Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2012

Резюме. Одна из доминирующих тенденций в современной западной психиатрии – ревизия сформировавшихся в ХХ столетии взглядов на клинику и патогенез шизофрении. Соответственно, «реконструкции» модели этого заболевания, шизофрении в определении E.Kraepelin и E.Bleuler, не существует, а концепция E.Kraepelin (1899 г.) в ретроспективе являет вид великой утопии, владевшей умами психиатров на протяжении целого столетия.
Модель шизофрении как самостоятельной нозологической единицы позиционируется, таким образом, вне рамок реальности. Нет болезни – существуют лишь синдромы, психозы, дименсии и т.д.
Представления, изложенные выше, в свете некоторых философских, психологических и патофизиологических концепций могут составить предмет дискуссии. Однако поскольку речь идет не только об альтернативе «шизофрения – заболевание или синдром», но и о нивелировке/отрицании аутохтонной (эндогенной) природы страдания, по отношению к клинической практике такой подход чреват серьезными последствиями.
При таком подходе нивелируются установленные фундаментальными клиническими исследованиями (в том числе принадлежащими А.В.Снежневскому и его школе), проводившимися на протяжении ХХ столетия, факты, валидные при любой диагностической системе.
В соответствии с данными этих исследований существует группа психических расстройств, определяемых как аутохтонные или эндогенные, формирующихся на базе конституционально-генетического предрасположения, манифестация которых на современном уровне знаний не может быть удовлетворительно аргументирована одним лишь воздействием экзогенных, ситуационных, психогенных или соматогенных факторов. Существование этой группы соответствует критериям клинической практики и должно найти отражение в новых систематиках психических расстройств.
Ключевые слова: шизофрения, традиционная концепция, история, настоящее, будущее, МКБ-11, DSM-V, дискуссия.
The concept of schizophrenia – current approaches – assessments and discussions
(according to the proceedings of the 15th World Congress of Psychiatry, Buenos Aires, September 18–22, 2011)
A.B.Smulevich, N.A.Ilyina
Mental Health Research Center RAMS, Moscow
Summary. One of the dominating trends in modern Western psychiatry is revision of the formed in the ХХth century views on the clinical manifestation and pathogenesis of schizophrenia. Therefore, definitions of E.Kraepelin and E.Bleuler do not cover ‘reconstruction’ of the model of this disease, schizophrenia, and the concept of E.Kraepelin (1899) in the retrospective is a form of a great utopia which has existed in the minds of the psychiatrists for the whole century.
As a result, model of schizophrenia as a separate nosological unit is positioned outside the frames of reality. There is no disease – only syndromes, psychoses, dimensions and other things exist.
Stated above views in the perspectives of some philosophical, psychological and pathophysical concepts can arouse discussion. However, such approach can cause serious consequences as not only alternative ‘schizophrenia: disease or syndrome’ but also neglecting/negating of the autochtonous (endogenous) nature of suffering in the clinical practice are addressed in it.
The valid facts justified by any diagnostic system and revealed during the fundamental clinical studies conducted in the XXth century (including the findings of A.Snezhnevsky and his school) are neglected in such approach. According to the data of these studies, a group of mental disorders named as autochtonous or endogenous exists. They are formed on the basis of constitutional and genetic predisposition. Their manifestation cannot be adequately explained only by the impact of the exogenous, situational, psychogenetic or somatogenic factors at the modern level of knowledge. Existence of this group corresponds to the criteria of clinical practice and should be included into the new systematizations of the mental disorders.
Key words: schizophrenia, traditional conception, past, present, future, ICD-11, DSM-V, discussion.
Концептуализация шизофрении как самостоятельной нозологической единицы, вопросы, связанные с уточнением критериев продрома, систематикой и определением границ этого заболевания, на протяжении последних лет являются предметом оживленной дискуссии, нашедшей отражение в целом ряде сообщений, представленных на XV Всемирном конгрессе по психиатрии. Актуальность поднятых на конгрессе проблем связана с подготовкой очередного пересмотра американской (DSM-V) и международной (МКБ-11) классификаций психических болезней.
