Клинический разбор в акушерстве, гинекологии и репродуктологии №01 2022

Hypertensive disorders of pregnancy. Remote patient monitoring technologies 

Nikolay О. Ankudinov1, Sergey V. Martirosyan1, Irina V. Salimova1, Alexey F. Sitnikov2,
Fedor A. Sitnikov2

Abstract
The article presents the practical application of telemedicine information technologies that have allowed maternity institutions of the Sverdlovsk region to carry out remote monitoring the health of patients during pregnancy with hypertension and at risk for preeclampsia.
Key words: information technologies, telemedicine, remote health monitoring, healthcare, maternity care, referral, routing, pregnant woman's personal account, preeclampsia, arterial hypertension, electronic diary of self-monitoring of health.
For citation: Ankudinov N.О., Martirosyan S.V., Salimova I.V., Sitnikov A.F., Sitnikov F.A. Hypertensive disorders of pregnancy. Remote patient monitoring technologies. Clinical analysis in obstetrics, gynecology and reproductology. 2022; 1–2: 11–16. DOI: 10.47407/kragr2022.2.1.000029


Актуальность
Гипертензивные расстройства во время беременности возникают в 5–10% наблюдений, являются одной из ведущих причин материнской смертности и в 20–25% случаев – причиной перинатальной смертности. Особое место при этом занимает преэклампсия, частота которой во время беременности составляет 2–8%. 10–15% всех случаев материнской смертности связаны с преэклампсией или эклампсией, что составляет в мире по меньшей мере 70 тыс. смертей в год1. Раннее начало преэклампсии (с дебютом до 34 нед беременности) является основным фактором, приводящим к материнской и перинатальной смертности1. 
Частота артериальной гипертензии (АГ) среди беременных в Российской Федерации на 1 тыс. родов в 2018 г. составила 46,9, умеренной преэклампсии – 27,4, тяжелой преэклампсии – 8,4 и эклампсии – 0,12. По данным Минздрава России, гипертензивные осложнения беременности занимают 4-е место в списке причин материнской смертности в течение последнего десятилетия1. Кроме того, они являются причиной тяжелой заболеваемости, инвалидизации матерей и их детей. 
Вместе с тем при надлежащем междисциплинарном менеджменте большинство случаев неблагоприятных исходов являются предотвратимыми. Поскольку последствия тяжелых гипертензивных расстройств снижают качество последующей жизни женщины (высокая частота атеросклероза, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний), а частота нарушения физического, психосоматического развития рожденных детей достаточно высока, так же как и риск развития в будущем у них соматических заболеваний, эта проблема является значимой в социальном и медицинском плане.

Роль дистанционных технологий в системе менеджмента качества и безопасности медицинской помощи
Оказание помощи в период ограниченных ресурсов, как человеческих, так и временных, приводит к повышению рисков в отношении качества и безопасности медицинской помощи. Необходимо организовать рациональное использование ресурсов и упростить обмен данными в цепочке «медицинская организация – врач – пациент». В Свердловской области с 2020 г. начала действовать автоматизированная информационная система мобильных уведомлений АИСТ_СМАРТ (компания-разработчик сервиса – ООО «Инкордмед») для беременных и врачей. Используя любое мобильное устройство (смартфон, планшет) или ноутбук, беременные пациентки в своем личном кабинете АИСТ_СМАРТ получают возможность своевременного информирования о результатах обследования, маршрутизации и приемах у лечащего врача, а также ведения электронного дневника самоконтроля своего здоровья в целях дистанционного мониторинга в режиме онлайн 24/7. Дневник имеет функции автоматической интерпретации результатов и формирования сигнальной информации для врача акушера-гинеколога.
Теперь беременным не нужно заполнять бумажные дневники самоконтроля (рис. 1), дозваниваться до своего врача или регистратуры женской консультации для того, чтобы сообщить результаты, – процесс полностью автоматизирован. Женская консультация получила IT-инструмент для дистанционного взаимодействия с беременными и родильницами. Внедрение технологий АИСТ_СМАРТ позволило заменить бумажные дневники электронными. Медицинские данные пациентки собираются в единой базе данных и позволяют дистанционно отследить динамику состояния здоровья пациента в круглосуточном режиме.
Результаты электронных дневников автоматически обрабатываются системой и, если отклонений не выявлено, то данные просто записываются в систему и не тревожат врача (рис. 2, 3). В случае выявления отклонений в состоянии здоровья пациентки система маркирует выявленные отклонения и отправляет врачу уведомление о текущем состоянии (рис. 4).Мобильные уведомления мгновенно доносят точную и подробную информацию о состоянии здоровья пациентки при домашнем наблюдении и таким образом способствуют своевременному принятию решению о госпитализации в случае выявления критериев преэклампсии и/или тяжелой АГ.
Дистанционный мониторинг состояния здоровья функционирует посредством личного кабинета АИСТ_СМАРТ.

