Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2012

Резюме. С целью изучения психосоматических корреляций, обусловливающих особенности манифестации, клинической картины и течения гипертонической болезни, ишемической болезни сердца и фибрилляции предсердий, обследована выборка пациентов кардиологического стационара. Выделены 2 группы больных: с синергическим и альтернирующим типами течения сердечно-сосудистых заболеваний, отличающиеся по личностной предиспозиции, условиям манифестации, коморбидности с психической патологией, стереотипам течения. Полученные данные позволяют объяснить противоречивость результатов исследований взаимного влияния личностной, психической и кардиальной патологии, а также имеют важное практическое значение и указывают на необходимость дифференцированного подхода в комплексном (сомато- и психотропном) лечении сердечно-сосудистых заболеваний.
Ключевые слова: психокардиология, психосоматические заболевания.
Psychosomatic disorders in cardiology (typology and clinical-dynamic characteristics)
V.E.Medvedev1, S.E.Martyinov2, K.V.Zverev3, A.V.Epifanov3, A.L.Hurulov3, A.A.Popovich3,4
1Russian University of People’s Friendship; 2Moscow Psychological-Pedagogic University;
3City Clinical Hospital №71, Moscow; 4Moscow State Medical-Stomatological University
Summary. In order to investigate psychosomatic correlations stipulating manifestation, clinical presentation and course of arterial hypertension, coronary heart disease and atrial fibrillation a sample of cardiologic inpatients was surveyed. Two groups of patients (with synergic and with alternating course of cardiovascular disease) distinct in personality predisposition, manifestation, clinical course and comorbidity were revealed. Data obtained allow to explain inconsistency of results obtained in study of mutual influence of personal, mental and cardiac pathology and also are of important practical value showing the necessity of differentiating approach to complex (somatotropic and psychotropic) treatment of cardiovascular diseases.
Key words: psychocardiology, psychosomatic disorders.
Противоречивость данных литературы указывает на отсутствие согласованного мнения относительно характера взаимодействий и причинно-следственных отношений между психосоциальными факторами, особенностями личности, психической патологией и развитием сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [7, 20, 40, 47].
Так, представители различных психологических, психоаналитических и физиологических направлений предполагают, что одним из основных патогенных факторов, соучаствующих в формировании таких ССЗ, как ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая болезнь (ГБ), аритмии, служит психическая травматизация (психологические конфликты, стрессовые ситуации), психическое перенапряжение, вызванное отрицательными эмоциями [9, 18, 39, 44, 55].
При этом в большинстве работ, постулирующих психогенное начало ССЗ, не приводится клинического описания дальнейшей динамики заболевания. Особенно важным это представляется в связи с тем, что далеко не во всех исследованиях «психогенное» начало соматической болезни отражает последующую связь течения сердечно-сосудистой симптоматики с психогенными воздействиями [11, 24, 32, 51]. Также в литературе практически отсутствуют данные о сравнении клинико-динамических характеристик ССЗ, развивающихся после/на фоне психоэмоционального стресса и соматической патологии, протекающей вне связи с указанными факторами.
Другим аспектом проблемы психосоматических соотношений при ССЗ, по мнению ряда авторов, является тот факт, что патогенность стрессового воздействия зависит не только от выраженности и продолжительности психотравмы, но и от индивидуальной психической реактивности организма [41] и личностных особенностей [14, 45, 54].
Большинство современных клинических исследований соотношений расстройств личности и ССЗ, выполненные преимущественно интернистами или психологически ориентированными авторами, рассматривают отдельные личностные черты или некоторую их совокупность в качестве предикторов соматического заболевания (концепция личностного предрасположения [36], теории «повышенной враждебности» [31, 37], алекситимии, концепции «токсических компонентов» [28], личностные тип А [33, 40, 42], тип D [34, 48]). В то же время очевидно, что среди исследователей нет единого мнения, что именно – наличие или отсутствие расстройства личности или каких-либо отдельных патохарактерологических черт связаны с развитием ССЗ и их осложнений. Более того, исследования такого рода имеют различные методологические ограничения: отсутствие достоверных психиатрических диагнозов, квалификации личностных акцентуаций или расстройств по Международной классификации болезней 10-го пересмотра, недооценка роли динамики патохарактерологических расстройств, недостаточная достоверность данных об исходе (последствиях) ССЗ и т.д.
Многие исследователи высказывают предположение, что не только подверженность стрессу или особенности личности, но и наличие психопатологических расстройств (аффективные, тревожные расстройства) оказывается значимым фактором развития и формирования не только функциональных вегетативных сдвигов (частоты сердечных сокращений, подъемов артериального давления – АД) [4, 5], но и целого ряда соматических заболеваний (включая ССЗ) и их осложнений [1, 13, 16, 49, 53].
Однако положениям этой концепции противоречат результаты некоторых исследований, не обнаруживающих взаимного влияния между психопатологическими расстройствами (тревогой, дисфорией, депрессией) и ССЗ [3, 8] или указывающих на вторичный характер психической патологии [17, 25, 26].
Таким образом, очевидно, что концептуализация проблемы психосоматических ССЗ не является окончательной и в методологическом плане ставит ряд актуальных клинических и диагностических задач. Разнообразие и противоречивость данных о роли психосоциальных, патохарактерологических и психопатологических факторов в возникновении и влиянии на клинико-динамические характеристики ССЗ указывает на необходимость систематизации и четкой клинической дифференциации подтипов CCЗ, что позволит модифицировать подходы к комплексному (сомато- и психотропному) лечению.
Для проведения исследований, направленных на изучение структуры психосоматических корреляций при CCЗ, необходимо построение отличной от существующих модели развития соматического страдания, основанной на анализе соотношений психопатологических, патохарактерологических, патопсихологических и соматических составляющих ССЗ.