Судя по презентациям симпозиума, организованного секцией шизофрении Всемирной психиатрической ассоциации (W.Gaebel и соавт.), а также другим материалам конгресса, комплекс психических расстройств, объединяемых понятием «шизофрения», несмотря на различия во взглядах на природу этого страдания, в диагностическом плане рассматривается как содержащий ценную для клинициста информацию.
Соответствие концепции шизофрении критериям валидной диагностической единицы – предмет сообщения В.Н.Краснова «Динамические подходы в российской психиатрии как основа развития классификации». Автор доклада, представленного на симпозиуме, посвященном актуальным направлениям в развитии концепции шизофрении, основываясь на клинических традициях отечественной психиатрии, выступает против ликвидации шизофрении как самостоятельной нозологической категории.
B проекте DSM-V шизофрения как диагностический класс сохраняется, однако типологическая дифференциация в рамках этой таксономической единицы ликвидируется. Отдельные типы/формы (параноидная, гебефреническая), по мысли авторов проекта, следует рассматривать не как стабильные категории, но как сменяющие друг друга состояния, позволяющие судить о проявлениях патологического процесса лишь на данном этапе его развития.
Кататония выносится за пределы шизофрении и рассматривается в качестве самостоятельной клинической категории. Среди аргументов, обосновывающих такую инновацию, выдвигается представление о нозологической неспецифичности кататонического синдрома, манифестация которого возможна не только в рамках шизофрении, но и при аффективных психозах, а также при ряде неврологических и соматических заболеваний.
В качестве нового класса психических расстройств вне пределов шизофрении рассматриваются и продромальные проявления эндогенного заболевания, выделяемые в рамках аттенуированного (ослабленного) психотического синдрома (attenuated psychosis syndrome). Введение этой рубрики должно, как указывает W.Carpenter (2009 г.), способствовать пониманию траектории развития болезни и разработке подходов к ранней терапии продромальных расстройств. Выделенные в проекте DSM-V критерии аттенуированного психотического синдрома приведены на рис. 1. Необходимо подчеркнуть, что проблема продромальных, предшествующих психозу расстройств обсуждалась на нескольких симпозиумах главным образом в свете представлений о «синдроме риска психоза» (The Psychosis-Risk syndrome)2. В докладе P.McGorry «Синдром риска психоза и DSM-V» рассматриваются основные положения выдвинутой автором концепции «синдрома плюрипотенциального риска». Если проявления последнего на начальных этапах обладают минимальной специфичностью и отражают лишь предрасположенность к психическим расстройствам в целом, то дальнейшая дифференциация психопатологических проявлений (риск манифестации шизофрении, биполярного расстройства, стойкой депрессии) происходит на следующих этапах динамики продромальных симптомокомплексов (рис. 2).
Следует выделить и значимый для клинической практики аспект доклада P.McGorry, выступающего в поддержку раннего – берущего начало на продромальных этапах медикаментозного вмешательства. Автор подчеркивает, что терапевтические мероприятия, проводимые задолго до полной экспрессии психотического фенотипа, не только осуществимы, но и эффективны. Кроме того, предложенная парадигма может быть расширена в плане целесообразности раннего терапевтического вмешательства и при аффективных психозах. (Адекватность раннего начала терапии при биполярном расстройстве аргументируется в докладе P.Conus «Раннее вмешательство при биполярном расстройстве: последние данные о том, как смотреть в лицо новой проблеме».)
Существенный вклад в изучение риска психозов вносит сообщение M.Birchwood «Эмоциональная дисфункция при психозах: в большей степени этиологический фактор, нежели коморбидный феномен?». В соответствии с данными автора аффективные (депрессивные) симптомокомплексы свойственны не только клиническим проявлениям аффективных заболеваний, но представляют базисные дименсии, участвующие в формировании психопатологического пространства как продромов, так и манифестных психозов в рамках шизофрении (рис. 3). При этом если на начальных этапах заболевания аффективные и процессуальные расстройства сосуществуют как бы параллельно, то по мере нарастания тяжести психоза они приобретают черты клинического единства.
