Клинический разбор в акушерстве, гинекологии и репродуктологии №04 2021

Hydrosalpinx: salpingectomy or salpingostomy in women with infertility  

Tatiana V. Strizhova1, Elena B. Rudakova2, Liubov Yu. Zamakhovskaia3
statyana333@gmail.com

Abstract
Inflammatory diseases of the pelvic organs occupy a leading place in the structure of gynecological morbidity and have a significant impact on the reproductive health of women. They increase the risk of infertility, miscarriage, adhesions in the pelvis, chronic pelvic pain, ectopic pregnancy, which significantly worsens the quality of life of women. The tubal factor of infertility in the structure of infertility in women is 25%. Hydrosalpinx is one of the most severe manifestations of the pathology of the fallopian tubes, which accounts for up to 30%. Surgical treatment is necessary for all patients before IVF. This makes it possible to increase the effectiveness of infertility treatment.
Key words: IVF, hydrosalpinx, infertility, salpingostomy, salpingectomy.
For citation: Strizhova T.V., Rudakova E.B., Zamakhovskaia L.Yu. Hydrosalpinx: salpingectomy or salpingostomy in women with infertility. Clinical analysis in obstetrics, gynecology and reproductology. 2021; 4:  10–12. DOI: 10.47407/kragr2021.1.4.000025

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) занимают лидирующее место в структуре гинекологической заболеваемости и оказывают существенное влияние на репродуктивное здоровье женщин. По данным Всемирной организации здравоохранения частота ВЗОМТ составляет 60% от всех гинекологических заболеваний. При этом большая часть приходится на женщин в возрасте 17–28 лет, что не может не отразиться на дальнейшей репродуктивной функции [1]. 
ВЗОМТ способствуют повышению рисков развития бесплодия, невынашивания беременности, спаечного процесса в малом тазу, хронической тазовой боли, эктопической беременности, что значительно ухудшает качество жизни женщин [2].
Трубный фактор бесплодия занимает ведущее место в структуре бесплодия у женщин и составляет 25%. Гидросальпинкс является одним из наиболее тяжелых проявлений патологии маточных труб, на долю которого приходится до 30%. Гидросальпинкс – растяжение или расширение маточной трубы при наличии ее дистальной окклюзии. Женщины с гидросальпинксом имеют более низкие показатели имплантации и беременности в программах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Низкая эффективность лечения в протоколах ЭКО обусловлена сочетанием механических и химических факторов, которые, по мнению многих авторов, влияют на эндометрий, ухудшая его свойства для имплантации эмбриона [3, 4]. 
В настоящее время гидросальпинкс является ограничением для лечения методами вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Перед началом лечения методами ВРТ пациенткам с бесплодием при наличии гидросальпинкса рекомендовано оперативное лечение [5, 6]. Следует отметить, что наиболее эффективным является удаление пораженной маточной трубы – сальпингэктомия, предпочтительно лапароскопическим доступом. Сальпингостомия, или пластическая операция на дистальном отделе маточной трубы, при лечении гидросальпинкса является альтернативой для женщин, которые планируют естественное зачатие. Но, по данным многих авторов, частота внематочной беременности в этом случае достигает 10% [7]. Более того, частота рецидивов гидросальпинкса после пластических операций на маточных трубах может достигать 70%, что безусловно увеличивает частоту оперативных вмешательств у женщины [8]. 
В практике врача репродуктолога довольно часто встречаются пациентки с рецидивом гидросальпинкса [9]. По нашим данным, около 60% женщин после проведенного оперативного лечения в объеме пластики дистального отдела маточной тубы возвращаются в операционную. Именно поэтому, при выявлении гидросальпинкса до начала лечения методами ВРТ женщина направляется на плановое оперативное лечение – сальпингэктомию. Но бывают ситуации, когда данная патология выявляется при проведении овариальной стимуляции. В этом случае мы проводим трансвагинальную пункцию фолликулов, оплодотворяем полученные ооциты и подвергаем криоконсервации все эмбрионы хорошего качества с целью дальнейшего переноса их в полость матки. Пациентки, в свою очередь, направляются на плановое оперативное лечение (сальпингэктомию). 
Представляем вашему вниманию два клинических случая, отражающих проблему данной патологии в работе с пациентами, страдающих бесплодием.

