Клинический разбор в акушерстве, гинекологии и репродуктологии №04 2021

Relevant articles published in the specialized foreign journals

Гистерэктомия после трансплантации матки  и подробный анализ случаев отторжения трансплантата


Введение. Первый случай живорождения после трансплантации матки зарегистрирован в Швеции в 2014 г. Проведение трансплантации матки во множестве клиник по всему миру вновь и вновь доказывает, что этот метод можно использовать для лечения абсолютного бесплодия маточного генеза. Проведение гистерэктомии живым донорам и трансплантация подробно описаны в многочисленных работах. При этом нет никаких сведений о проведении гистерэктомии реципиентам в случае отторжения трансплантата, а также после родов или после многочисленных неудачных попыток забеременеть. Ниже представлено первое описание проведения гистерэктомии после трансплантации матки с подробным анализом данных, имеющих отношение к отторжению трансплантата.
Материалы и методы. Проанализированы случаи проведения гистерэктомии реципиентам (n=10), имевшие место в 2012–2020 гг. Данные извлекали из международного регистра трансплантации матки (ISUTx), выполняли систематический обзор медицинской документации, чтобы собрать и обобщить данные реципиентов и доноров, а также данные, полученные до, во время и после операции, в том числе сведения о клинической картине отторжения трансплантата.
Результаты. Гистерэктомию реципиентам выполняли одновременно с кесаревым сечением (n=3), через 3–6 мес после кесарева сечения (n=3), после неудачных попыток забеременеть (n=1) или отторжения трансплантата (n=3). Длительность анестезии (от 2 ч 36 мин до 7 ч 35 мин) и время операции при проведении гистерэктомии (от 1 ч 42 мин до 5 ч 52 мин) значительно различались, при этом в двух случаях имели место интраоперационные паузы для установки уретрального катетера. Спаечный процесс в матке выявляли часто, в большинстве случаев он имел легкое течение. 
В трех матках, в которых впоследствии имела место реакция отторжения (гистерэктомия через 1, 3 и 8 мес после трансплантации), при проведении биопсии через 1 нед после трансплантации были обнаружены гистологические признаки ишемии, а ультразвуковая допплерография выявила ранние признаки развития центральной гипоперфузии. В случаях отторжения трансплантата полость матки и шейка матки не были выстланы эпителием. На внутренней поверхности стенки матки присутствовали выраженное ишемическое повреждение и некротические изменения, при этом остальные части матки отчасти сохраняли жизнеспособность. Выявлены признаки среднетяжелой степени атеросклероза маточных артерий, без отторжения. Частота легких послеоперационных осложнений была высокой (6/10), в одном случае имела место суправагинальная гематома, которую пришлось дренировать хирургическим путем.
Выводы. Гистерэктомия после трансплантации матки – это сложная и трудоемкая операция, во время которой может оказаться целесообразным установить уретральный катетер. Признаки ишемии, выявленные при гистологическом исследовании взятого на ранних этапах биопсийного материала, могут указывать на последующее необратимое повреждение, которое приведет к отторжению трансплантата.

Обзор методов криоконсервации ткани яичника, используемых для сохранения фертильности
 Истощение и дисфункция яичников относятся к числу основных проблем фертильности у женщин репродуктивного возраста (18–35 лет). Известно, что различные заболевания, такие как рак яичников и преждевременное истощение яичников, а также некоторые методы лечения, такие как радиотерапия и химиотерапия заболеваний других органов, могут отрицательно влиять на фолликулогенез и приводить к бесплодию. В последние годы был предложен ряд методов лечения бесплодия. Одним из новых методов является использование замороженных фрагментов овариальной ткани после лечения рака. Согласно данным ряда исследований, метод дает удовлетворительные результаты. Несмотря на то что криоконсервацию ткани яичника широко применяют для сохранения фертильности, данные об относительной эффективности процедур криоконсервации противоречивы. С учетом противоречий, связанных с применением этих методов и его результатами, нашей целью было сравнить различные методы криоконсервации ткани яичника, определив их преимущества и недостатки. Анализ опубликованных статей может помочь определить подходящую тактику лечения, а также способствовать успеху лечения бесплодных пациенток.