Проспективное исследование P.Mäki и соавт. (2011 г.), как и работа M.Birchwood, расширяет (в сопоставлении со шкалой продромальных симптомов шизофрении K.Hawkins и соавт. (2003 г.) набор феноменов, имеющих прогностическую ценность при распознавании инициальных проявлений шизофрении. К числу таких информативных симптомов авторы доклада относят тревожные и аффективные расстройства. Вместе с тем наблюдающиеся в детстве поведенческие (главным образом антисоциальные паттерны) и невротические симптомы, а также эйфория, чувство собственной значимости, компетентности не могут рассматриваться в качестве предикторов психоза.
Одна из дискуссионных тем, обсуждавшихся на конгрессе, – доминирующая в современной западной психиатрии тенденция к «реконструкции» модели шизофрении. В этом плане среди представленных сообщений наибольшее внимание привлекают материалы W.Carpenter (2011 г.)3. Автором выдвинута концепция шизофрении, рассматриваемой в качестве гетерогенного синдрома. В соответствии с этой концепцией валидность конструкта шизофрении как единой болезни полностью отрицается.
В лекции «Шизофрения: начало, изменения, будущее» W.Carpenter рассматривает учение о шизофрении в историческом аспекте. При этом автор выделяет три этапа, но не в развитии учения (как это традиционно принято), а в процессе деструкции концепции шизофрении как нозологического образования. Учитывая, что взгляды W.Carpenter об изменениях в концептуализации шизофрении на протяжении последних 100 лет во многом совпадают с представлениями многих других авторов, попытаемся отойти от буквального изложения текста лекции. Взамен, упростив первоначальный контекст, но сохраняя предложенное W.Carpenter поэтапное деление – начало (прошлое), изменения (настоящее), будущее, – рассмотрим в обобщенном виде (опираясь на материалы конгресса и данные других публикаций) эволюцию взглядов на нозологическую самостоятельность шизофрении (рис. 4).
Начало: шизофрения – единая болезнь (E.Kraepelin, E.Bleuler). Признавая огромный вклад E.Kraepelin в разработку психиатрической диагностики, превратившей психиатрию в клиническую дисциплину, W.Carpenter, J.Strauss (1974 г.), B.Kirkpatrick (2001 г.) и другие авторы подчеркивают вместе с тем тот факт, что E.Kraepelin, создавая систематику психических расстройств как самостоятельных нозологических образований, предполагал
(с учетом революционного достижения современной автору науки – открытия этиологии прогрессивного паралича) их соответствие зависимостям (анатомическим, патофизиологическим), выделяемым при построении классификации соматических заболеваний. Однако предположение это не получило окончательного подтверждения в ходе дальнейших исследований.
E.Bleuler, придерживаясь крепелиновских принципов (шизофрения – нозологически самостоятельное заболевание, имеющее биологическую – конституционально-генетическую основу), вместе с тем внес существенные изменения в клиническую концепцию шизофрении. При этом в работах автора уже закладываются основы представления о гетерогенности клинической структуры эндогенного процесса.
В докладе, прочитанном на ежегодном пленуме Немецкого общества психиатров (Берлин, апрель 1908 г.)4, E.Bleuler определяет свою позицию следующим образом: «Крепелиновская Dementia Praecox не обязательно деменция и не обязательно ранняя. Поэтому я позволяю себе использовать термин «шизофрения» взамен крепелиновского». Уже в 1911 г., рассматривая шизофрению как группу заболеваний со сходными проявлениями, E.Bleuler выделяет первичные, непосредственно связанные с биологическим процессом (аномальность ассоциативных процессов, амбивалентность, аутизм и др.) и вторичные (бред, галлюцинации и др.) симптомы, отражающие психопатологическую неоднородность проявлений шизофрении.
