Клинический разбор в акушерстве, гинекологии и репродуктологии №04 2021

Diagnostic aspects of adenomyosis  

Tatiana V. Klinyshkova1, Elena A. Tsertsanova2, Natalia P. Сhernyshova2, Elena E. Soveyko3
klin_tatyana@mail.ru

Abstract
Adenomyosis is characterized by the presence of an endometrial-like epithelium and stroma outside the endometrium into the myometrium, causing increased dysmenorrhea, chronic pelvic pain, and heavy menstrual bleeding (HMB). Modern epidemiological and clinical data change the classical picture of adenomyosis as a premenopausal disease. Diagnostic approaches for adenomyosis require further study.
The aim of the study was to evaluate the clinical manifestations and results of the use of non-invasive methods of uterine imaging in women suffering from adenomyosis.
Material and methods. The study included 79 patients: patients of reproductive age and menopausal transition (40.5±6.2 years) with adenomyosis (n=59), verified in 42 (71.2%) cases, and 20 women of the control group. General clinical methods, 3D ultrasound, MRI, hysteroscopy and endometrial biopsy, resectoscopic myometrial biopsy, histological examination, statistical methods were used.
Results. It was found that among patients with adenomyosis, a significant proportion of women under the age of 35 years (28.8%). Among the examined nulliparous – 25.4%, the presence of infertility – in 18.8% of cases, including primary (12.5%). The average number of abortions was 1.17±0.22 (M±SE), the number of women with and without abortions in the anamnesis did not differ (p>0.05). In the anamnesis of patients with adenomyosis, operations on the uterus accounted for 35.6% of cases, for peritoneal endometriosis – 11.9%. There was a predominance of dysmenorrhea (96.6%) in the value of VAS 48.8±2.23 mm (M±SD) and HMB (72.9%). Among the examined, the volume of the uterus (103.35±13.01 cm3) exceeded the indicators of the control group (42.4±2.96 cm3); p=0.000 (83.1%); the asymmetry of the myometrial walls with a difference in the thickness of the anterior and posterior walls was 4,0 (2,0; 8,8) mm [Р50 (Р25; Р75)]; the thickness of the junctional zone (JZ) of the myometrium ≥12 mm was noted in 62.5% of cases. An increase in the resistance index in the radial and basal arteries of the uterus, a decrease in vascularization indices in the myometrium in comparison with the control (p<0.05) was revealed.
Conclusion. The diagnostic capabilities of traditional clinical and morphological and modern imaging methods of myometrium aimed at timely detection of the disease are presented.
Key words: adenomyosis, junctional zone, myometrial biopsy, echography, dopplerography, MRI.
For citation: Klinyshkova T.V., Tsertsanova E.A., Сhernyshova N.P., Soveyko E.E. Clinical analysis in obstetrics, gynecology and reproductology. 2021; 4: 19–24. DOI: 10.47407/kragr2021.1.4.000028