Дополнительные преимущества определения сывороточной концентрации антимюллерова гормона в практике применения вспомогательных репродуктивных технологий с использованием высокоочищенного менопаузального гонадотропина человека (чМГ)
 
Введение. Индивидуальная реакция на контролируемую овариальную стимуляцию (КОС) зависит от ряда факторов, в том числе от начальной дозы гонадотропина. При повторном проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) начальную дозу гонадотропина обычно подбирают в зависимости от исходов предыдущих попыток. У пациенток, проходящих процедуру впервые, напротив, ответ яичников следует оценивать по другим критериям, таким как сывороточная концентрация антимюллерова гормона (АМГ). Однако в клинической практике начальную дозу гонадотропина не всегда приводят в соответствие с уровнем АМГ, несмотря на осведомленность о связи между уровнем АМГ и овариальным резервом.
Материалы и методы. Во Франции проведено неинтервенционное лонгитюдное проспективное многоцентровое когортное исследование с участием бесплодных женщин, которым выполняли КОС с применением высокоочищенного менопаузального гонадотропина человека (высокоочищенный чМГ 600 МЕ/мл) во время первого протокола ЭКО/интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ). Сбор данных для дальнейшего исследования осуществляли во время последующих профилактических осмотров с момента начала КОС и до 10–11 нед после переноса эмбрионов.
Результаты. Для исследования использовали данные, полученные для 235 из 297 включенных в исследование женщин. Сывороточная концентрация АМГ отрицательно коррелировала с начальной и суммарной дозами высокоочищенного чМГ (p<0,001) и положительно коррелировала с количеством извлеченных яйцеклеток (p<0,007). Эмбрионы были получены у 94,0% женщин, а перенос свежих эмбрионов был выполнен 72,8% из них. Частота наступления клинической беременности после первого переноса эмбрионов составила 28,5%.
Выводы. Выбор подходящей начальной дозы гонадотропина крайне важен для оптимизации процедуры ЭКО/ИКСИ. Хорошим биомаркером для индивидуализации лечения во время первой попытки является сывороточный уровень АМГ.

Связь между клинико-лабораторными показателями при планировании ЭКО и выкидышами после переноса одиночного эуплоидного эмбриона 
 
Актуальность. Целью настоящего исследования было выяснить, какие факторы помимо анеуплоидии у эмбрионов связаны с выкидышами у пациенток, которым был выполнен перенос одиночного эуплоидного эмбриона на стадии бластоцисты.
Методы. Проведено ретроспективное многоцентровое наблюдательное исследование с участием 
2832 пациенток, которым были выполнены предимплантационное генетическое тестирование на анеуплоидии в связи с повторяющимися неудачами имплантации, невынашиванием беременности, поздним материнством или тяжелым мужским фактором бесплодия и перенос одиночного эуплоидного эмбриона.
Результаты. Одним из основных выводов является наличие значимой корреляции между индексом массы тела (ИМТ) и частотой выкидышей (13,4% – у женщин с низкой массой тела, 12,1% – у женщин с нормальной массой тела, 14,5% – у женщин с избыточной массой тела и 19,2% – у женщин с ожирением, отношение шансов [ОШ] 1,04; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,01–1,07; p=0,006). Толщина эндометрия (ОШ 0,65; 95% ДИ 0,52–0,77; p=0,04) и способ подготовки эндометрия (естественный цикл или цикл с заместительной гормональной терапией) (ОШ 0,77; 95%, 0,52–0,77; p=0,04) также были связаны с частотой выкидышей.
Выводы. ИМТ значимо коррелировал с частотой выкидышей. Кроме того, наблюдалась более слабая корреляция с толщиной и способом подготовки эндометрия (естественный цикл или цикл с заместительной гормональной терапией). Ни один из остальных  изученных показателей (день проведения пункции, возраст матери и отца, длительность бесплодия, длительность цикла, выкидыши и живорождения в анамнезе, количество протоколов экстракорпорального оплодотворения в анамнезе, структура эндометрия и/или диагноз) не коррелировал с частотой выкидышей.