Изменения5: ядерная шизофрения (K.Schneider, G.Langfeld). Этот этап в развитии учения о шизофрении определяется тенденцией к выделению в пределах эндогенного процесса психопатологически однородных образований, для которых характерна тождественность прогноза. По мнению W.Keller, B.Fischer и W.Carpenter (2011 г.), это направление представлено концепциями ядерной (истинной) шизофрении, принадлежащей Г.Лангфельду (1937 г.), и симптомов 1-го ранга К.Шнайдера (1955, 1959 гг.). По сути дела обсуждаемый исторический этап можно было бы определить как период фундаментальных исследований, направленных на разработку систематики, форм течения и уточнение границ шизофрении. Приоритет в изучении этой проблемы наряду с K.Schneider и G.Langfeld, о которых упоминает W.Carpenter, принадлежит таким выдающимся психиатрам ХХ в., как К.Kleist, K.Leonhard, H.Ey, А.В.Снежневский, Д.Е.Мелехов. При построении диагностической модели шизофрении эти авторы исходят из джексонианских позиций и, соответственно, рассматривают позитивные и негативные расстройства как психопатологическое единство, но не раздельные дименсии.
G.Langfeld выделяет ядерную шизофрению (дереализация, деперсонализация, хронические и вычурные формы галлюцинаций, соматические галлюцинации, «бред пассивности» – открытость мыслей, внешний контроль над движениями, высказываниями, импульсами, чувствами, волей) как комплекс процессуальных расстройств, характеризующихся неизменно неблагоприятным исходом. При этом автор дифференцирует выделяемые им ядерные формы от психических расстройств с «малосимптомным» развитием и относительно благоприятным прогнозом, определяя их в рамках псевдошизофрении (шизофреноформное расстройство). Сходные тенденции обнаруживаются при анализе диагностической системы, принадлежащей K.Schneider – ученику K.Jaspers. Сформулированная автором концепция симптомов 1-го ранга (звучание собственных мыслей, вербальные галлюцинации комментирующего характера, соматические галлюцинации, убежденность в контроле собственных мыслей извне/отнятие, вкладывание, открытость мыслей/чувств и действий, бредовое восприятие и другие феномены, трактуемые в согласии с концепцией K.Jaspers как психологически невыводимые) имеет целью отграничение прогредиентных форм шизофрении.
В статье «Столетие», посвященной юбилею издания монографии E.Bleuler «Dementia Praecox oder Gruppe Der Schizophrenie» (1911 г.), W.Carpenter указывает на существенные, с его точки зрения, недостатки предлагаемой на этом этапе исследований системы отграничения шизофрении. Среди них – акцент на нарушениях восприятия реальности (т.е. на позитивных расстройствах. – А.С.) и недооценка в качестве диагностических критериев, выделяемых E.Bleuler, первичных – непосредственно связанных с эндогенным процессом (т.е. психопатологических проявлений негативного ряда. – А.С.) симптомов, включающих расстройства ассоциативных процессов, контроля эмоциональной сферы, амбивалентность и аутизм.
Будущее: шизофрения – синдром вне концепции. Комментируя эту часть лекции W.Carpenter, необходимо отметить, что тенденции к дезинтеграции шизофрении как психопатологического единства и как нозологической единицы берут начало в разработках дименсиональной модели этого заболевания, относящихся ко 2-й половине ХХ в. Предпосылкой к научному обоснованию дименсиональной структуры клинических проявлений шизофрении послужили успехи психофармакологии, а также прогресс нейробиологических исследований.
В качестве базисной, определившей дальнейшее направление исследований, B.Kirkpatrick (2011 г.) и другие авторы рассматривают концепцию позитивной/негативной шизофрении (N.Andreasen, 1979, 1986; T.Crow, 1980, 1985; M.Trimble, 1986; H.Sass, 1989), по существу означающей разрыв с джексонианскими традициями в психиатрии и предполагающей (в отличие от крепелиновской модели с выделением форм шизофрении, объединяющих позитивные и негативные симптомокомплексы) дифференциацию психопатологических проявлений эндогенного заболевания (но пока в его границах) на гетерогенные – дефицитарную и недефицитарную – группы, различающиеся не только по симптоматике, но и течению, факторам риска, ответу на терапию, а также дифференцирующиеся по электрофизиологическим, метаболическим и генетическим признакам, определяемым с помощью соответствующих маркеров.