Актуальность
Проблема генитального эндометриоза относится к числу наиболее актуальных в современной гинекологии. Высокая распространенность, нарушение фертильности и формирование бесплодия, ассоциированного с эндометриозом, снижение качества жизни ввиду выраженного болевого синдрома, а также возможность рецидивирования после хирургического лечения объясняют интерес к данной проблеме [1–4]. Признается, что диагностические подходы при эндометриозе требуют совершенствования. По мнению S. Agarwal, C. Chapron и соавт. эндометриоз следует рассматривать как хроническое, системное, воспалительное и гетерогенное заболевание, которое проявляется симптомами тазовой боли и/или бесплодия, вместо того, чтобы фокусироваться в первую очередь на результатах хирургического вмешательства и поражениях органов малого таза [5–7]. При использовании этого подхода ожидается, что симптомы, признаки и клинические проявления эндометриоза станут основными факторами клинической диагностики и более раннего вмешательства. Ожидается, что объединение этих факторов в практический алгоритм упростит диагностику эндометриоза и сделает процесс доступным для большего числа клиницистов и пациентов, что приведет к более раннему эффективному лечению. По мнению ведущих экспертов, настало время изменить подход и свести к минимуму задержки как в диагностике (4–11 лет от момента первых симптомов), так и в лечении эндометриоза [7].
По определению Всемирной организации здравоохранения, аденомиоз рассматривается как форма эндометриоза, которая характеризуется наличием эндометрий-подобного эпителия и стромы за пределами эндометрия в миометрии. Распространенность аденомиоза находится в диапазоне 12–58% [8–10]. Причина такой вариабельности показателя заключается в том, что многие исследования основываются на гистологическом исследовании данных, полученных после гистерэктомии, которой чаще подвергаются повторнородящие пациентки с обильными менструальными кровотечениями (ОМК), дисменорей, инфильтративным эндометриозом в возрастной группе от 35 до 50 лет. 
В свою очередь, в последние годы признается, что зарегистрированная заболеваемость не совпадает с истинной распространенностью заболевания [11]. Современные эпидемиологические и клинические данные меняют классическую картину аденомиоза как заболевания пременопаузы. Аденомиоз становится все более частым диагнозом у женщин репродуктивного возраста, достигая по некоторым данным 33,9–34,6%, включая нерожавших и при отсутствии перитонеального эндометриоза в прошлом [12–14]. Полагают, что аденомиоз с высокой точностью может быть обнаружен при трансвагинальной сонографии и магнитно-резонансной томографии (МРТ) без необходимости гистологического исследование образцов биопсии. Ранняя диагностика на основе клинических симптомов и признаков без инвазивных вмешательств и своевременно назначенное лечение направлены на облегчение боли, во избежание ее персистенции и центральной сенситизации. Цель исследования – оценить клинические проявления и результаты применения неинвазивных методов визуализации матки у женщин, страдающих аденомиозом.

Материал и методы
Обследованы 98 женщин репродуктивного возраста и пременопаузы, поступившие в гинекологическое отделение ЧУЗ «КБ “РЖД-Медицина” города Омск», с подозрением на аденомиоз с целью подтверждения диагноза. В соответствии с критериями в исследование включены 79 пациенток в возрасте от 28 до 52 лет: основную группу составили 59 пациенток с аденомиозом и 20 женщин группы контроля без генитальной патологии. Группа контроля была выделена для сравнительного анализа данных ультразвукового исследования (УЗИ). Средний возраст больных с аденомиозом составил 40,5±6,2 года (M±SD). Аденомиоз был гистологически верифицирован у 42 (71,2±5,9%) пациенток, в остальных случаях диагноз установлен по данным МРТ/УЗИ с учетом нереализованной репродуктивной функции и невозможности выполнения биопсии миометрия среди нерожавших.
Исследование проведено в дизайне описательного наблюдательного эпидемиологического исследования с элементами аналитического исследования типа случай–контроль. Критерии включения: репродуктивный возраст и менопаузальный переход; аденомиоз, верифицированный по данным гистологического исследования при биопсии миометрия или после гистерэктомии, установленный по критериям эхографии/МРТ; отсутствие миомы матки. Критерии исключения: постменопауза, миома матки, доброкачественные опухоли яичника, рак гениталий. Методы исследования: оценка данных анамнеза, общеклиническое, гинекологическое экспертное УЗИ в режиме 3D на аппарате «VOLUSON E-10» на 21–25-й день цикла в сравнении с группой контроля, МРТ на Т1 и Т2-взвешенных изображениях на аппарате GE BRIVO MR 355 с напряженностью магнитного поля 1.5 Т на 6–8-й день цикла; гистероскопия и биопсия эндометрия на 6–9-й день цикла, прицельная гистероскопическая биопсия эндо-, миометрия; гистологическое исследование биоптатов. Диагноз аденомиоз, по данным эхографии, устанавливали при асимметрии стенок миометрия, линейной исчерченности, наличии кист в миометрии, гиперэхогенных островков, участков повышенной эхогенности в миометрии с прерывистым контуром, нерегулярной субэдометриальной зоной миометрия, множественных средней и низкой эхогенности близкорасположенных полос, ориентированных перпендикулярно плоскости сканирования, нечеткому, неровному контуру М-эха; по МРТ – по величине переходной зоны (JZ): максимальное значение JZmax ≥12 мм и/или при разнице максимальной и минимальной ее толщины JZdiff ≥5 мм, при наличии кист в миометрии [15]. Спектральная допплерография сосудов матки проводилась с использованием программы VOCALтм, определяющей VI индекс васкуляризации, характеризующий процентное отношение цветовых локусов в определенном объеме ткани, FI – индекс кровотока, или интенсивности кровотока, показывающий количество цветовых локусов, перемещающихся в сосудах во время исследования, и васкуляризационно-потоковый индекс (VFI), который является показателем перфузии. Верификация аденомиоза проводилась по данным прицельной резектоскопической биопсии (эндометрий-миометрий) за исключением нерожавших женщин и при резектоскопической полипэктомии (всего 36 случаев), а также в результате гистерэктомии (6 случаев). Статистический анализ данных проводился с применением пакета Statistica-6, возможностей MS  Excel. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05. Проверка нормальности распределения производилась с использованием критерия Шапиро–Уилки. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде M±SD и M±SЕ, где  M – среднее выборочное, SD – стандартное отклонение, SЕ – ошибка. При распределении значений в ряду, отличном от нормального, указывалась медиана (P50) и интерквартильный размах (P25; P75). Качественные данные выражены в относительных величинах (в %), для них приведены стандартные ошибки (P±m). Для проверки статистических гипотез применяли непараметрические методы. Для сравнения количественных данных двух независимых групп применялся U-критерий Манна–Уитни.