У пациенток с хорошим прогнозом доля имплантации бластоцисты выше при криопереносе, чем при переносе свежих эмбрионов
Актуальность. Появляется все больше доказательств того, что криоперенос создает более благоприятные условия для имплантации по сравнению с переносом свежих эмбрионов. Целью настоящей работы было установить клинические преимущества криопереноса перед переносом свежих эмбрионов на стадии бластоцисты у пациенток с хорошим прогнозом.
Методы. В анализ включали испытуемых моложе 38 лет, проходивших первую или вторую процедуру экстракорпорального оплодотворения / интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ) по протоколу с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона с предварительным назначением комбинированного орального контрацептива, у которых были подходящие для криоконсервации «лишние» эмбрионы на стадии бластоцисты. Первый перенос представлял собой перенос бластоцисты. Критериями исключения были «аварийная» процедура ИКСИ, проведение предимплантационного генетического тестирования, использование донорских яйцеклеток и суррогатное материнство. Когорту пациенток разделили на две группы в зависимости от перенесенной процедуры переноса эмбрионов (перенос свежих или замороженных эмбрионов). Затем проводили сравнение показателей имплантации методом логистической регрессии со смешанными эффектами. Частоту наступления клинической беременности и частоту живорождений сравнивали методом логистической регрессии с применением поправки на количество извлеченных яйцеклеток и подсаженных эмбрионов. В качестве ковариат во всех моделях использовали возраст, причины обращения за помощью и количество выношенных беременностей.
Результаты. В исследование были включены  615 испытуемых. Две группы не различались по возрасту, индексу массы тела, исходным показателям овариального резерва, суммарной дозе гонадотропина и длительности стимуляции. Доля имплантации была выше в группе, которой выполняли криоперенос, чем в группе, которой проводили перенос свежих эмбрионов (59% и 48% соответственно; отношение шансов 
1,58; 95% доверительный интервал 1,02–2,44). В группе, которой выполняли перенос замороженных эмбрионов, наблюдалась тенденция к увеличению частоты наступления клинической беременности и частоты живорождений. Эти различия сохранялись и после применения поправки.
Выводы. У пациенток с хорошим прогнозом, которые проходили процедуру ЭКО, выполнение переноса замороженных эмбрионов коррелировало с повышением доли имплантации. В этой популяции следует рассматривать возможность первоначального переноса замороженной бластоцисты.

Влияние сахарного диабета 1-го типа на фертильность у мужчин: систематический обзор и метаанализ

Актуальность. Некоторые данные указывают на то, что сахарный диабет 
1-го типа (СД 1) может влиять на мужскую фертильность, гипоталамо-гипофизарно-гонадную ось, характеристики спермы и сперматогенез, что обусловлено эффектами гипергликемии и дефицита инсулина. Так или иначе, по-прежнему неясно, как именно СД 1 влияет на фертильность у мужчин.
Цель. Выполнить обзор исследований, посвященных изучению частоты отцовства, гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси и характеристик спермы у мужчин с СД 1.
Материалы и методы. Обзор соответствующей литературы выполняли с января 1980 г. по декабрь 2020 г. В исследование включали только англоязычные описания исследований, в которых были представлены данные о частоте отцовства (количестве детей, зачатых естественным путем), гормональных показателях и характеристиках спермы. Из 14 извлеченных статей в метаанализ включили 8 исследований, посвященных оценке характеристик спермы.
Результаты. У мужчин, страдающих СД 1, в особенности у лиц с большей длительностью заболевания, было меньше детей (четыре исследования), чем у мужчин из контрольной группы. Данные исследования гормонального профиля у мужчин с СД 1 (6 исследований) отличаются высокой гетерогенностью, что не позволяет сделать вывод о нейтральном эффекте СД 1 или субклиническом гипогонадизме. Метаанализ показал, что, в отличие от мужчин из контрольной группы (n=434), у лиц с СД 1 (n=380) существенно меньше сперматозоидов с нормальной морфологией [-0,36% (-0,66; -0,06), p<0,05, 6 исследований] и сперматозоидов с прогрессивной подвижностью [33,62% (-39,13; -28,11) p<0,001, 2 исследования]. У них наблюдается тенденция к уменьшению объема семенной жидкости [-0,51 (-1,03; 0,02), p=0,06, 8 исследований] при отсутствии различий в общем количестве и концентрации сперматозоидов. Данные ультразвуковых исследований мошонки и исследований фрагментации ДНК сперматозоидов слишком немногочисленны. Отсутствуют исследования других факторов бесплодия у мужчин, в том числе с применением трансректального ультразвукового исследования простаты, анализа спермы на инфекции, анализа на антиспермальные антитела и теста на ретроградную эякуляцию.
Обсуждение. СД 1 может негативно влиять на мужскую фертильность и функцию яичек (эндокринную функцию, сперматогенез), однако для оценки его фактического воздействия необходимы дальнейшие исследования.