Необходимо отметить, что концепция позитивной/негативной шизофрении, обозначив одно из актуальных направлений современных исследований эндогенных заболеваний, при реализации в клинической практике имеет некоторые ограничения. В качестве одной из причин сложившейся ситуации – затруднения при разграничении контингентов больных на страдающих этими полярными формами. Такие затруднения возникают на манифестных этапах заболевания в случаях, когда дефицитарные расстройства интегрированы в клиническую картину психоза. В качестве объекта для исследования негативной шизофрении наиболее адекватны симптомокомплексы, определяющие продром заболевания, некоторые варианты шизотипического расстройства (вялотекущая простая шизофрения и др. – рис. 5), а также синдромальные (предполагающие полную редукцию позитивных расстройств) ремиссии и резидуальные состояния.
Вместе с тем можно отметить, как на это указывают данные A.Deister и H.-J.Möller (1998 г.), и некоторые перспективные в плане клинических исследований аспекты концепции позитивной/негативной шизофрении, позволяющей оценить – на уровне тенденции – вектор трансформации (дальнейшее течение в направлении расширения позитивных расстройств либо углубления дефицитарной симптоматики) основных проявлений шизофрении. Следующий прогнозируемый W.Carpenter шаг в дезинтеграции шизофрении – концептуализация шизофрении как синдрома6,7. При этом выдвигается представление о существовании в пределах ранее выделявшегося E.Kraepelin, E.Bleuler и другими авторами нозологически самостоятельного заболевания гетерогенных, имеющих разную этиологию, патогенез, клинический и социальный прогноз групп – нескольких заболеваний «внутри» синдрома. (В качестве одного из таких заболеваний, трактуемых в пределах синдрома, рассматривается дефицитарная шизофрения.) С этим представлением согласуется дефиниция шизофрении, сформулированная R.Buchanan и W.Carpenter еще в 2005 г. В руководстве по психиатрии (Сomprehensive Textbook of Psychiatry под ред. J.Kaplan и B.Sadock) авторы дают следующее определение: шизофрения – клинический синдром, характеризующийся разнообразной, но тяжелой психопатологической симптоматикой, включающей нарушения мышления, эмоций, восприятия и других поведенческих паттернов.
Суммируя данные исследований W.Carpenter (2011 г.), J.Strauss (1974 г.), B.Kirkpatrick (2001, 2011 гг.), а также их единомышленников и последователей, можно констатировать, что в понимании этих авторов Dementia praecox/шизофрении в определении E.Kraepelin и E.Bleuler не существует, а концепция E.Kraepelin (1899 г.) в ретроспективе являет вид великой утопии, владевшей умами психиатров на протяжении целого столетия8.
В заключение попытаемся дать оценку научным событиям, произошедшим на XV Всемирном конгрессе по психиатрии. Такая оценка актуальна, поскольку эти события являются отражением закономерных, последовавших за сменой веков сдвигов в научном обосновании некоторых базисных проблем психиатрии. По существу, если судить по ряду докладов, представленных на конгрессе, происходит ревизия сформировавшихся в ХХ в. взглядов на клинику и патогенез шизофрении.
Однако ряд концепций, относящихся к пересмотру модели шизофрении, остается (что признают и сами их авторы) предметом дискуссий, а с некоторыми из них, с нашей точки зрения, нельзя согласиться.
Наиболее спорной представляется обоснованность положений, развиваемых в ряде докладов и публикаций, о размытости границ и гетерогенности расстройств, объединяемых понятием «шизофрения», а также аргументированность вытекающих из этих положений выводов о необходимости ликвидации шизофрении как нозологической единицы.