Результаты и обсуждение 
Возраст обследованных больных составил 42,0 (35,0; 45,0) года [Р50 (Р25; Р75)]. Обращает внимание наличие аденомиоза у женщин репродуктивного возраста, 28,8% были в возрасте до 35 лет, половина из которых не реализовали репродуктивную функцию (табл. 1). Особенности анамнеза пациенток с аденомиозом отражены в табл. 2. На отсутствие беременности в анамнезе указали 8 (13,6%) пациенток с аденомиозом. Паритет родов составил 1,25±0,99 (M±SD), количество нерожавших – 25,4%. Число женщин, в анамнезе которых было прерывание беременности, не имело различий в сравнении с теми, в анамнезе которых отсутствовали самопроизвольные и искусственные аборты (52,5 против 47,5% соответственно, р>0,05). Среднее значение числа абортов в анамнезе составило 1,17±0,22 (M±SЕ). Среди женщин репродуктивного возраста (n=48) бесплодие наблюдалось в 9/48 (18,8%) случаях, включая первичное бесплодие (12,5%).
Обращает внимание количество прооперированных на матке пациенток в прошлом (28,8%): кесарево сечение и/или консервативная миомэктомия составили 35,6% случаев. Операции по поводу наружного генитального эндометриоза (яичников и ретроцервикальный) были выполнены в 11,9% случаев, у некоторых пациенток – дважды в связи с рецидивом заболевания.  Характер жалоб включал оценку дисменореи, которая по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) составила 5,0 (3,0; 6,0) см, диспареунии, хронической тазовой боли, нарушения менструальной функции – аномальных маточных кровотечений в виде обильных или межменструальных. Во всех случаях аденомиоз был симптомным. Анемия была выявлена в 26,1% случаев. Данные инструментального обследования (УЗИ, МРТ) представлены в табл. 3. Объем матки, коррелирующий со степенью аденомиоза (103,35±13,01 см3), статистически значимо превышал показатели группы контроля (42,4±2,96 см3). В норме в репродуктивном возрасте среднее значение этого показателя не превышает 50 см3 и 40 см3 в перименопаузе [16]. Увеличение объема матки более 50 см3 наблюдалось в 49 (83,1%) случаях. Среди пациенток без увеличения объема матки (10 случаев) гистологическое подтверждение аденомиоза было выявлено в 6 случаях (4 нерожавшим пациенткам не проводилось). Это свидетельствует о выявлении аденомиоза на начальной стадии. Наличие аденомиоза при неувеличенном объеме матки было подтверждено гистологически или неинвазивными методами при измерении переходной (субэндометриальной) зоны (JZ). 
Толщина миометрия передней и задней стенки по средним значениям показателя не имела существенных различий, однако в каждом втором случае наблюдалась асимметрия стенок матки (чаще задней) в диапазоне 2,0–35,0 мм. Асимметричное утолщение одной из стенок более чем на 5,0 мм наблюдалось в 47,6%, 
в том числе с обнаружением кист 2–4 мм в миометрии, в остальных случаях – асимметрия менее чем на 5 мм, симметричное утолщение миометрия либо его отсутствие. В то же время при наличии признака асимметрии стенок менее 5 мм (n=11) гистологическое подтверждение аденомиоза было также получено (7 случаев).
По данным МРТ, у больных репродуктивного возраста с аденомиозом на 6–8-й день цикла отмечались признаки гетерогенного миометрия, кист миометрия, равномерного или неравномерного утолщения JZ. Среднее значение толщины JZmax задней стенки матки доминировало над JZmax передней стенки, при среднем значении JZdiff 5,11±1,29 мм (JZdiff = JZmax – JZmin). Утолщение JZmax более 12,0 мм отмечено в 62,5% случаев, в 37,5% случаев отмечались признаки гиперплазии JZ (от 8 до 12 мм) или интактной JZ. Итак, у пациенток с верифицированным аденомиозом имело место отсутствие описанных диагностических УЗ-, МРТ-признаков заболевания, что необходимо учитывать в клинической практике на ранней стадии заболевания. Так, увеличение объема матки отсутствовало в 14,2%, асимметрия стенок – в 16,7% случаев, значение толщины JZmax менее 12 мм наблюдалось в 7,1% наблюдений при гистологическом подтверждении диагноза. Оценка данных спектральной допплерографии сосудов матки выполнялась на 21–25-й день цикла. Данные, полученные у пациенток репродуктивного возраста с аденомиозом, сравнивали с результатами пациенток группы контроля. Возрастные различия