Синдром персистирующих мюллеровых протоков: редкий случай двустороннего крипторхизма у взрослого мужчины с бесплодием 

 Актуальность. Синдром персистирующих мюллеровых протоков (СПМП) – это чрезвычайно редкая форма мужского псевдогермафродитизма, которая встречается у лиц с мужским фенотипом и кариотипом 46 XY, в организме которых присутствуют женские внутренние половые органы, дериваты мюллеровых протоков. Он развивается из-за мутаций в генах, кодирующих антимюллеров гормон (АМГ) или рецептор АМГ, которые в конечном итоге приводят к нарушению процесса регрессии мюллерова протока.
Описание клинического случая. Мужчина 29 лет с СПМП обратился с жалобами на первичное бесплодие. Диагноз поставлен благодаря высокому уровню настороженности на основании данных радиологического исследования и кариотипирования. Пациенту провели диагностическую лапаротомию с гистерэктомией и двусторонней орхипексией.
Заключение. Цель настоящего исследования состояла в повышении осведомленности о редких заболеваниях. Хирургу следует заподозрить СПМП у пациента с двусторонним неопущением яичка, пришедшего на обследование по поводу первичного бесплодия.

Потребление жирных кислот с пищей и исходы применения вспомогательных репродуктивных технологий у женщин с бесплодием 

Актуальность. Целью настоящего исследования было оценить связь между потреблением жирных кислот (ЖК) и исходами применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) у женщин с бесплодием.
Методы. При проведении описательного лонгитюдного исследования для оценки пищевого рациона 217 женщин с первичным бесплодием, получавших лечение с применением ВРТ в Исфаханском центре репродуктивной медицины (Isfahan Fertility and Infertility Center, г. Исфахан, Иран), использовали валидированный опросник по частоте приема пищи (FFQ). Проанализированы общее количество ооцитов, количество зрелых ооцитов (ооцитов в метафазе II, MII), показатель частоты оплодотворения, соотношение эмбрионов хорошего и плохого качества, показатели частоты наступления биохимической и клинической беременности. Для анализа использовали средние значения, стандартные отклонения, критерий χ2 , дисперсионный анализ (ANOVA), ковариационный анализ (ANCOVA), логистическую регрессию.
Результаты. В конечном итоге, в исследование были включены 140 женщин. Обнаружена положительная корреляция между такими показателями, как среднее общее количество ооцитов и среднее количество зрелых ооцитов, и общим потреблением жирных кислот, а также потреблением насыщенных жирных кислот (НЖК), мононенасыщенных жирных кислот (МНЖК), полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), линолевой, линоленовой и олеиновой кислот. При этом имела место отрицательная корреляция с потреблением эйкозапентаеновой (ЭПК) и докозагексаеновой кислот. Увеличение общего потребления жирных кислот, а также потребления НЖК, ПНЖК, МНЖК, линолевой и олеиновой кислот было связано с более низкими показателями частоты оплодотворения, в то время как потребление линоленовой кислоты и ЭПК увеличивало частоту оплодотворения. Соотношение эмбрионов хорошего и плохого качества напрямую зависело от потребления ПНЖК. Кроме того, имела место отрицательная корреляция между потреблением НЖК и количеством беременных женщин.
Выводы. Общее потребление жирных кислот, а также потребление НЖК, ПНЖК и МНЖК может как положительно, так и отрицательно влиять на исход лечения с применением ВРТ.