С учетом современного состояния проблемы такая работа в качестве необходимых компонентов должна включать оценку клинических особенностей экстракардиальных факторов риска (психологическое состояние и особенности личности больного, коморбидных психических расстройств и психотравмирующих ситуаций), общих универсальных критериев и закономерностей течения наиболее распространенной сердечно-сосудистой патологии (ИБС, ГБ, фибрилляция предсердий – ФП), а также характера эффективной психофармакотерапии в аспекте взаимосвязи с характеристиками психического и соматического статуса и влияния на долгосрочный прогноз. Задача дифференциальной диагностики ССЗ чрезвычайно важна и в каждодневной врачебной практике. Полученные данные могут быть использованы при комплексном лечении ССЗ, а также при разработке профилактических мероприятий, направленных на улучшение эпидемиологической ситуации, связанной с ростом ССЗ, и минимизации наносимого ими значительного экономического ущерба.
С целью изучения психосоматических корреляций, обусловливающих особенности манифестации, клинической картины и течения ССЗ, обследована выборка пациентов специализированного кардиологического стационара с верифицированными диагнозами ГБ, ИБС и ФП. Указанные нозологии выбраны, исходя из частоты встречаемости в популяции [19, 27] и динамики соматического заболевания, характеризующегося хроническим течением с многократными обострениями симптоматики (острый коронарный синдром – ОКС, подъемы АД и гипертонические кризы, пароксизмы аритмии).
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось на базе терапевтических отделений и отделения неотложной кардиологии Городской клинической больницы №71 г. Москвы. Основными методами исследования являлись клинико-психопатологический с привлечением данных катамнеза, патопсихологический, клинико-инструментальный.
Как указывалось, в исследование включались больные с верифицированными диагнозами хронической ГБ, ИБС и ФП, установленными в течение предшествующих 5–15 лет. У большинства пациентов ФП отмечалась на фоне ИБС и/или ГБ, однако последние заболевания носили стабильный нетяжелый характер, а клинически значимыми на момент осмотра и на протяжении последних 2–7 лет являлись проявления сердечной аритмии.
В исследование не включались пациенты старше 65 лет, с диагнозом деменции средней или тяжелой степени, эндогенными психическими заболеваниями (шизофрения, шизоаффективный психоз, биполярное аффективное расстройство, циклотимия, рекуррентное депрессивное расстройство, дистимия), кардиомиопатиями различного генеза, ревматическими пороками сердца, миокардитами и перикардитами, дисфункцией щитовидной железы, органическим поражением центральной нервной системы любой этиологии, сахарным диабетом и другими соматическими заболеваниями в стадии обострения или декомпенсации, наркоманиями. Необходимость столь строгих критериев исключения связана с необходимостью выделения группы больных, тяжесть соматического состояния которых обусловлена в первую очередь ССЗ и их осложнениями.
Все больные проходили рутинное кардиологическое обследование, включавшее электрокардиографию в 12 стандартных отведениях1, трансторакальную эхокардиографию2, 24-часовое мониторирование электрокардиографии по Холтеру3, тредмил-тест4 (при отсутствии абсолютных противопоказаний) по протоколу Bruce с длительностью ступеней 3 мин, мониторирования АД и т.д.
В качестве осложнений CCЗ рассматривались развитие гипертонического криза, транзиторные и острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), ОКС, тромбоэмболия легочной артерии, повышение функционального класса стенокардии (более чем на 1 класс) и недостаточности кровообращения (более чем на 1 класс), плановое оперативное лечение ИБС, изменение формы ФП с пароксизмальной на постоянную, формирование хронической сердечной недостаточности (ХСН). Для диагностики перенесенных ОНМК и сопряженных с ними симптомов сосудистой энцефалопатии наряду с обычным неврологическим обследованием при необходимости использовались данные методов нейровизуализации. Анализировались результаты компьютерной томографии головного мозга. При этом внимание обращалось в первую очередь на наличие единичных или множественных крупных или средней величины инфарктов в коре больших полушарий или подкорковой области, либо множественных лакунарных инфарктов в подкорковой области или в белом веществе лобных отделов, либо достаточно распространенного (не менее 1/4 площади) снижения плотности подкоркового белого вещества (лейкоараиозиса).
Окончательный диагноз психопатологического расстройства и CCЗ подтверждался в ходе совместной кардиопсихиатрической консультации.
Патопсихологическое обследование включало методики запоминания 10 слов, предложений, пересказа рассказа, пиктограммы, исключения понятия, интерпретации пословиц, а также опросника темперамента и характера Клонинжера, реагирования на болезнь Притчарда и Minnesota Multiphasic Personality Inventory – MMPI (S.Hathaway, J.McKinley, 1943).
Для статистической обработки данных использова- лась программа Statistica 13.0 (компания StatSoft, США).
Межгрупповые статистические различия для количественных данных рассчитывались с помощью U-критерия Манна–Уитни, для сравнения зависимых переменных использовался тест Вилкоксона.
Изученную выборку составили 307 пациентов (192 женщины и 115 мужчин; средний возраст больных 58,3±4,2 года).
В ходе комплексного соматического обследования были идентифицированы следующие CCЗ: ГБ – 127 наблюдений, ИБС – 97 наблюдений, ФП – 83 наблюдения. Средняя длительность соматического заболевания на момент осмотра достигала 9,3±2,4 года.
При анализе соматических и психопатологических проявлений была установлена неоднородность выборки. Выделены 2 группы больных: с психосоматическим (синергическим) и соматическим (альтернирующим) типами течения ССЗ. Установлены различия в стереотипах развития и динамики ССЗ у пациентов 2 групп.
Психосоматический (синергический) тип динамики ССЗ, отличающийся наличием признаков реактивной соматопсихической лабильности, установлен в 191 наблюдении (66,5% женщин, 33,5% мужчин; средний возраст 57,4±2,1 года; средняя длительность ССЗ на момент включения в исследование, по данным анамнеза и медицинской документации, 9,4±3,1 года).