между группами не выявлены (р>0,05); табл. 4. Установлено повышение резистентности в сосудах матки (базальных, радиальных). При оценке кровоснабжения миометрия выявлено статистически значимое снижение средних значений индексов VI, FI, VFI в сравнении с контролем. Как известно, органосохраняющая верификация аденомиоза затруднительна. В нашем исследовании биопсия эндо- и миометрия выполнялась прицельно в пременопаузе по визуальным признакам аденомиоза при гистероскопии и при выполнении резектоскопической полипэктомии. Верифицированный аденомиоз сочетался с патологией эндометрия (23 случая) во фрагментах, полученных петлей резектоскопа: полип и гиперплазия эндометрия (разнокалиберные эндометриальные включения из желез и/или стромы в толще миометрия). Результат гистологического исследования эндометрия соответствовал полипу эндометрия (железистый, железисто-фиброзный, фиброзный, аденоматозный) на фоне эндометрия фазы пролиферации (18) и гиперплазии эндометрия без атипии (5). 
На основании данных обследования последующее лечение пациенток с аденомиозом включало патогенетически обоснованное назначение диеногеста по 2 мг в непрерывном режиме (изолированная форма аденомиоза), агонист гонадотропин-рилизинг-гормона в течение 4–6 мес с последующим приемом диеногеста (сочетание с гиперплазией эндометрия) после контроля эндометрия, введение левоноргестрел-выделяющей внутриматочной системы (изолированный аденомиоз в пременопаузе, сочетание с гиперплазией эндометрия). Гистерэктомия была выполнена 6 пациенткам в возрасте 44–46 лет с аденомиозом 3 стадии (гистологически: диффузно-узловая, узловая форма и сочетание аденомиоза с гиперплазией эндометрия, аденоматозным полипом эндометрия).  Наличие аденомиоза у женщин до 35 лет, установленного по МРТ/УЗИ или верифицированного в каждом втором случае, выявлено в 1/3 случаев, что подтверждает повышение частоты выявления заболевания у пациенток фертильного возраста [12–14]. Верификация заболевания при сохранении органа затруднительна. Отрицательный результат гистологического исследования при биопсии миометрия не исключает наличия аденомиоза, поскольку подтверждение аденомиоза в области визуально измененных участков полости матки при гистероскопии наблюдается не во всех случаях. Имеет значение глубина биопсии, риск деструкции ткани биоптата петлей резектоскопа с искажением результата (коагуляционные изменения), а также тип аденомиоза. На наш взгляд, имеется потенциальный риск последствий деструкции эндометрия у нерожавших при использовании петли резектоскопа. Поэтому в настоящее время акцент переместился на неинвазивные методы, включая МРТ и УЗИ в режиме 3D [14–19].
Широко обсуждаемый в зарубежной литературе признак переходной зоны миометрия (JZ) рассматривается как диагностический. В норме величина JZ не превышает 5,0 мм, равномерная, уменьшается после менопаузы и на фоне гормонотерапии. Величина более 12 мм трактуется как аденомиоз, от 8,0 до 12,0 мм – гиперплазия JZ. В то же время, по мнению Y. Kishi и соавт. (2012 г.), при втором субтипе аденомиоза переходная зона может быть интактна, соответственно, превышение толщины JZ более 12 мм не будет характерным признаком заболевания. Поэтому отсутствие утолщения JZ в свете новых данных о фенотипах аденомиоза возможно при аденомиозе [17, 20]. Показано, что значение JZ положено в основу деления на наружный и внутренний аденомиоз, имеющих различные клинические профили. Наличие критериев утолщения JZ и/или ее асимметрии нами отмечено в 62,5%, в остальных – менее 12 мм (гиперплазии JZ и отсутствие утолщения, в том числе в сочетании с ретроцервикальным эндометриозом). При допплерометрии значение показателей кровотока в маточных и аркуатных артериях при аденомиозе не отличается от значений, регистрируемых у здоровых женщин [16]. Соответственно изучение кровотока проводилось на основании измерения IR базальных и радиальных артерий матки и уровня кровотока в миометрии. Получено увеличение IR в базальных и радиальных артериях и снижение индексов кровотока миометрия в сравнении с контролем, что может быть связано с компрессией сосудистой стенки структурными изменениями миометрия, характерными для аденомиоза. 