Клинический случай 1
Пациентка И. обратилась в отделение ВРТ с отсутствием беременности в течение 12 лет. На момент обращения ей было 39 лет. Брак – 2-й. Беременности – 0. Из анамнеза – трижды (!) оперативное лечение по поводу двусторонних гидросальпинксов в объеме – сальпингонеостомия с двух сторон лапароскопическим доступом; маточные трубы по результатам хромосальпингоскопии интраоперационно проходимы. Соматический статус пациентки не отягощен. Индекс массы тела (ИМТ) – 
22,4 кг/м2. Обследована согласно действующим порядкам [5, 10]. При оценке овариального резерва получены следующие показатели: фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) – 7,9 МЕ/л (3,03–8,08), антимюллеров гормон (АМГ) – 3,1 нг/мл (0,07–7,35), количество антральных фолликулов (КАФ) – 12. По результатам спермограммы партнера отклонений не выявлено. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) на этапе подготовки к программе ВРТ диагностирован гидросальпинкс слева. 
Учитывая анамнез, наличие гидросальпинкса слева, неоднократные попытки «сохранения» маточных труб, бесплодие у пациентки позднего репродуктивного возраста и планирование программы ВРТ – ЭКО и перенос эмбриона (ПЭ), было рекомендовано оперативное лечение в объеме сальпингэктомии с двух сторон лапароскопическим доступом. 
Через 2 менструальных цикла после оперативного лечения пациентка явилась для начала лечения бесплодия (с момента обращения в клинику прошло 4 мес). При повторной оценке овариального резерва не было выявлено значимого снижения показателей: АМГ составил 2,8 нг/мл, ФСГ – 8,8 МЕ/л, КАФ – 11. Провели овариальную стимуляцию в протоколе с антагонистами гонадотропин-рилизинг гормона, стартовая доза р-чФСГ (фоллитропин альфа) – 150 МЕ (суммарная курсовая доза составила 1800 МЕ). На 12-й день овариальной стимуляции отмечен рост 9 фолликулов. В качестве триггера использовался хориогонадотропин альфа 6500 МЕ. Через 36 ч после назначения триггера проведена трансвагинальная пункция, получено 7 ооцитов. Оплодотворение методом ЭКО (нормозооспермия у мужа), получено 6 эмбрионов. На 5-е сутки культивирования произведен перенос одного эмбриона в полость матки. Через 14 дней получен позитивный результат β-ХГЧ в сыворотке крови пациентки. На 21-й день после переноса эмбриона в полость матки при УЗИ диагностирована маточная беременность. На 38-й неделе гестации путем кесарева сечения родился доношенный здоровый ребенок. 