У большинства пациентов отмечен достаточно высокий уровень социальной адаптации: 59,2% состоят в браке; 78% продолжают работать; 17% – пенсионеры по возрасту. 9% имеют инвалидность по соматическому заболеванию.
У 125 (65,4%) пациентов семейный анамнез отягощен сердечно-сосудистой патологией (ИБС, ОКС, ГБ, ОНМК, СН), при этом у 117 (61,3%) пациентов у ближайших родственников (родители, сибсы) отмечались симптомы психопатологических (аффективных, тревожных) расстройств.
В результате клинического и инструментального обследования установлено, что соматическая патология представлена умеренной гипертензией (ГБ I и II стадии диагностирована у 22 и 54 больных соответственно, АДmax составляла в среднем 182,4±12,3 на 102,1±16,7 мм рт. ст. при «рабочем» АД в среднем 131,4±84,9 мм рт. ст.), стенокардией напряжения преимущественно низких функциональных классов [I функциональный класс (ФК) – 19 наблюдений, II ФК – 34 наблюдения, III ФК и покоя – по 5 наблюдений], пароксизмальной (41 наблюдение), персистирующей (2 наблюдения) и постоянной (9 наблюдений) формой ФП, развивающейся преимущественно при отсутствии другого ССЗ (идиопатическая ФП – 34 наблюдения). Среди пациентов выборки отмечены случаи таких осложнений ССЗ, как преходящие нарушения мозгового кровообращения (3 наблюдения), дисциркуляторная энцефалопатия (14 наблюдений), почечная (1 наблюдение) и легочная недостаточность (2 наблюдения) в стадии компенсации. Еще у 2 пациентов установлена ХСН, также в стадии компенсации.
По данным эхокардиографического исследования, у большинства больных (104 наблюдения) не определялись признаки гипертрофии миокарда левого желудочка (ЛЖ): толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ составили в среднем 0,99±0,13 и 1,01±0,11 см соответственно. Также не отмечалось нарушений локальной и/или общей сократимости ЛЖ (фракция выброса ЛЖ составила в среднем 65,0±6,6%). Диастолическая дисфункция ЛЖ обнаружена у 8 больных. При тредмил-тесте регистрировалась преимущественно высокая и средняя толерантность к физическим нагрузкам (в 92 и 87 наблюдениях соответственно). Низкая толерантность зафиксирована у 12 пациентов.
Анализ патохарактерологического склада показал преобладание акцентуаций (118 наблюдений) и расстройств личности (73 наблюдения) истерического (34,6%), ананкастического (18,3%), тревожно-мнительного (14,1%), гипертимного (11%), пограничного (5,8%), шизоидного (4,7%) и шизотипического (4,2%) круга. Остальные личностные акцентуации и расстройства были представлены в 7,3% наблюдений.
Следует обратить внимание на то, что у пациентов с различными ССЗ спектр патохарактерологических акцентуаций/расстройств несколько отличался (табл. 1).
При этом вне зависимости от личностного профиля у 178 (93,2%) больных этой группы отмечались отражающие уязвимость соматопсихической сферы проявления трансличностной патохарактерологической акцентуации [«соматоперцептивная психопатия» по R.Lemke (1951 г.)] на сфере соматопсихики по типу невропатической конституции [46] или проприоцептивного диатеза [50].
В первом случае (128 наблюдений) задолго до манифестации ССЗ на фоне тревожных и истерических акцентуаций/расстройств личности регистрировались проявления органных неврозов: кардионевроза (42 наблюдения), гипервентиляционного (29 наблюдений), синдрома раздраженного кишечника (16 наблюдений), дермато- (11 наблюдений), метео- (7 наблюдений) и термоневрозов (3 наблюдения). Хотя указанные проявления и обнаруживали тенденцию к рецидивирующему [ремиттирующее по K.Ernst (1965 г.), рецидивирующее по В.И.Маколкину
(1995 г.)] течению, при проводившихся медицинских обследованиях существенных отклонений от физиологических норм не обнаруживалось. Больными эти симптомы ассоциировались с воздействием неблагоприятных средовых факторов (духота, аллергены, погрешности в диете и т.д.), переутомлением, психотравмирующими ситуациями (смерть близких, неприятности в семье, на работе).
Больных с проприоцептивным диатезом (51 наблюдение) на протяжении большей части жизни характеризовали повышенная физическая активность, неутомимость в труде, гипестезия общего чувства тела, сопряженные с выявлением на фоне незначительных воздействий окружающей среды или предшествующих заболеваний (инфекционные, обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и т.д.) полиморфных психопатологически незавершенных соматоформных расстройств (субсиндромальные панические атаки, идиопатические алгии, вегетативные симптомокомплексы), а также феноменов, гетерономных нормальной перцепции (телесные фантазии, сенестезии, сенестоалгии). При ретроспективной оценке анамнестических данных и медицинской документации обнаружено, что манифестация, клинические проявления и течение собственно ССЗ у пациентов этой группы связаны с патологической патохарактерологической динамикой (реакции, аффективные фазы, развития).
Так, у 168 (88%) пациентов манифестация ССЗ фиксировалась в среднем возрасте 44,2±1,4 года на фоне психотравмирующих ситуаций: болезнь (45 наблюдений) или/и смерть родственника (27 наблюдений), потеря работы
(39 наблюдений), развод (19 наблюдений), финансовый крах (20 наблюдений) и другие (18 наблюдений).
Уже в дебюте клинические проявления ССЗ амплифицировались и/или дублировались соматоформными расстройствами (90,1% наблюдений: чувство слабости либо мышечного напряжения, полиморфные кардиалгии, ощущение «перебоев» в работе сердца, «чувство неритмичного пульса», «нехватки воздуха», покалывание или жжение в перикардиальной области), а также субсиндромальными паническими атаками (51,8% наблюдений) с кратковременными проявлениями вегетативной (гипергидроз, локальная гипотермия) и конверсионной (globus hystericus, астазия-абазия, дизэстезии, топографически ограниченные нарушения чувствительности) симптоматики, имитирующие транзиторные ишемические приступы и не находящие подтверждения при проводившихся на тот момент обследованиях.
