности позволяет врачу-стоматологу проводить комплекс психологических, профилактических и лечебных мероприятий для сохранения здоровья зубов и тканей пародонта. Визиты беременной женщины к врачу-стоматологу являются положительным моментом для формирования мотивации будущей мамы к профилактике стоматологических заболеваний у ребенка.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The author declares that there is not conflict of interests.

Луцкая Ирина Константиновна – проф., д-р мед. наук, проф. каф. терапевтической стоматологии, ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования» (БелМАПО). E-mail: lutskaja@mail.ru
Irina K. Lutskaya – Full Prof., D. Sci. (Med.), Belarusian medical academy of postgraduate education. E-mail: lutskaja@mail.ru

Статья поступила в редакцию / The article received: 15.10.2021
Статья принята к печати / The article approved for publication: 29.10.2021