Затруднительно найти консенсус и с теми исследователями, которые постулируют целесообразность унификации состояний, хотя и сопоставимых по синдромальной структуре, т.е. дескриптивно-однородных (в частности, кататонических), но возникающих на гетерогенной почве (и соответственно, психопатологически неидентичных) у больных шизофренией, аффективными, соматическими и неврологическими заболеваниями. Одним из следствий такого подхода является проект ликвидации кататонии в качестве расстройства, определяющего одну из форм шизофрении, т.е. предпочтительного для этого заболевания. (В проекте DSM-V и МКБ-11, как уже указывалось, предполагается выделение кататонии в качестве самостоятельной номенклатурной единицы.) Интерпретация кататонии как автономного клинического образования, потенциально провоцируемого в равной мере разными заболеваниями, восходит к учению А.Hoche о пределикционных типах реакций – «реактивных готовностях». Вместе с тем с клинических позиций такой подход представляется проблематичным. Достаточно указать на концепцию С.Г.Жислина о влиянии «почвы» на симптомообразование (в качестве «почвы» автор рассматривал соматическое заболевание) и модель G.Berrios (2011 г.), представляющую симптом/синдром как гибридный объект. В качестве облигатной составляющей этой модели выступает «примордиальный суп» – по существу та же «почва», обусловленная целым рядом факторов, в том числе психической или соматической патологией, существенным образом влияющей на формирование и психопатологическую структуру синдрома.
Некоторые положения, относящиеся к пересмотру концепции эндогенных психозов, если подойти к ним с позиций клинической реальности, представляются неприемлемыми. В соответствии с исследованиями последних лет шизофрения концептуализируется не как заболевание (нозологическая единица), а как синдром. Логика рассуждений при этом в общем виде сводится к следующим позициям. За 100 лет, прошедших со времени предложенной E.Kraepelin нозологической парадигмы, не был найден ни этиологический фактор, ни раскрыт патогенез шизофрении. Соответственно, вся идея о структуре психической патологии (и шизофрении в частности), построенной на нозологическом принципе, заимствованная из общей медицины (наличие специфического этиологического фактора, патогенеза, общего для всех проявлений болезни и др.), не соответствует реальности. Не существует болезней – существуют синдромы, психозы, дименсии и т.д.
Возможно, в свете некоторых философских, психологических и патофизиологических концепций эти представления могут составить предмет дискуссии, однако по отношению к клинической практике такой подход чреват серьезными последствиями, поскольку может привести к «растворению» группы аутохтонных (эндогенных) заболеваний в пространстве психогенных, соматогенных и органических психических расстройств.
В понимании E.Kraepelin и E.Bleuler шизофрения – заболевание, имеющее биологическую – конституционально-генетическую основу и этиологический – неизвестный! – фактор. Именно с наличием этого фактора связывалась и связываются аутохтонная манифестация и экзацербации эндогенного процесса, а также общие закономерности развития заболевания. С ликвидацией шизофрении как самостоятельного эндогенного заболевания исчезает и необходимость дальнейшего изучения до сих пор остающегося неизвестным этиологического фактора. Соответственно, исследование смещается в направлении поиска «реального» генеза психического расстройства, выступающего в рамках синдромальной структуры.
Резюмируя смысл рассмотренных выше дискуссионных проблем, можно утверждать, что речь идет не только об альтернативе «шизофрения – заболевание или синдром», но и о нивелировке/отрицании аутохтонной (эндогенной) природы страдания, будь то шизофренический процесс как нозологическая единица или шизофрения «внутри» синдрома.
При этом нивелируются установленные фундаментальными клиническими исследованиями (в том числе принадлежащими А.В.Снежневскому и его школе), проводившимися на протяжении ХХ в., факты, валидные при любой диагностической системе. В соответствии с данными этих исследований существует группа психических расстройств, определяемых как аутохтонные или эндогенные, формирующихся на базе конституционально-генетического предрасположения, манифестация которых на современном уровне знаний не может быть удовлетворительно аргументирована одним лишь воздействием экзогенных, ситуационных, психогенных или соматогенных факторов. Существование этой группы соответствует критериям клинической практики и должно найти отражение в новых систематиках психических расстройств.
Сведения об авторах
А.Б.Смулевич – НЦПЗ РАМН
Н.А.Ильина – НЦПЗ РАМН. E-mail: nataly20022002@bk.ru