Клинический случай 2
Пациентка К., 37 лет, обратилась в отделение ВРТ с жалобами на отсутствие беременности в течение 4 лет во втором браке (в первом браке также отмечалось бесплодие 7 лет). Соматических заболеваний не отмечала. В анамнезе, в возрасте 21 года, – стационарное лечение по поводу острого сальпингоофорита. В 31 год, учитывая первичное бесплодие, проведена лапароскопия, адгезиолизис, сальпингонеостомия с двух сторон (наличие гидросальпинксов). Соматический статус без особенностей. ИМТ – 20,8 кг/м2. Обследована согласно действующим порядкам [5, 10]. Показатели овариального резерва на момент обращения: ФСГ – 7,4 МЕ/л (3,03–8,08), АМГ – 3,7 нг/мл (0,07–7,35), КАФ – 13. По результатам спермограммы – нормозооспермия. При УЗИ органов малого таза патологии выявлено не было. 
Учитывая возраст пациентки, длительность бесплодия и отсутствие эффекта от других методов лечения, рекомендована программа ЭКО и ПЭ. Проведен протокол с антагонистами гонадотропин-рилизинг гормона, стартовая доза р-чФСГ (фоллитропин альфа) составила 150 МЕ (суммарная курсовая доза 1650 МЕ). На 12-й день овариальной стимуляции назначен триггер (хориогонадотропин альфа 6500 МЕ). Трансвагинальная пункция фолликулов произведена через 36 ч, получено 12 ооцитов.  Оплодотворение методом ЭКО, получено 8 эмбрионов. При осмотре в день переноса (5-е сутки после трансвагинальной пункции) по результатам УЗИ выявлены признаки гидросальпинкса справа. Следует отметить, что клинических симптомов не определялось. Учитывая наличие патологии, было принято решение подвергнуть криоконсервации всех эмбрионов хорошего качества (3 эмбриона на 5-е сутки культивирования). Пациентка была прооперирована в объеме вмешательства – двусторонняя сальпингэктомия лапароскопическим доступом. Спустя 3 мес пациентке произведен перенос двух размороженных эмбрионов в полость матки. На 14-й день после переноса эмбрионов получен положительный результат на хорионический гонадотропин человека (ХГЧ). На 21-й день при УЗИ в полости матки визуализруются два плодных яйца. Беременность дихориальной диамиотической двойней протекла типично, без осложнений. На 38-й неделе путем операции кесарева сечения родились два здоровых ребенка. Подобные клинические случаи не являются эксклюзивными. Напротив, проблема рецидива гидросальпинксов у пациенток в программах ВРТ весьма актуальна. Учитывая тенденцию увеличения возраста пациенток, впервые обратившихся с вопросом бесплодия, а также снижения с возрастом овариального резерва и качества ооцитов, любое промедление перед программами ВРТ может быть фатальным. Перед врачом-репродуктологом при выявлении у пациентки гидросальпинкса может остро стоять вопрос, что делать сначала – произвести овариальную стимуляцию и криоконсервировать полученные ооциты/эмбрионы или произвести сальпингэктомию и только потом начинать протокол ЭКО.  В настоящее время определено влияние сальпингэктомии при наличии гидросальпинкса на овариальный резерв женщины [11]. Часть авторов отмечают некоторое снижение уровня АМГ на фоне гидросальпинкса, но при этом частота наступивших беременностей не снижалась [12, 13]. 
Более того, крупные исследования показывают эффективность оперативного лечения гидросальпинкса перед программами ВРТ, увеличивая, при этом частоту наступления беременности в 5 раз [14, 15]. 
В заключение следует сказать, что наличие гидросальпинкса влияет на репродуктивную функцию и исход программ ВРТ. Но его оперативное лечение (сальпингэктомия) не оказывает отрицательного влияния, напротив способствует увеличению количества клинических беременностей.

Стрижова Татьяна Владимировна – канд. мед. наук, гинеколог-репродуктолог, ОП Женская консультация ГБУЗ «ГКБ им. 
Д.Д. Плетнёва». E-mail: statyana333@gmail.com; ORCID: 0000-0002-2909-5440
Tatiana V. Strizhova – Cand. Sci. (Med.), Gynecologist, Fertility Specialist, Separate division Women's Consultation “Pletnev City Clinical Hospital”. E-mail: statyana333@gmail.com; ORCID: 0000-0002-2909-5440

Рудакова Елена Борисовна – д-р мед. наук, ГБУЗ МО «Московский областной перинатальный центр». E-mail: doctor_rudakova@mail.ru; ORCID: 0000-0001-5387-2804
Elena B. Rudakova – D. Sci. (Med.), Moscow Regional Perinatal Center. E-mail: doctor_rudakova@mail.ru; ORCID: 0000-0001-5387-2804

Замаховская Любовь Юрьевна – акушер-гинеколог, репродуктолог, ООО «Витроклиник»
Liubov Yu. Zamakhovskaya – Obstetrician-Gynecologist, Fertility Specialist, VitroClinic

Статья поступила в редакцию / The article received: 01.12.2021
Статья принята к печати / The article approved for publication: 16.12.2021–c

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.