Особенности микробиоценоза эякулята у мужчин с нарушениями фертильности в зависимости от вида потребляемых алкогольных напитков

В связи с отсутствием как единых представлений об этиологии мужского бесплодия, так и данных о нарушениях иммунного гомеостаза при дисбактериозе урогенитального тракта у мужчин с нарушениями репродуктивной функции в зависимости от особенностей алкогольного анамнеза, целью нашего исследования было изучить влияние микробиоценозов эякулята на неспецифические иммунные факторы у мужчин, страдающих нарушениями фертильности в зависимости от вида и количества потребляемых алкогольных напитков. В статье представлены данные спермограммы, исследования клеточного звена врожденного иммунитета и бактериологического анализа эякулята у 73 мужчин, которых разделили на 5 групп в зависимости от количества и вида потребляемого алкоголя. На основании полученных данных было установлено, что у всех пациентов в исследуемых группах имел место незавершенный фагоцитоз, осуществляемый нейтрофилами, который был тесно связан с сохранением функционального и метаболического резерва при употреблении крепкого алкоголя и его истощением при чрезмерном употреблении пива и смешивании алкогольных напитков. Исследование микрофлоры эякулята выявило присутствие исключительно грамположительных бактерий (Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis) у лиц, в больших количествах употреблявших крепкие алкогольные напитки. При этом у лиц, злоупотреблявших пивом и смешивавших алкогольные напитки, присутствовали как грамположительные (Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis), так и грамотрицательные бактерии (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae). Ассоциации микроорганизмов были выявлены у мужчин во всех исследованных группах, при этом наибольшее число ассоциаций было обнаружено у лиц, в больших количествах употреблявших пиво. Данные спермограммы, в свою очередь, показали, что наиболее заметные изменения фертильности спермы, такие как астенотератозооспермия, наблюдались в группах среднего и высокого риска при употреблении пива и смесей алкогольных напитков. Исходя из полученных данных, можно предположить, что употребление смесей алкогольных напитков является фактором развития недостаточности неспецифических механизмов защиты, поскольку оно может приводить к нарушению микробиоценоза эякулята и, как следствие, к снижению фертильности у мужчин.

Длинный рабочий день связан с развитием бесплодия

Актуальность. Цель настоящего исследования – установить наличие связи между длинным рабочим днем и бесплодием у работающих женщин в Корее, принимая во внимание возраст работников.
Методы. Мы использовали данные популяционного поперечного исследования национальной репрезентативной выборки «Национальное исследование фертильности и здоровья семьи», проведенного в Корее в 2018 г. Бесплодными считали женщин, у которых беременность не наступала в течение года регулярной половой жизни без контрацепции. Продолжительность рабочего времени считали высокой, если она превышала 52 ч, а возрастные подгруппы формировали из женщин моложе и старше 40 лет. Различия показателей риска развития бесплодия между группами, работавшими и не работавшими сверхурочно, оценивали с помощью грубых и скорректированных моделей логистической регрессии со стратификацией по возрасту.
Результаты. У 5909 корейских работниц грубое и скорректированное отношение шансов (95% доверительный интервал – ДИ) для бесплодия при высокой продолжительности рабочего времени составили 1,295 (0,948–1,737) и 1,303 (0,921–1,809) соответственно. В подгруппе пациенток моложе 40 лет грубое и скорректированное отношение шансов (95% ДИ) составили 1,957 (1,216-3,039) и 1,921 (1,144-3,120), в то время как у пациенток старше 40 лет они составили 0,994 (0,647–1,471) и 0,939 (0,560–1,501) соответственно. Взвешенный показатель распространенности бесплодия увеличивался по мере роста продолжительности рабочей недели только в подгруппе работниц моложе 40 лет.
Выводы. Развитие бесплодия связано с высокой продолжительностью рабочего времени, особенно у молодых работниц. Это значит, что рабочий график необходимо перестроить таким образом, чтобы он лучше подходил работницам молодого возраста.