При обращении пациентов к кардиологу отмечалось несоответствие насыщенности и обилия симптомов с результатами клинико-инструментальных и лабораторных обследований, свидетельствующих о стабильности основных гемодинамических показателей сердечно-сосудистой системы или незначительных отклонениях, не объясняющих, по мнению специалистов, всех предъявляемых пациентами жалоб.
Утяжеление CCЗ (в виде гипертонических кризов, ОКС, увеличения частоты пароксизмов фибрилляции предсердий и т.д.) в среднем возрасте 49,7±1,7 года также коррелировало с психогенно провоцированной депрессивной фазой и/или с наступлением климактерического периода, протекающего с картиной инволюционной истерии [10, 21, 29].
При этом подъемы АД и гипертонические кризы, приступы стенокардии и пароксизмы аритмии у пациентов в группе возникали по механизму реактивной соматопсихической лабильности даже в ответ на условно патогенные события (мелкие конфликты, неопасные для жизни заболевания кого-либо из родственников или близких знакомых и т.п.). Частота развития данных симптомов ССЗ составляла в среднем 3,1±1,4 раза в месяц для приступов стенокардии, 2,7±1,1 раза в месяц – для гипертонических кризов и 2,1±1,7 – для пароксизмов предсердий.
Описываемые пациентами психогенно провоцированные депрессивные фазы (80 наблюдений, 41,9%), формировавшиеся в ответ на индивидуально непереносимую ситуацию и сопровождавшиеся транзиторным ухудшением соматического состояния больных, протекали с умеренно выраженной гипотимией без признаков витальных расстройств. Пациенты не обнаруживали депрессивной самооценки и переоценки прошлого. Напротив, «вектор» вины был направлен на окружающих (на первом плане – стремление представить себя жертвой несчастных обстоятельств). Симптомы депрессии полностью редуцировались без медицинского вмешательства в течение 1–6 мес (59 наблюдений) или на фоне психофармакотерапии (21 наблюдение).
В картине инволюционной истерии (111 наблюдений, 58,1%) при истерической акцентуации/расстройстве личности преобладали раздражительность, недовольство, демонстративность и манипулятивные тенденции поведения, эгоцентризм; при тревожно-мнительной – монопатофобии и навязчивости повторного контроля; для возбудимого расстройства личности – гневливость, приступы дисфории с озлобленностью и агрессией [2, 6, 30]. Дальнейшая динамика психосоматических расстройств в этой группе больных, несмотря на относительную стабильность соматического состояния (показатели «рабочего» и максимального АД – АДmax, частота возникновения гипертонических кризов, ФК стенокардии, форма ФП статистически значимо не менялись) и социально-трудовой адаптации (пациенты успешно справлялись с решением служебных и бытовых проблем), в большинстве случаев (141 наблюдение, 73,8%) реализовалась путем становления патохарактерологического ипохондрического развития личности [22]: по типу невротической (42 наблюдения), сверхценной (38 наблюдений), маскированной (30 наблюдении) ипохондрии, а также «новой жизни» (24 наблюдения) и паранойяльного (7 наблюдений) развития.
Важно заметить, что в 39 наблюдениях, включая 21 пациента, которым ранее назначалась психофармакотерапия, регистрировались признаки компенсации состояния с полной редукцией аффективных и истерических
расстройств. При этом частота возникновения и длительность обострений ССЗ достоверно уменьшалась в среднем до 2,2±0,8 раза в месяц для приступов стенокардии, 1,2±1,0 – для гипертонических кризов и 1,4±1,1 – для пароксизмов предсердий (p<0,0001), снижались показатели кризового давления.
В то же время в дальнейшем у 11 пациентов (средний возраст 64,3±1,7 года) с наибольшим катамнезом (свыше 15 лет) на фоне прогрессирующего поражения сердечно-сосудистой системы отмечалось уменьшение влияния патохарактерологических и психопатологических расстройств на клинико-динамические характеристики ССЗ, с постепенным возрастанием роли соматогенных факторов и формированием психоорганического синдрома.
Представленные результаты клинического исследования вполне соотносятся с данными психологического обследования больных.
Установлено, что на протяжении жизни у пациентов этой группы среди защитных механизмов преобладали реактивное образование (131 наблюдение), реализующееся трансформацией связанной с обеспокоенностью соматическим состоянием тревоги в агрессивные проявления, недовольство уровнем медицинской помощи, частые смены консультативных и лечебных учреждений, и регрессия
(47 наблюдений) – переход к более «низкому», «жизнесберегающему» образу поведения со стремлением снять с себя «ответственность за выздоровление». При этом остальные механизмы (отрицание, вытеснение, проекция и т.д.), хотя и не приобретали ведущего значения, активно использовались пациентами.
Другими типичными для пациентов чертами личности, выявленными по опроснику структуры характера и темперамента Клонинжера, являлись эмоциональная неустойчивость, импульсивность и экстернальность – склонность преувеличивать влияние внешних обстоятельств или действий других людей на собственное поведение и состояние. Также у пациентов отмечены более высокие (в сравнении с пациентами из 2-й группы) баллы по 1 и 4-й подшкалам общей шкалы избегания опасности (антиципирующая тревога и соматопсихическая хрупкость), а также по 2 и 3-й подшкалам шкалы поиска новизны (импульсивность и экстравагантность).