Регистрация в АИСТ_СМАРТ
Регистрация пациентки. На приеме беременной пациентке выдается согласие – инструкция по подключению к мобильному сервису АИСТ_СМАРТ с индивидуальным QR-кодом2. В домашних условиях пациентка считывает QR-код с помощью фотокамеры своего смартфона или планшета и согласно инструкции проходит процедуру регистрации, формируя цифровой четырехзначный PIN-код в целях информационной  безопасности. С этого момента ей гарантируется техническая поддержка в режиме 24/7. QR-код служит идентификатором пациентки и связующим звеном между ее электронной медицинской картой (ЭМК) в автоматизированной информационной системе «Региональный акушерский мониторинг» (АИСТ «РАМ») и личным кабинетом в системе АИСТ_СМАРТ. Регистрация медицинского сотрудника. Для регистрации врачу в личном кабинете необходимо авторизоваться в медицинской информационной системе АИСТ «РАМ», в которой работает весь медицинский персонал службы родовспоможения в регионе. Нужно открыть вкладку «Личный кабинет» и пройти регистрацию посредством сканирования индивидуального QR-кода.Итак, для того чтобы получать доступ к электронным дневникам самоконтроля, врач и пациентка подключаются к сервису АИСТ_СМАРТ, и после регистрации в системе на их мобильное устройство будут поступать уведомления о результатах дистанционного мониторинга состояния здоровья. Врачу не надо звонить пациенткам по телефону, массово осуществлять патронажи, чтобы выяснить, как они себя чувствуют, какие у них артериальное давление (АД), температура и т.п., что стало наиболее актуально в период пандемии COVID-19.

Как работает система мобильных оповещений
Формирование уведомления о результате дневников самоконтроля. Данный процесс полностью автоматизирован. АИСТ_СМАРТ выполняет роль интеллектуального помощника врача акушера-гинеколога/акушерки. Пациентка заполняет данные дневника, а врач получает готовые результаты с автоматической интерпретацией. Теперь пациентка не забудет дома свой бумажный дневник, а врач сможет принимать решения по тактике ведения с учетом не только данных на очном визите, а комплексно с учетом результатов домашнего самоконтроля пациентки, что важно при подборе антигипертензивной терапии у пациенток с АГ.
Беременность с АГ и в группе риска по преэклампсии. Все пациентки данной категории должны осуществлять домашний мониторинг АД с ведением дневника3. Дневник самоконтроля может вестись как посредством заполнения расширенной web-формы дневника, так и посредством чат-бота в АИСТ_СМАРТ, где пациентка может отправить данные в формате простого сообщения: «давление 120/70», и сервис автоматически распознает, обработает данные и запишет их в личный кабинет.
При выявлении отклонений АД выше нормы АИСТ_СМАРТ автоматически предложит пациентке дальнейший алгоритм действий:
• В случае умеренной АГ – указать жалобы и наличие протеинурии по результатам тест-полоски (рис. 5).
• В случае тяжелой АГ рекомендована неотложная госпитализация без дальнейших иных действий 
(рис. 6).
Все уведомления в случае отклонений автоматически отправляются лечащему врачу и врачу в Акушерский дистанционный консультативный центр (АДКЦ) для осуществления маршрутизации пациентки в режиме 24/7. Врач АДКЦ на основании результатов дневника самоконтроля (рис. 7) и акушерского статуса по данным в ЭМК в АИСТ «РАМ», где есть информация о всех результатах обследования, течения беременности и диагнозах, принимает решение о дальнейшей тактике ведения: продолжении амбулаторного лечения или (пере-) госпитализации в акушерский стационар соответствующего уровня. Свое решение врач АДКЦ фиксирует в ЭМК, оформляя дистанционную консультацию для лечащего врача женской консультации или акушерского стационара, если пациентка находится на госпитализации в медицинскую организацию 1, 2-го уровня. При отсутствии показаний для госпитализации результаты дистанционной консультации направляются автоматически лечащему врачу женской консультации. Впоследствии лечащий врач в рамках ближайшего амбулаторного визита сможет отследить состояние пациентки, эффективность назначенной антигипертензивной терапии, просмотрев тренды по дневникам, и скорректировать терапию на основании комплексного анализа и рекомендаций АДКЦ.
Если принимается решение о необходимости госпитализации, то врач АДКЦ посредством конфиденциального4 рабочего чата в АИСТ_СМАРТ может связаться с пациенткой и уточнить ее согласие на госпитализацию и возможности транспортировки личным транспортом. Если получено согласие (рис. 8), то врач АДКЦ оформляет дополнительно направление на (пере-)госпитализацию в тот или иной акушерский стационар с учетом уровня медицинской организации и расположения пациентки.
Об оформленном направлении пациентка также получает уведомление с указанием акушерского стационара, даты и времени госпитализации (рис. 9).