Заключение
Среди пациенток с аденомиозом число больных в возрасте до 35 лет – 29%, каждая четвертая – нерожавшая, в каждом третьем случае пациентки оперированы на матке, в 12% – по поводу перитонеального эндометриоза, не наблюдается повышения числа женщин с абортами в анамнезе. Для больных с аденомиозом характерно преобладание дисменореи и ОМК на фоне следующих признаков: увеличение объема матки преимущественно за счет задней стенки (83,1%) без сопутствующей миомы матки; асимметрия стенок миометрия с разницей толщины 4,0 (2,0; 8,8) мм; увеличение толщины переходной зоны JZmax более 12 мм в 2/3 наблюдений либо отсутствие увеличения JZmax при верификации аденомиоза (7,1%), разница между максимальной и минимальной толщиной JZdiff 2,75 (2,0; 7,25) мм; повышение индекса резистентности в базальных и радиальных артериях на фоне снижения индексов кровотока в миометрии в сравнении с контролем.

Клинышкова Татьяна Владимировна – проф., д-р мед. наук, проф. каф. акушерства и гинекологии №1, ФГБОУ ВО ОмГМУ. 
E-mail: klin_tatyana@mail.ru; ORCID: 0000-0002-0544-8184
Tatiana V. Klinyshkova – Full Prof., D. Sci. (Med.), Omsk State Medical University. E-mail: klin_tatyana@mail.ru; 
ORCID: 0000-0002-0544-8184

Церцанова Елена Анатольевна – акушер-гинеколог высшей категории, ЧУЗ «КБ “РЖД-Медицина” города Омск». 
E-mail: elenatsertsanova@icloud.com; ORCID: 0000-0001-7418-6782
Elena A. Tsertsanova – Obstetrician-gynecologist, Clinical Hospital of Russian Railways-Medicine. E-mail: elenatsertsanova@icloud.com; 
ORCID: 0000-0001-7418-6782

Чернышова Наталья Павловна – врач-патологоанатом высшей категории, зав. патологоанатомическим отделением, 
ЧУЗ «КБ “РЖД-Медицина” города Омск». E-mail: np.chernyshova@mail.ru; ORCID: 0000-0003-2234-6881
Natalia P. Сhernyshova – Pathologist, Clinical Hospital of Russian Railways-Medicine. E-mail: np.chernyshova@mail.ru; 
ORCID: 0000-0003-2234-6881

Совейко Елена Егоровна – врач ультразвуковой диагностики (высшей категории), Клинико-диагностический центр «Ультрамед». 
E-mail: esoveyko1966@gmail.com; ORCID: 0000-0002-9615-6004
Elena E. Soveyko – Ultrasound Doctor, Clinical and diagnostic center "Ultramed". E-mail: esoveyko1966@gmail.com; 
ORCID: 0000-0002-9615-6004

Статья поступила в редакцию / The article received: 27.11.2021
Статья принята к печати / The article approved for publication: 16.12.2021

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.