Очевидно, что эти различия вполне могут объясняться накоплением в 1-й группе больных с аффективной, истерической и тревожной акцентуацией/расстройством личности, что подтверждается пиками по соответствующим подшкалам опросника MMPI. Согласно опроснику реагирования на болезнь на протяжении жизни реакция на разные заболевания у пациентов 1-й группы характеризовалась формированием у них враждебного отношения к соматическим недугам (высокие баллы – «болезнь – это мой враг», «я отношусь к болезни, как к вызову», «болезнь похожа на врага, внезапно напавшего на меня»), реакции на них, связанной со страхом и тревогой (высокие баллы – «я боюсь своей болезни», «болезнь вызывает у меня чувство тревоги»), а также активным копингом (высокие баллы – «я обязан бороться со своей болезнью», «болезнь – это проблема, за которую нужно браться»).
У пациентов с классическим соматическим (альтернирующим) типом течения ССЗ в подавляющем большинстве случаев влияния психосоциальных факторов и психопатологических расстройств на клиническую картину заболевания не отмечалось.
Группу составили 116 пациентов (69% женщин, 31% мужчин; средний возраст 58,4±1,5 года; средняя длительность ССЗ 9,1±2,3 года). Соответствие 2 групп по половозрастным показателям и длительности ССЗ на момент осмотра позволяет рассчитывать на валидность полученных в ходе исследования результатов.
У больных этой группы зарегистрированы более низкие показатели социальной адаптации: при сопоставимой длительности соматической болезни лишь 25,9% пациентов продолжали работать, тогда как 63,8% – имели инвалидность по ССЗ (31 наблюдение – по ИБС, ОКС, 26 наблюдений – по ГБ, 17 – в связи с различными формами ФП), еще 10,3% не работали из-за достижения пенсионного возраста. Только 44% на момент осмотра состояли в браке.
Семейный анамнез пациентов достоверно чаще, чем у больных 1-й группы, отягощен сердечно-сосудистой патологией (ИБС, ОКС, ГБ, ОНМК, ХСН) – 112 (96,6%, p<0,0001) наблюдений. Симптомы психопатологических расстройств (аффективные, тревожные расстройства) отмечались у ближайших родственников (родители, сибсы) 29 (25%) пациентов.
По соматическому состоянию преобладали больные (71 наблюдение, 61,2%) с более тяжелым, чем в 1-й группе, течением ССЗ: ГБ II и III стадии выявлена, соответственно, в 27 и 21 наблюдениях [АДmax составляет в среднем 220,4±16,3 и 116,1±16,7 мм рт. ст. при высоком среднем «рабочем» АД – 150,8±84,9 мм рт. ст.; при этом у большинства больных (39 наблюдений) гипертонические кризы отмечались редко – в среднем 3,3±0,9 раза в год], ИБС со стенокардией покоя и напряжения высоких функциональных классов (II–III ФК) – в 13 и 24 наблюдениях соответственно, пароксизмальная, персистирующая и постоянная формы ФП – в 9, 3 и 19 наблюдениях, атриовентрикулярная блокада 1 или 2-й степени выявлена у 13 пациентов.
У ряда пациентов в анамнезе имели место такие осложнения ССЗ, как транзиторные нарушения мозгового кровообращения (27 наблюдений), дисциркуляторная энцефалопатия (56 наблюдений). У 59 (50,9%) больных выявлялись признаки гипертрофии миокарда ЛЖ: толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ составили, соответственно, 1,29±0,13 и 1,31±0,11 см. В большинстве случаев (69 наблюдений) отмечались нарушения локальной и/или общей сократимости ЛЖ (фракция выброса ЛЖ составила в среднем 34,0±6,6%). Диастолическая дисфункция ЛЖ выявлена у всех больных.
Патохарактерологические девиации (акцентуация или расстройство личности) у больных этой группы оценены в рамках преимущественно гипертимического (43 наблюдения – 37,1%), шизоидного (30 наблюдений – 25,9%), обсессивно-компульсивного (ананкастического, 17 наблюдений – 14,6%), демонстративного (7 наблюдений – 6%), пограничного и избегающего (по 5 наблюдений – 4,3%) круга. Остальные личностные акцентуации/расстройства в совокупности составили 9 (7,8%) наблюдений (табл. 2). В качестве соматопсихической акцентуации в отличие от пациентов 1-й группы в 76 (65,5%) наблюдениях выделены проявления соматотонической конституции (высокий физический тонус, потребность в движении и нагрузках, устойчивость к длительному физическому напряжению, неблагоприятным внешним воздействиям, выносливость к проявлениям соматического неблагополучия) [52]. В 40 (44,5%) наблюдениях отмечена акцентуация по типу сегментарной деперсонализации [43] – персистирующая на протяжении жизни нивелировка проблем физического здоровья (эгодистонность).
На протяжении жизни отношение пациентов к соматическому неблагополучию длительное время характеризуется гипо-, анозогнозией (аберрантная ипохондрия по G.Deny, P.Сamus, 1905): при возникновении или обострении симптоматики телесного недуга они медлят с обращением за помощью, стараются избежать госпитализации.
Оказавшись в связи с возникновением/обострением ССЗ в стационаре, многие пациенты (75 наблюдений, 64,7%) не воспринимают себя в роли больного, не соблюдают режим, полагают, что врачи преувеличивают тяжесть и возможные осложнения заболевания, порываются скорее вернуться к прерванной болезнью деятельности. Таким больным присуще рациональное, лишенное эмоций отношение и к манифестации соматической катастрофы (экстренная госпитализация, пребывание в реанимационном блоке), и возможности неблагоприятного исхода заболевания (неспособность тревожиться перед предстоящим хирургическим вмешательством, испытывать страх смерти).
В то же время у ряда больных (28 наблюдений) гипонозогнозическое отношение к актуальному ССЗ на момент осмотра отмечалось на фоне сравнительно стабильного, нетяжелого течения соматического недуга, не сопряженного с серьезными осложнениями.
Кроме того, представляется обоснованным предположение, что именно с гипо-, анозогнозией отчасти связано то обстоятельство, что в отличие от пациентов 1-й группы у большинства больных 2-й группы (87 наблюдений) момент манифестации ССЗ удавалось ретроспективно установить лишь приблизительно, в основном по отрывочным данным рутинных медицинских обследований по поводу других интеркуррентных заболеваний.