В свою очередь, врач акушерского стационара также получает информацию о том, что к нему направлена пациентка, как посредством АИСТ «РАМ» (рис. 10), так и в личном кабинете АИСТ_СМАРТ через автоматические уведомления по направлениям (см. рис. 9).
Получать бумажное направление не нужно. При необходимости можно распечатать направление по месту обращения пациентки, используя единое информационное пространство АИСТ «РАМ». Все направления, которые женщина получила в период беременности, отражаются в ее личном кабинете в разделе «Мои направления». Пациентка может открыть любой документ, даже если пропала связь с Интернетом. Ждать планового приема у лечащего врача не нужно. Это позволяет выявлять осложнения течения беременности на более ранних этапах и решать вопрос своевременной госпитализации напрямую с пациенткой, осуществляющей самоконтроль своего состояния здоровья. Пациентка понимает, что помощь она может получить в любое время на том же уровне, как на плановых очных визитах у своего врача/акушерки.

Преимущества дистанционного мониторинга состояния здоровья
Переход на электронные дневники самоконтроля позволяет выявить осложнения гестационного процесса в случае с АГ и своевременно направить пациентку на госпитализацию для предотвращения неблагоприятных событий, что является одним из основных направлений системы менеджмента качества и безопасности медицинской помощи. АИСТ_СМАРТ позволяет создать постоянную обратную связь с пациенткой и тем самым сформировать пациентоцентричную модель оказания помощи – одно из приоритетных направлений развития современной медицины и здравоохранения в целом.
Все перечисленное повышает приверженность взаимодействию «врач–пациент» и напрямую влияет на качество и безопасность медицинской помощи в условиях широкого распространения АГ в популяции (беременные не стали исключением), что отвечает современным запросам общества и решает поставленные Правительством РФ задачи в области цифровизации здравоохранения. Работа выполнена в Акушерском дистанционном консультативном центре ГБУЗ СО «Екатеринбургский клинический перинатальный центр».
Информация об авторах / Information about the authors

Анкудинов Николай Олегович – врач акушер-гинеколог, рук. Акушерского дистанционного консультативного центра ГБУЗ СО ЕКПЦ. E-mail: 79221588789@ya.ru; ORCID: 0000-0002-9935-4372; SPIN-код: 5622-4685; Scopus Author ID: 57218870981
Nikolay O. Ankudinov – head of Obstetric Remote Consultation Center of Yekaterinburg Clinical Perinatal Center. E-mail: 79221588789@ya.ru; ORCID: 0000-0002-9935-4372; SPIN code: 5622-4685; Scopus Author ID: 57218870981

Мартиросян Сергей Валерьевич – канд. мед. наук, глав. врач ГБУЗ СО ЕКПЦ. E-mail: smart.75@list.ru; SPIN-код: 7971-6820; Scopus Author ID: 1082797
Sergey V. Martirosyan – Cand. Sci. (Med.), chief doctor, Yekaterinburg Clinical Perinatal Center. E-mail: smart.75@list.ru; SPIN code: 
7971-6820; Scopus Author ID: 1082797

Салимова Ирина Викторовна – зав. Консультативно-диагностической поликлиникой ГБУЗ СО ЕКПЦ
Irina V. Salimova – Head of the Consultative and Diagnostic Polyclinic of Yekaterinburg Clinical Perinatal Center

Ситников Алексей Федорович – дир. ООО «Инкордмед», врач анестезиолог-реаниматолог. E-mail: alexey.sitnikov60@gmail.com
Alexey F. Sitnikov – director, Incordmed LLC. E-mail: alexey.sitnikov60@gmail.com


Статья поступила в редакцию / The article received: 26.03.2022
Статья принята к печати / The article approved for publication: 14.04.2022 – programmer engineer, Incordmed LLC. E-mail: fsitnikov@gmail.com


Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.