Первые проявления ССЗ у пациентов отмечались в более раннем, чем в 1-й группе, среднем возрасте – 41,2± 1,4 года. Основными провоцирующими манифестацию сердечно-сосудистой симптоматики факторами у них являлись чрезмерная физическая активность (93 наблюдения) или резкое изменение метеоклиматических условий (17 наблюдений). Лишь в 6 наблюдениях зарегистрирован однократный психогенно-обусловленный ОКС.
В дальнейшем у всех больных течение ССЗ реализовалось вне непосредственной связи обострений CCЗ с какими-либо психогенными триггерами или психопатологическими расстройствами. Так, в 45 (38,8%) наблюдениях в анамнезе больных содержатся указания на перенесенные в ответ на тяжелую (по Г.И.Каплан, Б.Дж.Сэдок, 1994) психогенную провокацию (болезнь/смерть близкого родственника, угроза материальному благополучию и т.п.) депрессивные состояния. Об этом свидетельствовало наличие астенических проявлений, а также вегетативных нарушений (диссомния, снижение аппетита). При этом ни на фоне острых проявлений психической патологии, ни на фоне проводившейся психофармакотерапии (17 наблюдений) каких-либо изменений в соматическом статусе больных не отмечалось. В клинической картине CCЗ были представлены типичные кардиальные и церебральные симптомы (при гипертоническом кризе – тошнота, рвота, мелькание мушек перед глазами, головные боли, головокружение, при стенокардии – болевые ощущения типичной локализации, купирующиеся нитратами, при пароксизме аритмии – тахикардия, синкопальные состояния) без сопутствующих психопатологических расстройств (тревога, страх, подавленность и т.п.).
Госпитализации больных происходили уже на отдаленных этапах течения ССЗ (88 наблюдений), как правило, в связи с нарастающими проявлениями ХСН (64 наблюдения), патогенетически связанными с ССЗ острыми нарушениями мозгового кровообращения (27 наблюдений), а также под давлением родственников.
У ряда больных (30 наблюдений, 25,9%) выявлялись депрессивные состояния нозогенной (14 наблюдений) или соматогенной (16 наблюдений) природы. При этом у больных с нозогенными депрессиями наибольшие опасения вызывали не столько симптомы ССЗ, сколько проявления их осложнения – ХСН (появление отеков, усиление одышки, приступов ортопноэ и т.д.) и связанные с этим вынужденная иммобилизация, снижение социальной активности.
Общей динамической особенностью указанных депрессий являлась подчиненность ритму соматического заболевания [23]: гипотимия в подавляющем большинстве наблюдений (у 36 из 38 наблюдений) развивалась вне связи с аффективной личностной предиспозицией; манифестация и повторные обострения аффективной симптоматики коррелировали с декомпенсацией ССЗ; обратное развитие депрессивных симптомов наблюдалось при устойчивой стабилизации соматического состояния. Кроме того, вне связи с динамикой соматической патологии у 34 из 38 больных депрессий не отмечалось.
У пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе (26 из 27 наблюдений) отмечено постепенное формирование умеренных проявлений сосудистой деменции, преимущественно по типу амнестического слабоумия (на первом плане – ослаблением памяти на текущие события; в то же время снижение памяти на прошлые события не столь заметно).
При патопсихологическом обследовании установлено, что в отличие от пациентов 1-й группы в репертуаре психологических защит на протяжении жизни у больных преобладают отрицание (39 наблюдений), вытеснение (35 наблюдений), компенсация (27 наблюдений) и гиперкомпенсация (15 наблюдений). В результате активности механизма отрицания (уход от реальности) острота или тяжесть какого-либо заболевания не осознаются (бессознательно отрицается сам факт болезни, притом что формально диагноз пациенту известен), опасения по поводу состояния собственного здоровья не свойственны. Проявления гиперкомпенсации, выступающие в тесной связи с механизмом отрицания, дополняют и усиливают недостаточно полное осознание реальной тяжести болезней
(в том числе актуального ССЗ), склонность к несоблюдению рекомендованного специалистами охранительного режима, недооценку необходимости постоянной поддерживающей или профилактической фармакотерапии.
Согласно данным опросника структуры характера и темперамента Клонинжера у пациентов 2-й группы отмечено статистически значимое повышение (в сравнении с пациентами 1-й группы) по подшкалам самопринятия (общая шкала «самостоятельность») и социальное принятие (общая шкала «кооперативность»), а также более низкие баллы по показателям импульсивности. Эти характерологические и личностные отличия пациентов, вошедших в 1-ю группу, можно объяснить тем, что среди обследованных преобладали пациенты с аффективными и шизоидными чертами личности, что также подтверждается данными личностного опросника MMPI. Выявлены также различия между группами по результатам опросника реагирования на болезнь: во 2-й группе на протяжении жизни преобладают реакции, по всей видимости, связанные с наличием у больных ощущения беззащитности и подавленности (высокие баллы – «я беззащитен перед моей болезнью», «болезнь вызывает у меня чувство подавленности», «из-за болезни я чувствую себя несчастным») и пассивным копингом (высокие баллы по пункту «самостоятельно я ничего не могу сделать с моей болезнью»).
Наконец, при патопсихологическом обследовании у больных 2-й группы, перенесших ОНМК, подтверждено наличие мнестико-интеллектуального снижения, нарушения концентрации внимания и быстрой утомляемости.
В частности, патологические изменения в когнитивной сфере проявляются в виде снижения кратковременной, номинативной памяти и памяти на текущие события. Отмечались более выраженные нарушения опосредованного запоминания в сравнении с непосредственным. В то же время долговременная память больных оставалась относительно сохранной.
Заключение
Совокупность представленных данных позволяет сделать вывод о существовании как минимум двух полярных вариантов ССЗ, отличающихся по психосоматическим соотношениям (личностной предиспозиции, условиям манифестации, коморбидности с психической патологией, стереотипам течения) и, как следствие, прогнозом и подходами к терапии.
При синергическом варианте (психосоматическом в традиционном понимании) течение болезни характеризуется проявлениями реактивной соматопсихической лабильности, психогенными провокациями манифестации и повторных экзацербаций ССЗ, зависимостью стереотипов течения от динамики фоновой/коморбидной психической патологии и патохарактерологических расстройств.
При альтернирующем (классическом соматическом) варианте условия манифестации и обострения заболеваний, их клинико-динамические характеристики не зависят от патохарактерологических или коморбидных психических расстройств, а определяются иными (наследственными и соматогенными) факторами.
Полученные данные позволяют объяснить противоречивость результатов исследований взаимного влияния личностной, психической и кардиальной патологии, а также имеют важное практическое значение и указывают на необходимость дифференцированного подхода в комплексном (сомато- и психотропном) лечении ССЗ.
1Электрокардиограф «Mac-1» (Marquett, США).
2Аппарат VIVID7 (General Electrics, США).
3Двухканальный анализатор МТ-100 (SCHILLER AG, Швейцария).
4Аппарат MARQUETTE MAX1, беговая дорожка – MARQUETTE 2000 TREADMILL.
Сведения об авторах
Медведев Владимир Эрнстович – канд. мед. наук, доц. каф. психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии ФПКМР РУДН. E-mail: melkorcard@mail.ru
Мартынов Сергей Егорович – канд. псих. наук, ст. науч. сотр. МППУ. E-mail: smart@comtv.ru
Зверев Константин Владимирович – зам. глав. врача ГКБ №71 г. Москвы. E-mail: gkb71@mosgorzdrav.ru
Епифанов Андрей Викторович – зав. отд-нием неотложной кардиологии ГКБ №71 г. Москвы. E-mail: gkb71@mosgorzdrav.ru
Хурулов Алексей Леонидович – канд. мед. наук, зав. терапевтическим отд-нием ГКБ №71 г. Москвы.
E-mail: gkb71@mosgorzdrav.ru
Попович Аркадий Аркадьевич – канд. мед. наук, ассистент каф. внутренних болезней и ревматологии МГМСУ.
E-mail: gkb71@mosgorzdrav.ru

Список исп. литературыСкрыть список

1. Антонышева О.В., Козловский В.И. Частота гипертонических кризов и сердечно-сосудистых событий у больных артериальной гипертензией при разных уровнях тревожных и депрессивных расстройств. Сб. материалов XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2010; с. 362.
2. Батурин К.А., Яньшина Т.П., Троснова А.П., Добровольский А.В. Соматические проявления при инволюционной истерии. Псих. расстройства в общей медицине. 2006; 1 (1): 23–7.
3. Васюк Ю.А., Довженко Т.В., Школьник Е.Л., Ющук Е.В. Депрессия и хроническая сердечная недостаточность при сердечно-сосудистых заболеваниях. М., 2008.
4. Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение. Под ред. A.M.Вейна. М.: МЕД-пресс, 2000.
5. Веденяпина О.Ю. Некоторые аспекты психосоматических соотношений у больных с сердечно-сосудистой патологией. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2001.
6. Волель Б.А., Яньшина Т.П. Инволюционная истерия в рамках динамики расстройств личности. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 2004; 11: 47–54.
7. Гарганеева Н.П. Психосоциальный стресс и метаболизм липидов: концепция факторов риска и новый подход к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. РМЖ, 2008; 12: 1712–9.
8. Довженко Т.В. Расстройства депрессивного спектра с кардиалгическим синдромом у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (клиника, диагностика, терапия). Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2008.
9. Долецкий А.А. Психогенно провоцированные инфаркты миокарда: особенности клиники и лечения. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2005.
10. Дубницкая Э.Б. Непсихотические депрессии, связанные с репродуктивным старением женщин (лекция). Псих. расстройства в общей медицине. 2010; 3: 39–40.
11. Зайцева О.Г., Бойко Е.О., Ложникова Л.Е. и др. Типы реагирования на болезнь при сердечно-сосудистой патологии. Материалы XV съезда психиатров России 9–12 ноября 2010; с. 99.
12. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. В 2 т. T. l. Пер. с англ. М: Медицина, 1994; с. 53–5.
13. Копылов Ф.Ю. Психосоматические аспекты сердечно-сосудистых заболеваний (гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, фибрилляции предсердий). Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2008.
14. Копылов Ф.Ю., Медведев В.Э., Никитина Ю.М. Прогностическое значение психических и патохарактерологических расстройств в прогрессировании ИБС. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2008; 3 (1): 24–7.
15. Маколкин В.И., Абакумов С.А., Сапожников А.А. Нейроциркуляторная дистония в терапевтической практике. М., 1995.
16. Медведев В.Э., Копылов Ф.Ю., Троснова А.П. и др. Психосоматические соотношения при кризовом течении гипертонической болезни. Псих. расстройства в общей медицине. 2007; 1: 10–3.
17. Лебедева В.Ф., Якутенок Л.П. Особенности терапии психических расстройств, ассоциированных с соматической патологией. Сб. материалов XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2011; с. 323–4.
18. Незнанов Н.Г. Влияние ишемической болезни сердца на проявления, течение и терапию психических заболеваний. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Л., 1984.
19. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Смертность от сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний среди трудоспособного населения России. Журн. кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002; 3: 4–8.
20. Палеев Н.Р., Краснов В.Н. Взаимосвязь психосоматики и соматопсихиатрии в современной медицине. Клин. медицина. 2009; 12: 4–7.
21. Поляковская Т.П. Инволюционная истерия. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2011.
22. Смулевич А.Б., Волель Б.А., Медведев В.Э. и др. Развития личности при соматических заболеваниях (к проблеме нажитой ипохондрии). Псих. расстройства в общей медицине. 2008; 2: 3–11.
23. Смулевич А.Б., Медведев В.Э., Фролова В.И. Ритмы депрессии при эндогенных и соматических (дермато- и кардиологических) заболеваниях. Псих. расстройства в общей медицине. 2008; 1: 22–5.
24. Смулевич А., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю., Иванов С.В. Психокардиология. М., 2005.
25. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Львов А.Н. Дифференциальный диагноз в психосоматике. Псих. расстройства в общей медицине. 2010; 3: 4–16.
26. Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю., Копылов Ф.Ю. и др. Психические расстройства на разных этапах течения фибрилляции предсердий. Российский национальный конгресс кардиологов и конгресс кардиологов стран СНГ. Материалы симпозиума «Проблемы современной психокардиологии». 2007; с. 31–9.
27. Тимофеева Т.Н., Шальнова С.А., Константинов В.В. и др. Распространенность факторов, влияющих на прогноз больных артериальной гипертонией, и оценка общего сердечно-сосудистого риска. Журн. кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005; 6 (1): 5–9.
28. Alexander F. Psychosomatic medicine. It’s principles and applications. NY 1950.
29. Binfa L, Castelo-Branco C, Blumel JE et al. Influence of psycho-social factors on climacteric symptoms. Maturitas 2004; 48 (4): 425–31.
30. Blumel JE, Castelo-Branco C, Cancelo MJ et al. Relationship between psychological complaints and vasomotor symptoms during climacteric. Maturitas 2004; 49 (3): 205–10.
31. Consedine NS, Magai C, Chin S. Hostility and anxiety differentially predict cardiovascular disease in men and women. Sex Roles. J Research 2004.
32. Contributions Toward Evidence Based Psychocardiology. А Systemic Review of the Literature. American Psychological Association. Washington 2007.
33. Dembroski TM, Costa PT. Coronary prone behavior: components of type A pattern and hostility. J Pers 1987; 55 (2): 211–35.
34. Denollet J. DS14: standard assessment of negative affectivity, social inhibition, and type D personality. Psychosom Med 2005; 67: 89–97.
35. Deny G, Сamus P. Sur une forme d\'hypocondrie abberante due a la perte de la conscience de corps. Revue neurology 1905; 9: 461–7.
36. Dunbar F. Character and symptom formation – some preliminary notes with special reference to patients with hypertensive, rheumatic and coronary disease. Psychoanal 1938; 8: 8–18.
37. Eaker ED, Sullivan LM, Kelly-Hayes M et al. Tension and anxiety and the prediction of the 10-year incidence of coronary heart disease, atrial fibrillation, and total mortality: the framingham offspring study. Psychosom Med 2005; 67: 692–6.
38. Ernst K, Ernst C. 70-zwanzig-jahringe katamnesen hospitalisierter neurotischer patientinnen. Sweiz Arch Neurol Neurochir Psychiat 1965; 95 (2): 359–415.
39. Ferketich AK, Binkley PF. Psychological distress and cardiovascular disease: results from the 2002 National health interview survey. Europ Heart J 2005; 26: 1923–9.
40. Friedman R, Schwartz JE et al. Psychological variables in hypertension: relationship to casual or ambulatory blood pressure in men. Psychosomatic Med 2001; 63: 19–31.
41. Groves MS, Muskin PR. Psychological Responses to illness. In: Textbook of psychosomatic medicine. Ed. J.Levenson. Am Psychiat Pablishing Inc. Washington, DC London England 2005; p. 67–7.
42. Lachar BL. Coronary-prone behaviour. Type A behaviour revisited. Texas heart institute J 1993; 20: 143–51.
43. Ladee G. Hypochondrical syndromes. Amsterdam 1966.
44. Lemke R. Über die Bedeutung der Leibgefühle in der psychiatrischen Diagnostik. Psychiat Neurol med Psychol (Lpz.) 1951; 3: 325–40.
45. Meyer C, Armenian H, Eaton W, Ford D. Incident hypertension associated with depression in baltimore epidemiologic catchment area follow-up study. J Affect Disord 2004; 83: 127–33.
46. Morel BD. Traite des maladies mentales. Livre IV. Pathologie speciale et theraputique generale. Paris 1860; p. 668–772.
47. Novack DH, Cameron O, Epel E et al. Psychosomatc medicine: the scientific foundation of the biopsychosocial model. Acad Psychiat 2007; 5: 388–401.
48. Pedersen SS, Spindler H, Johansen JB et al. Clustering of poor device acceptance and type D personality is associated with increased distress in Danish cardioverter-defibrillator patients. Pacing Clin Electrophys 2009.
49. Rafanelli C, Roncuzzi R, Ottolini F et al. Psychological factors affecting cardiologic conditions. Psychological factors affecting medical conditions. A New Classific for DSM-V. Basel, Karger. Adv Psychosom Med 2007; 28: 72–108.
50. Rado S. Dynamics and classification of disturbances of behavior. Am J Psych 1953; 6: 406–16.
51. Schauer DP, Moomaw CJ, Wess M et al. Psychosocial risk factors for adverse outcomes in patients with nonvalvular atrial fibrillation receiving warfarin. J Gen Intern Med 2005; 20: 1114–9.
52. Sheldon W. The varieties of human physique. NY 1940.
53. Schmitz N, Thefeld W, Kruse J. Mental disorders and hypertension: factors associated with awareness and treatment of hypertension in the general population of Germany. Psychosom Med 2006; 68: 246–52.
54. Staudenmayer H, Binkley KE, Leznoff A. Idiopathic environmental intolerance. Toxicol Rev 2003; 22 (4): 247–61.
55. Terracciano A, Lockenhoff CE, Zonderman AB et al. Personality predictors of longevity: activity, emotional stability and conscientiousness. Psychosom Med 2008; 70 (6): 621–7.
56. Vale S. Psychosocial stress and cardiovascular diseases. Postgrad Med J 2005; 81: 429–35.